Державний медичний університет
Кафедра акушерства і гінекології
Загострення хронічного ендометриту, двостороннього сальпінгоофорита з місцевою реакцією, стадія інфільтрації. Порушення менструальної функції за типом ациклічних кровотеч.
Паспортні дані:
Місце проживання:
Місце роботи: продавець
Сімейний стан: розведена
Дата надходження до лікарні: 9 червня 2004
Час курації: з 15 червня 2004 по 16 червня 2004
Клінічний діагноз: Загострення хронічного ендометриту, двостороннього сальпінгоофорита з місцевою реакцією, стадія інфільтрації. Порушення менструальної функції за типом ациклічних кровотеч.
Після школи закінчила. Після закінчення технікуму повернулася в п.. Працює продавцем.
Перенесла гострий ендометрит після артифициального аборту в 2002 році. Лікувалася стаціонарно, в ЦРЛ.
Травм і поранень не було. Перенесені операції:
Ø 1997 р. - кесарів розтин.
Гемотрансфузії заперечує. Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання заперечує у себе та у родичів. Алергологічний анамнез не обтяжений.
Шкідливих звичок немає. Судимість заперечує.
Менструальна функція:
Перша менструація на 14 році, встановилася відразу. Тривалість менструації 7 днів, помірні, болючі в перший день, регулярні, через 30 днів.
Остання нормальна менструація в серпні 2003 року. Зазначає затримку до грудня 2003 року. З грудня 2003 ациклічні кров'янисті виділення з статевих шляхів.
Статева функція:
Початок статевого життя в 17 років у шлюбі. Розлучена. Статеве життя нормальна, коїтус безболісний. Контрацепція - бар'єрна.
Дітородна функція:
Перша вагітність на 4 році статевого життя. Вагітностей два (1997 р., 2002 р.).
Пологи одні в 40 тижнів (1997 р.). Гестоз першого триместру вагітності. Розродження шляхом кесаревого розтину в зв'язку з клінічно вузьким тазом. Перебіг післяпологового періоду без особливостей.
Артифициального аборт у 2002 році на 5-6 тижні вагітності, який ускладнився гострим ендометритом. Лікувалася стаціонарно, в ЦРЛ Михайлівського р-ну.
9 червня 2004 хвора в плановому порядку була госпіталізована в АККБ, гінекологічне відділення.
Зростання хворий 163 см, вага 55 кг.
Шкіра, периферичного лімфовузли і слизові оболонки:
Шкірні покриви бліді, сухі. Еластичність і тургор не знижені, оволосіння за жіночим типом. Слизова рота блідо-рожева, патологічних змін не виявлено. Підшкірно жирова клітковина розвинена нормально.
Периферичні лімфовузли не збільшені.
Молочні залози розвинені нормально, не збільшені, пальпаторно ніяких утворень не визначається, сосок без особливостей, при натисканні виділень немає.
Температура тіла 37,6 С.
Органи дихання:
Частота дихальних рухів 20 дихальних рухів у хвилину, ритмічне. Тип дихання грудний. Форма грудної клітки нормостеніческая, обидві половини симетричні, в акті дихання беруть участь однаково. При порівняльній перкусії відмічається ясний легеневий звук над обома легенями по всіх 9 парним точкам вислуховування.
При топографічної перкусії:
висота стояння верхівок легень, ширина полів Креніга справа і межі легень в межах норми.
Аускультативно: дихання везикулярне, хрипів немає.
Серцево-судинна система:
При перкусії: межі серця не змінені.
Аускультативно: ритм правильний, тони серця ясні. ЧСС 80 уд / хв
Частота пульсу 80 уд / хв. Дефіциту пульсу немає. АТ = 150/70 мм рт ст
Органи черевної порожнини:
Огляд живота: Живіт правильної форми, симетричний, в акті дихання бере участь. У гипогастрии видно шрам (кесарів розтин у 1997 р.), патологічно не змінений.
Пальпаторно: температура і вологість шкіри живота однакова на симетричних ділянках. Відзначається легке напруження черевного преса. Розходження прямих м'язів живота, грижових воріт немає. Наголошується хворобливість у гіпогастральной області. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
При огляді області печінки вибухне і утворень не виявлено. При глибокій пальпації печінки нижній край печінки не виходить з-під краю реберної дуги, рівний, закруглений, безболісний.
Перкуторно розміри печінки по Курлову: 9 / 8 / 7 см.
