Етіологія раку онкологічні захворювання цукровий діабет

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Етіологія раку.

Пухлинний ріст обумовлений різними етіологічними агентами. За даними експериментальних

досліджень, пухлина розвивається під впливом іонізуючого й ультрафіолетового опромінення, різних хімічних речовин, ДНК-вірусів деяких класів з

горизонтальної передачею; пухлина може бути обумовлена ​​суперінфекцією деяких РНК-вірусів і т. д.

Різноманітність етіологічних чинників характерне і для

людини.

У медичній практиці особливу увагу лікаря можуть

залучити жінки, що палять і чоловіки, працівники

деяких професій, пов'язані з потенційно

канцерогенними речовинами (анілінові барвники,

радіоактивне випромінювання, азбест і т. д.). Виключення або

зменшення концентрації етіологічних факторів -

реальний шлях зниження захворюваності на злоякісні

пухлинами.

Патогенез раку. Пухлини можуть бути доброякісними і

злоякісними. Перші складаються в основному з

однотипних клітин, що не відрізняються суттєво по

морфології від нормальних клітин, з невеликою потенцією

до зростання, без здатності до інвазії і метастазування.

Багато доброякісні пухлини зберігають ці риси на

Протягом усього життя людини, рідко перероджуючись в

відповідні злоякісні пухлини. Наприклад,

ліпома підшкірної клітковини, міома матки

трансформуються в саркому вкрай рідко. Разом з тим

доброякісні пухлини можуть бути етапом розвитку

раку і саркоми. Так, дифузний поліпоз кишечника на

протягом життя майже в 100% випадків переходить в рак.

У багатьох випадках етап збереження пухлиною характеристик

доброякісного тканинного розростання (передрак) може

бути не настільки очевидний, як при поліпозі, але так чи інакше

такий етап, що займає різний проміжок часу,

існує. Малигнизацию пов'язують з повторними

змінами в генетичному апараті пухлинних клітин,

які схильні до мутацій істотно більше

нормальних клітин. У результаті виникають нові клони

клітин, які характеризуються різким клітинним

поліморфізмом, атипией, проростанням в прилеглі

органи і здатністю до зростання в виду метастатичних

вогнищ в інших органах і тканинах.

Лікар, що знає клінічні закономірності, особливості

розвитку симптоматології доброякісних і

злоякісних пухлин різної локалізації,

використовує найбільш раціональні методи діагностики та

лікування цих захворювань. Підкреслимо, що діагноз

-Пухлина доброякісна чи злоякісна-повинен

бути негайним і чітким. При встановленні первинного

діагнозу метод спостереження, що враховує темп зростання

пухлини, - шлях до помилки.

У патогенезі деяких пухлин важливе визначальне

значення мають генетичні фактори. У тварин роль

генетичної схильності очевидна (на прикладі

високо-і низькоракових ліній мишей). У людини пухлина

може бути як єдиним проявом дефекту геному,

так і частиною різних порушень в геномі, що призводять до

множинних вад розвитку й пухлин. Лікар повинен

вести особливе спостереження за членами таких сімей, обговорювати

з ними їх професійну діяльність (необхідно

виключити контакт із потенційними канцерогенами) і

вибрати систему медичного контролю (раннє

виявлення пухлини). Серед відомих генетичних пухлин - ретинобластома, невусна базально-клітинна

карцинома, трихоепітеліома, множинний ендокринний

аденоматоз, феохромоцитома, медулярний рак щитовидної

залози, парагангліома, поліпоз товстої кишки.

Розвиток злоякісних пухлин частішає при

порушеннях імунологічного контролю

(Імунодефіцитні синдроми - агаммаглобулінемія,

атаксія-телеангіектазії та ін; тривале застосування

імунодепресивних коштів у разі трансплантації

органів і при деяких хворобах). Такі хворі також

потребують більш частого лікарського контролю для

своєчасного виявлення пухлин.

Інвазія і метастазування злоякісної пухлини

визначають перебіг захворювання. Пухлинні клітини

проростають у сусідні органи і тканини, ушкоджують судини

і нерви. Інвазія нерідко, наприклад при меланоми шкіри,

визначає і час розвитку метастазів. Метастазування -

одне з основних властивостей саме злоякісних

пухлин. Хоча є поодинокі приклади

метастазування і морфологічно доброякісних

пухлин (наприклад, аденоми щитовидної, підшлункової

залози, деструирующим міхурово занесення); це - рідкісне

виняток. Доброякісні пухлини, як правило, не

метастазують.

Метастази злоякісних пухлин виявляються в

регіонарних лімфатичних вузлах, а також в самих

різних органах і тканинах. Знання шляхів відтоку лімфи

важливо при проведенні обстеження хворих та

плануванні лікування. У ряді випадків вважається

обов'язковим разом з видаленням первинної

пухлини проведення операції на регіонарних

лімфатичних вузлах. Такий же підхід використовується при

променевої терапії, якщо вона є основним методом

лікування (планується опромінення також регіонарних

лімфатичних вузлів). Різні пухлини мають

особливості метастазування у віддалені органи і

тканини. Наприклад, рак молочної залози більш часто дає

метастази в кістки, рак яєчка, нирки - в легені, рак товстої

кишки-в печінку і т. д. У більшості випадків виникають

множинні метастази різних розмірів,

зберігають морфологічні структури та біологічні

характеристики первинної пухлини. Найбільш часто

уражаються легені, печінка, кістки, головний мозок.

