1.Вступ
Пошкодження живота внаслідок їх різноманіття неможливо згрупувати в яку-небудь одну всеохопність схему. Існує безліч класифікацій пошкоджень живота. Простіші з них не охоплюють усіх варіантів ушкоджень, складні - надзвичайно громіздкі і важкі для дослідження.
Виходячи з цього, до класифікація пошкоджень живота представлена у двох розділах: Загалом, в якому наведені риси, характерні для травми живота взагалі і поєднання травми живота з іншими анатомічними областями людського тіла, і в приватному, в якому викладена характеристика ушкоджень окремих органів.
2.Общая характеристика і класифікація пошкоджень живота.
Найбільш частим видом травми живота є пошкодження, що наступають унаслідок механічної дії.
Якщо у постраждалого немає інших будь - яких пошкоджень, окрім травми живота, така травма носить назву ізольованою. Серед постраждалих з ізольованою травмою живота виділяють множинну травму. Прикладом можуть служити множинні кульові поранення (чергою з автоматичної зброї) або множинні ножові поранення, частина з яких може сліпо закінчуватися в черевній стінці, а частина проникати в черевну порожнину, викликаючи самі різні пошкодження.
Наявність пошкодження будь-якої іншої локалізації у потерпілого з травмою живота відноситься до поєднаної травми живота. Найбільш часто зустрічається поєднання травми живота і ЧМТ, дещо рідше - травми живота та опорно-рухового апарату, травма живота і грудей. Поєднана травма живота характеризується крайньою важкістю ушкоджень. Найбільш важкою серед перерахованих поєднань є травма грудей і живота. У цій групі особливо слід виділити торакоабдомінальної ушкодження. Вони можуть бути проникаючими в обидві серозні порожнини (плевральну і черевну) або декілька в одну з них, але завжди вони характеризуються ушкодженням діафрагми. Від торакоабдомінальної ушкоджень слід відрізнити одночасні ушкодження грудей і живота, які представляють собою незалежні один від одного ушкодження грудної стінки або органів плевральної порожнини і середостіння і черевної стінки або органів черевної порожнини та заочеревинного простору без залучення діафрагми.
Якщо потерпілий крім механічної травми живота, отримав поразку інших агресивних фактором (термічний, хімічний опік, радіаційне ураження, отруєння і т.д.), то мова йде про комбінованої травми.
За механізмом травми розрізняють дві групи ушкоджень живота - відкриті і закриті. Необхідність виділення цих груп пов'язана з тим, що клінічні прояви, діагностика та хірургічна тактика при відкритих і закритих пошкодженнях живота досить різні. Відкриті ушкодження (поранення) наносяться холодним, вогнепальною зброєю і вторинними снарядами. Рани, нанесені холодною зброєю, поділяються на колоті, різані, рубані і рвані. Колоті поранення наносять багнетами, ножами, вузькими стилетом, шилом, ножицями, столовими виделками і т.д. Такі рани характеризуються набольшими розмірами пошкодження шкіри при досить значній глибині ранового каналу.
Різані поранення наносять різними ножами. Для них характерна велика протяжність і лінійне напрямок. Краї ран, як правило, рівні. Часто спостерігається інтенсивне зовнішнє кровотеча з великого числа пересічених судин. Великі різані рани живота можуть супроводжуватися евентрації органів черевної порожнини.
Рубані рани наносять сокирою. У минулому зустрічалися рани, нанесені тесаком, шаблею. Такі рани характеризуються травматичністю, великим масивом зруйнованих тканин.
Рвані рани є найбільш травматичними і виникають при виробничій травмі різними деталями і механізмами (наприклад: крильчаткою вентилятора двигуна) або є наслідком нападу тварин. Як правило, такі рани сильно забруднені.
Серед вогнепальних поранень розрізняють дробові, кульові (наскрізні, дотичні, і сліпі). Сучасна вогнестрільна рана характеризується великою вагою, множинністю, просторістю і глибиною пошкодження тканин і органів. При пораненнях снарядами з великою швидкістю значний вплив на величину і рід ушкоджень тканин надає дію вторинних снарядів - фрагментів тканин людини (наприклад: кісткових уламків), різних предметів і часток розпався вогнепальної снаряда. Під впливом кінетичної енергії снаряда. Під впливом кінетичної енергії снаряда в м'яких тканинах виникає короткочасний пульсуючий дефект (порожнина), діаметр якого може бути в 30 разів більше діаметру самого снаряда. Це явище призводить до великої контузії тканин, їх стиснення, розтягування, розшарування, розриву, збільшення обсягу органів та їх розтріскування, до різкого переміщенню рідин і газів.
При кульових пораненнях площа ушкодження збільшується в напрямку до вихідного отвору. Осколки у зв'язку з їх неправильною формою і великим опором тканин на їх шляху максимальну енергію передають у момент зіткнення з тілом людини. Виходячи з цього, найбільша площа ушкоджень спостерігається з боку вхідного отвору.
Вхідні отвори при вогнепальних пораненнях живота тільки у половини постраждалих локалізуються на передній черевній стінці, у решти ж вхідні отвори розташовуються в інших анатомічних областях. Все це говорить про збільшену складності вогнепальних поранень і про труднощі їх хірургічного лікування.
При автомобільних катастрофах і виробничих травмах спостерігаються поранення, нанесені вторинними снарядами - осколками скла, металевими деталями і т.д. Такі рани за характером наближаються до рваною-забитим.
Відкриті пошкодження живота ділять на непроникаючі в черевну порожнину і проникають у черевну порожнину в залежності від того, чи залишилася очеревина непошкодженою або вона пошкоджена.
