Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д. м. н.
Реферат
на тему:
"ЗАХВОРЮВАННЯ ТА ПОШКОДЖЕННЯ ОРГАНІВ
ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ І ТАЗА "
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., Доцент
Пенза 2008
План
1. Планові оперативні втручання
2. Ведення хворих після планових операцій
Література
забезпечення повноцінного знеболення;
підтримка центральної і периферичної гемодинаміки;
проведення збалансованої інфузійно-трансфузійної терапії з корекцією гіпо-та диспротеинемии, порушень водно-електролітного обміну, кислотно-основного стану;
профілактику гострої дихальної недостатності і порушень газообміну проведенням респіраторної терапії;
адекватне енергетичне забезпечення;
профілактику ентеральної недостатності, відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту;
раціональну антибактеріальну терапію.
Найважливіше завдання післяопераційного ведення таких хворих полягає в запобіганні та ранній діагностиці ускладнень, особливо післяопераційного перитоніту, гострої кишкової непрохідності, післяопераційного панкреатиту та різного роду кровотеч.
Найбільш поширеним ускладненням після операцій на органах живота є перитоніт. У післяопераційному періоді він обумовлює 70% релапаротомії. Причиною післяопераційного перитоніту зазвичай є неспроможність швів анастомозу та нагноєння гематоми при поганій санації черевної порожнини.
Своєчасна діагностика післяопераційного перитоніту та кишкової непрохідності вкрай складна, так як частіше всього на тлі інтенсивної терапії клінічна картина їх не має звичайних чітких проявів. У цій ситуації слід завжди акцентувати увагу на ознаках атипового перебігу післяопераційного періоду. До таких ознак необхідно перш за все віднести появу невизначених болю в області проведеної операції, збереження парезу кишечника більше 2-3 діб або зникнення перистальтики після її відновлення, поява і наростання клінічних та лабораторних ознак ендогенної інтоксикації, незважаючи на стимуляцію перистальтики кишечника і проведену комплексну інтенсивну терапію . Іноді, особливо після операцій на товстій кишці, навпаки, спостерігається гіперактивність кишкової моторики (відходження рідкого стільця) вже на першу-другу добу після операції. Особливо повинен насторожувати тривалий метеоризм, що поєднується з затримкою вмісту в шлунку.
Негаразди у животі підтверджується виявленням при оглядовій рентгенографії черевної порожнини помірно роздутих петель тонкої кишки з потовщеними стінками, особливо в зоні операції, нерівномірним скупченням рідкого вмісту в тонкій кишці без чітких рівнів.
При лабораторному дослідженні виявляється зсув лейкоцитарної формули периферичної крові, зростання лейкоцитарного індексу інтоксикації, підвищення осмоляльності плазми і змісту молекул середньої маси, надлишкова активація перекисного окислення ліпідів, підвищення азотемії. Особлива значимість цих показників проявляється в поєднанні з клінічною симптоматикою при динамічному спостереженні за хворим.
Найменші сумніви у сприятливому перебігу післяопераційного періоду служать підставою для перегляду програми інтенсивної терапії, посилення її антибактеріального компонента і компонентів, спрямованих на усунення ендогенної інтоксикації та гомеостатичні недостатності. У той же час ні в якому разі не можна допускати затримки з виконанням оперативного втручання, якщо немає впевненості в можливості нормалізувати становище тільки консервативною терапією. Якщо релапаротомію довелося виконати, та ще з приводу розлитого перитоніту, лікування має бути особливо енергійним, спрямованим на всі вузлові моменти формування ендотоксикозу.
В основі післяопераційної кишкової непрохідності лежить порушення пасажу вмісту по кишечнику. Труднощі діагностики цього ускладнення обумовлені тим, що порушення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту у вигляді парезу кишечника є типовим проявом післяопераційного періоду.
Клініка післяопераційної кишкової непрохідності характеризується посиленням болю в животі, здуттям живота, затримкою газів і стільця. При прогресуванні процесу нерідко з'являються переймоподібні болі, приступообразная перистальтика і диспепсичні розлади. Клінічну картину доповнюють дані рентгенологічного дослідження (затримка пасажу барію, наявність в кишечнику рідини і газу, поява в петлях кишок рівнів) та лабораторні дані (зростання гематологічних показників ендогенної інтоксикації).
Найбільш важливим методом профілактики і лікування післяопераційної кишкової непрохідності є виконана за показаннями інтраопераційна декомпресія кишечника різними способами. Раціональне дренування тонкої кишки покращує перфузію, усуває ішемію і дистрофію кишкової стінки, викликану її тривалим розтяганням, сприяє відновленню моторики кишки, нормалізації пристінкового травлення та попереджує, таким чином, розвиток синдрому ентеральної недостатності. Декомпресія кишечника проводиться в поєднанні з медикаментозною захистом кишки від гіпертонусу симпатичного відділу нервової системи, корекцією гемодинамічних і водно-електролітних порушень.
Клінічні прояви післяопераційного панкреатиту також зазвичай стерті і нетипові. Больовий синдром буває рідко. Частіше він проявляється важкопояснимою тахікардією, зміною психічного статусу хворого, зниженням діурезу, порушенням перистальтики кишечника, появою дисковидні ателектазів. Підозрілими на розвиток післяопераційного панкреатиту є і рентгенологічні ознаки у вигляді обмеження рухливості куполів діафрагми, пневматоз поперечно-ободової кишки і появи рівня рідини в лівому поддіафрагмальном просторі. Часто явні клінічні прояви гострого післяопераційного панкреатиту взагалі відсутні. У сукупності це призводить до маскування його під інші ускладнення раннього післяопераційного періоду (гостру серцево-судинну недостатність, пневмонію, перфорацію порожнистого органу, неспроможність швів анастомозу, гостру кишкову непрохідність, перитоніт та ін), пізньої діагностики й погіршення результатів лікування.