Особливості віддаленого метастазування кожної

пухлини важливо знати при складанні висновку про те, що

пухлина локалізована. Це необхідно при плануванні

операції і променевої терапії, а також для динамічного

спостереження.

Термін розвитку метастазів може бути різним.

Наприклад, метастази раку нирки в основному виявляється у

протягом першого року після діагнозу та операції, а при раку

молочної залози - протягом 2-5 років, іноді й через 10-15

років.

Рецидив зростання пухлини з'являється в тій же зоні в

найближчі місяці, якщо операція була нерадикальної або

променева терапія і / або хіміотерапія не призвела до істинно

повної регресії пухлини. Рецидиви за морфологічною

структурою схожі з первинною пухлиною, але можуть мати

суттєві відмінності від неї за біологічними

характеристикам.

Діагностика пухлин. Бесіда лікаря з хворим. Лікар

звертає увагу на зміну клінічних симптомів

при хронічних захворюваннях, задає деякі

специфічні питання. Огляд лікаря може бути і

попереджувальним-для активного виявлення симптомів і

обстеження. Значну допомогу надає в деяких

випадках регулярне самообстеження людей (пальпація

молочної залози, огляд пігментних невусів і т. д.).

Бесіда і огляд лікаря вносять початкову інформацію в

формулювання діагнозу.

Цитологічний метод. Діагноз злоякісної пухлини

завжди повинен бути встановлений з використанням

цитологічного і / або гістологічного дослідження.

Цитологічному дослідженню підлягають матеріали,

отримані при пункції пухлини, відбитки, змиви,

центрифугата рідини та ін Після пункції

цитологічні препарати негайно фіксують і потім

використовують необхідні забарвлення. Важлива роль

цитологічного аналізу при раку молочної залози

(Передопераційна пункція пухлини), раку легені

(Мокротиння, матеріали бронхоскопії, трансторакальної

пункції), ранніх стадіях раку шлунка, стравоходу, порожнини

рота, піхви та інших пухлин. Слід підкреслити

виключно важливе значення цитологічного методу

при раку in situ, коли можливості цього методу вище, ніж

гістологічного. Роль цитологічного дослідження для

ранньої діагностики очевидна при раку шийки матки. Якщо

кожній жінці регулярно проводити цитологічне

дослідження мазків, рак шийки матки може бути

діагностовано у початковій стадії і вилікуваний у 100%

хворих.

Гістологічний метод дає найбільш повне уявлення

про захворювання. Матеріал для дослідження отримують при

біопсії і після видалення пухлини. Встановлюють

морфологічний тип і варіант пухлини, ступінь інвазії,

рівень диференціювання, супутні тканинні

реакції і т. д. Поглиблене дослідження (електронна

мікроскопія, імуноморфологічні, гістохімічні

методи) дає можливість поглибити характеристику пухлини.

Ендоскопічні методи дослідження важливі для

діагностики деяких пухлин, а також при з'ясуванні

ступеня їх поширення. Застосовують ендоскопічний

огляд носоглотки, гортані, трахеї та бронхів, стравоходу,

шлунка, дванадцятипалої кишки, товстої і прямої

кишки, сечового міхура, плевральної та черевної порожнини і

т. д.

Рентгенологічні методи зберігають важливе значення при

діагностиці пухлинних захворювань молочної залози,

легені, нирки, шлунково-кишкового тракту та ін У

останні роки з успіхом використовується комп'ютерна

томографія (КТ). Її інформативність велика при

виявленні невеликого розміру пухлини в щитовидній

залозі, нирці, печінки, легені, підшлунковій залозі і ін

Менше діагностичне значення КТ має при раку

шлунка, кишечника і деяких інших пухлинах. Під час

КТ-дослідження може бути виконана прицільна

пункція пухлини.

Ультразвукова томографія - високоінформативний метод

дослідження, застосовується для діагностики пухлин

органів черевної порожнини і заочеревинного простору,

м'яких тканин тулуба і тд. Під час дослідження також

може бути виконана прицільна пункція пухлини.

Радіонуклідні методи дуже перспективні (мається на

увазі створення пухлиноспецифічних мічених антитіл). У

даний час для діагностики застосовують сцинтиграфію

кістяка, мозку, легенів; для характеристики

функціонального стану - сцинтиграфію нирок, печінки.

Біохімічні методи дослідження дають корисну

інформацію при обстеженні онкологічних хворих.

Специфічних біохімічних змін в організмі

онкологічних хворих не встановлено. При деяких

пухлинах виявляються деякі зміни: при

дисемінованому раку передміхурової залози високий

рівень кислої фосфатази встановлений у 75% хворих

(Однак при локалізованому раку - нижче 20%); при раку

підшлункової залози - збільшення амілази (25%), при

раку печінки - збільшення печінкової фракції лужної

фосфатази. Велике практичне значення має

виявлення високого рівня к-фетопротеїну при раку

печінки, яєчка, різних тератокарциномах;

карциноембріонального антигену - при раку товстої кишки;

хоріонічного гонадотропіна - при хоріонепітеліоме

матки і яєчка. Біохімічні тести можуть виявити

ендокринну секрецію пухлини і пояснити багато

клінічні синдроми, обумовлені тканиноспецифічною

або паранеопластичною ендокринною активністю.

