Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Ревматологія
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Захворювання кісток і суглобів»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
2. Біль і припухлість в одному або двох суглобах
3. Інші захворювання кісток і суглобів
Література
1. Біль і припухлість У БАГАТЬОХ СУГЛОБАХ
У таких випадках мова йде про пацієнтів з болями і (або) припухлістю в трьох (або більше) суглобах. Зазвичай спостерігається симетричне ураження суглобів із залученням кистей, плечових, колінних або гомілковостопних суглобів.
Звичайно ж, диференціальна діагностика в умовах ОНП не включає в себе всю артрології. Наприклад, для проведення диференційної діагностики між ревматоїдний артрит і ураженням суглобів при ВКВ іноді потрібні тижні або навіть місяці спостереження та обстеження хворого.
Прояви гострого ревматизму у дорослих потребують деяких додаткових коментарів. У дорослих (особи старше 17 років) з гострим ревматизмом поразка має симетричний характер з залученням багатьох суглобів, особливо колінних і гомілковостопних. Захворювання зустрічається з однаковою частотою у чоловіків і жінок і рідко спостерігається в якості першого ревматичного нападу у осіб старше 30 років. При обстеженні хворого з поліартритом ретельному огляду піддаються не тільки хворі суглоби. Необхідно уважно оглянути шкірні покриви з метою виявлення папулосквамозних висипань, так як їх наявність допомагає обгрунтувати діагноз ВКВ у сумнівних випадках. Уртикарний поразки виявляються в поєднанні з артритом при інфекційному гепатиті. У хворих з підвищеною температурою і припухлістю в багатьох суглобах обов'язково проводиться ретельна аускультація серця, так як визначення серцевих шумів нерідко дозволяє встановити наявність гострого ревматизму.
Обов'язкові лабораторні дослідження при поліартриті включають повний клінічний аналіз крові, тест на антиядерні антитіла, визначення ревматоїдного фактора (латекс-тест) і сироваткової активності глутамат-оксалоацетата-трансамінази. Повний клінічний аналіз крові дозволяє встановити наявність (або відсутність) анемії і лейкопенії, що супроводжує колагенози, а також лімфоцитоза, характерного для вірусної інфекції.
Рентгенологічне дослідження у таких хворих доцільно лише у випадку підозри на ревматоїдний артрит. Важливим рентгенологічним ознакою є наявність остеопенії у сочленових епіфізах кісток, що вказує на серйозне і тривало існуюче захворювання суглобів.
У разі виявлення (при об'єктивному дослідженні) випоту в суглобі показано проведення аспірації. Це стосується в першу чергу до таких великих суглобів, як колінний, гомілковостопний і плечовий; дрібні суглоби кисті не пунктируются; аспірація лучезапястного суглоба здійснюється рідко.
Кращим засобом початкової терапії при гострих поліартритах запальної природи, таких як ревматоїдний артрит і системний червоний вовчак, залишається ацетилсаліцилова кислота в капсулах. Хворим, які з яких-небудь причин не можуть приймати ацетилсаліцилову кислоту, призначається ацетамінофен. Із сучасних нестероїдних препаратів найменшою нефротоксичність володіє суліндак. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) не слід призначати хворим з азотемією, захворюванням нирок чи виразкову хворобу.
Артрит, пов'язаний з вірусним захворюванням, таким як краснуха або інфекційний гепатит, зазвичай швидко проходить. Подальше лікарський нагляд необхідний зважаючи на можливі рецидивів. У рідкісних випадках наслідком артриту, пов'язаного з вірусним гепатитом, є періартеріїт.
Хворі, у яких підозрюється гострий ревматизм, вимагають госпіталізації. Необхідне проведення досліджень з метою виявлення бактеріального ендокардиту. Крім того, гострий ревматизм лікується великими дозами ацетилсаліцилової кислоти (до 6000 мг / добу), і госпіталізація в таких випадках необхідна для забезпечення виконання всіх лікарських приписів і для своєчасного виявлення ознак інтоксикації саліцилатами.
2. Біль і припухлість в одному або двох СУГЛОБАХ
У табл. 103.5 наведені основні ознаки гострого олігоартріти (ураження менше трьох суглобів), які виникли у перш здорових суглобах.
Причиною болю і припухлості в одному суглобі частіше за все є остеоартрит і стану, тісно пов'язані з травмою і асептичний некроз. Остеоартрит і травма зазвичай вражають колінний суглоб, а асептичний некроз найчастіше виявляється в тазостегновому суглобі. Звичайною причиною болю в суглобі при остеоартриті та травмі є раптове розтягнення капсули суглобової сумки, так що пункція суглоба в даній ситуації має як діагностичне, так і лікувальне значення.
Суттєву допомогу при оцінці ймовірності септичного артриту дає аналіз анамнестичних даних. У хворих, що зловживають наркотичними препаратами, септичний артрит є діагнозом вибору, поки не буде доведено наявність іншого захворювання. У осіб без зазначеного провокуючого фактора підвищення температури тіла або сильний озноб вказує на транзиторну бактериемию з залученням ураженого суглоба.
