Загальні принципи діагностики злоякісних пухлин щелепно лицьової області

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ злоякісних пухлин щелепно-лицьової ділянки
Реферат

План

1. Періоди розвитку пухлини.
2. Важливість ранньої діагностики онкозахворювань. Принципи онкологічної настороженості.
3. Збір анамнезу. «Синдром малих ознак».
4. Фізикальне обстеження хворого.
5. Додаткові методи обстеження.
6. Етапи встановлення діагнозу злоякісного новоутворення.

1. На сучасному етапі розвитку клінічної онкології основною тенденцією є прагнення до виявлення злоякісних пухлин на ранньому етапі їх розвитку, що є важливою умовою ефективності лікування та забезпечує п'ятирічну виживаність у 70-100% випадків. Разом з тим, діагностика ранніх форм злоякісних новоутворень через їхній убогій симптоматики складна, необхідно всебічне клінічне обстеження хворих із застосуванням комплексних методів (рентгенологічних, ендоскопічних, ультразвукових, імунологічних і т.д.), а також формування груп підвищеного ризику розвитку злоякісних новоутворень і спостереження за цією категорією пацієнтів.
Процес розвитку пухлини з клінічної точки зору, можна розділити на 3 періоди з різною тривалістю перебігу.
1. Пребластоматозное стан характеризується наявністю фону, на якому може розвинутися злоякісна пухлина (гормональні гіперплазії, доброякісні пухлини). Встановлено, що близько 70% злоякісних новоутворень розвивається на патологічному фоні. У кожного хворого передраком є ​​ризик захворіти злоякісним захворюванням. Разом з тим, передракові стани можуть існувати у людини багато років і навіть усе життя, не приводячи до розвитку злоякісної пухлини.
2. У доклінічному періоді на тлі пребластоматозного стану з'являються перші комплекси ракових клітин. Період доклінічних проявів може бути тривалим і займати роки, його тривалість залежить від гістологічної будови пухлини. Так, аденокарцинома шлунка досягає 1 см в діаметрі в середньому за 6-8 років, плоскоклітинний рак - за 12 років, недиференційований - за 2-3 роки. При раку молочної залози, в залежності від характеру новоутворення, від появи пухлини мікроскопічних розмірів до досягнення 1 см в діаметрі проходить від 2 до 6 років.
Спостереження показали, що розвиток злоякісної пухлини в доклінічних періоді йде хвилеподібно. Наприклад, субмікроскопічні виразка на слизовій шлунка може піддаватися тимчасової епітелізації.
3. З появою перших клінічних ознак захворювання (клінічний період) темпи розвитку злоякісної пухлини прискорюються, що нерідко збігається з дисемінацією процесу. Тривалість клінічного періоду найбільш коротка і займає місяці, рідше - роки.
Для своєчасної діагностики пребластоматозних станів необхідно насторожене ставлення лікарів різного профілю до всіх хронічних захворювань. Виявлені особи з передпухлинними станами потребують реєстрації, спеціального диспансерного спостереження та лікування. Крім того, необхідна організація спеціальних профілактичних оглядів населення, що сприяє активному виявленню хворих злоякісними пухлинами і передпухлинними захворюваннями.
У другому періоді розвитку пухлинного процесу з появою першого комплексу ракових клітин і до перших клінічних проявів захворювання завдання і методи діагностики інші. Доклінічний рак диктує необхідність проведення спеціалізованих профілактичних оглядів груп підвищеного ризику розвитку злоякісних пухлин тієї чи іншої локалізації. Загальноклінічне обстеження для виявлення безсимптомного початкового раку внутрішніх органів неефективно. Виявити рак у доклінічному періоді дозволяють спеціальні методи діагностики (рентгенологічний, ендоскопічний, цитологічний). Так, наприклад, для діагностики доклінічного раку легені широко застосовується флюорографічне обстеження населення; найбільш перспективний метод виявлення раннього раку шлунка - фіброгастроскопія, що наближає рак шлунка до візуальних форм злоякісних пухлин; для виявлення раннього раку прямої кишки ефективно пальцеве дослідження, аналіз калу на приховану кров. Початковий рак шийки матки діагностується за допомогою цитологічного дослідження мазків з поверхні шийки матки та цервікального каналу; рак молочної залози слід активно виявляти, застосовуючи клінічні методи та мамографію. При проведенні подібних оглядів слід враховувати статеві та вікові відмінності в структурі захворюваності злоякісними новоутвореннями, що існують на сьогоднішній день можливості їх діагностики, простоту і дешевизну використовуваних методів. Проте для ряду пухлин методів, ефективних для масового профілактичного застосування з метою виявлення пухлини в доклінічному періоді, поки не існує.
Більшість онкологічних хворих надходить до лікувального закладу з клінічними проявами захворювання. Найчастіше вперше вони звертаються за допомогою не до фахівця-онколога, а до лікаря будь-якого іншого профілю (дільничного лікаря, терапевта, хірурга, гінеколога) або фельдшера. Це диктує необхідність високої онкологічної компетенції медика будь-якої спеціальності.
Діагностику злоякісних пухлин прийнято ділити на два етапи. Первинна діагностика здійснюється у поліклініці, медсанчастині, сільської дільничної лікарні. Лікар повинен запідозрити пухлину, провести мінімум діагностичних заходів, прямо спрямованих на підтвердження припущення, і як можна швидше організувати консультацію фахівця-онколога. Своєчасне розпізнавання злоякісної пухлини і ефективність лікування залежать від первинної діагностики на першому етапі звернення хворого до лікаря.
