РЕФЕРАТ
Профзахворювання опорно-рухового апарату
Профзахворювання опорно-рухового апарату
ПЛАН
1. Введення
2. Умови формування і структура професійних захворювань опорно-рухового апарату і периферичної нервової системи від фізичного перенапруження.
3. Деякі захворювання від функціонального перенапруження
1. Епіконділіт плеча
2. Крепитирующих тендовагініт передпліччя
3. Професійні міозити.
4. Стенозуючий лігаментит тильній зв'язки зап'ястя.
5. Захворювання периферичної нервової системи від перенапруги.
6. Координаційні неврози.
1. Введення
2. Умови формування і структура професійних захворювань опорно-рухового апарату і периферичної нервової системи від фізичного перенапруження.
3. Деякі захворювання від функціонального перенапруження
1. Епіконділіт плеча
2. Крепитирующих тендовагініт передпліччя
3. Професійні міозити.
4. Стенозуючий лігаментит тильній зв'язки зап'ястя.
5. Захворювання периферичної нервової системи від перенапруги.
6. Координаційні неврози.
ВСТУП
Серед професійних захворювань різних систем і органів досить значне місце займають захворювання верхніх кінцівок, обумовлені перенапругою.
Ця область професійної патології включає в себе велику кількість різних хворобливих форм, що вражають різні тканини руки, починаючи від кісток і закінчуючи периферичними нервами.
У нашій промисловості, завдяки повсюдному впровадженню механізації та автоматики, застосування ручної праці все більше і більше скорочується. Однак не тільки на дрібних, але навіть і на великих підприємствах є чимало професій, де ручна праця в тій чи іншій мірі застосовується і до теперішнього часу і де робота супроводжується значним фізичним напруженням. Причиною захворювання рук може бути також Напівмеханізована і напівавтоматизованих робота - на штампах, верстатах, конвеєрах і т. п., що вимагає великої швидкості рухів і фізичної напруги. Особливо несприятливу роль відіграють монотонність роботи, нерівномірний її ритм, неправильні прийоми, тиск і тертя інструментів або виробів, тривала напруга окремих м'язових груп.
Всі ці шкідливості мають умовний характер. Зрозуміло, що, залежно від індивідуальної реактивності організму, одна і та ж навантаження для одного буде нормальною, а для іншого надмірної, що перевищує його можливості. У цьому відношенні особливу роль грає тренування ». Саме відсутність її досить часто сприяє виникненню професійних захворювань, пов'язаних з фізичним перенапруженням. Більшість описуваних хворобливих форм відрізняється великою стійкістю і різко знижує працездатність хворих.
УМОВИ ФОРМУВАННЯ І СТРУКТУРА ПРОФЕСІЙНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ВІД фізичне перенапруження ОПОРНО-рухового апарату і периферичної нервової системи.
Сучасний етап науково-технічного прогресу супроводжується широким впровадженням більш досконалих технологічних процесів, механізацією і автоматизацією виробництва, зменшенням числа трудомістких ручних операцій. У міру зменшення частки важкої фізичної праці стали переважати ручні операції з локальними статичними зусиллями при вимушеній позі і частих однотипних рухах. У зв'язку з цим виникла необхідність з'ясування особливостей прояву професійної патології від фізичного перенапруження в сучасних умовах праці.
Результати аналізу показали, що значне місце серед різних форм професійних захворювань від фізичного перенапруження займала м'язова патологія. Інші форми захворювань опорно-рухового апарату (епіконділоз плеча, плечолопатковий периартроз стілоідоз, тендовагініт передпліч та ін) становили 26,3 ± 3,0%.
Вегетативно-сенсорна поліневропатія рук в ізольованому вигляді відзначена у 11,03 ± 2,1% і в поєднанні з міопатологіей у 13,4 - +2,3% хворих. Захворювання спинномозкових корінців, сплетень і нервів зустрічалися порівняно рідко. У поодиноких випадках діагностовано попереково-крижовий радикуліт (радикулопатія), шийно-плечовий плексит (плексопатии) на тлі плечелопаточного периартроза і ульнарная нейропатія у поєднанні з артрозом ліктьових суглобів. Отримані дані зіставлені з умовами праці та характером трудового процесу.
Встановлено, що професійні захворювання від фізичних перевантажень спостерігаються в самих різних професіях багатьох галузей промисловості, Найбільш часто вони відзначалися у малярів, робітниць текстильних комбінатів, друкарок друкарських машинок, операторів машинолічильних станцій, слюсарів-складальників, верстатників, доярок, мулярів, намотчиком, формувальників ручної (немеханизированной) формування та ін
Аналіз умов праці показав, що в одних випадках професійні захворювання були пов'язані зі значними динамічними навантаженнями або статичними зусиллями, в інших - з часто повторюваними монотонними рухами в умовах вимушеної робочої пози.
У залежності від умов праці було виділено 3 групи: 1-а група об'єднувала професії з великою кількістю дрібних ручних операцій (монотонні, стереотипні рухи), що проводяться в умовах гіпокінезії та вимушеної робочої пози. 2-я група-професії, де статодинамічні навантаження дозволяли віднести фізична праця до категорії середньої тяжкості, поряд з цим були й інші несприятливі фактори трудового процесу: однотипні руху, вимушене положення тіла, контакт з охолоджувальною рідиною. 3-я група - професії із значними фізичними навантаженнями, пов'язані з переміщенням великих вантажів за зміну, або з великими статичними зусиллями.
Професійні захворювання в 1 групі (жінки) діагностовані у друкарок, операторів машинолічильних станцій, робітниць прядильно-ткацького виробництва (прядильниць, мотальниця та ін), Так, у працюючих на клавішних машинах умови праці пов'язані з частими одноманітними рухами рук (40 000 - 100 000 ударів по клавіатурі за зміну) у поєднанні зі статичною напругою, при утриманні їх на вазі, Для працівниць прядильно-ткацьких комбінатів характерні швидкі одноманітні рухи рук при ліквідації обриву нитки, заправці човника, перемотуванні пряжі та ін в умовах локального (руки) і загального (тіло) статичної напруги при роботі протягом всієї зміни стоячи.
Професійна патологія виражалася у них в основному у захворюванні м'язів верхніх кінцівок, які виникали в середньому у віці 44 року при стажі 20 років. Переважають міофібрози розгиначів зап'ястя і пальців, а також трапецієподібних м'язів. У більшості хворих захворювання характеризувалося повільним, доброякісним перебігом із збереженою професійної працездатністю і протягом багатьох років за умови систематичного лікування в медико-санітарних частинах і в клініці професійних захворювань. У (що працюють на клавішних машинах відзначені також координаторні неврози. У поодиноких випадках спостерігалися вегетативно-сенсорні поліневропатії верхніх кінцівок.
До 2-ї групи увійшли малярі, верстатники (фрезерувальники, свердлувальника, полірувальники), слюсарі-складальники, намотчиком, доярки та ін Ця група склала 47% обстежених (в основному жінки). У цій групі виділився ряд професій з деякими особливостями прояву патології. Останнє можна пояснити комбінованим дією несприятливих факторів праці (фізичне навантаження і контакт з мастильно-охолоджуючими рідинами у верстатників; стато-динамічна навантаження і охолодження рук у доярок).