При непроникаюче поранення живота найчастіше пошкодженої виявляється передня черевна стінка або м'які тканини поперекової області. Вкрай рідко ушкоджується той чи інший орган, розташований зачервенно (дванадцятипала кишка, підшлункова залоза, нирка, сечовий міхур). При непроникаючих вогнепальних пораненнях черевної стінки під впливом сили бокового удару ранить снаряда можуть пошкоджуватися органи заочеревинного простору і черевної порожнини. Однак характер пошкодження органів у таких випадках більше відповідає закритій травмі.
Проникаючі поранення живота ділять на поранення без пошкодження внутрішніх органів і поранення з пошкодженням внутрішніх органів. Найчастіше проникаючі поранення без пошкодження внутрішніх органів спостерігаються при нанесенні удару ножем, причому з такою швидкістю, коли рухливі петлі тонкої кишки встигають вислизнути в бік від леза ножа.
Розрізняють пошкодження порожнистих органів (шлунок, кишечник, сечовий міхур, жовчний міхур), паренхіматозних органів (печінка, селезінка, підшлункова залоза, нирки) і кровоносних судин (магістральні артерії та вени, судини брижі, сальника, заочеревинного простору).
Закриті ушкодження живота характеризуються відсутністю рани черевної стінки, хоча на шкірі живота та прикордонних областей можуть бути множинні синці і підшкірні крововиливи. Іноді замість терміна "закриті ушкодження живота" використовується інший - "тупа травма живота". Ці ушкодження відбуваються від удару в живіт твердим предметом, здавлення живота, падіння з висоти, обвалу, дії вибухової хвилі. Розрізняють пошкодження черевної стінки, органів черевної порожнини і заочеревинного простору.
Серед закритих пошкоджень черевної стінки розрізняють удари і розриви м'язів, крововиливи у підшкірну жирову клітковину. До ушибам м'язів відносяться травматичні гематоми з розім'яті м'язової тканини. При розривах м'язів є велика гематома черевної стінки з диастазом розірваних країв м'язи. При цьому може статися розрив великого артеріального судини черевної стінки, що представляє серйозну загрозу життя потерпілого.
Закриті пошкодження внутрішніх органів найчастіше бувають множинними. Пошкодження порожнистих органів ділять на біль, роздавлювання, повні розриви і часткові розриви (надриви).
Повний розрив представляє собою лінійною або неправильної форми дефект стінки органу.
Надривом називають пошкодження серозної або м'язової оболонок із збереженням слизової оболонки. Іноді при закритих пошкодженнях тонкої кишки спостерігаються множинні внутрішні надриви слизової оболонки і підслизового шару з пошкодженням внутрістінкова судин і кровотечею в просвіт кишки. Вісцеральна очеревина і м'язова оболонка кишки при цьому можуть бути не змінені.
Удари порожнистих органів виглядають як органічні гематоми. При цьому слід підкреслити, що для удару товстої кишки характерним є поверхнева субсерозна гематома, для забиття тонкою - глибока, підслизова. Наявність великої гематоми з просоченням кров'ю всіх оболонок кишки свідчить про роздавлюванні стінки кишки.
Пошкодження паренхіматозних органів бувають без порушення цілості капсули (подкапсульной і центральні гематоми) і з порушенням її цілості (тріщини, розриви, відриви і розтрощення). Подкапсульной гематоми в подальшому можуть внаслідок розриву відшарованої і напруженої капсули випорожнитися в черевну порожнину з виникненням внутрішньочеревної кровотечі. Такі розриви паренхіматозних органів прийнято називати двухмоментно. Центральна гематома може досягати великих розмірів без будь - яких клінічних проявів, але з різкими порушеннями функціонального характеру.
Тріщини і розриви паренхіматозних органів можуть мати лінійну або зірчастої форми, бути поодинокими або множинними, поверхневими або глибокими. Глибокі наскрізні розриви, з'єднуючись між собою, приводять до відриву частини органу, яка може вільно лежати в черевній порожнині або в заочеревинному просторі.
Розтрощення являє собою крайню ступінь пошкодження органу, коли внаслідок роздавлювання або вогнепального поранення хірург виявляє залишки капсули, обривки великих судин паренхіми.
Важка травма, пов'язана з сильним ударом, може призводити до повного відриву органу (нирка, селезінка) від його ніжки.
При пошкодженні кісток тазу і хребта порушується цілісність кровоносних судин цих областей, внаслідок чого виникає крововилив у забрюшинную клітковину (черевна гематома).
3. Особливості та класифікація пошкоджень різних органів.
Розрізняють одиничні і множинні пошкодження органів черевної порожнини. Прикладом одиничної травми є розрив селезінки. Якщо, крім розриву селезінки, у потерпілого є розрив тонкої кишки, мова йде про численні пошкодженнях органів.
Кожен орган в свою чергу може мати або одну рану, або декілька. У зв'язку з цим виділяють монофокальние і поліфокальние ушкодження.
У широкій практиці при наявності декількох ран одного органу також вживають термін "множинні" (множинні розриви тонкої кишки).
Характеризуючи рани, розриви і тріщини органів, вказують їх число і локалізацію, користуючись загальноприйнятими анатомічними позначеннями ("множинні розриви нижнього полюса селезінки", "розрив протівоброжеечной частини клубової кишки", "наскрізні поранення печінки в області 5-го і 6-го сегментів" і т.д.).
а) Печінка. Закрита травма печінки виникає від прямого удару, протівоудара і стискання.
Класифікація ушкоджень печінки.
1. Закриті ушкодження.
А. Вид пошкодження: розриви печінки з ушкодженням капсули; субкапсулярні гематоми, центральні розриви або гематоми печінки, пошкодження позапечінкових жовчних шляхів і судин.
Б. Ступінь пошкодження: поверхневі тріщини і розриви глибиною до 2 см, розриви глибиною від 2-3см до половини товщі органу, розриви глибиною більше половини товщі органу і наскрізні розриви, розтрощення частини печінки або розчленування на окремі фрагменти.
В. Локалізація ушкодження (по частках і сегментами).