Об'єктивне дослідження включає ретельний огляд шкірних покривів у кожного хворого з підозрюваним гонорейний артрит. Шкірні ураження при цьому носять пустулезно-везикулярний характер і найчастіше виявляються на долонях і слизовій оболонці рота. Слід зробити посів матеріалу з шкірних поразок на середу Thayer - Martin, a також мазків з шийки матки, уретри, глотки і прямої кишки, крім того, проводяться культуральні дослідження синовіальної рідини, аспірованої з ураженого суглоба. Гонококи дуже вибагливі до живильного середовища і можуть висіватися з одного якого-небудь джерела.
Хворі з подагрою або псевдоподагра зазвичай мають чіткі анамнестичні дані. Біль у суглобі виникає і посилюється дуже швидко, і хворий вказує, що "перед виходом з дому вона була набагато слабкіше, ніж тепер". При інших олігоартріти біль спочатку буває мінімальною і наростає поступово з плином часу. Необхідно розпитати пацієнта про попередніх епізодах болю. Часто з'ясовується, що пацієнт вже відчував подібну біль раніше, але вона була короткочасною і зникала так само раптово, як і з'являлася.
При псевдоподагра уражений суглоб буває настільки набряклим, гіперемірованним і болючим при пальпації, що нерідко виникає припущення про інфекційний або тромботическим причинному факторі захворювання. Слід пам'ятати, що псевдоподагра є найімовірнішим діагнозом у літніх жінок, вперше скаржаться на болі в суглобі (ах).
Остаточний діагноз подагри або псевдоподагра ставиться при ідентифікації відповідних кристалів у синовіальній рідині. Хоча інфекційне ураження суглоба може виникати одночасно з гострою подагрою або псевдоподагра, це поєднання спостерігається рідко.
Діагностика синдрому Рейтера може становити певні труднощі у разі відсутності характерних псоріаз-подібних поразок і кон'юнктивіту. Проте одночасне наявність олігоартріти (з ураженням колінних або гомілковостопних суглобів) і уретральних виділень часто відзначається як при синдромі Рейтера, так і при гонореї. Вимірювання рівня глюкози в синовіальній рідини доцільно в тому випадку, якщо хворий перед пункцією суглоба не отримував антибіотиків. При бактеріальної інфекції рівень глюкози в синовіальній рідини різко знижений, а при синдромі Рейтера він знаходиться в межах нормальних коливань.
У випадках подагри найбільш ефективним засобом є колхіцин, призначуваний по 1 таблетці на годину до повного припинення нападу болю або ж поки кількість таблеток не досягне 12 або не почнеться пронос. Ефективно і одноразове в / в введення 2 мг колхіцину .. Необхідно дотримуватися особливої обережності, щоб уникнути попадання розчину під шкіру, що призводить до її хворобливого омертвіння. При захворюванні печінки або нирок внутрішньовенне введення колхіцину протипоказано.
Проте ефективність колхіцину знижується при збільшенні проміжку часу між виникненням нападу і початком терапії. Досить часто цей період часу і при подагрі, і при псевдоподагра становить кілька годин. Останнім часом для лікування у таких випадках використовується індометацин в дозах від 150 до 200 мг на день протягом 2 - 3 днів, хоча його призначення в таких дозах нерідко призводить до шлунково-кишковим ускладнень. Альтернативним препаратом є напроксен, який дають по 500 мг 3 рази на день протягом 3 днів, при цьому також можливі шлунково-кишкові розлади.
Препаратом вибору при лікуванні олігоартроза залишається ацетилсаліцилова кислота в капсулах. У випадку непереносимості ацетилсаліцилової кислоти зняття болю забезпечується призначенням ацетамінофену. Хворі з інфекційним олігоартріти потребують госпіталізації. Хоча гонорейний артрит можна лікувати амбулаторно, такий підхід не використовується лікарями ОНП у випадках неможливості забезпечення лікарського контролю.
Особи з підозрюваним синдромом Рейтера також підлягають госпіталізації. Для підтвердження відсутності мікробного патогена в синовіальній рідини часто потрібні повторні пункції суглоба; крім того, аспірація є частиною невідкладної терапії.
3. ІНШІ ЗАХВОРЮВАННЯ КІСТОК І СУГЛОБІВ
Суглоб Шарко
Найбільш частий прояв цього захворювання - болюча припухлість гомілковостопного суглоба. Слід пам'ятати, що над нечутливими до болю областями є ділянки, де больові волокна залишаються (принаймні, частково) інтактними. Коли припухання, пов'язане з травмуванням суглоба при ходьбі, досягає області інтактних волокон, виникає різкий біль, що змушує хворого звернутися за медичною допомогою.
Діагностика в таких випадках не викликає ускладнень. Виявлення припухлості і пастозність набряклості в області гомілковостопного суглоба наводить лікаря на думку про можливу травму, що вимагає проведення рентгенографії. При цьому на знімку суглоба спостерігається класична картина "мішка з кістками". В даний час звичайної причиною даного стану є не сифіліс, а діабетична периферична невропатія. Хворі зазвичай потребують госпіталізації для корекції цукрового діабету, а також для інструктування з приводу названої Атропат.