3-ю групу склали 25% хворих. У цій групі були представлені такі професії: каменярі, Пресувальники, штампувальники, вантажники, стругальник, пружінщікі, вальцовшікі, різьбярі металу, барабанщиці пральні, землеробство ливарного цеху, карусельник, стерженщікі і формовшікі ручного формування. Фізична праця була пов'язана зі значними загальними або локальними статодинамічні навантаженнями. У цій групі звертає на себе увагу переважання поєднаних форм нейром'язової патології; захворювання опорно-рухового апарату відзначені у 41% хворих (вік 46 років, стаж 19 років). Поряд з міофіброзамі і вегетативно-сенсорними полиневропатиями рук (в їх поєднанням), часто відзначалися епіконділоези плеча, тендовагініти, плечолопатковий периартроз і попереково-крижовий радикуліт. В окремих випадках було поєднання 2-3 нозологічних форм професійних захворювань від функціонального перенапруження. У хворих цієї групи в більшості випадків відзначалося зниження працездатності (інвалідність 3 групи внаслідок професійного захворювання).
Таким чином, проведений аналіз показав певні закономірності розвитку професійної патології в залежності від умов та факторів праці, що висуває необхідність більш широкого планування комплексних клінічних та фізіолого-гігієнічних досліджень з метою поліпшення умов праці та профілактики професійних захворювань від фізичного перенапруження.
I. Епіконділіт ПЛЕЧА.
Зростання продуктивності праці при високому рівні механізації виробництва призводить до загального зниження фізичного навантаження з одночасним підвищенням питомої ваги дрібних рухів, здійснюваних м'язами передпліч. Це сприяє розвитку локальних м'язових перенапруг і справляє негативний вплив на нервово-м'язовий апарат рук. Дві третини усіх професійних захворювань рук від перенапруги відносяться до області хірургічної патології, причому 21% становлять випадки епіконділеза плеча.
Епіконділіт виникає і розвивається унаслідок перенапруження м'язів, що прикріплюються до надвиростка. Деякі автори надають великого значення в походженні епіконділіта місцевим розладу кровообігу в зоні надмишелка.
Переважна більшість авторів, починаючи з Бернгардта і Вулье, бачить в основі епіконділіта м'язове перенапруження. Момбург був першим, хто висловив думку, що при епікондиліті є періостит, що локалізується в місці з'єднання м'язів з окістям надвиростка. Ольбія вважає, що при епікондиліті виникає міофасціт в області надвиростка, як результат частою м'язової тяги, що призводить до травмування м'язів і до утворення м'язового фіброзу, Вулье, Ейхлер вважають, що розвитку періоститу передує надрив зв'язок у місці їх прикріплення до надвиростка.
Мордейа, надаючи м'язової тязі провідне значення в розвитку епіконділіта, вважає, що важливим є величина ліктьового кута. Він зазначив, що великий ліктьовий кут у хворих з епіконділіта зустрічається частіше, ніж у інших людей.
Представників цих різних професій об'єднує один спільний для всіх ознака - постійне професійне напруга рук - робота, що вимагає частого і тривалого згинання та розгинання в лікті при одночасній пронації і супінації. Серед спостерігались нами хворих є й такі, яких не можна віднести до представників важкої фізичної праці (креслярки, швачки, які пишуть друкарки та ін.) Але справа зовсім не в «тяжкості» роботи, а в її тривалості та інтенсивності.
Діагностика епіконділеза плеча базується в основному на больових відчуттях обстежуваного, що в деяких випадках знижує її об'єктивність, перш за все в тому, що стосується виразності процесу. Об'єктивізація діагностики допомагає уточнити, чи існує в конкретному випадку залежність хвороби від трудових рухів. Наприклад, при виробничих навантаженнях на праву руку виявлення двостороннього епіконділеза ставить під сумнів професійний генез захворювання.
Велике значення для діагностики епіконділіта мають симптоми Томсена, Велша і дані динамометрії.
Симптом Томсена полягає в тому, що при спробі втримати стиснуту в кулак кисть в положенні тильного згинання в зоні надвиростка хворої руки з'являється гострий біль і одночасно кисть швидко опускається, переходячи в положення долонно згинання.
Для визначення симптому Томсена необхідно вести випробування на обох руках одночасно.
При симптомі Велша, якщо хворий одночасно розгинає і супінірует знаходяться на рівні підборіддя зігнуті і пронирована передпліччя, на хворому боці з'являється сильний біль у області надвиростка плеча, розгинання і супінація помітно відстають у порівнянні зі здоровою стороною.
При анестезії розгиначів, особливо в місці переходу їх до надвиростка, симптоми Томсена і Велша зникають.
В. П. Недохлебов (1926) вважав можливим, на підставі низьких показників динамометрії і болю в області надвиростка при стисканні кисті, ставити гаданий діагноз епіконділіта плеча. Динамометрію слід проводити одночасно на обох руках в однаковому положенні. Досліджуваний сидить, а динамометри, стискувані ним, повинні розташовуватися перпендикулярно до поверхні столу, на якому знаходяться передпліччя хворого. Стиснення динамометрів проводиться одночасно за сигналом лікаря. Для більшої об'єктивності динамометрію слід повторити 2-3 рази, з інтервалом кілька хвилин.
Крепитирующих Тендовагініт ПЕРЕДПЛІЧЧЯ.
Артеріальна гіперемія сприяє виникненню тендовагініту, м'язовий тонус і довільне м'язове скорочення є необхідними умовами для виникнення гострого серозного тендовагініту.
Цим захворюванням найчастіше страждають представники професій, в яких є:
1) повторюються у величезній кількості руху пальців і кисті, хоча б і не носять характеру силових (тобто пов'язаних з різким м'язовим напруженням);
2) великі напруження м'язів передпліччя, хоча б і з нечастими рухами пальців;
3) різкі переходи в ритмі і техніці роботи.
Несприятливий вплив метеорологічного фактора і його значення в розвитку крепитирующие тендовагініту передпліччя досить ймовірно. Однак ведучого значення цей фактор, мабуть, не має. Принаймні ми не володіємо переконливими даними для подтвержение самодостатньою ролі тепла або холоду в виникненні та розвитку крепитирующие тендовагініту.
ПРОФЕСІЙНІ міозити.
Найбільш часто міозити локалізуються в передпліччя (за наявності "множинного" міозиту поразка передпліччя є обов'язковим його компонентом), причому більше уражається згинальних-супінаторная група. На перший погляд це здається дивним, тому що при більшості робіт беруть участь переважно згиначі і пронатори, а не розгиначі і супінатори.
Симптоматика міозиту виражається в наступному: хворі скаржаться на болі в руках, найчастіше в передпліччях. Болі зазвичай не носять гострого характеру, але все ж таки можуть сильно турбувати хворого своїм сталістю. Болі посилюються при роботі і слабшають в спокої. Тільки у випадках нейроміозітов, що протікають з вегетативними порушеннями (поєднання множини міозиту з вегетативним поліневритом - «ангіоміоневроз», «вегетоміозіт»), зустрічаються скарги на болі і парестезії в руках по ночах, на тугоподвижность пальців вранці; зазначені явища під час роботи проходять. У хворих чистими формами міозитів ці явища відсутні. Крім болю, хворі скаржаться на слабкість рук, підвищену їх стомлюваність.
Що стосується об'єктивної симптоматики, то діагноз міозиту зазвичай ставиться на підставі наявності чотирьох симптомів:
1) болючості при пальпації певної м'язи або м'язової групи;
2) болів, що виникають в області ураження м'яза при її сильному напрузі;
3) зміни консистенції м'язи;
4) ослаблення сили хворих м'язів.