Г. Характер пошкодження внутрішньопечінкових судин і жовчних проток.
2. Відкриті пошкодження. Вогнепальні: кульові, дробові і осколкові, колото - різані.
3. Сполучення закритих та відкритих пошкоджень.
б) Селезінка. Травма селезінки є одним з найбільш частих видів ушкоджень. Закрита травма селезінки виникає внаслідок прямого удару в область лівого підребер'я, здавлення нижніх відділів грудної клітини, сили інерції (падіння з висоти). При закритій травмі грудей зустрічаються ушкодження селезінки відламками ребер. Розрив капсули селезінки з спорожнюванням подкпасульной гематоми і кровотечею в черевну порожнину виникає на 3-7-у добу після травми. Відомі випадки більш пізнього виникнення вторинного розриву.
в) Підшлункова залоза. Відкриті і закриті ушкодження підшлункової залози в силу її анатомічного положення зустрічаються рідко. Закриті пошкодження найчастіше виникають у результаті прямого удару в живіт рульовим колесом автомобіля при його зіткненні. Крім того, вони зустрічаються при падінні з висоти, надмірному і швидкому згинанні і розгинанні хребта.
У переважній більшості спостережень травма підшлункової залози поєднується з пошкодженням дванадцятипалої кишки, печінки, селезінки.
В оцінці важкості ушкодження слід враховувати і анатомічну локалізацію травми: голівка, тіло, хвіст. Найбільш тяжкими є пошкодження голівки підшлункової залози.
г) Шлунок. Відкриті ушкодження шлунка найчастіше зустрічаються при торакоабдомінальної пораненнях. Це пов'язано з тим, що більша частина органу попереду перебуває під захистом реберного каркасу, а зверху безпосередньо прилягає до діафрагми. При цьому нерідко одночасно відбувається поранення лівої частки печінки або селезінки.
Закриті пошкодження виникають при сильному ударі в епігастральній ділянці, падінні з висоти. Переповнення шлунка їжею призводить до гідродинамічного удару і сприяє розриву його стінки.
Розрізняють удари, розриви, розтрощення стінки органу і повний відрив шлунка. Вважається, що передня стінка шлунка схильна розривів, задня розтрощення. Вкрай рідко спостерігається повний відрив шлунка від стравоходу, або шлунку від дванадцятипалої кишки.
д) дванадцятипала кишка. Ізольовані пошкодження дванадцятипалої кишки в силу її анатомічного положення надзвичайно рідкісні, навіть ножові поранення дванадцятипалої кишки часто поєднуються з пораненням головки підшлункової залози, верхньої брижової артерії, нижньої порожнистої вени, правої нирки. Вогнепальні поранення і закрита травма живота призводять до великих руйнувань як дванадцятипалої кишки, так і навколишніх органів.
Пошкодження зачервенно розташованих відділів дванадцятипалої кишки, як правило супроводжуються виникненням гематоми, яка дуже швидко призводить до флегмоні заочеревинної клітковини.
е) Тонка кишка. Пошкодження тонкої кишки - найчастіший вид травми органів черевної порожнини. Наявність у просвіті кишки газу та рідкого вмісту сприяє виникненню гідродинамічного удару з пошкодженням стінки органу, іноді на досить значному пошкодженні. Закрита травма живота, призводить найчастіше до одиночного розриву петлі тонкої кишки. У місцях фіксації частіше виникають відриви ділянки кишки від брижі з внутрішньочеревних кровотеч і подальшим некрозом кишки. Також при інших видах пошкодження тонкої кишки може відбутися розтрощення тонкої кишки, забиті місця у вигляді крововиливів.
ж) Товста кишка. Менша, порівняно з тонкою кишкою, протяжність, відносна захищеність висхідній, низхідній ободової і прямої кишки, зумовлюють більш рідкісні пошкодження товстої кишки. Найчастіше пошкоджуються рухливі її відділи - поперечна ободова і сигмовидна ободова. Причини і механізм закритих пошкоджень товстої кишки приблизно такі ж, що і тонкої кишки. Особливість перебігу клініки, що виражається в ранньому розвитку перитоніту або флегмони заочеревинної клітковини, має велике, якщо не вирішальне значення у визначенні хірургічної тактики. Особливу групу складають ушкодження прямої кишки при випадковому або навмисному введенні сторонніх тіл та стисненого газу через задній отвір, при постановці клізм. Всі пошкодження прямої кишки ділять на внутрішньочеревні і заочеревинні.
з) Судини черевної порожнини і заочеревинного простору. Будь-яке пошкодження черевної порожнини і заочеревинного простору, природно, супроводжується порушенням цілості кровоносних судин. Найбільш частим варіантом ізольованого поранення кровоносних судин черевної порожнини є поранення великого сальника. Будь-яке пошкодження зачервенно-розташованого органу, кровоносної судини супроводжується крововиливом в пухку забрюшинную клітковину. Крововтрата в забрюшинную клітковину може досягати декількох літрів.
і) Ушкодження органів сечової системи. Прийнято розрізняти:
1.Поврежденіе нирок без порушення капсули;
2.Поврежденія непроникаючі в чашково-мискової систему, з утворенням околопочечной гематоми;
3.Разриви чашково-мискової системи з утворенням урогематоми;
4.Размозженіе нирки і пошкодження її магістральних судин.
Ножові поранення сечового міхура зустрічаються відносно рідко. Внебрюшінние поранення сечового міхура і прямої кишки зустрічаються при падінні на гострі предмети, у випадках вогнепальних поранень. При закритій травмі живота спостерігаються внебрюшінние і внутрішньоочеревинні розриви сечового міхура, механізм яких різний.
4.Діагностіка
Складність діагностики пошкоджень живота, особливо закритих, обумовлена стертостью клінічних проявів, різноманітністю одночасних пошкоджень органів черевної порожнини наявністю поєднаної травми. Більшість постраждалих надходять в стані шоку, що змінює клінічну картину ушкоджень внутрішніх органів.