Хворобливість в плечовому суглобі
Лікар ОНП може досліджувати болючий плечовий суглоб, використовуючи підхід, який обговорювався в зв'язку з симптомами олігоартріти. Однак синдром Рейтера як причинний фактор тут малоймовірний, тоді як кальціфіціруюшій тендиніт цілком можливий. При диференційній діагностиці болю в плечовому суглобі слід мати на увазі адгезивний капсуліт і розрив "манжетки" ротатора плеча. Біціпітальний тендиніт (запалення сухожилля двоголового м'яза в місці його проходження по борозні між великим і малим горбками плечової кістки) часто передбачається, але рідко буває причиною гострого болю в плечовому суглобі.
Пацієнти з болями в плечовому суглобі потребують тривалого спостереженні, так як лікування часто вимагає тривалої фізіотерапії або повторних ін'єкцій; для точної діагностики іноді необхідна рентгенографія плечового суглоба. Все це не входить до компетенції лікаря ОНП, основне завдання якого - невідкладна діагностика. Рентгенографія плечового суглоба дозволяє виключити недіагностованою перелом чи приховане злоякісне новоутворення і підтверджує наявність кальціфіцірующего тендиніту. Крім того, необхідна рентгенографія грудної клітини в передньозадній проекції для виключення пухлини Панкоста (поразка верхньої частки легені з залученням плечового сплетення).
Якщо найбільш імовірним діагнозом представляється тендиніт, то найкращим лікуванням є введення нестероїдних протизапальних препаратів. У випадках кальціфіцірующего тендиніту доцільна також ін'єкція стероїду (10-40 мг) в область найбільшої хворобливості. Звичайною локалізацією ураження при кальціфіцірующем тендиніті є місце прикріплення сухожилля надостной м'язи до великого горбка плечової кістки. Ін'єкція в цю область цілком безпечна, проте її точна локалізація скрутна; з цієї причини ін'єкційна терапія є методом другого вибору (після НПЗП). Техніка ін'єкції аналогічна описаній для аспіраційної пункції плечового суглоба.
Якщо причина болю в плечовому суглобі неясна, то аналгезія забезпечується призначенням ацетилсаліцилової кислоти або застосуванням тепла.
Хворобливість в області стегна
Причиною хворобливості стегна у дорослих зазвичай є наступне: 1) остеоартрит; 2) асептичний некроз; 3) метастази раку; 4) інфекція.
Болі у верхній частині стегна супроводжуються певним дискомфортом і характеризуються іррадіацією в пах. Якщо цей стан триває кілька днів, то біль іррадіює вниз по передній поверхні колінного суглоба або в сідницю. Дискомфорт обумовлений м'язовим перенапруженням, пов'язаним зі спробами хворого змінити ходу, щоб уникнути зайвого подразнення кульшового суглоба.
Огляд хворого малоінформативний, хоча зазвичай лікар може відзначити обмеження рухливості в тазостегновому суглобі. Припухлість кульшового суглоба важко встановити з-за великої кількості м'яких тканин у цій галузі. Рентгенографія суглоба має важливе значення, тому що вона дозволяє виявити остеоартрит, асептичний некроз або недіагностованою карциному. Для цього часто буває досить отримання одного знімка кісток тазу в передньозадній проекції. Необхідною умовою для проведення такого дослідження у жінок дітородного віку є відсутність вагітності.
Хворого слід розпитати про недавні епізодах лихоманки або ознобу, а також про можливе внутрішньовенному введенні препаратів перед появою болю. У разі підозри на інфекційне ураження кульшового суглоба необхідно вдатися до допомоги ревматолога або ортопеда при проведенні аспірації синовіальної рідини або отримати рентгенограми суглоба.
Хворі з асептичний некроз або далеко зайшли остеоартритом потребують консультації хірурга-ортопеда з приводу можливої Артропластика або протезування суглоба. Зрозуміло, в тих випадках, коли біль у тазостегновому суглобі обумовлена злоякісним процесом, необхідна госпіталізація для проведення обстеження і відповідного знеболення.
Тендовагініт де Кервена
Хоча в першому описі даного захворювання вказувалося на запальне ураження короткого розгинача великого пальця і довгою відводить м'язи великого пальця, його справжнє визначення включає також ураження довгого розгинача великого пальця.
Виникнення ТДК зазвичай зумовлено перевтомою м'язів кисті при багаторазово повторюваних одноманітних рухах, що пов'язано з професійною або іншою діяльністю пацієнта. Тому лікар ОНП повинен обов'язково розпитати хворого про його професійні заняття чи хобі. Позитивний тест Фінкельштейна підтверджує діагноз. При цьому тесті хворий поміщає кулак на фіксований та відігнутий великий палець. У хворих з ТДК цей прийом викликає певний дискомфорт. Виконується рентгенографія для виключення остеоартриту перший п'ястно-зап'ястного суглоба або оцінки кальціфіціруюшего тендиніту сухожилля великого пальця.
Лікування в ОНП полягає в забезпеченні повного спокою хворого суглоба і призначення ацетилсаліцилової кислоти для знеболювання. Повний спокій лучезапястного суглоба може бути забезпечений його шинированием. Таке шинування можна зробити за допомогою гіпсу або пластикового матеріалу, надавши кисті, положення дорсіфлексіі (розгинання кзади) на 20 °. Що стосується інших, скелетно-м'язових порушень, їх лікування та спостереження, якщо це необхідно, здійснюються терапевтом.