Постановка діагнозу гострого післяопераційного панкреатиту (ОПП) може бути полегшена за допомогою багатофакторного аналізу значимості виявлених змін з розрахунком т. н. Діагностичного індексу (ДІ):
При використанні алгоритму за частоту серцевих скорочень слід приймати найбільш стійкі показники, які реєструються в останні дві години, попередні забору крові для лабораторного аналізу і не пов'язані з неадекватним знеболенням і явищами гіповолемії.
За допомогою ДІ вже в перші післяопераційні добу можна розділити хворих на три групи і конкретизувати тактику їх ведення, передбачаючи розширення переліку специфічних і неспецифічних впливів у залежності від ступеня реакції підшлункової залози на хірургічну та анестезіологічну агресію:
1) ДІ більше 5 - констатується факт розвитку ОПП;
2) ДІ в межах від 1 до 5 - діагноз ОПП сумнівний, проте має місце органопатія (дисфункція) підшлункової залози;
3) ДІ менше 1 - протягом післяопераційного періоду благопопріятное.
Хворим, у яких за допомогою алгоритму діагноз ОПП заперечується, можна проводити звичайну інтенсивну терапію з використанням традиційних принципів ведення післяопераційного періоду.
У пацієнтів другої групи звичайну терапію слід посилити неспецифічними заходами, спрямованими на запобігання активізації несприятливих змін у тканині підшлункової залози і перешкоду переходу органопатіі в панкреатит. При констатації панкреатиту (ДІ більше 5) необхідно одночасно використовувати специфічну терапію, спрямовану на придушення секреторної активності залози, зменшення ферментемии та інтоксикації.
При лікуванні хворих першої і другої груп виключають ентеральне харчування, посилюють дезінтоксикаційну терапію. У першому випадку використовують форсований діурез і екстракорпоральних методів детоксикації, у другому збільшення добового діурезу досягається природним шляхом за рахунок волемических навантаження (30-35 мл / кг МТ).
Хворим з ОПП необхідно забезпечити епідуральний блок з введенням катетера на рівні Th 7-Th 8, для придушення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози призначити цитостатики або синтетичні аналоги соматостатину (5-фторурацил в / в у дозі 10 мг / кг МТ 1 раз на добу, октреотид п / к або в / в по 0,1 мг 3 рази на добу).
Хворим другої категорії слід знижувати секреторну активність залоз травного тракту з опосередкованим інгібуванням зовнішньосекреторної діяльності підшлункової залози. Для цього застосовуються антациди (альмагель) з блокаторами гістамінових H 2-рецепторів (гістоділ по 600 мг на добу, ранітидин, гастроцепін в еквівалентних дозах), холінолітиками (платифілін по 4 мг на добу) або інгібіторами K + / HАТФази (омепразол і його похідні ).
Ще одним з можливих ускладнень у даної категорії хворих є післяопераційний кровотеча. За характером воно частіше хірургічне. Його зазвичай діагностують вже в першу добу після операції. Виявляється кровотеча блідістю шкіри, артеріальною гіпотензією, тахікардією, зниженням гематокриту в динаміці, а при внутрішньочеревних кровотечі - збільшенням обсягу і зміною характеру відокремлюваного по дренажу, залишеного в черевній порожнині під час операції. Як правило, для його усунення потрібне повторне хірургічне втручання. Кровотеча може розвинутися і з гострих стресових виразок шлунково-кишкового тракту. У цих випадках воно виникає в більш пізні терміни і нерідко усувається консервативною терапією: місцевим застосуванням гемостатіков, наприклад амінокапронової кислоти; локальної гіпотермії. У хворих після операцій на печінці і жовчних шляхах можливі холеміческіе кровотечі, що вимагає постійного контролю стану системи гемостазу.
Крововтрату доцільно відшкодовувати кристалоїдними і колоїдними розчинами до тих пір, поки ризик ускладнень, які виникають внаслідок анемії, не перевищить ризик несприятливих ефектів, пов'язаних з гемотрансфузією. На практиці кристалоїди вводять в обсязі, що перевищує обсяг крововтрати в 3-4 рази, або колоїдний розчин у співвідношенні 1: 1 до тих пір, поки концентрація гемоглобіну не знизиться до рівня, при якому необхідна гемотрансфузія. Показанням до переливання крові є зниження вмісту гемоглобіну до 70 - 100 г / л (або гематокриту до 21-30%). У людей похилого віку, а також у хворих з важкими супутніми захворюваннями серцево-судинної і дихальної системи показанням до початку гемотрансфузії є зниження гемоглобіну нижче 100 г / л. У трансфузіології компоненти крові звичайно вимірюють у дозах: для дорослого пацієнта одна доза цільної крові становить близько 500 мл. Слід пам'ятати:
1) у дорослих переливання однієї дози еритроцитарної маси збільшує концентрацію гемоглобіну на 10 г / л, а гематокрит - на 2-3%;
2) переливання еритроцитарної маси в дозі 10 мл / кг збільшує концентрацію гемоглобіну на 30 г / л, а гематокрит - на 10%.
З закінченням операції і загальної анестезії аналгезія не повинна припинятися. Традиційне використання наркотичних анальгетиків в абдомінальній хірургії має свої обмеження у зв'язку з несприятливими ефектами опіатів і опиодов на сфінктерного апарату травного тракту, блювотний центр, розвиток седації, яка може змастити початкові клінічні ознаки ускладнень. Перевага надається препаратам ненаркотичного ряду в поєднанні з антигістамінними засобами (супрастин, піпольфен) або з нейролептиком (дроперидол). Вони не пригнічують самостійного дихання, моторику кишечника, їх можна вводити внутрішньом'язово і внутрішньовенно. Антигістамінні препарати і нейролептики знімають психічну напругу хворого і таким чином купируют емоційний компонент післяопераційної больової реакції.