Виявляється високий рівень АКТР, антидіуретичного,

паратиреоїдного, тиреостимулюючого,

фоллікулостімулірующе-го, лютеотропного,

меланостимулюючого гормону, еритропоетину; кортизолу,

адреналіну, норадреналіну, інсуліну, гастрину, серотоніну

і т. д.

Біохімічні методи дозволяють з'ясувати вміст

рецепторів деяких гормонів у пухлинній тканині

(Естрадіол, прогестерон, тестостерон, кортикостероїди).

Такий аналіз роблять при біопсії або видаленні

пухлини зі швидким заморожуванням тканини; результат

дослідження корисний для вироблення лікувальної тактики

(Наприклад, при раку молочної залози та ін.)

Перераховані методи діагностики злоякісних

пухлин найбільш інформативні в тому випадку, якщо

застосовуються в раціональному поєднанні. У результаті

обстеження встановлюють обгрунтований діагноз

злоякісної пухлини і класифікують хворобу по

міжнародної класифікації TNM (Т - розмір первинної

пухлини, N - стан регіонарних лімфатичних вузлів,

М-відсутність або наявність віддалених метастазів). Після

операції класифікація хвороби уточнюється. Для

більшості пухлин розроблені відповідні

критерії TNM.

Лікування злоякісних пухлин. При лікуванні хворих

із злоякісними пухлинами виникають різноманітні

проблеми, вирішення яких вимагає участі не тільки

онкологів, а й кваліфікованих лікарів інших

спеціальностей, які повинні чітко уявляти собі

особливості основних лікувальних методів, що застосовуються в

онкології, і можливості подальшої реабілітації

хворих. Основні методи лікування: хірургічне

втручання, променева терапія, хіміотерапія, біотерапія.

Радикальна операція виконується в основному в ранніх

стадіях захворювання, а також при місцево-поширеною

пухлини після попередньої ефективної променевої або

хіміотерапії. Паліативна операція спрямована на

скорочення маси пухлини, що підвищує ефективність

терапевтичних впливів. Такі операції істотно

полегшують стан хворих (наприклад, при кишковій

непрохідності, кровотечі і т. д.). Варіантом

хірургічного лікування може стати кріогенна деструкція

пухлини, яка виконується в якості радикального або

паліативного впливу.

Променеву терапію застосовують при чутливих до

променевому впливу пухлинах (дрібноклітинний рак

легені, рак молочної залози, носоглотки, гортані, інші

пухлини голови і шиї, саркома Юінга, рак шийки матки і

ін) самостійно або в поєднанні з операцією,

хіміотерапією. Використовують різні методи променевої

терапії (дистанційну гамматерапію, внутрішньо-

променеву терапію, нейтрони, протони, радіоактивні

ізотопи і т. д.). Хіміотерапія в даний час

стає найважливішим методом лікування при

злоякісних пухлинах. Хіміотерапію призначають для

зменшення маси пухлини при неоперабельною пухлини,

після операції для попередження розвитку метастазів

(Ад'ювантна хіміотерапія) або при наявності метастазів. У

Останнім часом застосовують також хіміотерапію при

операбельних пухлинах з подальшим продовженням

лікування (з урахуванням чутливості) після операції

(Неоад'ювантна хіміотерапія). При деяких

захворюваннях сучасна хіміотерапія, будучи основним

компонентом лікування, забезпечує лікування

значної кількості хворих (злоякісні семіномних

і несеміномних пухлини яєчка, хоріонепітеліома матки,

локалізовані форми остеогенної саркоми, рак молочної

залози, саркома Юінга, нефробластоми у дітей та ін.)

Частіше хіміотерапія призводить до повної або часткової

регресії пухлини з різною тривалістю ремісії

(Дисемінований рак молочної залози, яєчника,

меланома, дрібноклітинний рак легені й ін), що

збільшує тривалість життя хворих та

зменшує клінічні прояви захворювання.

Хіміотерапія використовується також при раку шлунка,

товстої кишки, передміхурової залози, сечового міхура,

нирки і т. д.

У сучасній клінічній хіміотерапії застосовують

різні протипухлинні препарати (антиметаболіти,

антибіотики, алкілуючі і різні інші).

Протипухлинні препарати застосовують самостійно

або в складі лікарських комбінацій, що дозволяє

досягти найбільшої ефективності лікування. В основі

хіміотерапії лежить відмінність у відповіді нормальних і

пухлинних клітин на цитостатичну дію.

Найбільш значні успіхи хіміотерапії відзначаються

при чутливих пухлинах невеликих розмірів, маса

яких швидко збільшується і володіє найбільшою

чутливістю до препарату. Надалі у великих

пухлинних вузлах час подвоєння пухлини зростає,

падає фракція зростання, знижується ефективність

хіміотерапії. Важливе значення мають і інші

біологічні характеристики пухлини, особливості

фармакокінетики препаратів та ін

Найбільша ефективність протипухлинних препаратів

досягається шляхом їх застосування в раціональних

комбінаціях. Відомості про синергізмі ліків отримують в

результаті предклініческіх досліджень. При різних

злоякісних пухлинах людини існують

рекомендації з найбільш ефективної хіміотерапії - так

званої першої лінії, а також для подальшого лікування

при недостатньому ефекті (друга і третя лінії).