Уточнена діагностика проводиться в онкологічному стаціонарі з метою визначення ступеня поширеності пухлини в органі і за його межами, морфологічної верифікації діагнозу, з'ясування функціонального фону в організмі шляхом застосування сучасних спеціальних методів і завершується точним формулюванням клінічного діагнозу з зазначенням стадії захворювання. Після здійснення уточненої діагностики проводять адекватне лікування.
Первинна діагностика хворих злоякісними пухлинами особи і органів порожнини рота здійснюється у стоматологічних поліклініках та кабінетах. Уточнена діагностика таких пацієнтів проводиться, як правило, в онкологічних закладах або загальносоматичних лікувальних установах, що мають можливість для використання морфологічних методів дослідження.
2. На жаль, до цих пір ще значне число хворих виявляється з запущеними формами захворювання. Так, у 2004 році в Республіці Білорусь хворі злоякісними новоутвореннями IV стадії склали 15,7% серед вперше виявлених.
Аналіз причин занедбаності злоякісних новоутворень, що ведуть до невиліковність хворого, високої смертності протягом першого року після встановлення діагнозу, дозволив зробити висновок, що в основі лежать, з одного боку, об'єктивні труднощі, зумовлені прихованим або атиповим перебігом захворювання, відсутністю в клінічній картині ранніх форм раку патогномонічних для нього ознак і недосконалістю існуючих діагностичних методів, в тому числі біохімічних і імунологічних діагностичних тестів. З іншого боку, в незадовільному стані ранньої діагностики злоякісних пухлин грають роль причини організаційного характеру:
а) низька інформованість населення про злоякісні пухлини, недостатня протиракова пропаганда в пресі, по радіо і телебаченню, уявлення населення про пухлинному процесі як про невиліковне захворювання, а звідси - пізнє звернення за медичною допомогою і неминуче пов'язана з цим втрата дорогоцінного часу для успішного лікування захворювання ; відмова хворого від обстеження і лікування;
б) лікарські помилки, тобто недостатня кваліфікація в галузі онкології лікарів загальної лікувальної мережі, яка проявляється в тривалому спостереженні та лікуванні хронічних запальних процесів без верифікації діагнозу, у призначенні неадекватних методів лікування (наприклад, фізіотерапії при злоякісних пухлинах м'яких тканин), в недостатньому знанні семіотики злоякісних пухлин - тенденції грунтуватися розпізнаванні новоутворень на класичній клінічній картині поширеного пухлинного процесу, не надаючи належного значення синдромам малих ознак, недостатню поінформованість про клініку ранніх форм раку. Нерідко лікарі нехтують такими простими і інформативними методиками, як огляд і пальпація молочних залоз, периферичних лімфатичних вузлів або пальцеве дослідження прямої кишки.
Зазначені лікарські помилки є природним наслідком недостатньої онкологічної настороженості в діагностичному мисленні лікарів, що є ключем до раннього виявлення раку.
У поняття "онкологічної настороженості" входить:
знання симптомів злоякісних пухлин у ранніх стадіях;
знання передракових захворювань та їх лікування;
організація онкологічної допомоги, мережі лікувальних установ і швидке направлення хворого з виявленим або підозрюваної пухлиною для обстеження і лікування;
ретельне обстеження кожного хворого, що звернувся до лікаря будь-якої спеціальності, з метою виявлення можливого онкологічного захворювання;
звичка у важких випадках діагностики думати про можливість атипового або ускладненого перебігу злоякісної пухлини.
На долю хворого значно більше може вплинути гіподіагностиці, ніж гіпердіагностика злоякісного процесу. Однак, підкреслюючи необхідність онкологічної настороженості для раннього розпізнавання раку, слід мати на увазі, що вона не повинна бути безпредметною, повинна базуватися на об'єктивних даних і знанні клініки злоякісних пухлин та передпухлинних захворювань. Тільки за цих умов вона досить обгрунтовано орієнтує лікаря, де і коли слід запідозрити рак, зумовлює правильну діагностичну тактику у випадках сумнівного або неясного діагнозу.
3. Важливе значення у ранньому розпізнаванні злоякісних новоутворень має вміло й ретельно зібраний анамнез захворювання.
Добре зібраний анамнез - половина діагнозу. Особливо важлива його роль для своєчасної діагностики пухлин внутрішніх локалізацій. Разом з тим на ранніх стадіях розвитку новоутворення хворі можуть не пред'являти певних скарг, часто вважають себе здоровими, ведуть звичайний спосіб життя. Це диктує необхідність активного збору анамнезу.
В умовах поліклінічної діяльності лікаря анамнез є основою діагнозу і вказує шлях подальшого об'єктивного обстеження хворого. Тому, безумовно, є помилковою нерідко відзначається в повсякденній практиці тенденція зводити до мінімуму скрупульозний збір анамнестичних даних і пильна вивчення місцевого та загального об'єктивного статусу, обгрунтовуючи це наявністю рентгенодіагностичного кабінету, клінічної лабораторії, ендоскопічного кабінету і т.д.