Нарешті, ослаблення м'язової сили може бути встановлено шляхом динамометрії, ергометрії або просто шляхом порівняння зі здоровою стороною.
В основі міозитів, мабуть, лежать зміни колоїдного стану білка м'язових фібрил, що виникають в результаті порушення окисних процесів при перевтомі м'язи.
Процес дистрофії м'язів пов'язаний з пригніченням ферментних процесів (недостатнє використання АТФ м'язами). При цьому настає підвищена збудливість м'язів, недостатнє розслаблення їх у спокої і швидке виснаження.
Стенозуючий лігаментит Тильна зв'язки зап'ястя.
Захворювання зазвичай починається поступово, поволі, розвивається відносно повільно і нерідко проходить багато днів, а іноді й тижнів, перш ніж хворий звертається до лікаря.
Скарги хворих стілоідітом дуже одноманітні і завжди починаються з вказівок на біль в області дистального відділу передпліччя з боку променя. Хворі вказують на шилоподібний відросток променевої кістки, як на місце найбільшої хворобливості. Характер болю описується хворими по-різному. Іноді біль з'являється тільки при рухах першого пальця і кисті, в інших випадках вона носить постійний характер і руху підсилюють біль. В одних випадках відзначається тільки місцева біль, в інших - болі иррадиируют дистально по ходу першого пальця або проксимально до ліктя, плечового суглоба, шиї. Иррадиирующие болі відмічаються у більшості (60 - 75%) хворих і нерідко приносять їм більше занепокоєння, ніж місцеві болі в області шилоподібного відростка. Приймаючи постійний характер, иррадиирующие болю часто позбавляють хворих спокійного сну.
Майже всі хворі скаржаться на припухлість в області шилоподібного відростка променевої кістки, яку вони помічають на початку захворювання. Ця припухлість має округлу форму і починається на 2 - 4 см проксимальніше шилоподібного відростка. Визначення можливості та ступеня відведення кисті в променеву та ліктьову сторону дають дуже цінні дані для діагностики. При відведенні кистей в ліктьову сторону відставання на хворій стороні здається досить значним (15 - 25 °), а саме відведення супроводжується сильними болями.
Рентгенологічне дослідження має істотне значення для діагностики стенозуючого лігаментити тильній зв'язки. При цьому рентгенологічно визначається потовщення м'яких тканин в області шилоподібного відростка променя і в частині випадків спостерігається помірний плоский гіперостоз з шорсткою поверхнею.
Однак основною причиною Ьтілоідіта є тривала травматизація тильній зв'язки і сухожиль. Механізм розвитку стенозуючого лігаментити добре сформульований Лапідус і Фентона: «тертя - запалення - рубець - звуження».
Анатомічні співвідношення створюють певні передумови для розвитку захворювання переважно в 1 каналі, який уражається в 95% випадків, а на решту 5 каналів припадає всього лише 5%. Ці канали являютсл утвореннями, які в анатомо-фізіологічному відношенні виконують функцію блоків, за якими ковзають сухожилля розгиначів. Природно, що при рухах кисті і пальців, а особливо при їх розгинанні, зв'язка і її ендотеліальна вистилання піддаються тертю і тиску, що залежить від швидкості і розмаху рухів і від напруги розгинальних м'язів. При виконанні багатьох робіт найбільше навантаження падає на 1 палець. Робота, пов'язана з бічними рухами пензля, неминуче приводить при ульнарной відведення її ще до більшої травматизації стінки 1 каналу. З іншого боку, крім великих за обсягом бічних рухів кисті, до значного напрузі сухожиль призводить позиція у вигляді «О», тобто позиція, створювана 1-11 пальцями при утриманні ними будь-якого, предмета.
Захворювання периферичної нервової системи ВІД
Перенапруги.
"Професійні парези" поділяють на три групи захворювань.
1) неврити окремих периферичних нервів та плечового сплетіння. Ці захворювання, у свою чергу, розпалися на два різновиди:
а) неврити, що виникають від тиску на нервовий стовбур або сплетіння,
б) "істинні" неврити від перенапруги;
2) атрофії окремих м'язів;
3) поразки дифузного характеру, які не мають точної локалізації, які старі автори називали "професійними невралгіями".
Професійні невралгії.
Хворі скаржаться на болі ниючого характеру «по всій руці» і в надпліччя. Болі носять постійний. Характер, звичайно підсилюються під час і після роботи, іноді ночами (але ніколи не носять виключного нічного характеру). Нерідко хворі скаржаться також на слабкість в руці, підвищену стомлюваність, іноді на відчуття оніміння в ній. При об'єктивному дослідженні відзначається хворобливість при натисканні в точці Ерба, підключичної і надлопаточной точках, іноді також болючість серединного і променевого нервів. В області надплечья виникає біль при повороті голови в протилежну сторону, паравертебральні точки шийного відділу безболісні. При рентгенографії шийного відділу хребта змін не виявляється. Синдром може бути одно-і двостороннім.
На користь професійної етіології свідчать такі моменти:
1. відповідність локалізації захворювань характером виконуваної роботи (переважна навантаження тієї або іншої руки) і особливо - двостороння локалізація (у випадках приблизно рівною навантаження обох рук), як відомо, рідко зустрічається при іншій етіології;
2. повільне, поступове розвиток захворювання;
3. виникнення захворювання невдовзі після збільшення професійної навантаження;
4. виникнення захворювання при поверненні до роботи після тривалої перерви;
5. поліпшення в перебігу захворювання і навіть повне виздо-лення в періоди припинення професійної навантаження (відпустка, інше захворювання) і швидкі рецидиви його при поновленні роботи;
6. відсутність в анамнезі інших етіологічних моментів (інфекція, травма, переохолодження), що передували виникненню захворювання;
7. одночасне наявність інших професійних захворювань, найчастіше-міозитів.
I. Професійні неврити.
Клінічна картина. Професійні неврити можна умовно розділити на два типи: один - з вираженим болевм синдромом, другий - без такого або з дуже слабко вираженим. Перший тип переважає серед хворих плечові плексити, другий - більш характерний для невриту ліктьового нерва, а також зустрічається і серед хворих невритами серединного нерва. Якщо перший тип (крім поступового розвитку) по своїй клінічній картині нічим не відрізняється від невриту або плексита будь-який інший етіології, то другий є досить своєрідним: тут на першому місці стоять атрофії (головним чином дрібних м'язів кисті), що розвиваються поступово, непомітно, які хворий помічає тільки тоді, коли вони досягають значній мірі. У деяких випадках болі можуть зовсім відсутні, можуть мати місце лише нерізкі парестезії в хворий руці (особливо у випадках невриту серединного нерва), а може не бути і їх. Хворобливість нервових стовбурів у цих випадках більшою частиною також відсутній.
Професійні поліневрити.
Ці форми особливо часто зустрічаються в професіях, де значне м'язове напруження комбінується з посиленою місцевої травматизацією чутливих нервових закінчень шкіри долонь і пальців (різке тиск на обмежену ділянку шкіри, тертя, удари). Тому ці поліневрити можна умовно позначити як травматичні (маючи на увазі роль хронічної травматизації в якості етіологічного моменту).
Професіями, в яких часто зустрічаються ці форми, є: пакувальниці, обшивають пакети дратвою і обв'язують їх мотузками; швачки наметів і «вітрильники», зшиваючі парусину, брезент або грубе полотно дратвою; Гартувальники дроту, яким в процесі роботи доводиться обмотувати і обв'язувати мотки дроту (дротом же), кріводелиціци, які виготовляють вручну або за допомогою самих елементарних пристосувань різні вироби з дроту (підставки для прасок, вішалки, крисоловкі), а також працівниці, які виготовляють з товстого дроту ланцюга (збиральництва і околотчіци ланцюгів).
