Ці захворювання займають 65% від всієї структури стаціонарних гінекологічних хворих.
Останнім часом відзначається зростання цих захворювань (ВЗНЕ). Велике значення надається піхвової мікрофлори. Вперше про це заговорили в 1895 році, коли Дадерлейн, виявив Гр (+) палички - лактобактерії, що створюють кисле середовище піхви, це перший етап захисту піхви. рН піхви в кислу сторону обумовлюють також естрогени, тому в клімаксі змінюється піхвова середовище в сторону ощелачіванія.
Нормальна піхвова мікрофлора, крім лактобактерій, створюють корінбактеріі і діфтероіди, гемолітичні та негемолітична стрептококи, кишкова паличка, кандида. Співвідношення аеробної та анаеробної флори зміщена в бік перших. Наступний фактор захисту - десквамація поверхневих клітин епітелію піхви. Неспецифічні фактори захисту також грають велику роль, це фагоцитоз (на клітинному рівні), неспецифічні гуморальні фактори - білок плазми трансферин, опсоніни (посилюють фагоцитоз), лізоцим, лізин (виділяється тромбоцитами у вогнищі запалення). Також грають роль Т і В-лімфоцити, імуноглобуліни і система комплементу.
Інший фактор захисту - бактерицидна слизова пробка цервікального каналу, яка містить антитіла до багатьох мікробів, лізоцим, IgA. В'язкість цієї пробки змінюється протягом менструального циклу, її збільшують гормональні контрацептиви, таким чином перешкоджаючи генералізації інфекції. Ендометрій, функціональний шар якого щомісяця відторгається, також відіграє певну захисну роль можливого розповсюдження інфекції.
Шляхи проникнення мікробів в геніталії.
Статевий активний транспорт мікробів реалізується сперматозоїдами і трихомонадами. Сперматозоїди мають негативним зарядом, який є своєрідним рецептором для мікробів.
Пасивний транспорт
Гематогенний транспорт
Лімфогенні, наприклад, з кишечника при гнійному апендициті.
Фактори що сприяють поширенню інфекції
Різні внутрішньоматкові втручання (зондування порожнини матки, гістероскопія, гістеросальпінгографія, гідротубації, операції, вискоблювання порожнини матки, пологи, ВМС (ризик зростає в 4-5 разів).
Використання внутрішньопіхвових тампонів.
Патогенез.
Крім агресивності мікробних агентів грає роль і резистентність організму жінки, особливістю її імунітету.
Впровадження мікробів викликає альтерацію, вони впливають на ступені судин, відбувається вивільнення медіаторів запалення (гістамін, серотонін і т.д.), що призводить до порушення МЦР у вогнищі запалення. Капіляри беруть покручену форму, просвіт артерій звужується. Розвивається підвищена судинна проникність і набряк тканин. На посудинах осідають імунні комплекси, які пошкоджуюче дією, розвивається ексудація.
При впровадженні анаеробної інфекції в гістологічній картині присутні більш виражені ушкодження тканин. У всіх випадках присутні всі 5 ознак запалення.
Етіологія ВЗНЕ
стафілококи 60%
кишкова паличка
стрептокок
протей
анаеробна інфекція
хламідії
мікоплазми
дріжджі (Candida, актиноміцети)
Хламідійна інфекція.
До 60-70% хворих ВЗНЕ інфіковані хламідією. Передається тільки статевим шляхом. Багато спільного має з гонококами. Хламідії - Гр (-) внутрішньоклітинні бактерії, тропний до циліндричного епітелію (цервікальний канал, маткові труби, протоки бартолінієвих залоз, уретра та парауретральних ходи). Інкубаційний період 20-30 днів. Яскравою клініки немає, спочатку є схильність до хронічного і уповільнений захворювання, а також рецидиву. Результатом нелікованою хламідіозу є безпліддя, трубна його форма, або невиношування вагітності. Також нерідко внутрішньоутробне інфікування плода (хламідійна пневмонія). Крім усього іншого, хламідійну інфекцію складно діагностувати - необхідно ІФА або спеціальні сироватки. Матеріалом служить зішкріб з цервікального каналу та уретри. Хламідії чутливі лише до тетрацикліну, макролідів і фторхінолонів. Лікування повинне проводиться в обох партнерів.
Вірусна інфекція.
Шлях передачі лише статевий.
Структура:
віруси групи герпесу другого серотипу
вірус папіломи людини
Доведено, що рак шийки матки викликає саме цими двома вірусами - цитомегаловіруси - відіграють велику роль у виникненні каліцтв плоду.
Перебіг вірусної інфекції хронічне, малосимптомний, при рецидивах - пухирці, свербіж, і паління. Діагностика вкрай складна. Лікування також утруднено - необхідно застосовувати ацикловір.
Міклоплазменная інфекція.
Гр (-) дрібні колібаціллярние бактерії. Як правило, прикріплюються до сперматозоїдів. Велике значення відіграють в невиношуванні і внутрішньоутробному інфікуванні плоду.
Кандидозний інфекція.
Гриби роду Candida, сапрофіти, аероби. Живуть в піхву. Статевий шлях не обов'язковий, розвиток кандидозного кольпіту можливо на тлі гормональних змін, масивної антибактеріальної терапії, лікування цитостатиками. Скарги на свербіж, сирнистий білі виділення. Лікування: місцева терапія клотримазолом, екомазол.
Всі ВЗНЕ умовно поділяються на:
ВЗНЕ нижнього відділу геніталій
ВЗНЕ верхнього відділу геніталій.
А. Вульвіт - запальне захворювання, розвивається в основному у дівчаток. Інфікування сприяють попрілості, расчеси, садна, ендокринна патологія (ІЗЦД), глистні інвазії, дитячі вірусні інфекції.