Селезінка не пальпується, безболісна. При огляді в її проекції вибухне не виявлено.
Стілець зі слів хворої регулярний, 1 раз на добу, оформлений у вигляді циліндра, коричневого кольору.
Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Сечовидільна система:
Оглядом поперекової області набряків і припухлості не виявлено. При глибокій пальпації стоячи і лежачи нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания негативний. Сечовипускання безболісне, регулярне, 3-5 разів на день.
Нейроендокринні система:
Рухи скоордіровани, свідомість ясна, поведінка адекватне, настрій хороший, на питання відповідає адекватно. Орієнтується в просторі та часі. Зір, слух і нюх в нормі.
Вторинні статеві ознаки за жіночим типом. Щитовидна залоза не збільшена, еластичної консистенції, вузлів немає, безболісна.
Розвиток наружних статевих органів нормальне, промежину висока, рубців немає. Оволосіння за жіночим типом. Статева щілина замкнута. Статеві губи не змінені. Бартолінових залози не збільшені. Слизова передодня НЕ гіперемована.
Дослідження дзеркалами:
Шийка матки циліндрична, зовнішній зів щелевидной форми. З шийки визначаються виділення кров'янистого характеру. Слизова оболонка шийки матки чиста, патологічних утворень не виявлено. Слизова піхви блідо рожевого кольору, складчастість помірно виражена.
Піхвові дослідження:
Піхва вузька, стінки без особливостей, склепіння піхви вільні, симетричні, не сплощені, безболісні. Шийка матки циліндрична, щільно-еластичної консистенції, безболісна, в потрібному напрямку. Уретра НЕ гіперемована, безболісна.
Бімануальне піхвової-брюшностеночное дослідження:
Тіло матки нормальних розмірів, форма грушовидна, щільне, поверхня гладка, помірно рухоме при пальпації, зміщення і пальпація не болючі. Придатки з обох сторін нормального розміру (4 см в діаметрі), мяго-еластичної консистенції. Параметрий без інфільтрації.
Дослідження per rectum:
Сфінктер заможний, слизова прямої кишки протягом 10 см. безболісна, інфільтративних та об'ємних утворень не визначається.
Ø ОАК з підрахунком еритроцитів, гемоглобіну, часу згортання крові і тривалості кровотечі, лейкоцитарної формули;
Ø Біохімічний аналіз крові з визначенням цукру, холестерину, β-ліпопротеїдів, загального білка та його фракцій, сечовини і креатиніну, К + і Na + в сироватці крові, фібриногену;
Ø Загальний аналіз сечі;
Ø Кров на хореогонін.
2. Діагностична пункція заднього склепіння піхви.
3. Функціональні дослідження органів:
Ø УЗД геніталій;
Ø Електрокардіографія.
4. Діагностична гістероскопія.
5. Діагностична лапароскопія.
Гемоглобін 150 г / л
Еритроцити 4,8 x10 № І / л
ШОЕ 18 мм / год
Тромбоцити 336х10 9 / л
Лейкоцити 5,7 х10 9 / л
· Загальний клінічний аналіз сечі від 9.06.04:
Кількість: 100 мл
Щільність: 1020 мг / л
Колір: солом'яний-жовтий
Прозорість: повна
Реакція: кисла
Білок: негативно
Лейкоцити: од. в полі зору
Еритроцити: 0 кл. в полі зору
Епітеліальні клітини: 2-4 кл. в полі зору
Слиз: -
Солі: оксалати
· Біохімічний аналіз крові від 9.06.04:
Білірубін загальний: 11,2 мкмоль / л (N до 20,5 мкмоль / л)
Натрій сироватки: 140 ммоль / л
Калій сироватки: 4,0 ммоль / л
Сечовина: 5,2 ммоль / л
Цукор крові: 5,0 ммоль / л
Загальний білок: 70,0 г / л
ПТИ: 85%
АПТВ: 37
· Кров на ХГ від 10.06.04:
0,72 МО / л (N до 10,0 МО / л)
· ЕКГ від 9.06.04:
Висновок: Ритм синусовий, ЧСС 77 в хв, ЕОС - вертикальна.
· Діагностична пункція піхви від 9.06.04:
В асептичних умовах шийка матки взята на кульові щипці. Проведена пункція заднього склепіння піхви - пунктат НЕ плучен. Маніпуляція без ускладнень.