У сільському господарстві ця форма професійних поліневритів часто зустрічається у доярок.
Клінічна картина. Хворі скаржилися на болі, локалізуючої головним чином в передпліччях, «глухого, невизначеного,« сумує »характеру, і парестезії в руках. І ті й інші явища турбували їх здебільшого ночами, заважаючи сну. Полегшення приносять тільки активні рухи (ходьба по кімнаті, струшування рук, розмахування ними, розтирання їх), а іноді також певна поза: звішування рук з ліжка вниз (частіше) або, навпаки, закидання їх за голову. Більшість хворих відзначало поліпшення від дії тепла, але в окремих випадках допомагало, навпаки, охолодження. До ранку руки набрякають, абсолютно «дерев'яніють», «пальці стирчать, як зуби грабель», «все валиться з рук». Починати роботу дуже важко, інструмент не тримається вруки, «руки не слухаються».
Надзвичайно характерно, що робота приносить полегшення: через годину-дві роботи «руки розходяться», неприємні відчуття зникають або, у всякому разі, різко слабшають і робітник працює у нормальному або навіть підвищеному темпі, прагнучи надолужити згаяний час. Увечері ж, після закінчення робочого дня, всі явища поновлюються.
Цей суб'єктивний симптомокомплекс дуже типовий і стереотипів.
Що стосується об'єктивної симптоматики, то рухові порушення при цій формі захворювання виражені слабо: майже ніколи тут немає порушень рефлекторної сфери, м'язових атрофії; м'язова сила кистей слабшає тільки при виражених формах захворювань. Іноді можна відзначити сплощення тенара або гіпотенара (або того та іншого), ще рідше - схуднення міжкісткових м'язів. Частіше за відсутності явного уплощения можна відзначити гіпотонію тенара і гіпотенара, особливо помітну при стисканні руки в кулак.
У більшості випадків є розлади чутливості. Вони носять характер дистального зниження поверхневої чутливості, іноді більш вираженого в зоні іннервації серединного нерва. Нерідко зустрічається часткова дисоціація чутливості: в основному уражається больова чутливість, температурна-менше, а тактильна - ще менше. М'язово-суглобовий почуття ніколи не страждає. Зустрічаються (хоча порівняно рідко) і випадки захворювання, поточні як з гипералгезией, так і зовсім без порушень чутливості. Нервові стовбури здебільшого безболісні. Однак на першому плані, як ми вже говорили, стоять порушення вегетативної іннервації.
У переважній більшості випадків кисті рук ціанотичні і холодні, але іноді зустрічаються червоні й гарячі руки. При витягуванні пальців кінчики їх бліднуть. «Подушечки» пальців набряклі, блискучі, з туго натягнутою шкірою, без звичайного пальцевого малюнка, здаються як би відполірованими. У важких випадках спостерігається набряклість всієї кисті.
Майже завжди відзначаються розлади потовиділення. Іноді зустрічаються патологічна сухість шкіри, але, як правило, переважає гіпергідроз. У виражених випадках захворювання долоні і пальці можуть бути зовсім мокрі, точно вони тільки що вийняті з води. Нерідко зустрічається симптом, який ми назвали «прихованим гіпергідрозом»: під час огляду рук .. пітливості непомітно, але при поколювання пальців голкою на них виступають крапельки поту.
У важких формах захворювань є виражені порушення трофіки шкіри, нігтів і підшкірної клітковини: сглаженість шкірного малюнка, вогнища гіперкератозу (особливо на тилу міжфалангових суглобів), потовщення пальців або міжфалангових суглобів, потовщення або витончення нігтів, ламкість їх, мутність, поздовжня смугастість. Нерідко спостерігається також легка сгибательная контрактура пальців. При капіляроскопії зазвичай можна бачити змішану спастико-атонічних картину, з явною перевагою застійних явищ.
Координаторні неврози.
Своєрідною рисою цього захворювання є ураження однієї тільки основний робочої функції, при збереженні - принаймні в початкових стадіях захворювання,-функціональної повноцінності руки у всіх інших відносинах. Перші описи «професійних неврозів» ставилися до осіб конторського праці («писальний судома» »,« писальний спазм »). У цих випадках захворювання виражалося в порушенні функції листа, при збереженні всіх інших функцій. Відповідно основного симптому - розладу координації - захворювання це було невдовзі за пропозицією Бенедикта перейменовано в "координаторні невроз". Не збуджує сумнівів існування наступних різновидів професійних дискінезій:
1) дискінезій при листі (також при кресленні) - захворювання осіб конторського та розумової праці («писальний судома», «писальний спазм»);
2) дискінезій при роботі на клавіатурі. Цією різновидом хворіють піаністи, друкарки, що пишуть машин, лінотіпісти, перфораторщікі, а з телеграфістів-працюють на апаратах системи Бодо та СТ;
3) дискінезія скрипалів та інших музикантів на струнних інструментах;
4) дискінезія «клопферістов» - телеграфістів і радистів, що працюють на апараті системи Морзе («клопфере»).
Нарешті, не підлягає сумніву існування своєрідної дискінезій губ у музикантів, які грають на духових інструментах.
При цьому треба зауважити, що представники деяких професій мають можливість захворіти двома різновидами професійної дискінезій. У такому становищі перебувають, наприклад, телеграфісти, які при передачі працюють на апараті тієї чи іншої системи, а при прийомі змушені писати з великою швидкістю. Тому телеграфіст може захворіти не спеціальної «дискінезією телеграфіста», а шаблонної
«Писальної судомою». У такому ж становищі перебувають стенографістки, які, розшифровуючи свої стенограми, звичайно друкують їх на машинці. Вони також можуть захворіти "писальної судомою" і "дискінезією друкарки".
Захворювання розвивається зазвичай повільно і поступово. Якщо мова йде про так звану «писальної судомі» - найбільш частої формі професійної дискінезії, то хвороба починається з ледь помітних труднощів при листі, що виражаються іноді просто в підвищеній втомлюваності руки, почутті «важкості» в ній, іноді ж - у мимовільних посмикуваннях, « карлючках », які виходять при листі певних літер, цифр. Поступово лист робиться все більш складним, почерк починає погіршуватися. Надалі хвороба може приймати різні форми: найбільш типовою є судомна форма професійної дискінезії - після написання декількох слів в пальцях руки виникає судома, вони з силою стискають ручку і подальше лист вимагає величезної фізичної напруги або навіть робиться абсолютно неможливим. У виражених випадках судома поширюється з м'язів кисті та передпліччя на м'язи плеча і плечового пояса. Рука приймає неприродне положення - кисть надмірно проніруется або супініруется, лікоть піднімається над столом, плече притискається до тулуба. Іноді мимовільні м'язові скорочення відбуваються переважно в одному якому-небудь пальці: так, у трьох з наших хворих другий палець відходив від ручки і поступово випростувався. В одного хворого він, навпаки, підгинаються. Хворий пристосувався до цього і навчився писати досить пристойно з підігнутим пальцем. Але варто було йому взяти ручку нормальним способом, як лист ставало неможливим. У літературі описуються паретична, дрожательной і невралгіческая, а також змішані форми.
Серед професійних захворювань різних систем і органів досить значне місце займають захворювання верхніх кінцівок, обумовлені перенапругою.