Не підлягає сумніву, що при розпізнаванні рака, як і будь-якого іншого захворювання, необхідно прагнути підтвердити діагноз за допомогою кваліфікованого рентгенологічного, ультразвукового дослідження, даних лабораторних методів, використання яких на сьогоднішній день значно розширює можливості лікарів. Проте ні один, навіть самий сучасний діагностичний метод, не в змозі замінити досвід лікаря, клінічний аналіз отриманих результатів. Не можна виставляти діагноз злоякісної пухлини, грунтуючись виключно або переважно на цих даних - у відриві від клініки захворювання вони можуть повести по хибному шляху. Необхідно розумно поєднувати клінічні та інструментальні методи дослідження.
Клінічна картина злоякісних пухлин залежить від їх локалізації, морфологічних особливостей і стадії захворювання. Крім місцевої симптоматики, зростання злоякісного новоутворення може супроводжуватися низкою загальних симптомів: це виникнення пухлини на фоні довгостроково існуючого передракового стану; безперервне наростання симптомів хвороби, відносна швидкоплинність розвитку захворювання (але у разі виникнення пухлини на фоні попереднього передракового стану можливий багатомісячний анамнез, наприклад, малігнізація виразки).
При пухлинах щелепно-лицьової області на ранніх стадіях хвороби пацієнт, як правило, скарг не пред'являє. Можуть виникнути неясні, незвичайні відчуття в області ураженого органу. Мимовільно виникають болі по ходу зубного ряду, іноді при наявності навіть абсолютно інтактних зубів.
На ранніх етапах розвитку раку внутрішніх органів в клінічній картині нерідко домінують не стільки місцеві ознаки анатомічних змін ураженого органу, скільки симптоми загальних розладів функціонального характеру, що є відображенням реактивності цілісного організму на що розвивається патологічний осередок.
Прикладом може служити описаний А.І. Савицьким (1948) "синдром малих ознак" при раку шлунка.
До них відносяться:
1) невмотивована загальна слабкість, швидка стомлюваність, знижена працездатність, спостерігаються протягом декількох тижнів або місяців;
2) стійке або короткочасне зниження або втрата апетиту, відразу до їжі або окремими її видами;
3) шлунковий дискомфорт - втрата фізіологічного почуття задоволення від прийнятої їжі, відчуття переповнення шлунка, розпирання його газами, відчуття тяжкості, тиску в епігастрії, тупий біль, відрижка або блювота;
4) прогресуюче схуднення, що наступає без видимої причини;
5) блідість шкірних покривів і слизових і інші явища анемізації;
6) психічна депресія, втрата інтересу до навколишнього, апатія, відчуженість.
У цьому синдромі найважливіше місце належить не місцевим шлунковим симптомів, які, головним чином, і привертають до себе увагу хворого і лікаря, а розладів загального характеру, що є результатом інтоксикації або порушення обмінних процесів, обумовленого зростанням пухлини. Описаний синдром розвивається або на тлі видимого здоров'я, або, що спостерігається частіше, на фоні попереднього тривалого шлункового захворювання - хронічного гастриту, виразкової хвороби, поліпозу шлунка.
Як показав досвід, дані ознаки, які вважалися характерними для ранніх форм раку шлунка, фактично відображають картину II-III стадії пухлинного процесу.
Синдром малих ознак аж ніяк не є патогномонічним для раку шлунка і сам по собі не вирішує проблеми його раннього розпізнавання. Однак оскільки він виявляється у 80-85% хворих на рак даної локалізації, і, як правило, задовго до встановлення істинного діагнозу, він служить тим "сигналом про лихо", який спонукає лікаря виділяти кожний подібний випадок як особливо підозрілий по раку шлунка і без зволікання домагатися його розпізнавання всіма існуючими способами.
Доцільно в плані онкологічної настороженості відзначити деякі загальні ознаки, які можуть навести лікаря на думку про злоякісної пухлини.
До них відносяться:
невмотивовані зміни самопочуття, наприклад, підвищена стомлюваність при незмінному режимі праці та побуту, сонливість, зниження працездатності;
зміна звичок, поява відрази до будь-якої їжі, запаху;
погіршення або зміна апетиту;
невмотивоване схуднення (навіть при збереженому апетиті);
зміна голосу;
зміна характеру кашлю;
прогресуюче відчуття слабкості;
порушення стільця;
поява стійких болю в грудній клітці або в животі (або посилення і зміна їх характеру);
нез'ясовне підвищення температури тіла;
анемізація;
поява дисфагії або незвичайних відчуттів при проходженні їжі по стравоходу;
поява патологічних виділень (кров у мокроті, підвищена салівація, слизисто-гнійні та кров'янисті виділення з прямої кишки, піхви, носа, соска молочної залози);
порушення прохідності порожнистих органів (завзятий запор);
поява раніше не існували видимих ​​або пальпуємих утворень або виразок шкіри, слизових оболонок;
втрата інтересу до навколишнього, відсутність задоволення від прийнятої їжі, від акту дефекації.
При зборі анамнезу лікар повинен уважно слухати хворого, намагаючись не перебивати його, а допомагати навідними питаннями. При наявності патологічних симптомів з боку окремих органів треба спробувати виявити характерні ознаки злоякісного новоутворення за допомогою додаткових питань. Не слід обмежуватися з'ясуванням симптомів захворювання якого-небудь одного органу. Слід розпитати пацієнта про наявність інших порушень, що зустрічаються при ураженні даного органу та органів, функціонально з ним пов'язаних. Звертається увага на проведені раніше лікувальні та оперативні посібники, що може надати допомогу при діагностиці даного захворювання як рецидиву чи метастазу раніше вилученої пухлини.