а) клінічна діагностика.
Огляд. Опис ран за ознаками:
1. Локалізація рани по відношенню до загальноприйнятих анатомічних орієнтирів.
2. розміри її в см.
3. Конфігурація
4. Напрямок рани
5. Характер країв
6. Стан шкіри навколо рани, із зазначенням поширеності змін.
7. Наявність кровотечі.
Скарги. Основною скаргою постраждалих є біль у животі різної локалізації, інтенсивності та іррадіації. Слід підкреслити, що в деяких випадках біль в області травми відсутній або може бути незначною, в той час як біль у зоні характерною іррадіації є досить сильною. Так само скарги на нудоту, блювоту, затримку стільця і газів, порушення сечовипускання, гематурію, тенезми, виділення крові з прямої кишки. Так само скарги, пов'язані з крововтратою: різка слабкість, запаморочення, холодний піт, порушення зору, періодична втрата свідомості.
Анамнез. Ретельний збір анамнезу, обставин, пов'язаних з травмою, може дати багато для встановлення характеру пошкодження, особливо при закритій травмі живота.
Об'єктивне обстеження. Заслуговує на увагу та вимушена поза, яку постраждалий намагається зберігати і зміна якої призводить до різкого посилення болю. Огляд черевної стінки починають з визначення характеру дихальних екскурсій нижніх відділів грудної клітки і живота. При огляді живота можна виявити садна, синці та крововиливи. Використовують методи пальпації, перкусії та аускультації. Так само пальцеве дослідження прямої кишки.
б) Методи дослідження. Лабораторні методи дослідження: клінічні аналізи крові і сечі, дослідження рідини, отриманої з черевної порожнини.
Інструментальні методи діагностики. Обов'язкові такі лікувальні заходи, як проведення зонда в шлунок і катетеризація сечового міхура.
Лапароцентез виробляють постраждалим з неясною клінічною картиною, при підозрі на ушкодження органів черевної порожнини.
Лапароскопія приваблює багатьох хірургів своєю можливістю в значному числі спостережень без оперативного втручання встановити точний діагноз топический.
Рентгенологічні методи діагностики. Використовують як безконтрастні, так і контрастні методи дослідження. Оглядова рентгенографія є швидким, обтяжливим і досить інформативним методом дослідження при травмі живота. До рентгеноконтрастних методів відноситься гастрографія, цистографія, екскреторна урографія, ретроградна пієлографія і вульнерографія. Особливе місце займає антографія.
Так само використовуються радіоізотопні методи діагностики, ультразвукова діагностика.
5. Допомога на догоспітальному етапі.
Якнайшвидша госпіталізація, накладення асептичної пов'язки, що випали органи не вправляти. При відкритих пошкодженнях можна вводити анальгетики. При закритій травмі - протипоказані. Не можна пити. В / В введення поліглюкіну, желатиноля, і почати протишокову терапію.
6. Оперативне лікування: принципи, етапи операції.
Всі хворі з ушкодженням живота підлягають хірургічному втручанню. Деякі хворі із закритою травмою живота, що не супроводжується внутрішньочеревних кровотеч або розривом порожнистого органу, підлягають консервативному лікуванню. За відсутності явних ознак (кровотечі) проникаючого поранення виробляють ПХО рани.
Етапи операції: зупинка кровотечі, ревізія органів, реінфузія крові, втручання на пошкоджені органи, промивання черевної порожнини, її дренування, дренування заочеревинної клітковини і ушивання лапаротомного рани. Потім ушивання інших ран черевної стінки (при множинних пораненнях).
7. Післяопераційний період.
Розрізняють найближчий і віддалений операційний період. Найближчий представляє собою період від моменту закінчення операції до виписки хворого. Найближчий період ділять на 2 стадії: 1 стадія - 2-3суток. У цій стадії показано застосування болезаспокійливих і снодійних засобів, постільний режим, заборона прийому їжі. 2 стадія - з 3-4-х до 7-9 діб. У цей період показано застосування стимулюючої терапії, розширення дієти і режиму. На 8-10-а доба знімають шви. Строго - моніторинг (ЧСС, АТ, ЧДД, t ◦, ЦВД і т.д.).
Необхідно дотримуватися постільного режиму, виконувати лікувальну гімнастику; вживати в їжу продукти в рамках дієти; проводяться інфузійна терапія і парентеральне харчування; так само при необхідності введення знеболюючих засобів; контроль функції сечовиділення; проводиться боротьба з парезом ШКТ, контроль за станом рани; контроль за мікроіррігаторамі і дренатамі.
8. Післяопераційні ускладнення.
Кровотеча з рани, внутрішня кровотеча, РК кровотеча, вторинні кровотечі з країв рани, розбіжність країв рани, інфікування рани, неспроможність швів, післяопераційна пневмонія, тромбофлебіт нижніх кінцівок, паротит, пролежні, психопатологічні синдроми.
9.Вивод.
При пошкодженнях живота і його органів необхідно вчасно і правильно надати першу допомогу на догоспітальному етапі, вивести хворого із шоку. Необхідна екстрена госпіталізація, встановити правильний діагноз. У лікувальному закладі - ПХО рани, оперативне втручання (якщо є необхідність), після операції суворий моніторинг (ЧСС, АТ, ЧДД, t ◦), потім: суворе виконання лікарських призначень, дотримуватися правил асептики, профілактика пролежнів і післяопераційних пневмоній, не допустити появи ускладнень.
10.Список літератури.
"Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини". Під редакцією професора В. С. Савельєва. Москва "Медицина 1996р."
"Довідник з невідкладної хірургії". Під редакцією Ю. В. Хоронько. Москва "Медицина 1999р."
"Керівництво для лікарів і студентів". Під редакцією В. С. Соловйова і Ю. М. Лопухіна. Москва "Медицина 1997р."