Актуальне питання про раціональні режимах лікування.

Принцип досягнення максимального лікувального ефекту в

короткий термін розділяється більшістю онкологів.

Серйозно критикується практика ЂподлечіваніяЂ

препаратами з невеликою активністю чи просто

наявними у лікаря в даний час. Таке неадекватне

лікування не тільки не допомагає, але істотно знижує

лікувальний результат наступної раціональної

хіміотерапії. Пояснюється це властивістю пухлинних

клітин розвивати стійкість до цитостатичних

препаратів в короткі терміни.

Лікарська резистентність пухлини - найважча

проблема сучасної хіміотерапії, і нераціональне

лікування хворих поглиблюють її. Серед причин

резистентності пухлини - активація гена множинної

лікарської стійкості, недостатнє надходження

препарату в клітину, недостатня його активація, збільшення

інактивації, збільшена концентрація зв'язує

ферменту, виникнення альтернативних шляхів

метаболізму, швидке відновлення після ушкодження та

ін

Раціональна хіміотерапія припускає застосування

різних режимів у залежності від лікувальної задачі.

Лікувальний режим може бути інтенсивним, що викликає

значні побічні ефекти, помірно токсичних або

просто нетоксичним. Обов'язковою вважається проведення

повторних курсів. Інтервали між курсами визначаються

завданням лікування й характеристикою побічної дії

препаратів. Лікувальна дія протипухлинних

препаратів оцінюють після кожного курсу лікування, зазвичай

через 2-4 тижнів. При вимірюваних пухлинах користуються

сантиметром або циркулем для визначення найбільшого

діаметра і максимального другого діаметра,

перпендикулярного першому. Ці дані порівнюють до і

після лікування. За наявності множинних вогнищ

вибирають для спостереження 3-5 вогнищ, різних за

розміром. При метастазах в легені роблять рентгенограми,

ретельно описують локалізацію і розміри пухлини.

При деяких пухлинах важливе значення мають

ультразвукова та комп'ютерна томографія, агіографія,

інші рентгенологічні методи, визначення

пухлинних маркерів. Реєструються також прояви

нечітко вимірюваних і неізмеряемих пухлин. Важливо

наголосити на необхідності ретельного опису всіх

виявлених ознак хвороби до і після лікування. Повна

регресія - зникнення всіх проявів захворювання;

значна часткова регресія - зменшення розмірів

пухлинних вогнищ S 50%; незначне об'єктивне

поліпшення - зменшення розмірів пухлини на 25-49%.

Стабілізація хвороби - тривале (на термін до 6 міс)

відсутність динаміки, пов'язане з відзначенням

хіміотерапією.

Практичні лікарі повинні також знати побічна дія

цитостатичних препаратів. Введення максимальних

лікувальних доз препаратів, тобто лікувальна тактика,

передбачає розвиток побічних ефектів різної

ступеня. Вони можуть спостерігатися безпосередньо (нудота,

блювота, алергічні реакції і т. д.), в найближчі терміни

(Лейкопенія, тромбоцитопенія топенія, діарея, стоматит та ін) або

у віддаленому періоді як результат тривалого

застосування препаратів (нефро-, кардіо-, нейро-,

ототоксичність та ін.) Побічні ефекти слід

ретельно реєструвати, що має значення при

плануванні подальшої хіміотерапії.

Крім цитостатичних препаратів, хіміотерапія включає

застосування ендокринних лікарських засобів. Частіше їх

застосовують при гормонозалежних пухлинах (рак молочної

залози, щитовидної залози, ендометрія, передміхурової

залози та ін.) Раціональна терапія припускає

попередній аналіз вмісту рецепторів

естрогенів, прогестерону, андрогенів у тканині пухлини.

Рецептори визначаються у видаленої пухлини або при

біопсії. Зазвичай первинна пухлина і множинні її

метастази мають подібні характеристики по рівнях

рецепторів гормонів. Застосовують антиестрогени,

андрогени, кортикостероїди, прогестини - при раку

молочної залози, раку ендометрія, естрогени - при раку

передміхурової залози і т. д. Підвищення ефективності

лікування досягається видаленням гормональних залоз

(Яєчників, яєчок), вимиканням функції гіпофіза

(Опромінення, видалення, призначення рілізінггормона

гіпофіза). Ендокринна терапія може бути основним

методом лікування (наприклад, при раку молочної залози і

тіла матки в глибокій менопаузі при високому рівні

рецепторів естрогенів і / або прогестерону). Часто

цитостатичні й ендокринні препарати застосовують

спільно, що збільшує ефективність лікування.

Біотерапія включає застосування різних природних

біологічно активних агентів (інтерферони,

інтерлейкіни і т. д,), проведення імунотерапевтичних

заходів з використанням вакцин, активованих

лімфоцитів, імуномодулюючих фармакологічних

препаратів і т. д. Це - нова перспективна галузь

медицини, розвиток якої тісно пов'язаний з

удосконаленням тестування імунологічних

реакцій у людини, отриманням рекомбінантних і

принципово нових фармацевтичних препаратів, а

також з досягненнями експериментальної імунології.

Застосування біотерапії в онкологічній практиці тільки

починається. Введено в практику Т-активін, леакадін,

реаферон. Попереду накопичення наукових відомостей і більше

значного практичного досвіду для з'ясування ролі

біотерапевтичних впливів у загальній системі

сучасного лікування хворих із злоякісними

пухлинами.