Клініка: біль, набряк вульви, гнійне відокремлюване.
Лікування: антибіотики всередину, ванночки з ромашкою, чередою.
Б. Бартолініт - абсцес бартолінієвої залози внаслідок закупорки її вивідної протоки. Існує помилковий і істинний абсцеси бартолінієвої залози:
Помилковий абсцес. Закупорюючи і розширюючись, проток перетворюється на кісту бартолінієвої залози, яка при приєднанні інфекції нагнаивается, а пошкодження прилеглих тканин не відбувається, так як у кісти є капсула.
Істинний абсцес. Уражується капсула і довколишні тканини (клітковина). Клініка: інтоксикація. Лихоманка, сильні болі при русі, гнійні виділення, поєднання з кольпітом. При обстеженні визначається хвороблива пухлина певних розмірів в області однією з статевих губ. Нерідко збільшення пахових лімфовузлів, їх болючість при пальпації. Лікування: розтин і дренування абсцесу (внутрішньовенне знеболювання).
Кольпіт - запалення піхви (вагініт).
У клінічній картині тріада симптомів: болі, білі, свербіння. Діагноз після огляду в дзеркалах:
слизова піхви гіперемована
набряк
може бути ерозивних ураженнях, виразки (трихомонадний мікст-інфекція).
Бактеріальний вагіноз (діагноз з 1980 року) хвороба Гарднера. Скарги тільки на підвищений відходження Белей. При огляді симптомів запалення немає. При цьому захворюванні відбувається зміна біоценозу піхви, тобто співвідношення аеробної та анаеробної флори. Відбувається збільшення кількості анаеробів і практично зникають лактобактерії. Кисле середовище перетворюється на лужну. Таким чином гарднелерез (хвороба Гарднера) характеризується:
збільшення анаеробної флори (палички Гарднера)
відсутність лактобактерій
лужним середовищем піхви
Лікування: трихопол (метронідазол).
Цервіцит - запалення слизової цервікального каналу. Тріада симптомів та ж.
Запальні захворювання верхнього відділу. Гострий сальпінгоофорит (на першому місці за частотою). Інфекційний процес переходить на яєчник під час овуляції, коли після виходу яйцеклітини оголена ранова поверхня, тобто вхідні ворота для інфекції.
Клініка: болі різного характеру і ступеня вираженості внизу живота, процес як правило двосторонній. Симптоми інтоксикації (лихоманка, озноб, слабкість, нездужання і т.д.).
Огляд в дзеркалах: гнійні виділення, запальні зміни піхви. Прибімануального дослідженні - щільні набряклі болючі придатки (в нормі вони не визначаються). Якщо розвивається пельвоперітоніт відзначаються симптоми подразнення очеревини і прибімануального дослідженні не вдається чітко отконтуріровать ні матку ні придатки. Запальні процес починається зі слизової піхви, далі перехід на м'язові і серозні шари. Внаслідок склеювання маткових труб, їх фімбрій відбувається запаювання ампулярного відділу маткових труб - або гідросальпінкс. Якщо інфекція потрапила в яєчник, відбувається гнійне розплавлення його і розвивається пиовар. Прибімануального дослідженні визначається хворобливе нерухоме освіту при поєднанні піосальпінксу і піовара, тому що розвивається спайковий процес. Діагноз грунтується також на бактеріологічному і бактеріоскопічному дослідженні. УЗД інформативно тільки у разі піосальпінксу, піовара; лапароскопія.
Лікування: оперативне (тубектомія при піосальпінкс, при одночасному ураженні - аднексектомія, дренування черевної порожнини). Екстрені показання до операції виникають при наявності гнійних тубооваріальні утворень:
перфорація гнійника
загроза перфорації
пельвіоперитоніт
перитоніт
Ендометрит - поразка ендометрію. При ураженні ендометрія і м'язового шару - метроендометрит.
Метротромбофлебіт - поразка ендометрію, міометрія і судин (при інфікованих аборти). Ці захворювання виникають після будь-яких втручань, операцій. Клініка: симптоми інтоксикації, біль, гнійно-кров'янисті виділення.
Бімануальне дослідження: матка набрякла, збільшена в розмірах, м'яка, болюча. Нерідко уповільнений ендометрит призводить до рубцевих змін ендометрію і згодом до порушення менструального циклу аж до безпліддя.
Параметрит - запалення околоматочной клітковини. Поширення інфекції на параметру відбувається лімфогенним шляхом.
За локалізацією запального інфільтрату:
бічний (правий і лівий)
передній
задній
Параметрити як правило передує внутрішньоматкові втручання (пологи, аборти, ексцизія шийки матки).
Клініка: симптоми інтоксикації, біль. Бімануальне дослідження: з одного або з обох сторін від матки визначається щільний болючий інфільтрат, який розповсюджується від стінок матки до кісток тазу. Матка не рухома або є обмеження в рухливості. Нерухомість слизової піхви з боку ураження. Необхідно диференціювати параметрит з тубоваріальні абсцесами або пухлиною так як тактика лікування різна.
Лікування консервативне (антибіотики). Хірургічне лікування у разі нагноєння - дренування параметральной абсцесу через піхви (задня кольпотомія).
Чревосечение не допустимо, тому що параметрит розташований зачервенно.
Загальні принципи терапії:
Етіотропне лікування:
Антибіотикотерапія (групи пеніциліну, аміноглікозиди, цефалоспорини, трихопол)
детоксикаційна терапія (гемодез, реополіглюкін)
корекція водно-електролітного, лужного балансу, мікроелементів, корекція диспротеинемии
антигістамінна терапія
вітамінотерапія (вітамін С)
кальцію хлорид (зміцнює судинну стінку, десенсибілізація)
імунотерапія) тімолін, тимоген, УФО крові, лазеротерапія)