· Діагностична гістероскопія від 10.06.04:
Висновок: гістероскопічна картина загострення хронічного ендометриту.
· Діагностична лапароскопія від 10.06.04:
Висновок: Загострення хронічного сальпінгоофориту, стадія інфільтрації. Даних за позаматкову вагітність немає.
Клінічний діагноз
На підставі скарг хворої на рясні кров'янисті виділення зі статевих органів, постійні помірно виражені ниючі болі в гіпогастральной області можна припустити, що в патологічний процес залучені внутрішні статеві органи.
З анамнезу життя відомо, що в 2002 році хвора перенесла артифициального аборт, який ускладнився гострим ендометритом. Хвора пройшла курс лікування, однак, можна припустити про хронізації запального процесу. З анамнезу захворювання відомо, що пацієнтка вважає себе хворою вже протягом півроку, при цьому захворювання супроводжується помірними тягнуть болями внизу живота, ациклическими матковими кровотечами, що є ознаками хронічного запалення ендометрія.
Бімануально піхвове дослідження показало, що є деяка хворобливість при зсуві і пальпації тіла матки.
У лабораторних показниках значних відхилень виявлено не було, визначаться деяке прискорення ШОЕ, що може бути непрямою ознакою запального процесу.
Додатковими методами дослідження отримані наступні результати. При УЗД геніталій: ознаки хронічного ендометриту, хронічного цервіціта, мультіфолікуляних яєчників. При гістероскопії: гістероскопічна картина загострення хронічного ендометриту. Діагностична лапароскопія від 10.06.04 показала ознаки загострення хронічного сальпінгоофориту, стадія інфільтрації.
Т.ч. грунтуючись на вищепереліченому, можна поставити наступний клінічний діагноз:
Загострення хронічного ендометриту, двостороннього сальпінгоофорита з місцевою реакцією, стадія інфільтрації. Порушення менструальної функції за типом ациклічних кровотеч.
Диференціальний діагноз
Враховуючи вік хворого, дане захворювання слід диференціювати з:
1. Дисфункціональними матковими кровотечами: Клініка захворювання у даної хворої має значну схожість з дисфункціональними матковими кровотечами, для яких характерна зміна менструальної функції за типом ациклічних кровотеч. Найбільше значення в диференціальній діагностиці зазначених патологій мають додаткові методи дослідження. У даному випадку результати ультразвукового дослідження, гістероскопії та лапароскопії підтверджують вірність нашого діагнозу.
2. Ендометріоз тіла матки: Ендометріоз характеризується такими проявами, як больовий синдром, мено-і метрорагії, астено-вегетативний синдром. При ендометріозі болю, як правило, залежать від фази менструального циклу (посилюються в передменструальний період), характерні альгодисменореи. Болі частіше гострі, емоційно забарвлені. У даної пацієнтки біль носить ниючий характер і не пов'язана з менструальним циклом. Для ендометріозу тіла матки характерні темно-кров'янисті виділення напередодні та після менструації (у хворої цього симптому немає). При об'єктивному обстеженні при ендометріозі матка, як правило, збільшена в розмірі, чого також ми не знаходимо у даної пацієнтки. Остаточно провести диференційну діагностику дозволяють додаткові методи обстеження, які показали наявність ознак хронічного запалення внутрішніх статевих органів. За ендометріоз даних не було отримано.
Лікування
· Антибактеріальна терапія: З огляду на хронічне протягом запалення, а також особливості етіології сучасних запальних захворювань статевої сфери (мікст-інфекція), доцільно призначення комбінованої антибактеріальної терапії, що включає цефалоспорин 3-го покоління (цефотаксим), аміноглікозиди (амікацин) і похідне нітроімідазолу (метронідазол) .
Rp.: Cefotaxini 3,0
Dtd N 20
S. В / в крапельно 2 рази на день, попередніми розчинивши в 200 мл. ізотонічного розчину хлориду натрію.
Rp.: Amicacini 0,5
Dtd N 21
S. В / м 2 рази на день, попередніми розчинивши в 3 мл. ізотонічного розчину хлориду натрію
Rp.: Sol. Metronidazoli 0,5% 100 ml
Dtd N 14
S. В / в крапельно 2 рази на день
· Гормональна терапія: в даному випадку найбільш доцільним є призначення комбінованих естраген-гестагенних препаратів за контрацептивної схемою з метою гемостазу та нормалізації менструального циклу.