Онкологічні захворювання

Перші великі успіхи в галузі сучасної

хіміотерапії онкологічних захворювань були досягнуті

в 40-х роках, коли під час другої світової війни стали

докладно вивчати вплив на організм бойових

отруйних речовин: іприту, або біс-(b-оксіетил)

сульфіду, та азотистого іприту, або тріхлоретіламіна. Ще

раніше (у 1919 р.) стало відомо, що азотистий іприт

викликає лейкопенію і аплазию кісткового мозку.

Подальші дослідження показали, що азотистий іприт

надає специфічне цитотоксичний вплив на

лімфоїдні тканини і володіє протипухлинної

активністю при лимфосаркоме у мишей. У 1942 р. були

розпочаті клінічні випробування тріхлоретіламіна, що

поклало початок ері сучасної хіміотерапії пухлин.

Незабаром, був синтезований ряд похідних біс-(b-оксіетил) міна, чи біс-(2-оксіетил) - аміну, і деякі

з них знайшли застосування в якості протипухлинних

коштів. По механізму дії препарати цієї групи

розглядаються як алкілуючі речовини, так як вони

утворюють ковалентні зв'язки (проявляючи алкілуючі

властивість) з нуклеофільними сполуками, в тому числі з

біологічно настільки важливими радикалами, як фосфати,

аміни, сульфгідрильні, імідазольного групи та ін

Цитотоксичні та інші ефекти алкилирующих

сполук обумовлені в першу чергу алкилірованієм

структурних елементів ДНК (Пуін, піримідинів). Слідом

за біс-(b-оксіетил) - амінами були отримані цитостатичні

алкілуючі з'єднання інших хімічних груп:

етиленіміну, алкілованих сульфонати, тріазени. У

початку 60-х років були виявлені протипухлинні

речовини іншого механізму дії - антиметаболіти.

Метотрексат, що має структурну схожість з фолієвою

кислотою і що її антиметаболітів, виявився

ефективним при деяких пухлинах людини, особливо

при хориокарциноме у жінок і при гострій лейкемії.

Слідом за цим були виявлені протипухлинні

властивості інших антиметаболітів: аналогів пурину,

(Меркаптопурин, тіогуанін) і пірімііна (фторурацил і його

аналоги, цитарабін та ін.) Надалі, в якості

протипухлинних засобів, знайшов застосування ряд

антибіотиків (адріаміцін, олівоміцін, дактіноміцін і

ін), ферменти (L-аспарагиназа), деякі алкалоїди

(Вінбластин - розевін, вінкристин), препарати платини і

ряд інших сполук. Для лікування гормонозалежних

пухлин, широке застосування отримав ряд естрогенних,

андрогенних і гестагенних препаратів (прогестини), а

також антагоністи естрогенів (антиестрогени - тамоксифен

тощо) і антагоністи андрогенів (антиандрогени - флютамід

та ін.) В останні роки велика увага стали

залучати ендогенні протипухлинні з'єднання.

Виявлена ​​ефективність при деяких видах пухлин

інтерферонів (див.), вивчається протипухлинна

активність інших лімфокінів (інтерлейкінів - 1 і 2).

Поряд із специфічним гальмуючим впливом на

пухлини, сучасні протипухлинні засоби

діють на інші тканини і системи організму, що, з

одного боку, обумовлює їх побічні ефекти, а з

іншого - дозволяє використовувати їх в інших областях

медицини. Одним з основних побічних ефектів

більшості протипухлинних препаратів є їх

чинять вплив на кровотворні органи, що вимагає

спеціальної уваги і точного регулювання доз і

режиму застосування препаратів. Необхідно враховувати, що

пригнічення гемопоезу посилюється при комбінованій

терапії - поєднаного застосування препаратів, променевої

терапії та ін Часто спостерігаються втрата апетиту, діарея,

можливі алопеція та інші побічні явища. Деякі

протипухлинні антибіотики мають

кардіотоксичність (адріаміцін, доксорубіцин і ін),

нефро-і ототоксичності. При застосуванні деяких

препаратів можливий розвиток гіперурікміі (див.

Алопуринол). Естрогени, андрогени, їх аналоги і

антагоністи можуть викликати гормональні розладів

(Часто гінекомастію). Однією з характерних особливостей

ряду протипухлинних препаратів є їх

імуносупресивну дію, що може послабити

захисні сили організму і полегшити розвиток

інфекційних ускладнень. У той же час, у зв'язку з цим

дією ряд протипухлинних засобів (метотрексат,

циклофосфан, цитарабін, проспидин та ін) використовується в

деяких випадках в лікувальних цілях при аутоімунних

захворюваннях. При алотрансплантації органів та пересадці

кісткового мозку частіше користуються циклоспорином,

азатіопріном (див.), глюкокортікостеродамі. Спільними

протипоказаннями до застосування протипухлинних

препаратів є важка кахексія, термінальні стадії

захворювання, сильно виражена лейко-і тромбоцитопенія.

Питання про застосування цих препаратів при вагітності

вирішується індивідуально. Як правило, у зв'язку з небезпекою

тератогенної дії ці препарати при вагітності не

призначають, не застосовують їх також при годуванні груддю.