Використання комбінації ненаркотичних анальгетиків зі спазмолітиками (анальгін + но-шпа) або так званих спазмоаналгетіков (баралгін) дозволяє придушити соматичний і вегето-вісцеральний компоненти післяопераційного болю. Вирішальне правило - болезаспокійливий препарат повинен вводитися до того, як у хворого виникне відчуття сильного болю в рані.
Найбільш раціональним способом знеболювання після операцій на верхньому поверсі черевної порожнини в найближчому періоді післяопераційного спостереження є пролонгована епідуральна блокада через постійний катетер, встановлений на рівні Тh 7 - Тh 9. При фракційному введенні 2% розчину тримекаина (лідокаїну) в дозі 80-100 мг кожні 2 год досягається ідеальне болеутоленія. Симпатолітичні ефект епідуральної блокади сприяє поліпшенню кровообігу в стінці кишки, відновленню реабсорбції в ній і моторики. Зняття больового подразнення з очеревини сприяє ранній активізації хворого, збільшенню дихальної екскурсії грудної клітки; полегшує відкашлювання, попереджає розвиток легеневих ускладнень.
Незалежно від використовуваного методу знеболення всім хворим повинна проводитися планомірна респіраторна терапія, що включає періодичне використання парокислородное інгаляцій, сеанси дихання під постійним позитивним тиском (при якому упор робиться на видих з опором), заохочення рухової активності (самостійні повороти хворого в ліжку з перших годин після операції ) з роздільною здатністю вставати з ліжка вже на ранок наступного дня після операції.
Слід враховувати, що наявність назогастрального або назоінтестінального зонда може сприяти прихованої аспірації в дихальні шляхи шлункового вмісту з подальшим розвитком назокоміальной пневмонії. Тому хоча зазвичай після травматичних операцій зонди видаляють на 3-5 добу, в кожному конкретному випадку це необхідно здійснювати індивідуально. Обсяг і характер відокремлюваної по зонду рідини підлягає точному обліку.
Забезпечення адекватної гідратації пацієнта є важливим завданням післяопераційного періоду. Збалансована інфузійно-трансфузійна терапія спрямовується на корекцію водно-електролітного балансу, кислотно-основного стану. Під контролем клінічних та біохімічних показників загальний обсяг інфузії в першу добу після операції може становити в середньому 2,5-3,0 л (30-35 мл / кг МТ хворого). Контроль її ефективності здійснюється по ЕКГ і даними лабораторного моніторингу концентрації основних електролітів у плазмі крові (K, Ca, Cl), темпу діурезу (не менше 50 мл / год за перші 18-20 год). При необхідності ранньої детоксикації за допомогою форсованого діурезу доза інфузійних середовищ повинна бути збільшена не менш ніж у 2 рази за рахунок використання кристалоїдних збалансованих за складом розчинів і колоїдних плазмозамінників.
Практично будь-яка черевна операція в тій чи іншій мірі порушує функцію травного тракту. Поряд з цим можуть виникати зрушення водно-електролітного обміну різного ступеня тяжкості. Операційна травма, вплив фізичних факторів зовнішнього середовища (температура повітря, вологість) на багату рецепторами очеревину ведуть до розвитку розладів кровообігу в мікросудинної руслі стінки шлунково-кишкового тракту. Після закриття черевної порожнини в ній зберігається деякий об'єм повітря, всмоктування якого відбувається повільно (на 3-5 день).
Провідне значення в пригніченні рухової функції шлунка та кишечнику в найближчі 2-3 дні після операції відводиться підвищенню тонусу симпатичного відділу нервової системи зі збільшенням синтезу і викиду катехоламінів. При операціях на органах живота тривалість післяопераційного гноблення перистальтики залежить від обсягу, травматичності та тривалості хірургічного втручання. При нетравматичними операціях невеликого обсягу (апендектомія, видаленням грижі та ін) кишковий пасаж припиняється не більш ніж на 48 ч. Якщо до цього часу кишкова функція ще не повністю відновлена, то вона достатня для забезпечення всмоктування не тільки травних секретів, але і вводиться в шлунок води. При великих втручаннях пригнічення моторики шлунково-кишкового тракту може тривати кілька днів. Воно стає досить значущим при операціях в гепатодуоденальну зоні (12-ти палої кишки, печінка, жовчні шляхи) і набуває особливої гостроти при хірургічних втручаннях на тонкій і товстій кишці, при гастректоміях та ін
Попередження парезу передбачає створення тривалої симпатичної блокади, яка може бути забезпечена використанням гангліолітіков (бензогексоній в дозі 0,2 мг / кг МТ хворого вводять внутрішньовенно в операційній до лапаротомії, повторюють за необхідності по ходу операції через 3 години, потім призначають внутрішньом'язово 4 рази на добу протягом 2-4 днів) або епідуральної блокади.
При уповільненому відновленні перистальтики (за аускультації живота) і ознаках наростання парезу гангліонарних блокаду доповнюють центральними симпатолітиками (аміназин в дозі 0,2 мг / кг МТ хворого або бутироксан - 0,3 мг / кг). Їх вводять з інтервалом в 10-12 ч. бутіроксал (пирроксан) не викликає побічних ефектів, властивих аміназину, тому його можна застосовувати у хворих з лабільною гемодинамікою і виразним гепатопрівним синдромом.
Ефективність фармакологічної блокади зростає при її поєднанні з місцевими впливами: постійної декомпресією, кишковий лаваж, ентеросорбцією і раннім ентеральним харчуванням.