При зборі анамнезу встановлюється тривалість захворювання, наявність професійних або побутових шкідливостей, хронічних захворювань, патологічних виділень. Уточнюється спосіб життя і звички хворого (куріння, вживання міцних алкогольних напоїв, гострої та гарячої їжі, жування бетелю і наса), спадковість; у жінок з'ясовується гінекологічний анамнез. Виявляються раніше перенесені захворювання, які можуть служити фоном для розвитку пухлини. Так, для пухлин щелепно-лицьової області ними є хронічний гайморит, лейкоплакія, навколокореневих кіста); особливо ретельно повинні бути обстежені хворі, що мають різні хронічні захворювання: виразки, хронічні тріщини на шкіри обличчя, червоної каймі губ, слизовій оболонці порожнини рота, хейліти, стоматити, остеомієліт, невралгію трійчастого нерва.
Супутні вікові захворювання у літніх людей можуть маскувати картину зростання пухлини. Особливо має насторожити лікаря торпідний перебіг хронічних захворювань внутрішніх органів, неуспішність ефективного раніше лікування, а також поява нових симптомів, незважаючи на проведену терапію.
Слід мати на увазі, що домішка крові в виділеннях (наприклад, з носа, з порожнини рота зі слиною) є одним з найбільш частих ознак ураження того чи іншого органу злоякісною пухлиною.
Звертаючи увагу на біль, треба не тільки уточнювати її локалізацію та іррадіацію, але й відзначати зміна характеру, її сезонність і тривалість. У той же час слід пам'ятати, що біль не характерна для раннього раку і більш властива далеко зайшов процесу.
Підвищення температури не є обов'язковою ознакою злоякісних новоутворень. Однак при такому системному захворюванні, як лімфогранулематоз, висока температура тіла, часто супроводжувана проливним потім і свербінням, є одним з основних симптомів.
Схильність до того чи іншого онкологічному захворюванню допомагає виявити знання професійних шкідливостей, з якими людина стикалася протягом життя. Відомо, що у працівників анілінової промисловості частіше розвивається рак сечового міхура, у робітників кам'яновугільних шахт і копалень - рак легені. Рак слизової оболонки ротової порожнини, мови часто зустрічається в шоферів, рак шкіри і губ - у працівників сільського господарства, робітників гарячих цехів, хімічних виробництв.
Слід звертати увагу на місце постійного проживання хворого. Так, в жарких районах з підвищеною інсоляцією частіше зустрічається рак шкіри обличчя і губ.
Порушення особистої гігієни порожнини рота призводить до появи каріозних зубів, які є джерелом постійного інфікування, хронічної травми слизової оболонки порожнини рота, на тлі чого можуть виникати злоякісні пухлини.
Таким чином, наведені дані переконливо показують провідну роль науково-обгрунтованої онкологічної настороженості й активно зібраного анамнезу у своєчасному виявленні навіть найбільш важких для розпізнавання форм раку.
4. Фізикальне обстеження хворого на ранніх стадіях пухлинного процесу може дати мало об'єктивної інформації, за винятком випадків візуальних локалізацій, які можуть бути розпізнані за допомогою уважного огляду і пальпації. Перші стадії раку внутрішніх органів часто протікають безсимптомно, що зумовлює труднощі ранньої діагностики.
Важливою складовою частиною постановки діагнозу злоякісної пухлини є огляд хворого. При цьому оцінюється загальний стан пацієнта, звертається увага на стан шкіри і слизових оболонок, у деяких випадках можна візуально визначити пухлину в черевній порожнині або зміна перистальтики (стеноз воротаря або товстої кишки).
При ураженні пухлиною покривних тканин (шкіра, слизова оболонка), доступних для дослідження органів (губи, язик, дно порожнини рота, небо, щоки), огляд є одним з основних методів обстеження. При цьому визначається наявність асиметрії, деформації обличчя, звуження очної щілини, зміщення очного яблука, підвищеного ороговіння шкіри, колір покривних тканин у місці пухлини і навколо неї, вид, локалізація і розміри новоутворення, близькість до життєво важливих органів (наприклад, при раку верхньої щелепи при огляді можна побачити асиметрію обличчя, згладженість носогубной складки, екзофтальм. Характерна наявність виразок, що з'являються без видимої причини, тріщин на слизовій оболонці альвеолярних відростків щелеп, а також кровянисто-гнійні виділення з однієї половини носа, утруднення носового дихання. Уточнюється час появи новоутворення, його динаміка. Так, прогресуюче збільшення інфільтрату, виразки, які не зменшуються після усунення причини їх виникнення (наприклад, що травмує слизову оболонку порожнини рота зуб, протез), дозволяє запідозрити наявність злоякісної пухлини. Ознаками злоякісного новоутворення можуть бути патологічна рухливість зубів, парестезії, болі в інтактних зубах, слизовій оболонці порожнини рота і шкірі особи.
Огляд починається з ураженої області і зони можливого регіонарного метастазування. Однак необхідно пам'ятати, що локальне ураження може з'явитися віддаленим метастазом пухлини, що локалізується первинно в іншому місці, можливо синхронне виникнення множинних пухлин. Крім того, повний огляд хворого дозволяє виявити супутню патологію, що може вплинути на обсяг обстеження та лікування. Зустрічається в літературі опис онкологічних хворих як виснажених, нединамічним, пригноблених, з сухою, блідою або з жовтяничним відтінком шкірою, більш характерне для пацієнтів з поширеним пухлинним процесом.