Застосування протипухлинних препаратів виробляється

тільки за призначенням лікаря-онколога. У залежності від

особливостей захворювання, його перебігу, ефективності та

переносимості застосовуваних протипухлинних

препаратів можуть змінюватися схема їх застосування, дози,

поєднання з іншими препаратами та ін Останнім часом

створено ряд нових лікарських засобів, що дозволяють

підвищити ефективність та переносимість

протипухлинних препаратів. Так, кальцію фоліант

дозволяє удосконалити використання метотрексату і

деяких інших протипухлинних препаратів (у

Зокрема, фторурацилу). Створено нові

високоефективні протиблювотні засоби - блокатори

серотонінових 5-НТ3-рецепторів (див. Онаносетрон,

Тропісетрон). Колонієстимулюючі чинники -

Філгратім, Сарграмостім та ін (див.) дозволяють зменшувати

ризик нейтропенії, спричиненої протипухлинними

препаратами. Останнім часом в Росії дозволено

застосуванню ряд нових протипухлинних препаратів.

Разом з тим деякі препарати [з похідних

етиленіміну та біс-(b-оксіетил)-аміну і др.] широкого

застосування в даний час не мають, проте збереглися

у Державному реєстрі лікарських засобів. Виходячи з

хімічної структури, джерел отримання, механізму

дії протипухлинні препарати поділяють на

групи. Найбільш прийнятою є змішана

класифікація, що передбачає розподіл на наступні

групи. 1. Алкілуючі речовини: а) похідні

біс-(b-оксіетил) - аміну, б) етиленіміну і етілендіаміни;

в) алкілсульфонати; г) нітрозосечовини; д) тріазени. 2.

Антіметаболіти: а) аналоги фолієвої кислоти, б) аналоги

пуринів і піримідинів. 3. Алкалоїди, антибіотики і

інші речовини природного походження. 4. Ферменти. 5.

Гормональні препарати та їх антагоністи (антиестрогени

і антіндрогени). 6. Синтетичні препарати різних

хімічних груп: а) похідні платини

(Координаційні комплекси), б) антрацендіонами; в)

похідні сечовини; г) похідні метілгідразіна; д)

інгібітори біосинтезу гормонів надниркової залози.


ДІАБЕТ ЦУКРОВИЙ-захворювання, обумовлене

абсолютною або відносною недостатністю інсуліну

і характеризується грубим порушенням обміну вуглеводів

з гіперглікемією і глюкозурією, а також іншими

порушеннями обміну речовин.

Етіологія. Мають значення спадкове

нахил, аутоімунні, судинні порушення,

ожиріння, психічні та фізичні травми, вірусні

інфекції.

Патогенез. При абсолютній недостатності інсуліну

знижується рівень інсуліну в крові внаслідок порушення

його синтезу або секреції бета-клітинами острівців

Лангерганса. Відносна інсулінова недостатність

може бути результатом зниження активності інсуліну

внаслідок його підвищеного зв'язування з білком,

посиленого руйнування ферментами печінки, переважання

ефектів гормональних і негормональних антагоністів

інсуліну (глюкагону, гормонів кори надниркових залоз,

щитовидної залози, гормону росту, неестеріфіцірованних

жирних кислот), зміни чутливості

інсулінзавісимих тканин до інсуліну.

Недостатність інсуліну призводить до порушення

вуглеводного, жирового і білкового обміну. Знижується

проникність для глюкози клітинних мембран в жировій

і м'язової тканини, посилюються глікогеноліз і

глюконеогенез, виникають гіперглікемія, глюкозурія,

які супроводжуються поліурією і полідипсія.

Знижується освіта і посилюється розпад жирів, що

призводить до підвищення в крові рівня кетонових тіл

(Ацетоуксусной, бета-оксимасляної і продукту конденсації

ацетоуксусной кислоти - ацетону). Це викликає зсув

кислотно-лужного стану у бік ацидозу,

сприяє підвищеній екскреції іонів калію, натрію,

магнію з сечею, порушує функцію нирок.

Лужний резерв крові може зменшитися до 25 об. %

вуглекислого газу рН крові знизитися до 7,2-7,0. Відбувається

зниження буферних підстав. Підвищене надходження

неетеріфіцірованних жирних кислот у печінку внаслідок

ліполізу призводить до підвищеного утворення

тригліцеридів. Спостерігається посилений синтез холестерину.

Знижується синтез білка, у тому числі і антитіл, що

призводить до зменшення опірності інфекціям.

Неповноцінний синтез білка є причиною розвитку

диспротеінемія (зменшення фракції альбумінів і

збільшення альфа-глобулінів). Значна втрата

рідини внаслідок поліурін призводить до зневоднення

організму. Посилюється виділення з організму калію,

хлоридів, азоту, фосфору, кальцію.

Симптоми, течія. Прийнята класифікація цукрового

діабету і суміжних категорій порушення толерантності до

глюкози, запропонована науковою групою ВООЗ по цукровому

діабету (1985), виділяє: А. Клінічні класи, до яких

відносяться цукровий діабет (ЦД); інсулінзалежний

цукровий діабет (ІЗЦД); інсуліннезалежний цукровий

діабет (ІНЦД) в осіб з нормальною масою тіла і у осіб з

ожирінням; цукровий діабет, пов'язаний з

недостатністю харчування (СДНП); інші типи СД,

пов'язані з певними станами і синдромами: 1)

захворюваннями підшлункової залози, 2) хворобами

гормональної природи, 3) станами, викликаними

лікарськими засобами або впливом хімічних

речовин, 4) змінами інсуліну і його рецепторів, 5)

певними генетичними синдромами, 6) змішаними

станами; порушена толерантність до глюкози (НТГ) у

осіб з нормальною масою тіла і вулиць з ожирінням,

порушена толерантність до глюкози, пов'язана з іншими

станами і синдромами; цукровий діабет вагітних.