Ця область професійної патології включає в себе велику кількість різних хворобливих форм, що вражають різні тканини руки, починаючи від кісток і закінчуючи периферичними нервами.
У нашій промисловості, завдяки повсюдному впровадженню механізації та автоматики, застосування ручної праці все більше і більше скорочується. Однак не тільки на дрібних, але навіть і на великих підприємствах є чимало професій, де ручна праця в тій чи іншій мірі застосовується і до теперішнього часу і де робота супроводжується значним фізичним напруженням. Причиною захворювання рук може бути також Напівмеханізована і напівавтоматизованих робота - на штампах, верстатах, конвеєрах і т. п., що вимагає великої швидкості рухів і фізичної напруги. Особливо несприятливу роль відіграють монотонність роботи, нерівномірний її ритм, неправильні прийоми, тиск і тертя інструментів або виробів, тривала напруга окремих м'язових груп.
Всі ці шкідливості мають умовний характер. Зрозуміло, що, залежно від індивідуальної реактивності організму, одна і та ж навантаження для одного буде нормальною, а для іншого надмірної, що перевищує його можливості. У цьому відношенні особливу роль грає тренування ». Саме відсутність її досить часто сприяє виникненню професійних захворювань, пов'язаних з фізичним перенапруженням. Більшість описуваних хворобливих форм відрізняється великою стійкістю і різко знижує працездатність хворих.
УМОВИ ФОРМУВАННЯ І СТРУКТУРА ПРОФЕСІЙНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ВІД фізичне перенапруження ОПОРНО-рухового апарату і периферичної нервової системи.
Сучасний етап науково-технічного прогресу супроводжується широким впровадженням більш досконалих технологічних процесів, механізацією і автоматизацією виробництва, зменшенням числа трудомістких ручних операцій. У міру зменшення частки важкої фізичної праці стали переважати ручні операції з локальними статичними зусиллями при вимушеній позі і частих однотипних рухах. У зв'язку з цим виникла необхідність з'ясування особливостей прояву професійної патології від фізичного перенапруження в сучасних умовах праці.
Результати аналізу показали, що значне місце серед різних форм професійних захворювань від фізичного перенапруження займала м'язова патологія. Інші форми захворювань опорно-рухового апарату (епіконділоз плеча, плечолопатковий периартроз стілоідоз, тендовагініт передпліч та ін) становили 26,3 ± 3,0%.
Вегетативно-сенсорна поліневропатія рук в ізольованому вигляді відзначена у 11,03 ± 2,1% і в поєднанні з міопатологіей у 13,4 - +2,3% хворих. Захворювання спинномозкових корінців, сплетень і нервів зустрічалися порівняно рідко. У поодиноких випадках діагностовано попереково-крижовий радикуліт (радикулопатія), шийно-плечовий плексит (плексопатии) на тлі плечелопаточного периартроза і ульнарная нейропатія у поєднанні з артрозом ліктьових суглобів. Отримані дані зіставлені з умовами праці та характером трудового процесу.
Встановлено, що професійні захворювання від фізичних перевантажень спостерігаються в самих різних професіях багатьох галузей промисловості, Найбільш часто вони відзначалися у малярів, робітниць текстильних комбінатів, друкарок друкарських машинок, операторів машинолічильних станцій, слюсарів-складальників, верстатників, доярок, мулярів, намотчиком, формувальників ручної (немеханизированной) формування та ін
Аналіз умов праці показав, що в одних випадках професійні захворювання були пов'язані зі значними динамічними навантаженнями або статичними зусиллями, в інших - з часто повторюваними монотонними рухами в умовах вимушеної робочої пози.
У залежності від умов праці було виділено 3 групи: 1-а група об'єднувала професії з великою кількістю дрібних ручних операцій (монотонні, стереотипні рухи), що проводяться в умовах гіпокінезії та вимушеної робочої пози. 2-я група-професії, де статодинамічні навантаження дозволяли віднести фізична праця до категорії середньої тяжкості, поряд з цим були й інші несприятливі фактори трудового процесу: однотипні руху, вимушене положення тіла, контакт з охолоджувальною рідиною. 3-я група - професії із значними фізичними навантаженнями, пов'язані з переміщенням великих вантажів за зміну, або з великими статичними зусиллями.
Професійні захворювання в 1 групі (жінки) діагностовані у друкарок, операторів машинолічильних станцій, робітниць прядильно-ткацького виробництва (прядильниць, мотальниця та ін), Так, у працюючих на клавішних машинах умови праці пов'язані з частими одноманітними рухами рук (40 000 - 100 000 ударів по клавіатурі за зміну) у поєднанні зі статичною напругою, при утриманні їх на вазі, Для працівниць прядильно-ткацьких комбінатів характерні швидкі одноманітні рухи рук при ліквідації обриву нитки, заправці човника, перемотуванні пряжі та ін в умовах локального (руки) і загального (тіло) статичної напруги при роботі протягом всієї зміни стоячи.
Професійна патологія виражалася у них в основному у захворюванні м'язів верхніх кінцівок, які виникали в середньому у віці 44 року при стажі 20 років. Переважають міофібрози розгиначів зап'ястя і пальців, а також трапецієподібних м'язів. У більшості хворих захворювання характеризувалося повільним, доброякісним перебігом із збереженою професійної працездатністю і протягом багатьох років за умови систематичного лікування в медико-санітарних частинах і в клініці професійних захворювань. У (що працюють на клавішних машинах відзначені також координаторні неврози. У поодиноких випадках спостерігалися вегетативно-сенсорні поліневропатії верхніх кінцівок.
До 2-ї групи увійшли малярі, верстатники (фрезерувальники, свердлувальника, полірувальники), слюсарі-складальники, намотчиком, доярки та ін Ця група склала 47% обстежених (в основному жінки). У цій групі виділився ряд професій з деякими особливостями прояву патології. Останнє можна пояснити комбінованим дією несприятливих факторів праці (фізичне навантаження і контакт з мастильно-охолоджуючими рідинами у верстатників; стато-динамічна навантаження і охолодження рук у доярок).
3-ю групу склали 25% хворих. У цій групі були представлені такі професії: каменярі, Пресувальники, штампувальники, вантажники, стругальник, пружінщікі, вальцовшікі, різьбярі металу, барабанщиці пральні, землеробство ливарного цеху, карусельник, стерженщікі і формовшікі ручного формування. Фізична праця була пов'язана зі значними загальними або локальними статодинамічні навантаженнями. У цій групі звертає на себе увагу переважання поєднаних форм нейром'язової патології; захворювання опорно-рухового апарату відзначені у 41% хворих (вік 46 років, стаж 19 років). Поряд з міофіброзамі і вегетативно-сенсорними полиневропатиями рук (в їх поєднанням), часто відзначалися епіконділоези плеча, тендовагініти, плечолопатковий периартроз і попереково-крижовий радикуліт. В окремих випадках було поєднання 2-3 нозологічних форм професійних захворювань від функціонального перенапруження. У хворих цієї групи в більшості випадків відзначалося зниження працездатності (інвалідність 3 групи внаслідок професійного захворювання).
Таким чином, проведений аналіз показав певні закономірності розвитку професійної патології в залежності від умов та факторів праці, що висуває необхідність більш широкого планування комплексних клінічних та фізіолого-гігієнічних досліджень з метою поліпшення умов праці та профілактики професійних захворювань від фізичного перенапруження.