Лікоть тенісиста
Лікоть тенісиста - це варіант тендовагініту де Кервена. Причиною даної патології є багаторазово повторювані монотонні руху при перенапруженні сухожилля загального розгинача пальців, який починається у латерального надвиростка. Аналогічний стан, що виникає при перенапруженні сухожилля загального згинача у медіального надвиростка ліктя, називається "ліктем боулер" (гравець, вкидає м'яч у крикеті).
Необхідне проведення рентгенографії ліктьового суглоба для виключення прихованого перелому або кальціфіціруюшего тендиніту. Лікування таке ж, як при ТДК: забезпечення спокою ураженому сухожилию і призначення ацетилсаліцилової кислоти. Накладання гіпсової пов'язки на ліктьовий суглоб практично не виправдало себе.
Бурсит ліктьового відростка
Якщо випинання бурси (синовіальна оболонка) на сгибательной поверхні ліктьового відростка не заподіює пацієнту біль, то втручання (пункція) не є обов'язковим. У таких випадках збільшення бурси обумовлено професійної перевантаженням ліктьового суглоба або невротичної звичкою, пов'язаної з підвищеною рухливістю в ньому. Лікування полягає в усуненні причинного фактора або підкладанні під лікоть м'якої подушечки.
Якщо ж у місці розширення бурси виникає біль, то необхідно проведення аспірації. При цьому можливе виникнення подагричного або інфекційного ураження суглоба. Повному дренуванню бурси (як це робиться при інших випотах) слід віддати перевагу аспірацію тільки з верхнього відділу бурси ліктьового відростка, використовуючи голку № 25. Слід отримати лише невелику кількість рідини, але достатня для дослідження кристалів, для посіву та визначення клітинної концентрації глюкози. Аспірація обмеженої кількості рідини пояснюється схильністю бурси до інфікування. Чим менше кількість аспіріруемой рідини і діаметр пункційної голки, тим нижче ризик цього ускладнення.
Подагричні поразка бурси ліктьового відростка лікується, як зазначено вище. У разі підозри на інфекційний бурсит хворий госпіталізується для уточнення діагнозу і (або) проведення адекватного лікування
Біль у м'язах і м'язова слабкість
У більшості випадків м'язовий біль у хворих, що у ОНП, пов'язана з неадекватною навантаженням на м'яз; анамнез допомагає з'ясувати цю обставину. Лікування полягає в застосуванні тепла, забезпеченні спокою і призначення ацетилсаліцилової кислоти.
Якщо основною скаргою хворого є м'язова слабкість, то, перш за все, слід подумати про поліміозиті. За відсутності будь-яких інших проблем пацієнту рекомендується постільний режим і забезпечується лікарське спостереження. Поява у хворого ускладнень при ковтанні, ходінні або диханні служить показанням до госпіталізації. В якості початкового дослідження проводиться визначення активності креатинфосфокінази. Іноді хворі з гострим рабдоміолізом майже не пред'являють скарг. Якщо активність сироваткової креатинфосфокінази у хворого перевищує нормальний рівень у 80-100 разів, то необхідна госпіталізація. У подібній ситуації є ризик виникнення ниркової недостатності; для попередження цього ускладнення необхідно постійне введення великих кількостей в / в рідини.
Фіброз
Хворі можуть вступати до ОНП та у зв'язку з різкою хворобливістю м'яких тканин у будь-якій області. Такими хворобливими ділянками при фіброзі часто бувають область остистого відростка С7, середній відділ трапецієподібного м'яза з обох сторін, кінчик лопатки і місця реберно-хрящових з'єднань (синдром Тітце).
У ОНП таким хворим роблять ін'єкцію місцевого анестетика в хворобливі області та направляють їх для подальшого лікарського спостереження за місцем проживання.
Синдром карпального каналу
Звичайною причиною оніміння кисті є здавлення серединного нерва в області зап'ястя. Однак необхідно також виключити васкулярної недостатність, яка може зумовити атрофію шкіри, втрату волосся, зморщування шкіри або витончення нігтів. При огляді такого хворого виконується тест Аллена. Якщо ознаки порушення периферичного кровообігу відсутні, слід розпитати хворого щодо можливого синдрому карпального каналу (СКК).
Хворі з компресією серединного нерва прокидаються по ночах від оніміння кисті і болю. Незабаром такий хворий навчається усувати дискомфорт різким струшуванням кисті. Даний прийом приносить значне полегшення, так як оніміння внаслідок здавлення нерва пов'язано (принаймні, частково) набряком м'яких тканин. Сильне струшування кисті стимулює венозний відтік і зменшує набряк тканин навколо серединного нерва. Лікар не повинен дивуватися, якщо хворий повідомляє йому про поширення болю за межі області між першим і третім пальцями. Буває, що поколювання в руці ошушается аж до плечового суглоба. Механізм цього явища пояснюється протилежно спрямованої передачею нервових імпульсів від кисті вгору до плечового сплетіння.
При огляді хворих з компресією серединного нерва може виявлятися атрофія тенара. Може мати місце позитивний ознака Phalen (згинання в лучезапястном суглобі викликає дискомфорт) чи ознака Tinal (легке постукування по області серединного нерва викликає біль, аналогічну виникає у хворого ночами).