Б. Статистично достовірні класи ризику (особи з

нормальною толерантністю до глюкози, але зі значно

збільшеним ризиком розвитку цукрового діабету).

Попередні порушення толерантності до глюкози.

Потенційні порушення толерантності до глюкози.

У клінічній практиці найбільш часто зустрічаються

хворі з НТГ, у яких вміст глюкози в крові

натщесерце і протягом доби не перевищує норми, але при

введення легкозасвоюваних вуглеводів рівень глікемії

перевищує значення, характерні для здорових осіб, і

істинний СД: ІЗЦД тип I і ІНЦД тип II у осіб з

нормальною масою тіла або вулиць з ожирінням,

характерними клінічними та біохімічними

симптомами захворювання.

ІЗЦД частіше розвивається у молодих людей до 25 років, має

виражену клінічну симптоматику, часто лабильное

протягом зі схильністю до кетоацидозу і гіпоглікемія, в

більшості випадків починається гостро, іноді з

виникнення діабетичної коми. Зміст інсуліну

і С-пептиду в крові нижче норми або не визначається.

Основні скарги хворих: сухість у роті, спрага,

поліурія, схуднення, слабкість, зниження

працездатності, підвищений апетит, шкірний свербіж і свербіж

в промежині, піодермія, фурункульоз. Часто спостерігаються

головний біль, порушення сну, дратівливість, біль у

області серця, у литкових м'язах. У зв'язку з

зниженням резістентіості у хворих на ЦД часто розвивається

туберкульоз, запальні захворювання нирок і

сечовивідних шляхів (пієліт, пієлонефрит). У крові

визначається підвищений рівень глюкози, у сечі -

глюкозурія.

ІНЦД II типу виникає зазвичай в зрілому зросте часто у

осіб з надлишковою масою тіла, характеризується спокійним,

повільним початком. Рівень інсуліну і С-пептиду в крові

в межах норми або може перевищувати її. У деяких

випадках СД діагностується лише при розвитку ускладнень

або при випадковому обстеженні. Компенсація досягається

переважно дієтою або пероральними

гіпоглікемічними препаратами, протягом без кетозу.

Залежно від рівня глікемії, чутливості до

лікувальним впливів і наявності або відсутності

ускладнень виділяють три ступені тяжкості ЦД. "Легкої

ступеня відносять випадки захворювання, коли компенсація

досягається дієтою, кетоацидоз відсутня. Можливо

наявність ретинопатії 1 ступеня. Зазвичай це хворі з ЦД II

типу. При середньо ступеня компенсація досягається

поєднанням дієти і пероральних гіпоглікемізуючих

препаратів йди введенням інсуліну в дозі не більше 60

ОД / добу, рівень глюкози крові натще не перевищує 12

ммоль / л, є схильність до кетоацидозу, можуть бути

різко виражені явища мікроангіопатії. Важка

ступінь СД характеризується лабільним перебігом

(Виражені коливання рівня цукру крові протягом

діб, схильність до гіпоглікемії, кетоацидозу), рівень

цукру крові натще перевищує 12,2 ммоль / л, доза

інсуліну, необхідна для компенсації, перевищує 60

ОД / добу, є виражені ускладнення: ретинопатія

III-IV ступеня, нефропатія з порушенням функції нирок,

периферична нейропатія; працездатність порушена.

Ускладнення цукрового діабету. Характерні судинні

ускладнення: специфічні ураження дрібних судин-

мікроангіопатії (ангиоретинопатия, нефропатія та інші

вісцеропатіі), нейропатія, ангіопатія судин шкіри, м'язів

і прискорений розвиток атеросклеротичних змін в

великих судинах (аорта, коронарні артерії церебральні

і т. д.). Провідну роль у розвитку мікроангіопатій грають

метаболічні та аутоімунні порушення.

Ураження судин сітківки очей (діабетична

ретінопатмя) характеризується дилатацією вен сітківки,

освітою капілярних мікроаневризм, ексудацією і

точковими крововиливами в сітківку (I стадія,

непролиферативная); вираженими венозними

змінами, тромбозом капілярів, вираженої

ексудацією і крововиливами в сітківку (II стадія,

препроліфератівная); при III стадії -

проліферативної-є перераховані вище зміни,

а також прогресуюча неоваскуляризація і

проліферація, що представляють головну загрозу для зору

і призводять до відшарування сітківки, атрофії зорового

нерва. Часто у хворих на ЦД виникають і інші ураження

очей: блефарит, порушення рефракції і акомодації,

катаракта, глаукома.

Хоча нирки при ЦД часто піддаються інфікуванню,

головна причина погіршення їх функції полягає в

порушень мікросудинного русла, що проявляється

гломерулосклероз і склерозом аферентних артеріол

(Діабетична нефропатія).