Для покриття енергетичної потреби, яка після операції зростає до 10,5-14,5 мДж / добу (3000-3500 ккал / добу), вводять розрахункові кількості глюкози, жирів, інсуліну і комплексу вітамінів. Післяопераційна нутріціонной підтримка - необхідний компонент ведення таких хворих. У перші післяопераційні дні її зазвичай забезпечують правильним проведенням парентерального харчування. Однак як тільки з'являється можливість, слід переходити до ентеральне введення поживних сумішей. При неускладнених захворюваннях та операціях середньої тяжкості хворому можна дозволити пити з вечора дня операції з переходом на прийом пюреобразной їжі на наступний день. Після травматичних операцій ентеральне введення глюкозо-сольового розчину (в официнальной варіанті регідрону, глюкосола) у більшості випадків можна починати вже в перші післяопераційні добу (через зонд, встановлений в шлунку або кишці, зі швидкістю 20-30 мл / хв). Це дозволяє скоротити внутрішньовенну інфузійну навантаження або навіть повністю відмовитися від неї без переходу на повне парентеральне харчування.
Надалі ентеральне нутріціонной підтримку нарощують, переходячи від мономерної-електролітних сумішей до живильних полісубстратним (ізокал, Нутрізон та ін) з обов'язковим збільшенням (кожні 12 год) концентрації сумішей (5-10-20%).
З метою зниження секреторної активності залоз травного тракту і захисту слизової шлунка і кишечника застосовують антациди (альмагель) з блокаторами гістамінових H 2-рецепторів (гістоділ по 600 мг на добу, ранітидин, гастроцепін, циметидин в еквівалентних дозах). Антациди вводять додатково через 1 год до досягнення рівня рН шлункового соку 5,0 і вище. Треба враховувати, що після введення 300 мг препарату базальна секреція знижується на 95% протягом 5 ч.
Важливим елементом ведення післяопераційного періоду є профілактика тромбоутворення. Її здійснюють застосуванням специфічних (гепарин, нефракціонований гепарини) і неспецифічних (підвищення рухової активності хворих у межах постелі, бинтування кінцівок, гемодилюція, реологічно активні препарати і пр) заходів.
Введення антибіотиків здійснюють на загальних підставах, враховуючи вірогідність забруднення операційного поля внаслідок специфіки виконаної операції.
Перебіг післяопераційного періоду у хворих після спленектомії може ускладнитися панкреатитом, піддіафрагмальний абсцесом, співдружня і взаємозалежним ателектазом легенів і лівобічним плевритом, а також постспленектоміческімі кровотечами з травного тракту і ложа селезінки. Найбільш важливими напрямками в інтенсивній терапії таких пацієнтів є: корекція інтраопераційної крововтрати, адекватне та ефективне знеболювання, корекція системи гемостазу, контроль за кількістю і характером виділень по дренажу, встановленому в черевній порожнині.
Після операцій на товстому відділі кишечнику важливим напрямком є адекватне болеутоленія, профілактика тромбоемболічних ускладнень. Особливе місце має займати профілактичне застосування антибактеріальних засобів. При цьому необхідно враховувати, що нормальна мікрофлора товстої кишки складається з 20 постійних і транзиторних штамів аеробів і більш ніж 50 штамів анаеробів. Основними збудниками післяопераційних гнійних ускладнень з аеробів є кишкова паличка, з анаеробів - бактероїди. Для антибіотикопрофілактики в хірургії товстої кишки часто застосовують поєднання неоміцину і канаміцину з еритроміцином, метронідазол у зв'язку з його високою ефективністю щодо неклостридіальних анаеробів. Є дані про перевагу парентерального введення метронідазолу і канаміцину перед пероральним.
При операціях з приводу пахових, невеликих пупкових і епігастральній гриж у більшості випадків може проводитися звичайна підтримуюча симптоматична терапія. Пластичні хірургічні втручання при грижах великих розмірів пов'язані з неминучим підвищенням внутрішньочеревного тиску, яке розглядається як одна з провідних причин виникнення ускладнень у найближчому післяопераційному періоді. У таких хворих особливе значення набуває передопераційна підготовка. Вона перш за все повинна передбачати заходи, спрямовані на максимальне спорожнення кишечника, тренування та адаптацію серцево-судинної і дихальної систем до підвищення внутрішньочеревного тиску. Протягом 7-10 діб призначають проносні, вранці і ввечері - очисні клізми, а з харчового раціону виключають борошняні, круп'яні страви, картопля і хліб. Досвід показує, що у хворих з грижами великих і величезних розмірів, нерідко страждають ожирінням, запором і часткової кишкової непрохідності, тільки тривалими заходами можна досягти максимального очищення кишечника, підвищення ступеня вправімой грижового випинання, зменшення об'єму живота і маси тіла. Крім того, перед операцією застосовують туге, що зростає за інтенсивністю та тривалістю затягування бандажем живота у поєднанні з дихальною гімнастикою. Продовжена епідуральна блокада в післяопераційному періоді із забезпеченням адекватного знеболення та певного розслаблення м'язів живота полегшує адаптацію пацієнтів до нових умов.
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред.В.Д. Малишева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: Іл. - Учеб. літ. для слухачів системи післядипломної освіти. - ISBN 5-225-04560-Х
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д. м. н.
Реферат
на тему:
"ЗАХВОРЮВАННЯ ТА ПОШКОДЖЕННЯ ОРГАНІВ
ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ І ТАЗА "
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., Доцент
Пенза 2008
План
1. Планові оперативні втручання
2. Ведення хворих після планових операцій
Література
1. Планові оперативні втручання
Основним показанням до направлення у палати інтенсивної терапії хворих, оперованих в плановому порядку з приводу захворювань органів черевної порожнини, є велика вірогідність розвитку у них небезпечних порушень гомеостазу у зв'язку з часто зустрічається його вихідної нестійкістю, а також внаслідок характеру виконаного хірургічного втручання. Інтенсивна терапія цієї категорії хворих в післяопераційному періоді передбачає:забезпечення повноцінного знеболення;
підтримка центральної і периферичної гемодинаміки;
проведення збалансованої інфузійно-трансфузійної терапії з корекцією гіпо-та диспротеинемии, порушень водно-електролітного обміну, кислотно-основного стану;
профілактику гострої дихальної недостатності і порушень газообміну проведенням респіраторної терапії;
адекватне енергетичне забезпечення;
профілактику ентеральної недостатності, відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту;
раціональну антибактеріальну терапію.