I. Епіконділіт ПЛЕЧА.
Зростання продуктивності праці при високому рівні механізації виробництва призводить до загального зниження фізичного навантаження з одночасним підвищенням питомої ваги дрібних рухів, здійснюваних м'язами передпліч. Це сприяє розвитку локальних м'язових перенапруг і справляє негативний вплив на нервово-м'язовий апарат рук. Дві третини усіх професійних захворювань рук від перенапруги відносяться до області хірургічної патології, причому 21% становлять випадки епіконділеза плеча.
Епіконділіт виникає і розвивається унаслідок перенапруження м'язів, що прикріплюються до надвиростка. Деякі автори надають великого значення в походженні епіконділіта місцевим розладу кровообігу в зоні надмишелка.
Переважна більшість авторів, починаючи з Бернгардта і Вулье, бачить в основі епіконділіта м'язове перенапруження. Момбург був першим, хто висловив думку, що при епікондиліті є періостит, що локалізується в місці з'єднання м'язів з окістям надвиростка. Ольбія вважає, що при епікондиліті виникає міофасціт в області надвиростка, як результат частою м'язової тяги, що призводить до травмування м'язів і до утворення м'язового фіброзу, Вулье, Ейхлер вважають, що розвитку періоститу передує надрив зв'язок у місці їх прикріплення до надвиростка.
Мордейа, надаючи м'язової тязі провідне значення в розвитку епіконділіта, вважає, що важливим є величина ліктьового кута. Він зазначив, що великий ліктьовий кут у хворих з епіконділіта зустрічається частіше, ніж у інших людей.
Представників цих різних професій об'єднує один спільний для всіх ознака - постійне професійне напруга рук - робота, що вимагає частого і тривалого згинання та розгинання в лікті при одночасній пронації і супінації. Серед спостерігались нами хворих є й такі, яких не можна віднести до представників важкої фізичної праці (креслярки, швачки, які пишуть друкарки та ін.) Але справа зовсім не в «тяжкості» роботи, а в її тривалості та інтенсивності.
Діагностика епіконділеза плеча базується в основному на больових відчуттях обстежуваного, що в деяких випадках знижує її об'єктивність, перш за все в тому, що стосується виразності процесу. Об'єктивізація діагностики допомагає уточнити, чи існує в конкретному випадку залежність хвороби від трудових рухів. Наприклад, при виробничих навантаженнях на праву руку виявлення двостороннього епіконділеза ставить під сумнів професійний генез захворювання.
Велике значення для діагностики епіконділіта мають симптоми Томсена, Велша і дані динамометрії.
Симптом Томсена полягає в тому, що при спробі втримати стиснуту в кулак кисть в положенні тильного згинання в зоні надвиростка хворої руки з'являється гострий біль і одночасно кисть швидко опускається, переходячи в положення долонно згинання.
Для визначення симптому Томсена необхідно вести випробування на обох руках одночасно.
При симптомі Велша, якщо хворий одночасно розгинає і супінірует знаходяться на рівні підборіддя зігнуті і пронирована передпліччя, на хворому боці з'являється сильний біль у області надвиростка плеча, розгинання і супінація помітно відстають у порівнянні зі здоровою стороною.
При анестезії розгиначів, особливо в місці переходу їх до надвиростка, симптоми Томсена і Велша зникають.
В. П. Недохлебов (1926) вважав можливим, на підставі низьких показників динамометрії і болю в області надвиростка при стисканні кисті, ставити гаданий діагноз епіконділіта плеча. Динамометрію слід проводити одночасно на обох руках в однаковому положенні. Досліджуваний сидить, а динамометри, стискувані ним, повинні розташовуватися перпендикулярно до поверхні столу, на якому знаходяться передпліччя хворого. Стиснення динамометрів проводиться одночасно за сигналом лікаря. Для більшої об'єктивності динамометрію слід повторити 2-3 рази, з інтервалом кілька хвилин.
Крепитирующих Тендовагініт ПЕРЕДПЛІЧЧЯ.
Артеріальна гіперемія сприяє виникненню тендовагініту, м'язовий тонус і довільне м'язове скорочення є необхідними умовами для виникнення гострого серозного тендовагініту.
Цим захворюванням найчастіше страждають представники професій, в яких є:
1) повторюються у величезній кількості руху пальців і кисті, хоча б і не носять характеру силових (тобто пов'язаних з різким м'язовим напруженням);
2) великі напруження м'язів передпліччя, хоча б і з нечастими рухами пальців;
3) різкі переходи в ритмі і техніці роботи.
Несприятливий вплив метеорологічного фактора і його значення в розвитку крепитирующие тендовагініту передпліччя досить ймовірно. Однак ведучого значення цей фактор, мабуть, не має. Принаймні ми не володіємо переконливими даними для подтвержение самодостатньою ролі тепла або холоду в виникненні та розвитку крепитирующие тендовагініту.
ПРОФЕСІЙНІ міозити.
Найбільш часто міозити локалізуються в передпліччя (за наявності "множинного" міозиту поразка передпліччя є обов'язковим його компонентом), причому більше уражається згинальних-супінаторная група. На перший погляд це здається дивним, тому що при більшості робіт беруть участь переважно згиначі і пронатори, а не розгиначі і супінатори.
Симптоматика міозиту виражається в наступному: хворі скаржаться на болі в руках, найчастіше в передпліччях. Болі зазвичай не носять гострого характеру, але все ж таки можуть сильно турбувати хворого своїм сталістю. Болі посилюються при роботі і слабшають в спокої. Тільки у випадках нейроміозітов, що протікають з вегетативними порушеннями (поєднання множини міозиту з вегетативним поліневритом - «ангіоміоневроз», «вегетоміозіт»), зустрічаються скарги на болі і парестезії в руках по ночах, на тугоподвижность пальців вранці; зазначені явища під час роботи проходять. У хворих чистими формами міозитів ці явища відсутні. Крім болю, хворі скаржаться на слабкість рук, підвищену їх стомлюваність.
Що стосується об'єктивної симптоматики, то діагноз міозиту зазвичай ставиться на підставі наявності чотирьох симптомів:
1) болючості при пальпації певної м'язи або м'язової групи;
2) болів, що виникають в області ураження м'яза при її сильному напрузі;
3) зміни консистенції м'язи;
4) ослаблення сили хворих м'язів.
Нарешті, ослаблення м'язової сили може бути встановлено шляхом динамометрії, ергометрії або просто шляхом порівняння зі здоровою стороною.
В основі міозитів, мабуть, лежать зміни колоїдного стану білка м'язових фібрил, що виникають в результаті порушення окисних процесів при перевтомі м'язи.
Процес дистрофії м'язів пов'язаний з пригніченням ферментних процесів (недостатнє використання АТФ м'язами). При цьому настає підвищена збудливість м'язів, недостатнє розслаблення їх у спокої і швидке виснаження.
Стенозуючий лігаментит Тильна зв'язки зап'ястя.
Захворювання зазвичай починається поступово, поволі, розвивається відносно повільно і нерідко проходить багато днів, а іноді й тижнів, перш ніж хворий звертається до лікаря.