Пошкодження живота внаслідок їх різноманіття неможливо згрупувати в яку-небудь одну всеохопність схему. Існує безліч класифікацій пошкоджень живота. Простіші з них не охоплюють усіх варіантів ушкоджень, складні - надзвичайно громіздкі і важкі для дослідження.
Виходячи з цього, до класифікація пошкоджень живота представлена у двох розділах: Загалом, в якому наведені риси, характерні для травми живота взагалі і поєднання травми живота з іншими анатомічними областями людського тіла, і в приватному, в якому викладена характеристика ушкоджень окремих органів.
2.Общая характеристика і класифікація пошкоджень живота.
Найбільш частим видом травми живота є пошкодження, що наступають унаслідок механічної дії.
Якщо у постраждалого немає інших будь - яких пошкоджень, окрім травми живота, така травма носить назву ізольованою. Серед постраждалих з ізольованою травмою живота виділяють множинну травму. Прикладом можуть служити множинні кульові поранення (чергою з автоматичної зброї) або множинні ножові поранення, частина з яких може сліпо закінчуватися в черевній стінці, а частина проникати в черевну порожнину, викликаючи самі різні пошкодження.
Наявність пошкодження будь-якої іншої локалізації у потерпілого з травмою живота відноситься до поєднаної травми живота. Найбільш часто зустрічається поєднання травми живота і ЧМТ, дещо рідше - травми живота та опорно-рухового апарату, травма живота і грудей. Поєднана травма живота характеризується крайньою важкістю ушкоджень. Найбільш важкою серед перерахованих поєднань є травма грудей і живота. У цій групі особливо слід виділити торакоабдомінальної ушкодження. Вони можуть бути проникаючими в обидві серозні порожнини (плевральну і черевну) або декілька в одну з них, але завжди вони характеризуються ушкодженням діафрагми. Від торакоабдомінальної ушкоджень слід відрізнити одночасні ушкодження грудей і живота, які представляють собою незалежні один від одного ушкодження грудної стінки або органів плевральної порожнини і середостіння і черевної стінки або органів черевної порожнини та заочеревинного простору без залучення діафрагми.
Якщо потерпілий крім механічної травми живота, отримав поразку інших агресивних фактором (термічний, хімічний опік, радіаційне ураження, отруєння і т.д.), то мова йде про комбінованої травми.
За механізмом травми розрізняють дві групи ушкоджень живота - відкриті і закриті. Необхідність виділення цих груп пов'язана з тим, що клінічні прояви, діагностика та хірургічна тактика при відкритих і закритих пошкодженнях живота досить різні. Відкриті ушкодження (поранення) наносяться холодним, вогнепальною зброєю і вторинними снарядами. Рани, нанесені холодною зброєю, поділяються на колоті, різані, рубані і рвані. Колоті поранення наносять багнетами, ножами, вузькими стилетом, шилом, ножицями, столовими виделками і т.д. Такі рани характеризуються набольшими розмірами пошкодження шкіри при досить значній глибині ранового каналу.
Різані поранення наносять різними ножами. Для них характерна велика протяжність і лінійне напрямок. Краї ран, як правило, рівні. Часто спостерігається інтенсивне зовнішнє кровотеча з великого числа пересічених судин. Великі різані рани живота можуть супроводжуватися евентрації органів черевної порожнини.
Рубані рани наносять сокирою. У минулому зустрічалися рани, нанесені тесаком, шаблею. Такі рани характеризуються травматичністю, великим масивом зруйнованих тканин.
Рвані рани є найбільш травматичними і виникають при виробничій травмі різними деталями і механізмами (наприклад: крильчаткою вентилятора двигуна) або є наслідком нападу тварин. Як правило, такі рани сильно забруднені.
Серед вогнепальних поранень розрізняють дробові, кульові (наскрізні, дотичні, і сліпі). Сучасна вогнестрільна рана характеризується великою вагою, множинністю, просторістю і глибиною пошкодження тканин і органів. При пораненнях снарядами з великою швидкістю значний вплив на величину і рід ушкоджень тканин надає дію вторинних снарядів - фрагментів тканин людини (наприклад: кісткових уламків), різних предметів і часток розпався вогнепальної снаряда. Під впливом кінетичної енергії снаряда. Під впливом кінетичної енергії снаряда в м'яких тканинах виникає короткочасний пульсуючий дефект (порожнина), діаметр якого може бути в 30 разів більше діаметру самого снаряда. Це явище призводить до великої контузії тканин, їх стиснення, розтягування, розшарування, розриву, збільшення обсягу органів та їх розтріскування, до різкого переміщенню рідин і газів.
При кульових пораненнях площа ушкодження збільшується в напрямку до вихідного отвору. Осколки у зв'язку з їх неправильною формою і великим опором тканин на їх шляху максимальну енергію передають у момент зіткнення з тілом людини. Виходячи з цього, найбільша площа ушкоджень спостерігається з боку вхідного отвору.
Вхідні отвори при вогнепальних пораненнях живота тільки у половини постраждалих локалізуються на передній черевній стінці, у решти ж вхідні отвори розташовуються в інших анатомічних областях. Все це говорить про збільшену складності вогнепальних поранень і про труднощі їх хірургічного лікування.
При автомобільних катастрофах і виробничих травмах спостерігаються поранення, нанесені вторинними снарядами - осколками скла, металевими деталями і т.д. Такі рани за характером наближаються до рваною-забитим.
Відкриті пошкодження живота ділять на непроникаючі в черевну порожнину і проникають у черевну порожнину в залежності від того, чи залишилася очеревина непошкодженою або вона пошкоджена.
При непроникаюче поранення живота найчастіше пошкодженої виявляється передня черевна стінка або м'які тканини поперекової області. Вкрай рідко ушкоджується той чи інший орган, розташований зачервенно (дванадцятипала кишка, підшлункова залоза, нирка, сечовий міхур). При непроникаючих вогнепальних пораненнях черевної стінки під впливом сили бокового удару ранить снаряда можуть пошкоджуватися органи заочеревинного простору і черевної порожнини. Однак характер пошкодження органів у таких випадках більше відповідає закритій травмі.
Проникаючі поранення живота ділять на поранення без пошкодження внутрішніх органів і поранення з пошкодженням внутрішніх органів. Найчастіше проникаючі поранення без пошкодження внутрішніх органів спостерігаються при нанесенні удару ножем, причому з такою швидкістю, коли рухливі петлі тонкої кишки встигають вислизнути в бік від леза ножа.
Розрізняють пошкодження порожнистих органів (шлунок, кишечник, сечовий міхур, жовчний міхур), паренхіматозних органів (печінка, селезінка, підшлункова залоза, нирки) і кровоносних судин (магістральні артерії та вени, судини брижі, сальника, заочеревинного простору).
Закриті ушкодження живота характеризуються відсутністю рани черевної стінки, хоча на шкірі живота та прикордонних областей можуть бути множинні синці і підшкірні крововиливи. Іноді замість терміна "закриті ушкодження живота" використовується інший - "тупа травма живота". Ці ушкодження відбуваються від удару в живіт твердим предметом, здавлення живота, падіння з висоти, обвалу, дії вибухової хвилі. Розрізняють пошкодження черевної стінки, органів черевної порожнини і заочеревинного простору.
Серед закритих пошкоджень черевної стінки розрізняють удари і розриви м'язів, крововиливи у підшкірну жирову клітковину. До ушибам м'язів відносяться травматичні гематоми з розім'яті м'язової тканини. При розривах м'язів є велика гематома черевної стінки з диастазом розірваних країв м'язи. При цьому може статися розрив великого артеріального судини черевної стінки, що представляє серйозну загрозу життя потерпілого.
Закриті пошкодження внутрішніх органів найчастіше бувають множинними. Пошкодження порожнистих органів ділять на біль, роздавлювання, повні розриви і часткові розриви (надриви).
Повний розрив представляє собою лінійною або неправильної форми дефект стінки органу.
Надривом називають пошкодження серозної або м'язової оболонок із збереженням слизової оболонки. Іноді при закритих пошкодженнях тонкої кишки спостерігаються множинні внутрішні надриви слизової оболонки і підслизового шару з пошкодженням внутрістінкова судин і кровотечею в просвіт кишки. Вісцеральна очеревина і м'язова оболонка кишки при цьому можуть бути не змінені.
Удари порожнистих органів виглядають як органічні гематоми. При цьому слід підкреслити, що для удару товстої кишки характерним є поверхнева субсерозна гематома, для забиття тонкою - глибока, підслизова. Наявність великої гематоми з просоченням кров'ю всіх оболонок кишки свідчить про роздавлюванні стінки кишки.
Пошкодження паренхіматозних органів бувають без порушення цілості капсули (подкапсульной і центральні гематоми) і з порушенням її цілості (тріщини, розриви, відриви і розтрощення). Подкапсульной гематоми в подальшому можуть внаслідок розриву відшарованої і напруженої капсули випорожнитися в черевну порожнину з виникненням внутрішньочеревної кровотечі. Такі розриви паренхіматозних органів прийнято називати двухмоментно. Центральна гематома може досягати великих розмірів без будь - яких клінічних проявів, але з різкими порушеннями функціонального характеру.
Тріщини і розриви паренхіматозних органів можуть мати лінійну або зірчастої форми, бути поодинокими або множинними, поверхневими або глибокими. Глибокі наскрізні розриви, з'єднуючись між собою, приводять до відриву частини органу, яка може вільно лежати в черевній порожнині або в заочеревинному просторі.
Розтрощення являє собою крайню ступінь пошкодження органу, коли внаслідок роздавлювання або вогнепального поранення хірург виявляє залишки капсули, обривки великих судин паренхіми.
Важка травма, пов'язана з сильним ударом, може призводити до повного відриву органу (нирка, селезінка) від його ніжки.
При пошкодженні кісток тазу і хребта порушується цілісність кровоносних судин цих областей, внаслідок чого виникає крововилив у забрюшинную клітковину (черевна гематома).
3. Особливості та класифікація пошкоджень різних органів.
Розрізняють одиничні і множинні пошкодження органів черевної порожнини. Прикладом одиничної травми є розрив селезінки. Якщо, крім розриву селезінки, у потерпілого є розрив тонкої кишки, мова йде про численні пошкодженнях органів.
Кожен орган в свою чергу може мати або одну рану, або декілька. У зв'язку з цим виділяють монофокальние і поліфокальние ушкодження.
У широкій практиці при наявності декількох ран одного органу також вживають термін "множинні" (множинні розриви тонкої кишки).
Характеризуючи рани, розриви і тріщини органів, вказують їх число і локалізацію, користуючись загальноприйнятими анатомічними позначеннями ("множинні розриви нижнього полюса селезінки", "розрив протівоброжеечной частини клубової кишки", "наскрізні поранення печінки в області 5-го і 6-го сегментів" і т.д.).
а) Печінка. Закрита травма печінки виникає від прямого удару, протівоудара і стискання.
Класифікація ушкоджень печінки.
1. Закриті ушкодження.
А. Вид пошкодження: розриви печінки з ушкодженням капсули; субкапсулярні гематоми, центральні розриви або гематоми печінки, пошкодження позапечінкових жовчних шляхів і судин.
Б. Ступінь пошкодження: поверхневі тріщини і розриви глибиною до 2 см, розриви глибиною від 2-3см до половини товщі органу, розриви глибиною більше половини товщі органу і наскрізні розриви, розтрощення частини печінки або розчленування на окремі фрагменти.
В. Локалізація ушкодження (по частках і сегментами).
Г. Характер пошкодження внутрішньопечінкових судин і жовчних проток.
2. Відкриті пошкодження. Вогнепальні: кульові, дробові і осколкові, колото - різані.
3. Сполучення закритих та відкритих пошкоджень.
б) Селезінка. Травма селезінки є одним з найбільш частих видів ушкоджень. Закрита травма селезінки виникає внаслідок прямого удару в область лівого підребер'я, здавлення нижніх відділів грудної клітини, сили інерції (падіння з висоти). При закритій травмі грудей зустрічаються ушкодження селезінки відламками ребер. Розрив капсули селезінки з спорожнюванням подкпасульной гематоми і кровотечею в черевну порожнину виникає на 3-7-у добу після травми. Відомі випадки більш пізнього виникнення вторинного розриву.
в) Підшлункова залоза. Відкриті і закриті ушкодження підшлункової залози в силу її анатомічного положення зустрічаються рідко. Закриті пошкодження найчастіше виникають у результаті прямого удару в живіт рульовим колесом автомобіля при його зіткненні. Крім того, вони зустрічаються при падінні з висоти, надмірному і швидкому згинанні і розгинанні хребта.
У переважній більшості спостережень травма підшлункової залози поєднується з пошкодженням дванадцятипалої кишки, печінки, селезінки.
В оцінці важкості ушкодження слід враховувати і анатомічну локалізацію травми: голівка, тіло, хвіст. Найбільш тяжкими є пошкодження голівки підшлункової залози.
г) Шлунок. Відкриті ушкодження шлунка найчастіше зустрічаються при торакоабдомінальної пораненнях. Це пов'язано з тим, що більша частина органу попереду перебуває під захистом реберного каркасу, а зверху безпосередньо прилягає до діафрагми. При цьому нерідко одночасно відбувається поранення лівої частки печінки або селезінки.
Закриті пошкодження виникають при сильному ударі в епігастральній ділянці, падінні з висоти. Переповнення шлунка їжею призводить до гідродинамічного удару і сприяє розриву його стінки.
Розрізняють удари, розриви, розтрощення стінки органу і повний відрив шлунка. Вважається, що передня стінка шлунка схильна розривів, задня розтрощення. Вкрай рідко спостерігається повний відрив шлунка від стравоходу, або шлунку від дванадцятипалої кишки.
д) дванадцятипала кишка. Ізольовані пошкодження дванадцятипалої кишки в силу її анатомічного положення надзвичайно рідкісні, навіть ножові поранення дванадцятипалої кишки часто поєднуються з пораненням головки підшлункової залози, верхньої брижової артерії, нижньої порожнистої вени, правої нирки. Вогнепальні поранення і закрита травма живота призводять до великих руйнувань як дванадцятипалої кишки, так і навколишніх органів.
Пошкодження зачервенно розташованих відділів дванадцятипалої кишки, як правило супроводжуються виникненням гематоми, яка дуже швидко призводить до флегмоні заочеревинної клітковини.
е) Тонка кишка. Пошкодження тонкої кишки - найчастіший вид травми органів черевної порожнини. Наявність у просвіті кишки газу та рідкого вмісту сприяє виникненню гідродинамічного удару з пошкодженням стінки органу, іноді на досить значному пошкодженні. Закрита травма живота, призводить найчастіше до одиночного розриву петлі тонкої кишки. У місцях фіксації частіше виникають відриви ділянки кишки від брижі з внутрішньочеревних кровотеч і подальшим некрозом кишки. Також при інших видах пошкодження тонкої кишки може відбутися розтрощення тонкої кишки, забиті місця у вигляді крововиливів.
ж) Товста кишка. Менша, порівняно з тонкою кишкою, протяжність, відносна захищеність висхідній, низхідній ободової і прямої кишки, зумовлюють більш рідкісні пошкодження товстої кишки. Найчастіше пошкоджуються рухливі її відділи - поперечна ободова і сигмовидна ободова. Причини і механізм закритих пошкоджень товстої кишки приблизно такі ж, що і тонкої кишки. Особливість перебігу клініки, що виражається в ранньому розвитку перитоніту або флегмони заочеревинної клітковини, має велике, якщо не вирішальне значення у визначенні хірургічної тактики. Особливу групу складають ушкодження прямої кишки при випадковому або навмисному введенні сторонніх тіл та стисненого газу через задній отвір, при постановці клізм. Всі пошкодження прямої кишки ділять на внутрішньочеревні і заочеревинні.
з) Судини черевної порожнини і заочеревинного простору. Будь-яке пошкодження черевної порожнини і заочеревинного простору, природно, супроводжується порушенням цілості кровоносних судин. Найбільш частим варіантом ізольованого поранення кровоносних судин черевної порожнини є поранення великого сальника. Будь-яке пошкодження зачервенно-розташованого органу, кровоносної судини супроводжується крововиливом в пухку забрюшинную клітковину. Крововтрата в забрюшинную клітковину може досягати декількох літрів.
і) Ушкодження органів сечової системи. Прийнято розрізняти:
1.Поврежденіе нирок без порушення капсули;
2.Поврежденія непроникаючі в чашково-мискової систему, з утворенням околопочечной гематоми;
3.Разриви чашково-мискової системи з утворенням урогематоми;
4.Размозженіе нирки і пошкодження її магістральних судин.
Ножові поранення сечового міхура зустрічаються відносно рідко. Внебрюшінние поранення сечового міхура і прямої кишки зустрічаються при падінні на гострі предмети, у випадках вогнепальних поранень. При закритій травмі живота спостерігаються внебрюшінние і внутрішньоочеревинні розриви сечового міхура, механізм яких різний.
4.Діагностіка
Складність діагностики пошкоджень живота, особливо закритих, обумовлена стертостью клінічних проявів, різноманітністю одночасних пошкоджень органів черевної порожнини наявністю поєднаної травми. Більшість постраждалих надходять в стані шоку, що змінює клінічну картину ушкоджень внутрішніх органів.
а) клінічна діагностика.
Огляд. Опис ран за ознаками:
1. Локалізація рани по відношенню до загальноприйнятих анатомічних орієнтирів.
2. розміри її в см.
3. Конфігурація
4. Напрямок рани
5. Характер країв
6. Стан шкіри навколо рани, із зазначенням поширеності змін.
7. Наявність кровотечі.
Скарги. Основною скаргою постраждалих є біль у животі різної локалізації, інтенсивності та іррадіації. Слід підкреслити, що в деяких випадках біль в області травми відсутній або може бути незначною, в той час як біль у зоні характерною іррадіації є досить сильною. Так само скарги на нудоту, блювоту, затримку стільця і газів, порушення сечовипускання, гематурію, тенезми, виділення крові з прямої кишки. Так само скарги, пов'язані з крововтратою: різка слабкість, запаморочення, холодний піт, порушення зору, періодична втрата свідомості.
Анамнез. Ретельний збір анамнезу, обставин, пов'язаних з травмою, може дати багато для встановлення характеру пошкодження, особливо при закритій травмі живота.
Об'єктивне обстеження. Заслуговує на увагу та вимушена поза, яку постраждалий намагається зберігати і зміна якої призводить до різкого посилення болю. Огляд черевної стінки починають з визначення характеру дихальних екскурсій нижніх відділів грудної клітки і живота. При огляді живота можна виявити садна, синці та крововиливи. Використовують методи пальпації, перкусії та аускультації. Так само пальцеве дослідження прямої кишки.
б) Методи дослідження. Лабораторні методи дослідження: клінічні аналізи крові і сечі, дослідження рідини, отриманої з черевної порожнини.
Інструментальні методи діагностики. Обов'язкові такі лікувальні заходи, як проведення зонда в шлунок і катетеризація сечового міхура.
Лапароцентез виробляють постраждалим з неясною клінічною картиною, при підозрі на ушкодження органів черевної порожнини.
Лапароскопія приваблює багатьох хірургів своєю можливістю в значному числі спостережень без оперативного втручання встановити точний діагноз топический.
Рентгенологічні методи діагностики. Використовують як безконтрастні, так і контрастні методи дослідження. Оглядова рентгенографія є швидким, обтяжливим і досить інформативним методом дослідження при травмі живота. До рентгеноконтрастних методів відноситься гастрографія, цистографія, екскреторна урографія, ретроградна пієлографія і вульнерографія. Особливе місце займає антографія.
Так само використовуються радіоізотопні методи діагностики, ультразвукова діагностика.
5. Допомога на догоспітальному етапі.
Якнайшвидша госпіталізація, накладення асептичної пов'язки, що випали органи не вправляти. При відкритих пошкодженнях можна вводити анальгетики. При закритій травмі - протипоказані. Не можна пити. В / В введення поліглюкіну, желатиноля, і почати протишокову терапію.
6. Оперативне лікування: принципи, етапи операції.
Всі хворі з ушкодженням живота підлягають хірургічному втручанню. Деякі хворі із закритою травмою живота, що не супроводжується внутрішньочеревних кровотеч або розривом порожнистого органу, підлягають консервативному лікуванню. За відсутності явних ознак (кровотечі) проникаючого поранення виробляють ПХО рани.
Етапи операції: зупинка кровотечі, ревізія органів, реінфузія крові, втручання на пошкоджені органи, промивання черевної порожнини, її дренування, дренування заочеревинної клітковини і ушивання лапаротомного рани. Потім ушивання інших ран черевної стінки (при множинних пораненнях).
7. Післяопераційний період.
Розрізняють найближчий і віддалений операційний період. Найближчий представляє собою період від моменту закінчення операції до виписки хворого. Найближчий період ділять на 2 стадії: 1 стадія - 2-3суток. У цій стадії показано застосування болезаспокійливих і снодійних засобів, постільний режим, заборона прийому їжі. 2 стадія - з 3-4-х до 7-9 діб. У цей період показано застосування стимулюючої терапії, розширення дієти і режиму. На 8-10-а доба знімають шви. Строго - моніторинг (ЧСС, АТ, ЧДД, t ◦, ЦВД і т.д.).
Необхідно дотримуватися постільного режиму, виконувати лікувальну гімнастику; вживати в їжу продукти в рамках дієти; проводяться інфузійна терапія і парентеральне харчування; так само при необхідності введення знеболюючих засобів; контроль функції сечовиділення; проводиться боротьба з парезом ШКТ, контроль за станом рани; контроль за мікроіррігаторамі і дренатамі.
8. Післяопераційні ускладнення.
Кровотеча з рани, внутрішня кровотеча, РК кровотеча, вторинні кровотечі з країв рани, розбіжність країв рани, інфікування рани, неспроможність швів, післяопераційна пневмонія, тромбофлебіт нижніх кінцівок, паротит, пролежні, психопатологічні синдроми.
9.Вивод.
При пошкодженнях живота і його органів необхідно вчасно і правильно надати першу допомогу на догоспітальному етапі, вивести хворого із шоку. Необхідна екстрена госпіталізація, встановити правильний діагноз. У лікувальному закладі - ПХО рани, оперативне втручання (якщо є необхідність), після операції суворий моніторинг (ЧСС, АТ, ЧДД, t ◦), потім: суворе виконання лікарських призначень, дотримуватися правил асептики, профілактика пролежнів і післяопераційних пневмоній, не допустити появи ускладнень.
10.Список літератури.
"Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини". Під редакцією професора В. С. Савельєва. Москва "Медицина 1996р."
"Довідник з невідкладної хірургії". Під редакцією Ю. В. Хоронько. Москва "Медицина 1999р."
"Керівництво для лікарів і студентів". Під редакцією В. С. Соловйова і Ю. М. Лопухіна. Москва "Медицина 1997р."