Якщо діагностується СКК, то хворий направляється до хірурга, який має досвід проведення такого роду операцій.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Ревматологія
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Захворювання кісток і суглобів»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
1. Біль і припухлість в багатьох суглобах2. Біль і припухлість в одному або двох суглобах
3. Інші захворювання кісток і суглобів
Література
1. Біль і припухлість У БАГАТЬОХ СУГЛОБАХ
У таких випадках мова йде про пацієнтів з болями і (або) припухлістю в трьох (або більше) суглобах. Зазвичай спостерігається симетричне ураження суглобів із залученням кистей, плечових, колінних або гомілковостопних суглобів.
Звичайно ж, диференціальна діагностика в умовах ОНП не включає в себе всю артрології. Наприклад, для проведення диференційної діагностики між ревматоїдний артрит і ураженням суглобів при ВКВ іноді потрібні тижні або навіть місяці спостереження та обстеження хворого.
Прояви гострого ревматизму у дорослих потребують деяких додаткових коментарів. У дорослих (особи старше 17 років) з гострим ревматизмом поразка має симетричний характер з залученням багатьох суглобів, особливо колінних і гомілковостопних. Захворювання зустрічається з однаковою частотою у чоловіків і жінок і рідко спостерігається в якості першого ревматичного нападу у осіб старше 30 років. При обстеженні хворого з поліартритом ретельному огляду піддаються не тільки хворі суглоби. Необхідно уважно оглянути шкірні покриви з метою виявлення папулосквамозних висипань, так як їх наявність допомагає обгрунтувати діагноз ВКВ у сумнівних випадках. Уртикарний поразки виявляються в поєднанні з артритом при інфекційному гепатиті. У хворих з підвищеною температурою і припухлістю в багатьох суглобах обов'язково проводиться ретельна аускультація серця, так як визначення серцевих шумів нерідко дозволяє встановити наявність гострого ревматизму.
Обов'язкові лабораторні дослідження при поліартриті включають повний клінічний аналіз крові, тест на антиядерні антитіла, визначення ревматоїдного фактора (латекс-тест) і сироваткової активності глутамат-оксалоацетата-трансамінази. Повний клінічний аналіз крові дозволяє встановити наявність (або відсутність) анемії і лейкопенії, що супроводжує колагенози, а також лімфоцитоза, характерного для вірусної інфекції.
Рентгенологічне дослідження у таких хворих доцільно лише у випадку підозри на ревматоїдний артрит. Важливим рентгенологічним ознакою є наявність остеопенії у сочленових епіфізах кісток, що вказує на серйозне і тривало існуюче захворювання суглобів.
У разі виявлення (при об'єктивному дослідженні) випоту в суглобі показано проведення аспірації. Це стосується в першу чергу до таких великих суглобів, як колінний, гомілковостопний і плечовий; дрібні суглоби кисті не пунктируются; аспірація лучезапястного суглоба здійснюється рідко.
Кращим засобом початкової терапії при гострих поліартритах запальної природи, таких як ревматоїдний артрит і системний червоний вовчак, залишається ацетилсаліцилова кислота в капсулах. Хворим, які з яких-небудь причин не можуть приймати ацетилсаліцилову кислоту, призначається ацетамінофен. Із сучасних нестероїдних препаратів найменшою нефротоксичність володіє суліндак. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) не слід призначати хворим з азотемією, захворюванням нирок чи виразкову хворобу.
Артрит, пов'язаний з вірусним захворюванням, таким як краснуха або інфекційний гепатит, зазвичай швидко проходить. Подальше лікарський нагляд необхідний зважаючи на можливі рецидивів. У рідкісних випадках наслідком артриту, пов'язаного з вірусним гепатитом, є періартеріїт.
Хворі, у яких підозрюється гострий ревматизм, вимагають госпіталізації. Необхідне проведення досліджень з метою виявлення бактеріального ендокардиту. Крім того, гострий ревматизм лікується великими дозами ацетилсаліцилової кислоти (до 6000 мг / добу), і госпіталізація в таких випадках необхідна для забезпечення виконання всіх лікарських приписів і для своєчасного виявлення ознак інтоксикації саліцилатами.
2. Біль і припухлість в одному або двох СУГЛОБАХ
У табл. 103.5 наведені основні ознаки гострого олігоартріти (ураження менше трьох суглобів), які виникли у перш здорових суглобах.
Причиною болю і припухлості в одному суглобі частіше за все є остеоартрит і стану, тісно пов'язані з травмою і асептичний некроз. Остеоартрит і травма зазвичай вражають колінний суглоб, а асептичний некроз найчастіше виявляється в тазостегновому суглобі. Звичайною причиною болю в суглобі при остеоартриті та травмі є раптове розтягнення капсули суглобової сумки, так що пункція суглоба в даній ситуації має як діагностичне, так і лікувальне значення.
Суттєву допомогу при оцінці ймовірності септичного артриту дає аналіз анамнестичних даних. У хворих, що зловживають наркотичними препаратами, септичний артрит є діагнозом вибору, поки не буде доведено наявність іншого захворювання. У осіб без зазначеного провокуючого фактора підвищення температури тіла або сильний озноб вказує на транзиторну бактериемию з залученням ураженого суглоба.