Огляд та обстеження порожнини рота.
Звертають увагу на загальний стан слизової оболонки, її ясенного краю, на виразки і їх характер, на порушені контури альвеолярного відростка і тіла нижньої або верхньої щелепи.
Іноді з самого початку рак слизової оболонки альвеолярних відростків щелеп має вигляд виразки, яка проявляє схильність до подальшого розростання. Ознаками злоякісного характеру виразки служать значна щільність, вивернуті, горбисті краю, покрите грубозернистими узвишшями дно, кровоточивість при пальпації, слабка болючість, хрящевидной ущільнення країв виразки.
Патогномонічною ознакою пухлини служить патологічна рухливість зубів. При злоякісній пухлині немає розпушення ясен, поглиблення ясенних кишень та гнійного відокремлюваного з-під ясна при пальпації. При маргінальному періодонтит уражаються майже всі зуби, а не вибірково будь-які їхні групи. Патологічна рухливість зубів можлива і при неправильно виготовленому протезі.
Для злоякісної пухлини характерні рясне, часте кровотеча з лунки після видалення рухомого зуба. При обстеженні лунки тонким зондом можна виявити її руйнування та заповнення розпадається пухлиною, що іноді помилково береться за грануляції.
При огляді порожнини рота необхідно встановити, чи мають місце тривалий механічне травмування тканин погано виготовленими зубними протезами, пломбами, напівзруйнованими коронками зубів, а також передракові захворювання. Необхідно згадати про неправильне змиканні зубів, коли зуби-антагоністи однієї щелепи протягом тривалого часу травмують слизову оболонку інший щелепи.
Звертається увага на тембр голосу хворого - збільшені паратрахеальние лімфатичні вузли можуть призвести до парезу зворотного нерва і захриплості, осиплости голосу. Зміна ходи і пози вказує на можливе ураження кісток тазу, кінцівок, хребта.
При здавленні пухлиною порожнистих вен можуть бути помітні розширені і застійні вени черевної та грудної стінок. Ателектаз, супроводжуючий рак легені, може викликати западіння, відставання при диханні половини грудної клітки. Для раку молочної залози характерні симптоми «лимонної кірки», умбілікаціі, втягнення соска, що виявляють при огляді. Рак шкіри, мови, зовнішніх статевих органів на ранніх стадіях розвитку може проявлятися у вигляді вузлика, відокремленого ущільнення, тріщини або виразки з ущільненим дном і щільними краями. Здавлення симпатичного стовбура може викликати синдром Горнера, який проявляється одностороннім звуженням очної щілини, западання очного яблука і звуженням зіниці.
В органах, доступних пальпації, рисами, що характеризують злоякісну пухлину, є горбистість поверхні, щільна консистенція, як правило, безболісність і більш чітка форма і межі затвердіння, ніж, наприклад, в осередку запального походження. Пальпація дозволяє визначити величину і форму пухлини, її консистенцію, рухливість, зв'язок з навколишніми органами і тканинами, болючість, наявність виразок, інфільтратів і допомагає з'ясувати, з якого органу вона виходить.
Пальпація допомагає діагностувати рак молочної залози, пухлини м'яких тканин, лімфогранулематоз та ін
Обов'язковою є пальпація зон можливого метастазування пухлини, в першу чергу, лімфатичних вузлів. До поверховим лімфовузлів, доступним пальпації, відносяться підщелепні, шийні, над - і підключичні, пахвові, пахові. Імовірність метастатичного ураження лімфовузлів залежить від локалізації пухлини: при раку молочної залози метастази виявляються в пахвовій западині, під і над ключицею, при пухлинах, розташованих на нижніх кінцівках, зовнішніх статевих органах, в анальному каналі - в паховій області і т.п. Ряд пухлин має типове розташування метастазів, так, для раку органів шлунково-кишкового тракту характерні метастаз Вірхова або «сторожовий», «сигнальний» (в лімфатичні вузли лівої надключичній області), в пупок, метастаз Крукенберга (в яєчники), метастаз Шнітцлер (у область міхурово-прямокишково клітковини). Пальпацію лімфовузлів слід проводити в положенні хворого як стоячи, так і лежачи, рекомендується одночасна пальпація обома руками симетричних сторін. Лімфатичні вузли, уражені метастазами, зазвичай щільніше здорових, збільшені, округлої форми, іноді горбисті, безболісні, мають чіткі межі, на відміну від запальних, можуть бути спаяні з оточуючими тканинами та іншими лімфатичними вузлами. Розташування їх часто буває несиметричним, вони розташовуються ланцюжком; при далеко зайшли стадіях найчастіше зливаються в конгломерати. На шиї такі метастази часто спаяні з елементами судинно-нервового пучка шиї, ківательной м'язом, краєм нижньої щелепи. Нерідко серед нормальних лімфатичних вузлів в паховій, пахвовій і інших областях можна промацати поодинокий метастатичний щільний і безболісний вузол.
Метастазування злоякісних пухлин верхньої щелепи здійснюється частіше лімфогенним шляхом. При саркомах можливий і гематогенний шлях поширення пухлини. Лімфовідтікання від тканин верхньощелепної пазухи і верхньої щелепи здійснюється в основному в заглоткові і верхні глибокі шийні лімфатичні вузли, а також у привушні, предушних лімфатичні вузли. З передніх відділів щелепи лімфа відтікає в подніжнечелюстние лімфатичні вузли.