Скарги хворих стілоідітом дуже одноманітні і завжди починаються з вказівок на біль в області дистального відділу передпліччя з боку променя. Хворі вказують на шилоподібний відросток променевої кістки, як на місце найбільшої хворобливості. Характер болю описується хворими по-різному. Іноді біль з'являється тільки при рухах першого пальця і кисті, в інших випадках вона носить постійний характер і руху підсилюють біль. В одних випадках відзначається тільки місцева біль, в інших - болі иррадиируют дистально по ходу першого пальця або проксимально до ліктя, плечового суглоба, шиї. Иррадиирующие болі відмічаються у більшості (60 - 75%) хворих і нерідко приносять їм більше занепокоєння, ніж місцеві болі в області шилоподібного відростка. Приймаючи постійний характер, иррадиирующие болю часто позбавляють хворих спокійного сну.
Майже всі хворі скаржаться на припухлість в області шилоподібного відростка променевої кістки, яку вони помічають на початку захворювання. Ця припухлість має округлу форму і починається на 2 - 4 см проксимальніше шилоподібного відростка. Визначення можливості та ступеня відведення кисті в променеву та ліктьову сторону дають дуже цінні дані для діагностики. При відведенні кистей в ліктьову сторону відставання на хворій стороні здається досить значним (15 - 25 °), а саме відведення супроводжується сильними болями.
Рентгенологічне дослідження має істотне значення для діагностики стенозуючого лігаментити тильній зв'язки. При цьому рентгенологічно визначається потовщення м'яких тканин в області шилоподібного відростка променя і в частині випадків спостерігається помірний плоский гіперостоз з шорсткою поверхнею.
Однак основною причиною Ьтілоідіта є тривала травматизація тильній зв'язки і сухожиль. Механізм розвитку стенозуючого лігаментити добре сформульований Лапідус і Фентона: «тертя - запалення - рубець - звуження».
Анатомічні співвідношення створюють певні передумови для розвитку захворювання переважно в 1 каналі, який уражається в 95% випадків, а на решту 5 каналів припадає всього лише 5%. Ці канали являютсл утвореннями, які в анатомо-фізіологічному відношенні виконують функцію блоків, за якими ковзають сухожилля розгиначів. Природно, що при рухах кисті і пальців, а особливо при їх розгинанні, зв'язка і її ендотеліальна вистилання піддаються тертю і тиску, що залежить від швидкості і розмаху рухів і від напруги розгинальних м'язів. При виконанні багатьох робіт найбільше навантаження падає на 1 палець. Робота, пов'язана з бічними рухами пензля, неминуче приводить при ульнарной відведення її ще до більшої травматизації стінки 1 каналу. З іншого боку, крім великих за обсягом бічних рухів кисті, до значного напрузі сухожиль призводить позиція у вигляді «О», тобто позиція, створювана 1-11 пальцями при утриманні ними будь-якого, предмета.
Захворювання периферичної нервової системи ВІД
Перенапруги.
"Професійні парези" поділяють на три групи захворювань.
1) неврити окремих периферичних нервів та плечового сплетіння. Ці захворювання, у свою чергу, розпалися на два різновиди:
а) неврити, що виникають від тиску на нервовий стовбур або сплетіння,
б) "істинні" неврити від перенапруги;
2) атрофії окремих м'язів;
3) поразки дифузного характеру, які не мають точної локалізації, які старі автори називали "професійними невралгіями".
Професійні невралгії.
Хворі скаржаться на болі ниючого характеру «по всій руці» і в надпліччя. Болі носять постійний. Характер, звичайно підсилюються під час і після роботи, іноді ночами (але ніколи не носять виключного нічного характеру). Нерідко хворі скаржаться також на слабкість в руці, підвищену стомлюваність, іноді на відчуття оніміння в ній. При об'єктивному дослідженні відзначається хворобливість при натисканні в точці Ерба, підключичної і надлопаточной точках, іноді також болючість серединного і променевого нервів. В області надплечья виникає біль при повороті голови в протилежну сторону, паравертебральні точки шийного відділу безболісні. При рентгенографії шийного відділу хребта змін не виявляється. Синдром може бути одно-і двостороннім.
На користь професійної етіології свідчать такі моменти:
1. відповідність локалізації захворювань характером виконуваної роботи (переважна навантаження тієї або іншої руки) і особливо - двостороння локалізація (у випадках приблизно рівною навантаження обох рук), як відомо, рідко зустрічається при іншій етіології;
2. повільне, поступове розвиток захворювання;
3. виникнення захворювання невдовзі після збільшення професійної навантаження;
4. виникнення захворювання при поверненні до роботи після тривалої перерви;
5. поліпшення в перебігу захворювання і навіть повне виздо-лення в періоди припинення професійної навантаження (відпустка, інше захворювання) і швидкі рецидиви його при поновленні роботи;
6. відсутність в анамнезі інших етіологічних моментів (інфекція, травма, переохолодження), що передували виникненню захворювання;
7. одночасне наявність інших професійних захворювань, найчастіше-міозитів.
I. Професійні неврити.
Клінічна картина. Професійні неврити можна умовно розділити на два типи: один - з вираженим болевм синдромом, другий - без такого або з дуже слабко вираженим. Перший тип переважає серед хворих плечові плексити, другий - більш характерний для невриту ліктьового нерва, а також зустрічається і серед хворих невритами серединного нерва. Якщо перший тип (крім поступового розвитку) по своїй клінічній картині нічим не відрізняється від невриту або плексита будь-який інший етіології, то другий є досить своєрідним: тут на першому місці стоять атрофії (головним чином дрібних м'язів кисті), що розвиваються поступово, непомітно, які хворий помічає тільки тоді, коли вони досягають значній мірі. У деяких випадках болі можуть зовсім відсутні, можуть мати місце лише нерізкі парестезії в хворий руці (особливо у випадках невриту серединного нерва), а може не бути і їх. Хворобливість нервових стовбурів у цих випадках більшою частиною також відсутній.
Професійні поліневрити.
Ці форми особливо часто зустрічаються в професіях, де значне м'язове напруження комбінується з посиленою місцевої травматизацією чутливих нервових закінчень шкіри долонь і пальців (різке тиск на обмежену ділянку шкіри, тертя, удари). Тому ці поліневрити можна умовно позначити як травматичні (маючи на увазі роль хронічної травматизації в якості етіологічного моменту).
Професіями, в яких часто зустрічаються ці форми, є: пакувальниці, обшивають пакети дратвою і обв'язують їх мотузками; швачки наметів і «вітрильники», зшиваючі парусину, брезент або грубе полотно дратвою; Гартувальники дроту, яким в процесі роботи доводиться обмотувати і обв'язувати мотки дроту (дротом же), кріводелиціци, які виготовляють вручну або за допомогою самих елементарних пристосувань різні вироби з дроту (підставки для прасок, вішалки, крисоловкі), а також працівниці, які виготовляють з товстого дроту ланцюга (збиральництва і околотчіци ланцюгів).
У сільському господарстві ця форма професійних поліневритів часто зустрічається у доярок.
Клінічна картина. Хворі скаржилися на болі, локалізуючої головним чином в передпліччях, «глухого, невизначеного,« сумує »характеру, і парестезії в руках. І ті й інші явища турбували їх здебільшого ночами, заважаючи сну. Полегшення приносять тільки активні рухи (ходьба по кімнаті, струшування рук, розмахування ними, розтирання їх), а іноді також певна поза: звішування рук з ліжка вниз (частіше) або, навпаки, закидання їх за голову. Більшість хворих відзначало поліпшення від дії тепла, але в окремих випадках допомагало, навпаки, охолодження. До ранку руки набрякають, абсолютно «дерев'яніють», «пальці стирчать, як зуби грабель», «все валиться з рук». Починати роботу дуже важко, інструмент не тримається вруки, «руки не слухаються».