Об'єктивне дослідження включає ретельний огляд шкірних покривів у кожного хворого з підозрюваним гонорейний артрит. Шкірні ураження при цьому носять пустулезно-везикулярний характер і найчастіше виявляються на долонях і слизовій оболонці рота. Слід зробити посів матеріалу з шкірних поразок на середу Thayer - Martin, a також мазків з шийки матки, уретри, глотки і прямої кишки, крім того, проводяться культуральні дослідження синовіальної рідини, аспірованої з ураженого суглоба. Гонококи дуже вибагливі до живильного середовища і можуть висіватися з одного якого-небудь джерела.
Хворі з подагрою або псевдоподагра зазвичай мають чіткі анамнестичні дані. Біль у суглобі виникає і посилюється дуже швидко, і хворий вказує, що "перед виходом з дому вона була набагато слабкіше, ніж тепер". При інших олігоартріти біль спочатку буває мінімальною і наростає поступово з плином часу. Необхідно розпитати пацієнта про попередніх епізодах болю. Часто з'ясовується, що пацієнт вже відчував подібну біль раніше, але вона була короткочасною і зникала так само раптово, як і з'являлася.
При псевдоподагра уражений суглоб буває настільки набряклим, гіперемірованним і болючим при пальпації, що нерідко виникає припущення про інфекційний або тромботическим причинному факторі захворювання. Слід пам'ятати, що псевдоподагра є найімовірнішим діагнозом у літніх жінок, вперше скаржаться на болі в суглобі (ах).
Остаточний діагноз подагри або псевдоподагра ставиться при ідентифікації відповідних кристалів у синовіальній рідині. Хоча інфекційне ураження суглоба може виникати одночасно з гострою подагрою або псевдоподагра, це поєднання спостерігається рідко.
Діагностика синдрому Рейтера може становити певні труднощі у разі відсутності характерних псоріаз-подібних поразок і кон'юнктивіту. Проте одночасне наявність олігоартріти (з ураженням колінних або гомілковостопних суглобів) і уретральних виділень часто відзначається як при синдромі Рейтера, так і при гонореї. Вимірювання рівня глюкози в синовіальній рідини доцільно в тому випадку, якщо хворий перед пункцією суглоба не отримував антибіотиків. При бактеріальної інфекції рівень глюкози в синовіальній рідини різко знижений, а при синдромі Рейтера він знаходиться в межах нормальних коливань.
У випадках подагри найбільш ефективним засобом є колхіцин, призначуваний по 1 таблетці на годину до повного припинення нападу болю або ж поки кількість таблеток не досягне 12 або не почнеться пронос. Ефективно і одноразове в / в введення 2 мг колхіцину .. Необхідно дотримуватися особливої обережності, щоб уникнути попадання розчину під шкіру, що призводить до її хворобливого омертвіння. При захворюванні печінки або нирок внутрішньовенне введення колхіцину протипоказано.
Проте ефективність колхіцину знижується при збільшенні проміжку часу між виникненням нападу і початком терапії. Досить часто цей період часу і при подагрі, і при псевдоподагра становить кілька годин. Останнім часом для лікування у таких випадках використовується індометацин в дозах від 150 до 200 мг на день протягом 2 - 3 днів, хоча його призначення в таких дозах нерідко призводить до шлунково-кишковим ускладнень. Альтернативним препаратом є напроксен, який дають по 500 мг 3 рази на день протягом 3 днів, при цьому також можливі шлунково-кишкові розлади.
Препаратом вибору при лікуванні олігоартроза залишається ацетилсаліцилова кислота в капсулах. У випадку непереносимості ацетилсаліцилової кислоти зняття болю забезпечується призначенням ацетамінофену. Хворі з інфекційним олігоартріти потребують госпіталізації. Хоча гонорейний артрит можна лікувати амбулаторно, такий підхід не використовується лікарями ОНП у випадках неможливості забезпечення лікарського контролю.
Особи з підозрюваним синдромом Рейтера також підлягають госпіталізації. Для підтвердження відсутності мікробного патогена в синовіальній рідини часто потрібні повторні пункції суглоба; крім того, аспірація є частиною невідкладної терапії.
3. ІНШІ ЗАХВОРЮВАННЯ КІСТОК І СУГЛОБІВ
Суглоб Шарко
Найбільш частий прояв цього захворювання - болюча припухлість гомілковостопного суглоба. Слід пам'ятати, що над нечутливими до болю областями є ділянки, де больові волокна залишаються (принаймні, частково) інтактними. Коли припухання, пов'язане з травмуванням суглоба при ходьбі, досягає області інтактних волокон, виникає різкий біль, що змушує хворого звернутися за медичною допомогою.
Діагностика в таких випадках не викликає ускладнень. Виявлення припухлості і пастозність набряклості в області гомілковостопного суглоба наводить лікаря на думку про можливу травму, що вимагає проведення рентгенографії. При цьому на знімку суглоба спостерігається класична картина "мішка з кістками". В даний час звичайної причиною даного стану є не сифіліс, а діабетична периферична невропатія. Хворі зазвичай потребують госпіталізації для корекції цукрового діабету, а також для інструктування з приводу названої Атропат.