На відміну від уражених метастазами лімфатичних вузлів для туберкульозного лімфаденіту характерно двостороннє розташування збільшених лімфатичних вузлів різної щільності. Вони безболісні або мало хворобливі, промацуються у вигляді одиночних зміщаються круглих утворень, що мають гладку поверхню. Часто мають місце «пакети» лімфатичних вузлів з явищами періаденіту. Збільшені лімфовузли іноді піддаються зворотному розвитку або ж, розм'якшуючись, казеозно руйнуються з утворенням нориць. При сифілісі у третій стадії частіше виявляються невеликі, щільні, зміщується лімфатичні вузли. Часто вони одночасно промацуються в ліктьових ямках, в паховій області. При запальних процесах щелеп виявляються збільшені, поодинокі, хворобливі лімфовузли.
Обов'язкова пальпація черевної порожнини і особливо печінки, зважаючи на частою локалізації в ній метастазів при раку легень, шлунково-кишкового тракту та інших органів. Печінка, вражена метастазами, збільшена, горбиста, щільна, безболісна. Крім того, слід звернути увагу на наявність або відсутність в черевній порожнині асцитичної рідини і ущільнень.
Важливе значення для визначення поширеності пухлинного процесу має пальцеве дослідження прямої кишки; у жінок проводиться вагінальне дослідження, що дозволяє виявити пухлини жіночих статевих органів, метастази в прямокишково-маточне поглиблення, яєчники.
Часте метастазування в кістки (рак легені, молочної залози, передміхурової залози) змушує уважно обстежити скелет, звертаючи увагу на болючість в області остистих відростків хребців, рухливість суглобів.
Перкусія застосовується для визначення меж пухлини, її консистенції, наявності вільної рідини в черевній і плевральній порожнинах.
Аускультація є незамінним методом для виявлення додаткових симптомів при легеневій патології. Крім того, даний метод дозволяє запідозрити патологічний процес запального чи пухлинного характеру в верхньощелепної пазусі (ВПЛ). Ауcкультацію пазухи виробляють стетоскопом. Якщо ВЧП не змінена, при диханні хворого прослуховується амфоричне шум. Якщо слизова оболонка потовщена, шум на ураженій стороні приглушений. При пухлинах, що виконують ВЧП, шуми не прослуховуються.
Важливе значення в діагностиці злоякісних пухлин, їх ускладнень та визначенні прогнозу мають лабораторні методи дослідження. Так, лікаря має насторожити наявність прихованої крові у виділеннях (калі, харкотинні, сечі). Характерним симптомом є підвищення ШОЕ, дещо рідше відзначається лімфоцитопенія, анемія, лейкоцитоз або лейкопенія. Особливу роль у діагностиці злоякісних пухлин має виявлення пухлинних маркерів у крові й інших біологічних рідинах, цінність яких визначається їх роллю в диференційній діагностиці, оцінці ефективності лікування та моніторингу.
5. При раку внутрішніх органів, недоступних безпосередньому фізикальне обстеження, типові риси виявляються за допомогою ретельного загальноклінічного обстеження з урахуванням даних лабораторних та інструментальних методів, серед яких найважливіша роль належить рентгенологічним, ендоскопічним, морфологічним. Широке поширення отримали ультразвукова діагностика, радіонуклідна діагностика, термографія.
Рентгенологічний метод займає одне з провідних місць в обстеженні онкологічних хворих. Він дозволяє вирішити питання про наявність чи відсутність змін у тому чи іншому органі та системі, уточнити характер пухлинного процесу, дає можливість спостереження за динамікою патологічних змін як у процесі, так і після закінчення лікування. У практику рентгенологічних досліджень впроваджуються додаткові і спеціальні методики: бронхографія, томографія, пневмомедіастінографія, ангіографія (у діагностиці інтраторакальних пухлин), пневмо-і ретропневмоперітонеум, ретгенокінематографія, паріетографія (у діагностиці пухлин травного тракту і заочеревинного простору), різні види штучного контрастування - пневмопельвіографія, гістеросальпінгографія, лімфографія, пієлографія, цистографія (у діагностиці пухлин сечостатевої системи) і ін
При діагностиці пухлин щелепно-лицьової області використовується оглядова рентгенографія, рентгенографія черепа в носоподбородочной проекції, рентгенографія придаткових пазух носа в лобово-носовий проекції, рентгенографія фронтального відділу (від ікла до ікла), рентгенографія бічних відділів (область третього нижнього моляра і задні відділи гілки) , рентгенографія бічних відділів (задня проекція), ортопантомографія, контрастна рентгенографія або томографія верхньощелепної пазухи, томографія черепа.
Для вирішення питання про наявність проростання пухлини або метастазів на шиї в магістральні судини використовується ангіографія. За допомогою рентгенологічного методу можливе визначення структури, межі кісткових пухлин, наявності остеопорозу, остеосклерозу. Рентгенологічними ознаками злоякісних пухлин щелепних кісток є інтенсивне руйнування кістки, нечіткість меж, нерівність (зазубринки) контурів, неправильна форма дефекту кісткової тканини, порушення малюнка кісткової тканини.
У кістки лицьового скелета частіше метастазують рак легені, молочної, щитовидної та передміхурової залоз.