Rp.: Tab. Regivedoni N 21
DS. по 1 таблетці 1 раз на день
· Загальзміцнювальна терапія: "З цією метою можна призначити вітамінні препарати й імуномодулюючі засоби.
Rp.: Tab. Ascorutini N 60
DS. по 1 таблетці 3 рази на день
· Фізіотерапія: Найбільш ефективним є застосування преформованих фізичних факторів: мікрохвильової терапії, електрофорезу з міддю і цинком, УВЧ.
Прогноз
Прогноз життя сприятливий, тому що захворювання не вражає життєво важливі функції організму.
Прогноз для працездатності сприятливий, тому що у випадку ремісії хвора може виконувати в повному обсязі фізичні та інші навантаження. Однак слід пам'ятати про те, що хворий протипоказані види трудової діяльності, що супроводжуються різкою зміною температур, переохолодженням і т.п.
Прогноз для менструальної і репродуктивної функцій відносно сприятливий, оскільки при тривалому персистуючому перебігу захворювання є ймовірність розвитку нейродістофіческіх змін в ендометрії, що призведе до порушення цих функцій.
Кафедра акушерства і гінекології
Історія хвороби
Пацієнтка x, 28 років
Клінічний діагноз:Загострення хронічного ендометриту, двостороннього сальпінгоофорита з місцевою реакцією, стадія інфільтрації. Порушення менструальної функції за типом ациклічних кровотеч.
2004
Паспортні дані:
П.І.Б.: Пацієнтка x
Вік: 28 роківМісце проживання:
Місце роботи: продавець
Сімейний стан: розведена
Дата надходження до лікарні: 9 червня 2004
Час курації: з 15 червня 2004 по 16 червня 2004
Клінічний діагноз: Загострення хронічного ендометриту, двостороннього сальпінгоофорита з місцевою реакцією, стадія інфільтрації. Порушення менструальної функції за типом ациклічних кровотеч.
Скарги
Хвора пред'являє скарги на рясні кров'янисті виділення зі статевих органів, постійні помірно виражені ниючі болі в гіпогастральной області, слабкість.Anamnesis vitae
Народилася 14 червня 1978 року в п., друга дитина в сім'ї, є старша сестра. Росла і розвивалася нормально, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставала. Соціально-побутові умови були задовільні.Після школи закінчила. Після закінчення технікуму повернулася в п.. Працює продавцем.
Перенесла гострий ендометрит після артифициального аборту в 2002 році. Лікувалася стаціонарно, в ЦРЛ.
Травм і поранень не було. Перенесені операції:
Ø 1997 р. - кесарів розтин.
Гемотрансфузії заперечує. Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання заперечує у себе та у родичів. Алергологічний анамнез не обтяжений.
Шкідливих звичок немає. Судимість заперечує.
Менструальна функція:
Перша менструація на 14 році, встановилася відразу. Тривалість менструації 7 днів, помірні, болючі в перший день, регулярні, через 30 днів.
Остання нормальна менструація в серпні 2003 року. Зазначає затримку до грудня 2003 року. З грудня 2003 ациклічні кров'янисті виділення з статевих шляхів.
Статева функція:
Початок статевого життя в 17 років у шлюбі. Розлучена. Статеве життя нормальна, коїтус безболісний. Контрацепція - бар'єрна.
Дітородна функція:
Перша вагітність на 4 році статевого життя. Вагітностей два (1997 р., 2002 р.).
Пологи одні в 40 тижнів (1997 р.). Гестоз першого триместру вагітності. Розродження шляхом кесаревого розтину в зв'язку з клінічно вузьким тазом. Перебіг післяпологового періоду без особливостей.
Артифициального аборт у 2002 році на 5-6 тижні вагітності, який ускладнився гострим ендометритом. Лікувалася стаціонарно, в ЦРЛ Михайлівського р-ну.
Anamnesis morbid
Хворий вважає себе з грудня грудня 2003 року, коли після тримісячної затримки менструації відзначає появу незначних кров'янистих виділень. Під час затримки місячних неоднократкно проводила тест на беременнсть, результат - негативний. Через деякий час (близько трьох тижнів) виділення значно посилилися, супроводжувалися болі, що тягнуть. У лютому 2004 року звернулася до районної лікарні, була госпіталізована з діагнозом «Порушення менструального циклу дітородного віку». Була проведена гемостатична терапії (амінокапронова кислота, вікасол), і лікувально-діагностичне вишкрібання (гістологічного результату немає), гормональна терапія не проводилася. Була виписана з поліпшенням. Проте, з тих пір хвора відзначає аціклічность кров'янистих виділень із статевих шляхів. 6 червня 2004 звернулася за консультацією до гінеколога ТОВ «Добрий лікар», де хворий було проведено ультразвукове дослідження матки і придатків. Висновок УЗД від 6.06.04: «Ознаки хронічного ендометриту, хронічного цервіціта, мультіфолікуляних яєчників". Хворий була рекомендована госпіталізація в АККБ, гінекологічне відділення.9 червня 2004 хвора в плановому порядку була госпіталізована в АККБ, гінекологічне відділення.
Status praesens communis
Загальний стан хворої задовільний, свідомість ясна. Положення хворої в ліжку вільне, активне. Постава правильна, статура правильне. Хвора помірного харчування. Конституція нормостеніческая.Зростання хворий 163 см, вага 55 кг.
Шкіра, периферичного лімфовузли і слизові оболонки:
Шкірні покриви бліді, сухі. Еластичність і тургор не знижені, оволосіння за жіночим типом. Слизова рота блідо-рожева, патологічних змін не виявлено. Підшкірно жирова клітковина розвинена нормально.
Периферичні лімфовузли не збільшені.
Молочні залози розвинені нормально, не збільшені, пальпаторно ніяких утворень не визначається, сосок без особливостей, при натисканні виділень немає.
Температура тіла 37,6 С.
Органи дихання:
Частота дихальних рухів 20 дихальних рухів у хвилину, ритмічне. Тип дихання грудний. Форма грудної клітки нормостеніческая, обидві половини симетричні, в акті дихання беруть участь однаково. При порівняльній перкусії відмічається ясний легеневий звук над обома легенями по всіх 9 парним точкам вислуховування.
При топографічної перкусії:
висота стояння верхівок легень, ширина полів Креніга справа і межі легень в межах норми.
Аускультативно: дихання везикулярне, хрипів немає.
Серцево-судинна система:
При перкусії: межі серця не змінені.
Аускультативно: ритм правильний, тони серця ясні. ЧСС 80 уд / хв
Частота пульсу 80 уд / хв. Дефіциту пульсу немає. АТ = 150/70 мм рт ст
Органи черевної порожнини:
Огляд живота: Живіт правильної форми, симетричний, в акті дихання бере участь. У гипогастрии видно шрам (кесарів розтин у 1997 р.), патологічно не змінений.
Пальпаторно: температура і вологість шкіри живота однакова на симетричних ділянках. Відзначається легке напруження черевного преса. Розходження прямих м'язів живота, грижових воріт немає. Наголошується хворобливість у гіпогастральной області. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
При огляді області печінки вибухне і утворень не виявлено. При глибокій пальпації печінки нижній край печінки не виходить з-під краю реберної дуги, рівний, закруглений, безболісний.
Перкуторно розміри печінки по Курлову: 9 / 8 / 7 см.
Селезінка не пальпується, безболісна. При огляді в її проекції вибухне не виявлено.
Стілець зі слів хворої регулярний, 1 раз на добу, оформлений у вигляді циліндра, коричневого кольору.
Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Сечовидільна система:
Оглядом поперекової області набряків і припухлості не виявлено. При глибокій пальпації стоячи і лежачи нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания негативний. Сечовипускання безболісне, регулярне, 3-5 разів на день.
Нейроендокринні система:
Рухи скоордіровани, свідомість ясна, поведінка адекватне, настрій хороший, на питання відповідає адекватно. Орієнтується в просторі та часі. Зір, слух і нюх в нормі.
Вторинні статеві ознаки за жіночим типом. Щитовидна залоза не збільшена, еластичної консистенції, вузлів немає, безболісна.
Статева система
Огляд наружних статевих органів:Розвиток наружних статевих органів нормальне, промежину висока, рубців немає. Оволосіння за жіночим типом. Статева щілина замкнута. Статеві губи не змінені. Бартолінових залози не збільшені. Слизова передодня НЕ гіперемована.
Дослідження дзеркалами:
Шийка матки циліндрична, зовнішній зів щелевидной форми. З шийки визначаються виділення кров'янистого характеру. Слизова оболонка шийки матки чиста, патологічних утворень не виявлено. Слизова піхви блідо рожевого кольору, складчастість помірно виражена.
Піхвові дослідження:
Піхва вузька, стінки без особливостей, склепіння піхви вільні, симетричні, не сплощені, безболісні. Шийка матки циліндрична, щільно-еластичної консистенції, безболісна, в потрібному напрямку. Уретра НЕ гіперемована, безболісна.
Бімануальне піхвової-брюшностеночное дослідження:
Тіло матки нормальних розмірів, форма грушовидна, щільне, поверхня гладка, помірно рухоме при пальпації, зміщення і пальпація не болючі. Придатки з обох сторін нормального розміру (4 см в діаметрі), мяго-еластичної консистенції. Параметрий без інфільтрації.
Дослідження per rectum:
Сфінктер заможний, слизова прямої кишки протягом 10 см. безболісна, інфільтративних та об'ємних утворень не визначається.
План допополнітельного обстеження хворої:
1. Лабораторні дослідження:Ø ОАК з підрахунком еритроцитів, гемоглобіну, часу згортання крові і тривалості кровотечі, лейкоцитарної формули;
Ø Біохімічний аналіз крові з визначенням цукру, холестерину, β-ліпопротеїдів, загального білка та його фракцій, сечовини і креатиніну, К + і Na + в сироватці крові, фібриногену;
Ø Загальний аналіз сечі;
Ø Кров на хореогонін.
2. Діагностична пункція заднього склепіння піхви.
3. Функціональні дослідження органів:
Ø УЗД геніталій;
Ø Електрокардіографія.
4. Діагностична гістероскопія.
5. Діагностична лапароскопія.
Результати додаткових досліджень
· Загальний аналіз крові від 9.06.04:Гемоглобін 150 г / л
Еритроцити 4,8 x10 № І / л
ШОЕ 18 мм / год
Тромбоцити 336х10 9 / л
Лейкоцити 5,7 х10 9 / л
| Еозинофіли | Базофіли | міелоціти | Метамиелоцитов | Паличкоядерні | Сегментоядерние | лімфоцити | моноцити |
| 2 | - | 0 | 0 | 4 | 72 | 20 | 2 |
Кількість: 100 мл
Щільність: 1020 мг / л
Колір: солом'яний-жовтий
Прозорість: повна
Реакція: кисла
Білок: негативно
Лейкоцити: од. в полі зору
Еритроцити: 0 кл. в полі зору
Епітеліальні клітини: 2-4 кл. в полі зору
Слиз: -
Солі: оксалати
· Біохімічний аналіз крові від 9.06.04:
Білірубін загальний: 11,2 мкмоль / л (N до 20,5 мкмоль / л)
Натрій сироватки: 140 ммоль / л
Калій сироватки: 4,0 ммоль / л
Сечовина: 5,2 ммоль / л
Цукор крові: 5,0 ммоль / л
Загальний білок: 70,0 г / л
ПТИ: 85%
АПТВ: 37
· Кров на ХГ від 10.06.04:
0,72 МО / л (N до 10,0 МО / л)
· ЕКГ від 9.06.04:
Висновок: Ритм синусовий, ЧСС 77 в хв, ЕОС - вертикальна.
· Діагностична пункція піхви від 9.06.04:
В асептичних умовах шийка матки взята на кульові щипці. Проведена пункція заднього склепіння піхви - пунктат НЕ плучен. Маніпуляція без ускладнень.
· Діагностична гістероскопія від 10.06.04:
Висновок: гістероскопічна картина загострення хронічного ендометриту.
· Діагностична лапароскопія від 10.06.04:
Висновок: Загострення хронічного сальпінгоофориту, стадія інфільтрації. Даних за позаматкову вагітність немає.
Клінічний діагноз
На підставі скарг хворої на рясні кров'янисті виділення зі статевих органів, постійні помірно виражені ниючі болі в гіпогастральной області можна припустити, що в патологічний процес залучені внутрішні статеві органи.
З анамнезу життя відомо, що в 2002 році хвора перенесла артифициального аборт, який ускладнився гострим ендометритом. Хвора пройшла курс лікування, однак, можна припустити про хронізації запального процесу. З анамнезу захворювання відомо, що пацієнтка вважає себе хворою вже протягом півроку, при цьому захворювання супроводжується помірними тягнуть болями внизу живота, ациклическими матковими кровотечами, що є ознаками хронічного запалення ендометрія.
Бімануально піхвове дослідження показало, що є деяка хворобливість при зсуві і пальпації тіла матки.