Хворобливість в плечовому суглобі
Лікар ОНП може досліджувати болючий плечовий суглоб, використовуючи підхід, який обговорювався в зв'язку з симптомами олігоартріти. Однак синдром Рейтера як причинний фактор тут малоймовірний, тоді як кальціфіціруюшій тендиніт цілком можливий. При диференційній діагностиці болю в плечовому суглобі слід мати на увазі адгезивний капсуліт і розрив "манжетки" ротатора плеча. Біціпітальний тендиніт (запалення сухожилля двоголового м'яза в місці його проходження по борозні між великим і малим горбками плечової кістки) часто передбачається, але рідко буває причиною гострого болю в плечовому суглобі.
Пацієнти з болями в плечовому суглобі потребують тривалого спостереженні, так як лікування часто вимагає тривалої фізіотерапії або повторних ін'єкцій; для точної діагностики іноді необхідна рентгенографія плечового суглоба. Все це не входить до компетенції лікаря ОНП, основне завдання якого - невідкладна діагностика. Рентгенографія плечового суглоба дозволяє виключити недіагностованою перелом чи приховане злоякісне новоутворення і підтверджує наявність кальціфіцірующего тендиніту. Крім того, необхідна рентгенографія грудної клітини в передньозадній проекції для виключення пухлини Панкоста (поразка верхньої частки легені з залученням плечового сплетення).
Якщо найбільш імовірним діагнозом представляється тендиніт, то найкращим лікуванням є введення нестероїдних протизапальних препаратів. У випадках кальціфіцірующего тендиніту доцільна також ін'єкція стероїду (10-40 мг) в область найбільшої хворобливості. Звичайною локалізацією ураження при кальціфіцірующем тендиніті є місце прикріплення сухожилля надостной м'язи до великого горбка плечової кістки. Ін'єкція в цю область цілком безпечна, проте її точна локалізація скрутна; з цієї причини ін'єкційна терапія є методом другого вибору (після НПЗП). Техніка ін'єкції аналогічна описаній для аспіраційної пункції плечового суглоба.
Якщо причина болю в плечовому суглобі неясна, то аналгезія забезпечується призначенням ацетилсаліцилової кислоти або застосуванням тепла.
Хворобливість в області стегна
Причиною хворобливості стегна у дорослих зазвичай є наступне: 1) остеоартрит; 2) асептичний некроз; 3) метастази раку; 4) інфекція.
Болі у верхній частині стегна супроводжуються певним дискомфортом і характеризуються іррадіацією в пах. Якщо цей стан триває кілька днів, то біль іррадіює вниз по передній поверхні колінного суглоба або в сідницю. Дискомфорт обумовлений м'язовим перенапруженням, пов'язаним зі спробами хворого змінити ходу, щоб уникнути зайвого подразнення кульшового суглоба.
Огляд хворого малоінформативний, хоча зазвичай лікар може відзначити обмеження рухливості в тазостегновому суглобі. Припухлість кульшового суглоба важко встановити з-за великої кількості м'яких тканин у цій галузі. Рентгенографія суглоба має важливе значення, тому що вона дозволяє виявити остеоартрит, асептичний некроз або недіагностованою карциному. Для цього часто буває досить отримання одного знімка кісток тазу в передньозадній проекції. Необхідною умовою для проведення такого дослідження у жінок дітородного віку є відсутність вагітності.
Хворого слід розпитати про недавні епізодах лихоманки або ознобу, а також про можливе внутрішньовенному введенні препаратів перед появою болю. У разі підозри на інфекційне ураження кульшового суглоба необхідно вдатися до допомоги ревматолога або ортопеда при проведенні аспірації синовіальної рідини або отримати рентгенограми суглоба.
Хворі з асептичний некроз або далеко зайшли остеоартритом потребують консультації хірурга-ортопеда з приводу можливої Артропластика або протезування суглоба. Зрозуміло, в тих випадках, коли біль у тазостегновому суглобі обумовлена злоякісним процесом, необхідна госпіталізація для проведення обстеження і відповідного знеболення.
Тендовагініт де Кервена
Хоча в першому описі даного захворювання вказувалося на запальне ураження короткого розгинача великого пальця і довгою відводить м'язи великого пальця, його справжнє визначення включає також ураження довгого розгинача великого пальця.
Виникнення ТДК зазвичай зумовлено перевтомою м'язів кисті при багаторазово повторюваних одноманітних рухах, що пов'язано з професійною або іншою діяльністю пацієнта. Тому лікар ОНП повинен обов'язково розпитати хворого про його професійні заняття чи хобі. Позитивний тест Фінкельштейна підтверджує діагноз. При цьому тесті хворий поміщає кулак на фіксований та відігнутий великий палець. У хворих з ТДК цей прийом викликає певний дискомфорт. Виконується рентгенографія для виключення остеоартриту перший п'ястно-зап'ястного суглоба або оцінки кальціфіціруюшего тендиніту сухожилля великого пальця.
Лікування в ОНП полягає в забезпеченні повного спокою хворого суглоба і призначення ацетилсаліцилової кислоти для знеболювання. Повний спокій лучезапястного суглоба може бути забезпечений його шинированием. Таке шинування можна зробити за допомогою гіпсу або пластикового матеріалу, надавши кисті, положення дорсіфлексіі (розгинання кзади) на 20 °. Що стосується інших, скелетно-м'язових порушень, їх лікування та спостереження, якщо це необхідно, здійснюються терапевтом.