Велике місце в онкології в даний час відводиться ендоскопічним методам дослідження. Такий метод представляє можливість не тільки оглянути пухлина, але й отримати мазок, змив або зробити біопсію (комплексне ендоскопічне дослідження). Ендоскопічні методи обстеження в онкології набувають все більшого значення у зв'язку з необхідністю мати морфологічну верифікацію діагнозу. Ендоскопічні ознаки пухлини бувають прямими, коли лікар бачить пухлина або пухлинну виразку і може взяти біопсію або мазок для цитологічного дослідження, і непрямими, коли пухлини не видно, але визначаються ознаки, які з тим або іншим ступенем ймовірності говорять про її наявність.
У діагностиці пухлин щелепно-лицьової області використовуються риноскопія. Передня риноскопія. За допомогою носового дзеркала оглядають обидві половини порожнини носа.
При передній риноскопії можна:
виявити зміни слизової оболонки порожнини носа;
виявити деформацію медіальної стінки верхньощелепної пазухи в порожнину носа, дна порожнини носа;
виявити в порожнині носа пухлиноподібні розростання з верхньощелепної пазухи або гратчастої кістки в порожнину носа;
взяти ділянку тканини пухлини з порожнини носа для патогістологічного дослідження;
пунктировать верхньощелепну пазуху і провести контрастну рентгенографію синуса;
пунктировать верхньощелепну пазуху для її інстиляції, отримати пунктат, отцентріфугіровать його і направити на цитологічне дослідження на наявність клітин атипического епітелію.
Задня риноскопія. Проводиться огляд задніх відділів носової порожнини і частини носоглотки. У дзеркальному відображенні видно задній край сошника, а по обох його боках - хоани з лежачими в їх просвіті задніми кінцями нижніх, середніх, а іноді і верхніх носових раковин.
У діагностиці злоякісних новоутворень широко застосовується патоморфологічне дослідження. Воно дозволяє визначити характер патологічного процесу (пухлина або запалення), гістологічну належність пухлини, ступінь диференціювання клітинних елементів, доброякісність або злоякісність новоутворення, межі поширення процесу, стосунки з оточуючими тканинами для вибору адекватної тактики лікування та визначення прогнозу захворювання. У клінічній практиці застосовуються аспіраційна, інцизійна і Ексцизійна біопсія.
Патоморфологічно метод є найбільш достовірним для діагностики пухлин. Морфологічна верифікація необхідна для призначення хіміо-, гормонотерапії, променевої терапії, а також для контролю в процесі та в кінці лікування.
Важлива роль патоморфолог в умовах вибору інтраопераційної тактики. Визначаючи природу, характер зростання, глибину інвазії, ступінь поширення злоякісної пухлини, а також інформуючи про особливості її перебігу, рецидивування і метастазування, патоморфолог допомагає формуванню подальшої тактики ведення даного хворого, наприклад, вибору адекватного обсягу необхідного хірургічного втручання (так, при підозрі на рак молочної залози та відсутності морфологічного підтвердження після пункційної біопсії виробляють секторальну резекцію з терміновим гістологічним дослідженням, у разі підтвердження діагнозу злоякісного новоутворення виробляють радикальну мастектомію). Для цього також необхідні дані про локалізацію патологічного вогнища, віком хворого, клінічному перебігу пухлинного процесу, що визначає необхідність тісної співпраці патоморфології та клініциста. При неможливості провести термінову біопсію бажано максимально скоротити терміни між біопсією і радикальною операцією або опроміненням.
Дослідження операційного матеріалу дозволяє уточнити або змінити клінічний діагноз. У разі виконання операції після неоад'ювантної променевої або лікарської терапії патоморфолог може визначити ступінь ефективності застосованого лікування за такими показниками, як зміна структури пухлини, характер реакції строми, число мітотичних фігур, гістохімічні критерії.
Слід підкреслити, що діагностична цінність результатів гістологічного дослідження не є абсолютною і часто залежить від того, наскільки точно і правильно взята біопсія. Тому її негативний результат при наявності відповідних клінічних даних не дозволяє повністю відкидати діагноз пухлини. У сумнівних випадках проводять повторні біопсії.
Все більшого поширення в діагностиці злоякісних новоутворень отримує та іншої морфологічний метод - цитологічне дослідження. У залежності від способу отримання матеріалу виділяють ексфоліативний (цитологію слущенних матеріалів) і неексфоліатівную (аспіраційну) цитологію.
Цитолог аналізує окремі клітини або їх групи, відтворюючи патологічний процес з розрізненим деталей; разом з тим цитологічно краще видно тонка структура клітин, легше провести багато гістохімічні реакції. Якщо прицільна біопсія дозволяє дослідити лише невелику ділянку тканини, то цитологічний зішкріб або змив дає можливість отримати матеріал зі значно більшою за площею поверхні стінки органу. При цитоморфологічному дослідженні враховується до 180 різних ознак, що дозволяють відрізнити клітку злоякісної пухлини від непухлинної. Це збільшене ядерно-цитоплазматичне співвідношення, гіперхромія ядер, на грудочки або груба структура хроматину, збільшення числа і розмірів ядерець, неправильна форма клітин, ядер і ін
Не завжди при однократної пункції вдається отримати інформативні позитивні результати. Але негативний результат не завжди означає, що у хворого немає пухлини, так як неінформативно матеріалу може бути пов'язана з технічними труднощами при його отриманні. Необхідно зіставлення результатів цитологічного дослідження з клінічною картиною захворювання у конкретного пацієнта.