Найважливіше завдання післяопераційного ведення таких хворих полягає в запобіганні та ранній діагностиці ускладнень, особливо післяопераційного перитоніту, гострої кишкової непрохідності, післяопераційного панкреатиту та різного роду кровотеч.
Найбільш поширеним ускладненням після операцій на органах живота є перитоніт. У післяопераційному періоді він обумовлює 70% релапаротомії. Причиною післяопераційного перитоніту зазвичай є неспроможність швів анастомозу та нагноєння гематоми при поганій санації черевної порожнини.
Своєчасна діагностика післяопераційного перитоніту та кишкової непрохідності вкрай складна, так як частіше всього на тлі інтенсивної терапії клінічна картина їх не має звичайних чітких проявів. У цій ситуації слід завжди акцентувати увагу на ознаках атипового перебігу післяопераційного періоду. До таких ознак необхідно перш за все віднести появу невизначених болю в області проведеної операції, збереження парезу кишечника більше 2-3 діб або зникнення перистальтики після її відновлення, поява і наростання клінічних та лабораторних ознак ендогенної інтоксикації, незважаючи на стимуляцію перистальтики кишечника і проведену комплексну інтенсивну терапію . Іноді, особливо після операцій на товстій кишці, навпаки, спостерігається гіперактивність кишкової моторики (відходження рідкого стільця) вже на першу-другу добу після операції. Особливо повинен насторожувати тривалий метеоризм, що поєднується з затримкою вмісту в шлунку.
Негаразди у животі підтверджується виявленням при оглядовій рентгенографії черевної порожнини помірно роздутих петель тонкої кишки з потовщеними стінками, особливо в зоні операції, нерівномірним скупченням рідкого вмісту в тонкій кишці без чітких рівнів.
При лабораторному дослідженні виявляється зсув лейкоцитарної формули периферичної крові, зростання лейкоцитарного індексу інтоксикації, підвищення осмоляльності плазми і змісту молекул середньої маси, надлишкова активація перекисного окислення ліпідів, підвищення азотемії. Особлива значимість цих показників проявляється в поєднанні з клінічною симптоматикою при динамічному спостереженні за хворим.
Найменші сумніви у сприятливому перебігу післяопераційного періоду служать підставою для перегляду програми інтенсивної терапії, посилення її антибактеріального компонента і компонентів, спрямованих на усунення ендогенної інтоксикації та гомеостатичні недостатності. У той же час ні в якому разі не можна допускати затримки з виконанням оперативного втручання, якщо немає впевненості в можливості нормалізувати становище тільки консервативною терапією. Якщо релапаротомію довелося виконати, та ще з приводу розлитого перитоніту, лікування має бути особливо енергійним, спрямованим на всі вузлові моменти формування ендотоксикозу.
В основі післяопераційної кишкової непрохідності лежить порушення пасажу вмісту по кишечнику. Труднощі діагностики цього ускладнення обумовлені тим, що порушення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту у вигляді парезу кишечника є типовим проявом післяопераційного періоду.
Клініка післяопераційної кишкової непрохідності характеризується посиленням болю в животі, здуттям живота, затримкою газів і стільця. При прогресуванні процесу нерідко з'являються переймоподібні болі, приступообразная перистальтика і диспепсичні розлади. Клінічну картину доповнюють дані рентгенологічного дослідження (затримка пасажу барію, наявність в кишечнику рідини і газу, поява в петлях кишок рівнів) та лабораторні дані (зростання гематологічних показників ендогенної інтоксикації).
Найбільш важливим методом профілактики і лікування післяопераційної кишкової непрохідності є виконана за показаннями інтраопераційна декомпресія кишечника різними способами. Раціональне дренування тонкої кишки покращує перфузію, усуває ішемію і дистрофію кишкової стінки, викликану її тривалим розтяганням, сприяє відновленню моторики кишки, нормалізації пристінкового травлення та попереджує, таким чином, розвиток синдрому ентеральної недостатності. Декомпресія кишечника проводиться в поєднанні з медикаментозною захистом кишки від гіпертонусу симпатичного відділу нервової системи, корекцією гемодинамічних і водно-електролітних порушень.
Клінічні прояви післяопераційного панкреатиту також зазвичай стерті і нетипові. Больовий синдром буває рідко. Частіше він проявляється важкопояснимою тахікардією, зміною психічного статусу хворого, зниженням діурезу, порушенням перистальтики кишечника, появою дисковидні ателектазів. Підозрілими на розвиток післяопераційного панкреатиту є і рентгенологічні ознаки у вигляді обмеження рухливості куполів діафрагми, пневматоз поперечно-ободової кишки і появи рівня рідини в лівому поддіафрагмальном просторі. Часто явні клінічні прояви гострого післяопераційного панкреатиту взагалі відсутні. У сукупності це призводить до маскування його під інші ускладнення раннього післяопераційного періоду (гостру серцево-судинну недостатність, пневмонію, перфорацію порожнистого органу, неспроможність швів анастомозу, гостру кишкову непрохідність, перитоніт та ін), пізньої діагностики й погіршення результатів лікування.
Постановка діагнозу гострого післяопераційного панкреатиту (ОПП) може бути полегшена за допомогою багатофакторного аналізу значимості виявлених змін з розрахунком т. н. Діагностичного індексу (ДІ):
| ДІ = - 35,5 + 0,004 '[амілаза крові (u / l)] + + 0,034 '[γ-глутамілтранспептидаза (u / l)] + + 0,071 '[лактатдегідрогеназа (u / l)] + + 0,065 '[ШОЕ (мм / год)] + + 0,007 '[тривалість операції (хв)] + + 0,159 '[ЧСС (ударів в 1 хв)] |
За допомогою ДІ вже в перші післяопераційні добу можна розділити хворих на три групи і конкретизувати тактику їх ведення, передбачаючи розширення переліку специфічних і неспецифічних впливів у залежності від ступеня реакції підшлункової залози на хірургічну та анестезіологічну агресію:
1) ДІ більше 5 - констатується факт розвитку ОПП;
2) ДІ в межах від 1 до 5 - діагноз ОПП сумнівний, проте має місце органопатія (дисфункція) підшлункової залози;
3) ДІ менше 1 - протягом післяопераційного періоду благопопріятное.
Хворим, у яких за допомогою алгоритму діагноз ОПП заперечується, можна проводити звичайну інтенсивну терапію з використанням традиційних принципів ведення післяопераційного періоду.
У пацієнтів другої групи звичайну терапію слід посилити неспецифічними заходами, спрямованими на запобігання активізації несприятливих змін у тканині підшлункової залози і перешкоду переходу органопатіі в панкреатит. При констатації панкреатиту (ДІ більше 5) необхідно одночасно використовувати специфічну терапію, спрямовану на придушення секреторної активності залози, зменшення ферментемии та інтоксикації.
При лікуванні хворих першої і другої груп виключають ентеральне харчування, посилюють дезінтоксикаційну терапію. У першому випадку використовують форсований діурез і екстракорпоральних методів детоксикації, у другому збільшення добового діурезу досягається природним шляхом за рахунок волемических навантаження (30-35 мл / кг МТ).
Хворим з ОПП необхідно забезпечити епідуральний блок з введенням катетера на рівні Th 7-Th 8, для придушення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози призначити цитостатики або синтетичні аналоги соматостатину (5-фторурацил в / в у дозі 10 мг / кг МТ 1 раз на добу, октреотид п / к або в / в по 0,1 мг 3 рази на добу).
Хворим другої категорії слід знижувати секреторну активність залоз травного тракту з опосередкованим інгібуванням зовнішньосекреторної діяльності підшлункової залози. Для цього застосовуються антациди (альмагель) з блокаторами гістамінових H 2-рецепторів (гістоділ по 600 мг на добу, ранітидин, гастроцепін в еквівалентних дозах), холінолітиками (платифілін по 4 мг на добу) або інгібіторами K + / HАТФази (омепразол і його похідні ).
Ще одним з можливих ускладнень у даної категорії хворих є післяопераційний кровотеча. За характером воно частіше хірургічне. Його зазвичай діагностують вже в першу добу після операції. Виявляється кровотеча блідістю шкіри, артеріальною гіпотензією, тахікардією, зниженням гематокриту в динаміці, а при внутрішньочеревних кровотечі - збільшенням обсягу і зміною характеру відокремлюваного по дренажу, залишеного в черевній порожнині під час операції. Як правило, для його усунення потрібне повторне хірургічне втручання. Кровотеча може розвинутися і з гострих стресових виразок шлунково-кишкового тракту. У цих випадках воно виникає в більш пізні терміни і нерідко усувається консервативною терапією: місцевим застосуванням гемостатіков, наприклад амінокапронової кислоти; локальної гіпотермії. У хворих після операцій на печінці і жовчних шляхах можливі холеміческіе кровотечі, що вимагає постійного контролю стану системи гемостазу.
Крововтрату доцільно відшкодовувати кристалоїдними і колоїдними розчинами до тих пір, поки ризик ускладнень, які виникають внаслідок анемії, не перевищить ризик несприятливих ефектів, пов'язаних з гемотрансфузією. На практиці кристалоїди вводять в обсязі, що перевищує обсяг крововтрати в 3-4 рази, або колоїдний розчин у співвідношенні 1: 1 до тих пір, поки концентрація гемоглобіну не знизиться до рівня, при якому необхідна гемотрансфузія. Показанням до переливання крові є зниження вмісту гемоглобіну до 70 - 100 г / л (або гематокриту до 21-30%). У людей похилого віку, а також у хворих з важкими супутніми захворюваннями серцево-судинної і дихальної системи показанням до початку гемотрансфузії є зниження гемоглобіну нижче 100 г / л. У трансфузіології компоненти крові звичайно вимірюють у дозах: для дорослого пацієнта одна доза цільної крові становить близько 500 мл. Слід пам'ятати:
1) у дорослих переливання однієї дози еритроцитарної маси збільшує концентрацію гемоглобіну на 10 г / л, а гематокрит - на 2-3%;
2) переливання еритроцитарної маси в дозі 10 мл / кг збільшує концентрацію гемоглобіну на 30 г / л, а гематокрит - на 10%.
2. Ведення хворих після планових операцій
Залежно від характеру виконаної операції та індивідуальних особливостей пацієнта в кожному конкретному випадку може мати місце специфічне перебіг післяопераційного періоду. Разом з тим у переважній більшості потрібно застосування досить типових, стандартизованих прийомів. Зокрема, хворим, доставленим з операційною з компенсованими і субкомпенсована порушеннями дихання, відразу ж слід надати високе положення в ліжку (положення Фовлера), забезпечити подачу зволоженого кисню через носовий катетер, проводити дихальні вправи і стимулювати кашель, усунути больовий синдром і бути готовим до відновленню ШВЛ.З закінченням операції і загальної анестезії аналгезія не повинна припинятися. Традиційне використання наркотичних анальгетиків в абдомінальній хірургії має свої обмеження у зв'язку з несприятливими ефектами опіатів і опиодов на сфінктерного апарату травного тракту, блювотний центр, розвиток седації, яка може змастити початкові клінічні ознаки ускладнень. Перевага надається препаратам ненаркотичного ряду в поєднанні з антигістамінними засобами (супрастин, піпольфен) або з нейролептиком (дроперидол). Вони не пригнічують самостійного дихання, моторику кишечника, їх можна вводити внутрішньом'язово і внутрішньовенно. Антигістамінні препарати і нейролептики знімають психічну напругу хворого і таким чином купируют емоційний компонент післяопераційної больової реакції.
Використання комбінації ненаркотичних анальгетиків зі спазмолітиками (анальгін + но-шпа) або так званих спазмоаналгетіков (баралгін) дозволяє придушити соматичний і вегето-вісцеральний компоненти післяопераційного болю. Вирішальне правило - болезаспокійливий препарат повинен вводитися до того, як у хворого виникне відчуття сильного болю в рані.
Найбільш раціональним способом знеболювання після операцій на верхньому поверсі черевної порожнини в найближчому періоді післяопераційного спостереження є пролонгована епідуральна блокада через постійний катетер, встановлений на рівні Тh 7 - Тh 9. При фракційному введенні 2% розчину тримекаина (лідокаїну) в дозі 80-100 мг кожні 2 год досягається ідеальне болеутоленія. Симпатолітичні ефект епідуральної блокади сприяє поліпшенню кровообігу в стінці кишки, відновленню реабсорбції в ній і моторики. Зняття больового подразнення з очеревини сприяє ранній активізації хворого, збільшенню дихальної екскурсії грудної клітки; полегшує відкашлювання, попереджає розвиток легеневих ускладнень.
Незалежно від використовуваного методу знеболення всім хворим повинна проводитися планомірна респіраторна терапія, що включає періодичне використання парокислородное інгаляцій, сеанси дихання під постійним позитивним тиском (при якому упор робиться на видих з опором), заохочення рухової активності (самостійні повороти хворого в ліжку з перших годин після операції ) з роздільною здатністю вставати з ліжка вже на ранок наступного дня після операції.
Слід враховувати, що наявність назогастрального або назоінтестінального зонда може сприяти прихованої аспірації в дихальні шляхи шлункового вмісту з подальшим розвитком назокоміальной пневмонії. Тому хоча зазвичай після травматичних операцій зонди видаляють на 3-5 добу, в кожному конкретному випадку це необхідно здійснювати індивідуально. Обсяг і характер відокремлюваної по зонду рідини підлягає точному обліку.
Забезпечення адекватної гідратації пацієнта є важливим завданням післяопераційного періоду. Збалансована інфузійно-трансфузійна терапія спрямовується на корекцію водно-електролітного балансу, кислотно-основного стану. Під контролем клінічних та біохімічних показників загальний обсяг інфузії в першу добу після операції може становити в середньому 2,5-3,0 л (30-35 мл / кг МТ хворого). Контроль її ефективності здійснюється по ЕКГ і даними лабораторного моніторингу концентрації основних електролітів у плазмі крові (K, Ca, Cl), темпу діурезу (не менше 50 мл / год за перші 18-20 год). При необхідності ранньої детоксикації за допомогою форсованого діурезу доза інфузійних середовищ повинна бути збільшена не менш ніж у 2 рази за рахунок використання кристалоїдних збалансованих за складом розчинів і колоїдних плазмозамінників.
Практично будь-яка черевна операція в тій чи іншій мірі порушує функцію травного тракту. Поряд з цим можуть виникати зрушення водно-електролітного обміну різного ступеня тяжкості. Операційна травма, вплив фізичних факторів зовнішнього середовища (температура повітря, вологість) на багату рецепторами очеревину ведуть до розвитку розладів кровообігу в мікросудинної руслі стінки шлунково-кишкового тракту. Після закриття черевної порожнини в ній зберігається деякий об'єм повітря, всмоктування якого відбувається повільно (на 3-5 день).
Провідне значення в пригніченні рухової функції шлунка та кишечнику в найближчі 2-3 дні після операції відводиться підвищенню тонусу симпатичного відділу нервової системи зі збільшенням синтезу і викиду катехоламінів. При операціях на органах живота тривалість післяопераційного гноблення перистальтики залежить від обсягу, травматичності та тривалості хірургічного втручання. При нетравматичними операціях невеликого обсягу (апендектомія, видаленням грижі та ін) кишковий пасаж припиняється не більш ніж на 48 ч. Якщо до цього часу кишкова функція ще не повністю відновлена, то вона достатня для забезпечення всмоктування не тільки травних секретів, але і вводиться в шлунок води. При великих втручаннях пригнічення моторики шлунково-кишкового тракту може тривати кілька днів. Воно стає досить значущим при операціях в гепатодуоденальну зоні (12-ти палої кишки, печінка, жовчні шляхи) і набуває особливої гостроти при хірургічних втручаннях на тонкій і товстій кишці, при гастректоміях та ін
Попередження парезу передбачає створення тривалої симпатичної блокади, яка може бути забезпечена використанням гангліолітіков (бензогексоній в дозі 0,2 мг / кг МТ хворого вводять внутрішньовенно в операційній до лапаротомії, повторюють за необхідності по ходу операції через 3 години, потім призначають внутрішньом'язово 4 рази на добу протягом 2-4 днів) або епідуральної блокади.
При уповільненому відновленні перистальтики (за аускультації живота) і ознаках наростання парезу гангліонарних блокаду доповнюють центральними симпатолітиками (аміназин в дозі 0,2 мг / кг МТ хворого або бутироксан - 0,3 мг / кг). Їх вводять з інтервалом в 10-12 ч. бутіроксал (пирроксан) не викликає побічних ефектів, властивих аміназину, тому його можна застосовувати у хворих з лабільною гемодинамікою і виразним гепатопрівним синдромом.
Ефективність фармакологічної блокади зростає при її поєднанні з місцевими впливами: постійної декомпресією, кишковий лаваж, ентеросорбцією і раннім ентеральним харчуванням.
Для покриття енергетичної потреби, яка після операції зростає до 10,5-14,5 мДж / добу (3000-3500 ккал / добу), вводять розрахункові кількості глюкози, жирів, інсуліну і комплексу вітамінів. Післяопераційна нутріціонной підтримка - необхідний компонент ведення таких хворих. У перші післяопераційні дні її зазвичай забезпечують правильним проведенням парентерального харчування. Однак як тільки з'являється можливість, слід переходити до ентеральне введення поживних сумішей. При неускладнених захворюваннях та операціях середньої тяжкості хворому можна дозволити пити з вечора дня операції з переходом на прийом пюреобразной їжі на наступний день. Після травматичних операцій ентеральне введення глюкозо-сольового розчину (в официнальной варіанті регідрону, глюкосола) у більшості випадків можна починати вже в перші післяопераційні добу (через зонд, встановлений в шлунку або кишці, зі швидкістю 20-30 мл / хв). Це дозволяє скоротити внутрішньовенну інфузійну навантаження або навіть повністю відмовитися від неї без переходу на повне парентеральне харчування.
Надалі ентеральне нутріціонной підтримку нарощують, переходячи від мономерної-електролітних сумішей до живильних полісубстратним (ізокал, Нутрізон та ін) з обов'язковим збільшенням (кожні 12 год) концентрації сумішей (5-10-20%).
З метою зниження секреторної активності залоз травного тракту і захисту слизової шлунка і кишечника застосовують антациди (альмагель) з блокаторами гістамінових H 2-рецепторів (гістоділ по 600 мг на добу, ранітидин, гастроцепін, циметидин в еквівалентних дозах). Антациди вводять додатково через 1 год до досягнення рівня рН шлункового соку 5,0 і вище. Треба враховувати, що після введення 300 мг препарату базальна секреція знижується на 95% протягом 5 ч.
Важливим елементом ведення післяопераційного періоду є профілактика тромбоутворення. Її здійснюють застосуванням специфічних (гепарин, нефракціонований гепарини) і неспецифічних (підвищення рухової активності хворих у межах постелі, бинтування кінцівок, гемодилюція, реологічно активні препарати і пр) заходів.
Введення антибіотиків здійснюють на загальних підставах, враховуючи вірогідність забруднення операційного поля внаслідок специфіки виконаної операції.
Перебіг післяопераційного періоду у хворих після спленектомії може ускладнитися панкреатитом, піддіафрагмальний абсцесом, співдружня і взаємозалежним ателектазом легенів і лівобічним плевритом, а також постспленектоміческімі кровотечами з травного тракту і ложа селезінки. Найбільш важливими напрямками в інтенсивній терапії таких пацієнтів є: корекція інтраопераційної крововтрати, адекватне та ефективне знеболювання, корекція системи гемостазу, контроль за кількістю і характером виділень по дренажу, встановленому в черевній порожнині.
Після операцій на товстому відділі кишечнику важливим напрямком є адекватне болеутоленія, профілактика тромбоемболічних ускладнень. Особливе місце має займати профілактичне застосування антибактеріальних засобів. При цьому необхідно враховувати, що нормальна мікрофлора товстої кишки складається з 20 постійних і транзиторних штамів аеробів і більш ніж 50 штамів анаеробів. Основними збудниками післяопераційних гнійних ускладнень з аеробів є кишкова паличка, з анаеробів - бактероїди. Для антибіотикопрофілактики в хірургії товстої кишки часто застосовують поєднання неоміцину і канаміцину з еритроміцином, метронідазол у зв'язку з його високою ефективністю щодо неклостридіальних анаеробів. Є дані про перевагу парентерального введення метронідазолу і канаміцину перед пероральним.
При операціях з приводу пахових, невеликих пупкових і епігастральній гриж у більшості випадків може проводитися звичайна підтримуюча симптоматична терапія. Пластичні хірургічні втручання при грижах великих розмірів пов'язані з неминучим підвищенням внутрішньочеревного тиску, яке розглядається як одна з провідних причин виникнення ускладнень у найближчому післяопераційному періоді. У таких хворих особливе значення набуває передопераційна підготовка. Вона перш за все повинна передбачати заходи, спрямовані на максимальне спорожнення кишечника, тренування та адаптацію серцево-судинної і дихальної систем до підвищення внутрішньочеревного тиску. Протягом 7-10 діб призначають проносні, вранці і ввечері - очисні клізми, а з харчового раціону виключають борошняні, круп'яні страви, картопля і хліб. Досвід показує, що у хворих з грижами великих і величезних розмірів, нерідко страждають ожирінням, запором і часткової кишкової непрохідності, тільки тривалими заходами можна досягти максимального очищення кишечника, підвищення ступеня вправімой грижового випинання, зменшення об'єму живота і маси тіла. Крім того, перед операцією застосовують туге, що зростає за інтенсивністю та тривалістю затягування бандажем живота у поєднанні з дихальною гімнастикою. Продовжена епідуральна блокада в післяопераційному періоді із забезпеченням адекватного знеболення та певного розслаблення м'язів живота полегшує адаптацію пацієнтів до нових умов.
Література
1. "Невідкладна медична допомога", під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред.Д. м. н.В.Т. Ивашкина, Д.М. Н.П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 20012. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред.В.Д. Малишева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: Іл. - Учеб. літ. для слухачів системи післядипломної освіти. - ISBN 5-225-04560-Х