Лікоть тенісиста
Лікоть тенісиста - це варіант тендовагініту де Кервена. Причиною даної патології є багаторазово повторювані монотонні руху при перенапруженні сухожилля загального розгинача пальців, який починається у латерального надвиростка. Аналогічний стан, що виникає при перенапруженні сухожилля загального згинача у медіального надвиростка ліктя, називається "ліктем боулер" (гравець, вкидає м'яч у крикеті).
Необхідне проведення рентгенографії ліктьового суглоба для виключення прихованого перелому або кальціфіціруюшего тендиніту. Лікування таке ж, як при ТДК: забезпечення спокою ураженому сухожилию і призначення ацетилсаліцилової кислоти. Накладання гіпсової пов'язки на ліктьовий суглоб практично не виправдало себе.
Бурсит ліктьового відростка
Якщо випинання бурси (синовіальна оболонка) на сгибательной поверхні ліктьового відростка не заподіює пацієнту біль, то втручання (пункція) не є обов'язковим. У таких випадках збільшення бурси обумовлено професійної перевантаженням ліктьового суглоба або невротичної звичкою, пов'язаної з підвищеною рухливістю в ньому. Лікування полягає в усуненні причинного фактора або підкладанні під лікоть м'якої подушечки.
Якщо ж у місці розширення бурси виникає біль, то необхідно проведення аспірації. При цьому можливе виникнення подагричного або інфекційного ураження суглоба. Повному дренуванню бурси (як це робиться при інших випотах) слід віддати перевагу аспірацію тільки з верхнього відділу бурси ліктьового відростка, використовуючи голку № 25. Слід отримати лише невелику кількість рідини, але достатня для дослідження кристалів, для посіву та визначення клітинної концентрації глюкози. Аспірація обмеженої кількості рідини пояснюється схильністю бурси до інфікування. Чим менше кількість аспіріруемой рідини і діаметр пункційної голки, тим нижче ризик цього ускладнення.
Подагричні поразка бурси ліктьового відростка лікується, як зазначено вище. У разі підозри на інфекційний бурсит хворий госпіталізується для уточнення діагнозу і (або) проведення адекватного лікування
Біль у м'язах і м'язова слабкість
У більшості випадків м'язовий біль у хворих, що у ОНП, пов'язана з неадекватною навантаженням на м'яз; анамнез допомагає з'ясувати цю обставину. Лікування полягає в застосуванні тепла, забезпеченні спокою і призначення ацетилсаліцилової кислоти.
Якщо основною скаргою хворого є м'язова слабкість, то, перш за все, слід подумати про поліміозиті. За відсутності будь-яких інших проблем пацієнту рекомендується постільний режим і забезпечується лікарське спостереження. Поява у хворого ускладнень при ковтанні, ходінні або диханні служить показанням до госпіталізації. В якості початкового дослідження проводиться визначення активності креатинфосфокінази. Іноді хворі з гострим рабдоміолізом майже не пред'являють скарг. Якщо активність сироваткової креатинфосфокінази у хворого перевищує нормальний рівень у 80-100 разів, то необхідна госпіталізація. У подібній ситуації є ризик виникнення ниркової недостатності; для попередження цього ускладнення необхідно постійне введення великих кількостей в / в рідини.
Фіброз
Хворі можуть вступати до ОНП та у зв'язку з різкою хворобливістю м'яких тканин у будь-якій області. Такими хворобливими ділянками при фіброзі часто бувають область остистого відростка С7, середній відділ трапецієподібного м'яза з обох сторін, кінчик лопатки і місця реберно-хрящових з'єднань (синдром Тітце).
У ОНП таким хворим роблять ін'єкцію місцевого анестетика в хворобливі області та направляють їх для подальшого лікарського спостереження за місцем проживання.
Синдром карпального каналу
Звичайною причиною оніміння кисті є здавлення серединного нерва в області зап'ястя. Однак необхідно також виключити васкулярної недостатність, яка може зумовити атрофію шкіри, втрату волосся, зморщування шкіри або витончення нігтів. При огляді такого хворого виконується тест Аллена. Якщо ознаки порушення периферичного кровообігу відсутні, слід розпитати хворого щодо можливого синдрому карпального каналу (СКК).
Хворі з компресією серединного нерва прокидаються по ночах від оніміння кисті і болю. Незабаром такий хворий навчається усувати дискомфорт різким струшуванням кисті. Даний прийом приносить значне полегшення, так як оніміння внаслідок здавлення нерва пов'язано (принаймні, частково) набряком м'яких тканин. Сильне струшування кисті стимулює венозний відтік і зменшує набряк тканин навколо серединного нерва. Лікар не повинен дивуватися, якщо хворий повідомляє йому про поширення болю за межі області між першим і третім пальцями. Буває, що поколювання в руці ошушается аж до плечового суглоба. Механізм цього явища пояснюється протилежно спрямованої передачею нервових імпульсів від кисті вгору до плечового сплетіння.
При огляді хворих з компресією серединного нерва може виявлятися атрофія тенара. Може мати місце позитивний ознака Phalen (згинання в лучезапястном суглобі викликає дискомфорт) чи ознака Tinal (легке постукування по області серединного нерва викликає біль, аналогічну виникає у хворого ночами).
Якщо діагностується СКК, то хворий направляється до хірурга, який має досвід проведення такого роду операцій.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік