Загострення хронічного правостороннього гнійного середнього отиту мезатімпаніт Кондуктивна приглухуватість

Алтайський Державний Медичний Університет.
Кафедра оториноларингології.
Зав.кафедрою: професор, д.м.н. Хрустальова Є.В.
Викладач: асистент Батяйкін А.П.
Куратор: студентка пед. факультету
536 гр. Тужулкіна А.В.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Пацієнт: хххххххххххххххххххххх
Діагноз: Загострення хронічного правостороннього гнійного середнього отиту (мезатімпаніт). Кондуктивна приглухуватість 1 ст.
Барнаул 2008р.

Паспортна частина
1. П. І. Б.: ххххххххххх.
2. Рік народження: ХХХХХХХХХХ.
3. Професія: ХХХХХХХХХХХХХ
4. Місце проживання: ххххххххх
5. Дата надходження: ххххххххххх.
6. Діагноз: Загострення хронічного правостороннього гнійного середнього отиту (мезатімпаніт). Кондуктивна приглухуватість 1 ст.

Скарги хворого:
На момент вступу: ниючий біль у правому вусі иррадиирующая в праву потиличну область, гнійні виділення з правого вуха, шум у правому вусі, поганий слух.
Anamnesis morbi:
Вважає себе хворим близько року, коли, після переохолодження у правому вусі з'явився сильний біль, яка иррадиировала в потиличну область і посилювалася при чханні і кашлі. Потім з'явилося генетично з правого вуха. З приводу чого був госпіталізований в стаціонар з діагнозом: «Гострий правобічний гнійний середній отит.», Де було проведено лікування після якого настало поліпшення. Однак через деякий вркмя після лікування у хворого неодноразово виникали виникати повторні епізоди гноетечения і шуму в правому вусі, з приводу яких за медичною допомогою він не звертався. Під час останнього епізоду шум у правому вусі посилився, з'явилася ниючий біль, у зв'язку з чим звернувся за медичною допомогою і був госпіталізований в ЛОР-відділення ККБ.
Anamnesis vitae
Народився 2 березня 1993 року в с. Чесноковка Алтайського краю. Першою дитиною в сім'ї. Соціально-побутові умови життя задовільні, харчування регулярне, збалансоване. Спадковість не обтяжена, спадкових захворювань немає. Перенесені захворювання: у віці 10 років переніс вітряну віспу. Алергологічний анамнез: не обтяжений. Гемотрансфузій не було. Наявність туберкульозу, психічних, венеричних захворювань у себе і родичів заперечує.
У себе і родичів також заперечує наявність захворювань вуха, горла, носа, які можна було б пов'язати з даними захворювання курує хворого.

LOR-status
Ніс і придаткові пазухи носа: зовнішні зміни форми зовнішнього носа відсутні, області проекції на обличчя стінок лобових і верхньощелепних пазух не змінені. Пальпація передніх і нижніх стінок лобових пазух, місць виходу I і II гілок трійчастого нерва, передніх стінок верхньощелепних пазух безболісна, припухлість відсутня.
Нocовое дихання при перевірці пробою з ватою праворуч і ліворуч не утруднене, нюх не знижений. При передній pіноскопіі переддень носа вільне, носова перегородка без змін, слизова оболонка носа рожева, волога; раковини без змін; виділень з носових ходів не спостерігається.
При пальпації підщелепні, пахвові лімфатичні вузли пальпуються як одиночні, діаметром 4-5 міліметрів округлої форми, плотноеластіческой консистенції, рухливі, безболісні. Шкіра над ними не змінена. Підборіддя, околочелюстние, підключичні, околоключічние лімфатичних вузли не пальпуються.
Порожнина рота. Рот відкривається вільно, слизові оболонки порожнини рота, зіва чисті, вологі. Патологічні зміни на слизових відсутні. Мова вологий, не обкладений, смакові сосочки його виражені добре. Десни міцні, без накладень, не кровоточать, щільно прилягають до шийок зубів. Зуби стійкі до розхитування, каріозної змінених зубів немає.
Зубна формула:

7654321	1234567
7654321	1234567

Глотка. Ротоглотка. Піднебінні дужки контуріруются, рожевого кольору, піднебінні мигдалики мають розмір I ступеня, лакуни не розширені, патологічного вмісту в лакунах немає. Поверхня мигдаликів гладка. Задня стінка глотки волога, рожевого кольору, лімфоїдні гранули гіпертрофована. Глотковий рефлекс збережений.
Носоглотка. При задньої риноскопії звід носоглотки вільний, слизова оболонка носоглотки рожева, волога, хоани вільні. Устя слухових труб добре диференційовані, вільні.
Гортаноглотка. Мовний мигдалина не збільшена, валлекули вільні, задня і бічні стінки глотки рожеві, вологі, грушоподібні синуси при фонації добре розкриваються, вільні, їх слизова оболонка рожева.
Гортань. Підщелепні, глибокі шийні, преларінгеальние, претрахеальние лімфатичні вузли не збільшені. Гортань правильної форми, пасивно рухома, симптом хрускоту хрящів помірно виражений.
При непрямій ларингоскопії слизова оболонка надгортанника, області черпаловідних хрящів, межчерпаловідного простору і вестибулярних складок рожевого кольору, волога з гладкою поверхнею, голосові складки перламутрово-сірі, надгортанник розгорнутий у вигляді пелюстки, голосові складки при фонації симетрично рухомі, повністю змикаються, при вдиху голосова щілина широка, подскладочного простір вільний. Голос гучний, дихання вільне.
Вуха. Праве вухо. Вушна раковина правильної форми, пальпація соскоподібного відростка безболісна, вушної раковини і козелка помірно болюча. Зовнішній слуховий прохід вузький, блідо-рожевого кольору, барабанна перетинка гіперемірованна, набрякла, є перфорація в натягнутій частині, погано видно світловий конус і рукоятка молоточка.
Ліве вухо. Вушна раковина правильної форми, при пальпації безболісна. Пальпація соскоподібного відростка кілька болюча. Зовнішній слуховий прохід вузький, рожевого кольору, барабанна перетинка перламутр-сірого кольору, добре видно світловий конус і рукояткамолоточка, пупок, малий відросток молоточка, передні і задні молоточкові складки.
СЛУХОВИЙ ПАСПОРТ
ВЕСТИБУЛЯРНА ПАСПОРТ
Попередній діагноз
Спираючись на скарги хворого на біль і шум у правому вусі, а також генетично їх цього вуха можна припустити, що у хворого вражений орган слуху, крім того, враховуючи дані отоскопии (набрякла і гіперемірованни барабанна перетинка, стерті розпізнавальні ознаки, наявність перфорації) можна стверджувати , що це правобічний середній отит. Оскільки прояви захворювання у хворого існують вже близько року, можна говорити про те, що процес носить хронічний характер. А наявність клініки говорить на користь того, що процес знаходиться в стадії загострення. Наявність перфорації при отоскопии в натягнутій частині барабанної перетинки є ознакою мезатімпаніта. Скарги хворого на зниження слуху говорять про приглухуватості хворого, а дані слухового паспорта про те що вона є кондуктивної.
І таким чином можна виставити діагноз: загострення хронічного правостороннього гнійного середнього отиту (мезатімпаніт). Кондуктивна приглухуватість.
План обстеження:
1. ОАК.
2. ОАМ.
3. Аудіометрія.
4. Рентгенографія середнього вуха.
Клінічний діагноз:
Дані рентгенографії підтверджують попередній діагноз - загострення хронічного правостороннього гнійного середнього отиту (мезатімпаніт). Дані аудіометрії підтверджують діагноз кондуктивна приглухуватість, і дозволяють виставити перший ступінь (зниження на 25 дБ).
І таки чином, остаточний діагноз: Загострення хронічного правостороннього гнійного середнього отиту (мезатімпаніт). Кондуктивна приглухуватість 1 ст.

Лікування:

Режим загальний, стіл № 15, сухий туалет зовнішнього слухового проходу, закладання турунд просочених ціпрофлоксоцінном в зовнішній слуховий прохід.
Антибіотикотерапія: ціпрофлоксоцін.
Фізіотерапія: УВЧ, ЛАЗЕР, Кварц, Промінь 2.

ЛІТЕРАТУРА
1. Курс лекцій з оториноларингології. Проф. Г. М. Портенко. ТГМА. Кафедра оториноларингології з курсом дитячої оториноларингології. Твер. 2004.
2. Пальчун В.Т., Крюков А.І. Оториноларингологія. М.: «ЛІТЕРА». 1997.
3. Хвороби вуха, горла і носа. Під ред. В. Т. Пальчун. М.: «Медицина». 1991.