Завдяки можливості виконання на амбулаторному етапі обстеження, простоті методу, а також можливості повторного застосування, цитологічне дослідження грає важливу роль в якості скринінгу при масових профілактичних оглядах. Широко використовується інтраопераційна цитологічна діагностика, що допомагає хірургу ефективно і достовірно визначити ступінь поширення пухлини, вибрати адекватний обсяг операції.
Одна з переваг цитологічного методу полягає в можливості виявлення початкових стадій раку і диспластичних станів, в місцях, не доступних візуальному контролю.
Велике значення має цитологічне дослідження для діагностики раку шийки матки (досліджуються мазки з поверхні шийки матки, зовнішнього маточного зіва і цервікального каналу). Важливим розділом клінічної цитології є кольпоцитологія, що дозволяє встановити гормональний статус жінки для подальшого лікування.
Цитологічне дослідження широко застосовується в діагностиці раку легені: проводиться трансторакальна пункційна біопсія при периферичному раку, для верифікації метастазів у легені; виконується багаторазове дослідження мокротиння і змивів, отриманих при бронхоскопії. Цитологічний метод застосовується в комплексі з клінічним дослідженням і мамографією для виявлення раку молочної залози; при цьому матеріалом служать виділення з соска, пунктати пухлинних утворень і ущільнень, мазки-відбитки і зіскоби з виразок поверхні ареоли.
При підозрі на пухлину шкіри проводиться цитологічне дослідження матеріалу, одержаного шляхом відбитків з виразок поверхні, зіскрібків і пункції тонкою голкою.
Пункція не впливає на подальший ріст пухлини і метастазування. Винятком є ​​меланома, при якій біопсія з частковим видаленням пухлини, а також пункція протипоказані.
Перевага пункційної біопсії полягає і в тому, що вона здійсненна в тих випадках, коли з технічних причин важко виконати інцизійною біопсію (наприклад, локалізація пухлини за грудиною). Немає такого органу, з якого не можна було б отримати матеріал для цитологічного дослідження шляхом аспіраційної біопсії.
Таким чином, цитолог і патоморфолог виконують аналогічні завдання, але використовують різні матеріали для дослідження і методичні прийоми. Завдання онколога полягає в тому, щоб залежно від клінічної ситуації використовувати обидва методи в оптимальній комбінації для отримання максимального діагностичного результату.
6. Підводячи підсумок вищесказаного, можна виділити три етапи встановлення діагнозу злоякісного новоутворення:
1) виявлення пухлини;
2) визначення ступеня поширення процесу (тобто стадії захворювання);
3) морфологічне підтвердження (верифікація діагнозу).
Використання всіх перерахованих методів має величезне значення для ранньої діагностики раку і потребує відповідної організації лікувально-діагностичного установи та високої онкологічної кваліфікації лікарів усіх профілів: хірургів, терапевтів, гінекологів, рентгенологів, клінічних лаборантів, а також їх онкологічної грамотності і почуття відповідальності за помилково або невчасно поставлений діагноз. При цьому необхідно дотримуватися комплексність і систематичність дослідження - глибоке вивчення скарг хворого та активний збір анамнезу захворювання, використання необхідних об'єктивних методів дослідження для виявлення первинного пухлинного вогнища, зон регіонарного та віддаленого метастазування.
Таким чином, вирішальним чинником у своєчасному розпізнаванні рака є правильна організація протиракової боротьби, заснованої на відповідних знаннях онкології лікарями і середнім медичним персоналом закладів загальної лікувальної мережі, в тому числі працюючим на фельдшерсько-акушерських пунктах і в оглядових кабінетах. У зв'язку з цим велике значення має рівень викладання онкології в медичних вузах і в медичних училищах, а також різних курсах з підвищення кваліфікації в галузі онкології (постдипломної навчання).
Стратегія навчання студентів медичних вузів та лікарів є одним з дієвих шляхів покращення ранньої діагностики онкологічних захворювань. До цих пір в більшості посібників і підручників з терапії, хірургії, гінекології та інших, у розділах, що стосуються онкологічних захворювань, міститься інформація про клінічні прояви переважно поширених пухлин (III-IV стадій). Таким чином, мислення лікаря вже на студентській лаві фактично орієнтується на пошук злоякісної пухлини в запущеній стадії, коли скільки-небудь ефективне лікування практично неможливо. Це обумовлює необхідність переорієнтації клінічного мислення лікаря на виявлення ранніх форм злоякісних пухлин, застосування сучасних методів діагностики з метою своєчасного виявлення даної патології, звернення особливої ​​уваги на групи осіб, серед яких виникнення злоякісних пухлин найбільш імовірно (групи ризику) і проведення відповідних організаційних заходів.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
84.8кб. | скачати


Схожі роботи:
Специфічні запальні захворювання щелепно-лицьової області
Особливості діагностики і лікування злоякісних пухлин надниркових залоз
Класифікація злоякісних пухлин голови та шиї
Комп`ютерна термографія в діагностиці злоякісних пухлин ока та орбіти
Зміни протеїназно інгібіторного балансу при рості злоякісних пухлин з індукованою резистентністю
Метастатичний рак печінки Рідкісні форми злоякісних і доброякісних пухлин печінки
Психологічні принципи та методи діагностики самосвідомості
Хронічні гастрити у дітей принципи діагностики
Сучасні принципи діагностики та лікування ендометріозу
© Усі права захищені
написати до нас