Надзвичайно характерно, що робота приносить полегшення: через годину-дві роботи «руки розходяться», неприємні відчуття зникають або, у всякому разі, різко слабшають і робітник працює у нормальному або навіть підвищеному темпі, прагнучи надолужити згаяний час. Увечері ж, після закінчення робочого дня, всі явища поновлюються.
Цей суб'єктивний симптомокомплекс дуже типовий і стереотипів.
Що стосується об'єктивної симптоматики, то рухові порушення при цій формі захворювання виражені слабо: майже ніколи тут немає порушень рефлекторної сфери, м'язових атрофії; м'язова сила кистей слабшає тільки при виражених формах захворювань. Іноді можна відзначити сплощення тенара або гіпотенара (або того та іншого), ще рідше - схуднення міжкісткових м'язів. Частіше за відсутності явного уплощения можна відзначити гіпотонію тенара і гіпотенара, особливо помітну при стисканні руки в кулак.
У більшості випадків є розлади чутливості. Вони носять характер дистального зниження поверхневої чутливості, іноді більш вираженого в зоні іннервації серединного нерва. Нерідко зустрічається часткова дисоціація чутливості: в основному уражається больова чутливість, температурна-менше, а тактильна - ще менше. М'язово-суглобовий почуття ніколи не страждає. Зустрічаються (хоча порівняно рідко) і випадки захворювання, поточні як з гипералгезией, так і зовсім без порушень чутливості. Нервові стовбури здебільшого безболісні. Однак на першому плані, як ми вже говорили, стоять порушення вегетативної іннервації.
У переважній більшості випадків кисті рук ціанотичні і холодні, але іноді зустрічаються червоні й гарячі руки. При витягуванні пальців кінчики їх бліднуть. «Подушечки» пальців набряклі, блискучі, з туго натягнутою шкірою, без звичайного пальцевого малюнка, здаються як би відполірованими. У важких випадках спостерігається набряклість всієї кисті.
Майже завжди відзначаються розлади потовиділення. Іноді зустрічаються патологічна сухість шкіри, але, як правило, переважає гіпергідроз. У виражених випадках захворювання долоні і пальці можуть бути зовсім мокрі, точно вони тільки що вийняті з води. Нерідко зустрічається симптом, який ми назвали «прихованим гіпергідрозом»: під час огляду рук .. пітливості непомітно, але при поколювання пальців голкою на них виступають крапельки поту.
У важких формах захворювань є виражені порушення трофіки шкіри, нігтів і підшкірної клітковини: сглаженість шкірного малюнка, вогнища гіперкератозу (особливо на тилу міжфалангових суглобів), потовщення пальців або міжфалангових суглобів, потовщення або витончення нігтів, ламкість їх, мутність, поздовжня смугастість. Нерідко спостерігається також легка сгибательная контрактура пальців. При капіляроскопії зазвичай можна бачити змішану спастико-атонічних картину, з явною перевагою застійних явищ.
Координаторні неврози.
Своєрідною рисою цього захворювання є ураження однієї тільки основний робочої функції, при збереженні - принаймні в початкових стадіях захворювання,-функціональної повноцінності руки у всіх інших відносинах. Перші описи «професійних неврозів» ставилися до осіб конторського праці («писальний судома» »,« писальний спазм »). У цих випадках захворювання виражалося в порушенні функції листа, при збереженні всіх інших функцій. Відповідно основного симптому - розладу координації - захворювання це було невдовзі за пропозицією Бенедикта перейменовано в "координаторні невроз". Не збуджує сумнівів існування наступних різновидів професійних дискінезій:
1) дискінезій при листі (також при кресленні) - захворювання осіб конторського та розумової праці («писальний судома», «писальний спазм»);
2) дискінезій при роботі на клавіатурі. Цією різновидом хворіють піаністи, друкарки, що пишуть машин, лінотіпісти, перфораторщікі, а з телеграфістів-працюють на апаратах системи Бодо та СТ;
3) дискінезія скрипалів та інших музикантів на струнних інструментах;
4) дискінезія «клопферістов» - телеграфістів і радистів, що працюють на апараті системи Морзе («клопфере»).
Нарешті, не підлягає сумніву існування своєрідної дискінезій губ у музикантів, які грають на духових інструментах.
При цьому треба зауважити, що представники деяких професій мають можливість захворіти двома різновидами професійної дискінезій. У такому становищі перебувають, наприклад, телеграфісти, які при передачі працюють на апараті тієї чи іншої системи, а при прийомі змушені писати з великою швидкістю. Тому телеграфіст може захворіти не спеціальної «дискінезією телеграфіста», а шаблонної
«Писальної судомою». У такому ж становищі перебувають стенографістки, які, розшифровуючи свої стенограми, звичайно друкують їх на машинці. Вони також можуть захворіти "писальної судомою" і "дискінезією друкарки".
Захворювання розвивається зазвичай повільно і поступово. Якщо мова йде про так звану «писальної судомі» - найбільш частої формі професійної дискінезії, то хвороба починається з ледь помітних труднощів при листі, що виражаються іноді просто в підвищеній втомлюваності руки, почутті «важкості» в ній, іноді ж - у мимовільних посмикуваннях, « карлючках », які виходять при листі певних літер, цифр. Поступово лист робиться все більш складним, почерк починає погіршуватися. Надалі хвороба може приймати різні форми: найбільш типовою є судомна форма професійної дискінезії - після написання декількох слів в пальцях руки виникає судома, вони з силою стискають ручку і подальше лист вимагає величезної фізичної напруги або навіть робиться абсолютно неможливим. У виражених випадках судома поширюється з м'язів кисті та передпліччя на м'язи плеча і плечового пояса. Рука приймає неприродне положення - кисть надмірно проніруется або супініруется, лікоть піднімається над столом, плече притискається до тулуба. Іноді мимовільні м'язові скорочення відбуваються переважно в одному якому-небудь пальці: так, у трьох з наших хворих другий палець відходив від ручки і поступово випростувався. В одного хворого він, навпаки, підгинаються. Хворий пристосувався до цього і навчився писати досить пристойно з підігнутим пальцем. Але варто було йому взяти ручку нормальним способом, як лист ставало неможливим. У літературі описуються паретична, дрожательной і невралгіческая, а також змішані форми.
Література
1. Професійні захворювання. Керівництво для лікарів у 2-х томах (під редакцією М. Ф. Ізмерова) М.: Медицина, 1996
2. Л. Н. Грацианского, М. А. Елькін. Професійні захворювання кінцівок від функціонального перенапруження. Л.: Медицина, 1984
3. Хвороби нервової системи. Керівництво для лікарів у 2-х томах. М.: Медицина, 1995
4. А. А. Скоромец. Топічна діагностика нервової системи. Л.: Медицина, 1989
5. Я. Ю. Попелянский. Хвороби периферичної нервової системи. М.: Медицина, 1989
1. Професійні захворювання. Керівництво для лікарів у 2-х томах (під редакцією М. Ф. Ізмерова) М.: Медицина, 1996
2. Л. Н. Грацианского, М. А. Елькін. Професійні захворювання кінцівок від функціонального перенапруження. Л.: Медицина, 1984
3. Хвороби нервової системи. Керівництво для лікарів у 2-х томах. М.: Медицина, 1995
4. А. А. Скоромец. Топічна діагностика нервової системи. Л.: Медицина, 1989
5. Я. Ю. Попелянский. Хвороби периферичної нервової системи. М.: Медицина, 1989