У лабораторних показниках значних відхилень виявлено не було, визначаться деяке прискорення ШОЕ, що може бути непрямою ознакою запального процесу.
Додатковими методами дослідження отримані наступні результати. При УЗД геніталій: ознаки хронічного ендометриту, хронічного цервіціта, мультіфолікуляних яєчників. При гістероскопії: гістероскопічна картина загострення хронічного ендометриту. Діагностична лапароскопія від 10.06.04 показала ознаки загострення хронічного сальпінгоофориту, стадія інфільтрації.
Т.ч. грунтуючись на вищепереліченому, можна поставити наступний клінічний діагноз:
Загострення хронічного ендометриту, двостороннього сальпінгоофорита з місцевою реакцією, стадія інфільтрації. Порушення менструальної функції за типом ациклічних кровотеч.
Диференціальний діагноз
Враховуючи вік хворого, дане захворювання слід диференціювати з:
1. Дисфункціональними матковими кровотечами: Клініка захворювання у даної хворої має значну схожість з дисфункціональними матковими кровотечами, для яких характерна зміна менструальної функції за типом ациклічних кровотеч. Найбільше значення в диференціальній діагностиці зазначених патологій мають додаткові методи дослідження. У даному випадку результати ультразвукового дослідження, гістероскопії та лапароскопії підтверджують вірність нашого діагнозу.
2. Ендометріоз тіла матки: Ендометріоз характеризується такими проявами, як больовий синдром, мено-і метрорагії, астено-вегетативний синдром. При ендометріозі болю, як правило, залежать від фази менструального циклу (посилюються в передменструальний період), характерні альгодисменореи. Болі частіше гострі, емоційно забарвлені. У даної пацієнтки біль носить ниючий характер і не пов'язана з менструальним циклом. Для ендометріозу тіла матки характерні темно-кров'янисті виділення напередодні та після менструації (у хворої цього симптому немає). При об'єктивному обстеженні при ендометріозі матка, як правило, збільшена в розмірі, чого також ми не знаходимо у даної пацієнтки. Остаточно провести диференційну діагностику дозволяють додаткові методи обстеження, які показали наявність ознак хронічного запалення внутрішніх статевих органів. За ендометріоз даних не було отримано.
Лікування
· Антибактеріальна терапія: З огляду на хронічне протягом запалення, а також особливості етіології сучасних запальних захворювань статевої сфери (мікст-інфекція), доцільно призначення комбінованої антибактеріальної терапії, що включає цефалоспорин 3-го покоління (цефотаксим), аміноглікозиди (амікацин) і похідне нітроімідазолу (метронідазол) .
Rp.: Cefotaxini 3,0
Dtd N 20
S. В / в крапельно 2 рази на день, попередніми розчинивши в 200 мл. ізотонічного розчину хлориду натрію.
Rp.: Amicacini 0,5
Dtd N 21
S. В / м 2 рази на день, попередніми розчинивши в 3 мл. ізотонічного розчину хлориду натрію
Rp.: Sol. Metronidazoli 0,5% 100 ml
Dtd N 14
S. В / в крапельно 2 рази на день
· Гормональна терапія: в даному випадку найбільш доцільним є призначення комбінованих естраген-гестагенних препаратів за контрацептивної схемою з метою гемостазу та нормалізації менструального циклу.
Rp.: Tab. Regivedoni N 21
DS. по 1 таблетці 1 раз на день
· Загальзміцнювальна терапія: "З цією метою можна призначити вітамінні препарати й імуномодулюючі засоби.
Rp.: Tab. Ascorutini N 60
DS. по 1 таблетці 3 рази на день
· Фізіотерапія: Найбільш ефективним є застосування преформованих фізичних факторів: мікрохвильової терапії, електрофорезу з міддю і цинком, УВЧ.
Прогноз
Прогноз життя сприятливий, тому що захворювання не вражає життєво важливі функції організму.
Прогноз для працездатності сприятливий, тому що у випадку ремісії хвора може виконувати в повному обсязі фізичні та інші навантаження. Однак слід пам'ятати про те, що хворий протипоказані види трудової діяльності, що супроводжуються різкою зміною температур, переохолодженням і т.п.
Прогноз для менструальної і репродуктивної функцій відносно сприятливий, оскільки при тривалому персистуючому перебігу захворювання є ймовірність розвитку нейродістофіческіх змін в ендометрії, що призведе до порушення цих функцій.