Першою ознакою діабетичного гломерулосклероз

є минуща альбумінурія, надалі -

мікрогематурія і циліндрурія. Прогресування

дифузного і вузликового гломерулосклероз

супроводжується підвищенням артеріального тиску, ізогіпостенуріей, веде до

розвитку уремічного стану. Протягом

гломерулосклероз розрізняють 3 стадії: у пренефротіческой

стадії є помірна альбумінурія, диспротеїнемія;

в нефротической-альбумінурія збільшується, з'являються

мікрогематурія і циліндрурія, набряки, підвищення артеріального тиску; в

нефросклеротіческой стадії з'являються і наростають

симптоми хронічної ниркової недостатності. Нерідко

є невідповідність між рівнем глікемії і

глюкозурією. В термінальній стадії гломерулосклероз

рівень цукру в крові може різко знижуватися.

Діабетична нейропатія-часте ускладнення при

тривало поточному СД; уражаються як центральна, так і

периферична нервова система. Найбільш характерна

периферична нейропатія: хворих турбують оніміння,

почуття повзання мурашок, судоми в кінцівках, біль у

ногах, що посилюються в спокої, вночі і зменшуються

при ходьбі. Відзначається зниження або повна відсутність

колінних і ахіллових рефлексів, зниження тактильної,

больової чутливості. Іноді розвивається атрофія

м'язів у проксимальних відділах ніг. Виникають

розлади функції сечового міхура, у чоловіків

порушується потенція.

Діабетичний кетоацидоз розвивається внаслідок

вираженої недостатності інсуліну при неправильному

лікуванні СД, порушенні дієти, приєднання інфекції,

психічної та фізичної травми або служить початковим

проявом захворювання. Характеризується посиленим

освітою кетонових тіл в печінки та збільшенням їх

вмісту в крові, зменшенням лужних резервів

крові; збільшення глюкозурії супроводжується посиленням

діурезу, що викликає дегідратацію клітин, посилення

екскреції з сечею електролітів; розвиваються

гемодинамічні порушення.

Діабетична (кетоацідотіческая) кома розвивається

поступово. Для діабетичної прекоми характерна

симптоматика швидко прогресуючою декомпенсації СД:

сильна спрага, поліурія, слабкість, млявість, сонливість,

головний біль, відсутність апетиту, нудота, запах ацетону

у видихуваному повітрі, сухість шкірних покривів,

гіпотензія, тахікардія. Гіперглікемія перевищує 16,5

ммоль / л, реакція

сечі на ацетон позитивна, висока глюкозурія. Якщо

своєчасно не надали допомогу, розвивається

діабетична кома: сплутаність і потім втрата свідомості,

багаторазова блювота, глибоке шумне дихання типу

Куссмаупя, різко виражена судинна гіпотензія,

гіпотонія очних яблук, симптоми дегідратації,

олігурія, анурія, гіперглікемія, що перевищує 16,55-19,42

ммоль / л і досягає іноді 33,3 - 55,5 ммоль / л,

кетонемія, гіпокаліємія, гіпонатріємія, ліпемія,

підвищення залишкового азоту, нейтрофільний лейкоцитоз.

При гиперосмолярная некетонемической діабетичної

комі відсутній запах ацетону у видихуваному повітрі,

є виражена гіперглікемія - більше 33,3 ммоль / л при

нормальному рівні кетонових тіл в крові, гіперхлоремія,

гіпернатріємія, азотемія, підвищена осмолярність крові

(Ефективна плазмова осмолярність вище 325 мосм / л),

високі показники гематокриту.

Лактацідотіческая (молочнокисла) кома виникає зазвичай

на фоні ниркової недостатності і гіпоксії, найбільш

часто зустрічається у хворих, які отримують бігуаніди, в

Зокрема фенформин. У крові відзначаються високе

зміст молочної кислоти, підвищення коефіцієнта

лактат / бенкеті-ват, ацидоз.

Діагноз цукрового діабету. В основі діагнозу лежать: 1)

наявність класичних симптомів діабету: поліурії,

полідипсія, Кетонурія, зниження маси тіла,

гіперглікемії; 2) підвищення рівня глюкози натщесерце (при

неодноразовому визначенні) не менше ніж 6,7 ммоль / л або

3) глікемія натщесерце менше 6,7 ммоль / л, але при високій

глікемії протягом доби або на тлі проведення

глюкозотолерантного тесту (більше 11,1 ммоль / л).

У неясних випадках, а також для виявлення порушення

толерантності до глюкози проводять пробу з навантаженням

глюкозою, досліджують вміст глюкози в крові натще

після прийому всередину 75 г глюкози, розчиненої в 250-300

мл води. Кров з пальця для визначення вмісту

глюкози беруть кожні 30 хв протягом 2 год

У здорових з нормальною толерантністю до глюкози

глікемія натщесерце менше 5,6 ммоль / л, між 30-ою в 90-й

хвилиною тесту - менше 11,1 ммоль / л, а через 120 хв після

прийому глюкози глікемія менше 7,8 ммоль / л.

Порушення толерантності до глюкози фіксується, якщо

глікемія натщесерце менше 6,7 ммоль / л, між 30-й і 90-й

хвилиною відповідає або менше 11,1 ммоль / л та через 2 години

коливається між 7,8 і 11,1 ммоль / л.

Лікування. Використовують дієтотерапію, пероральні

гіпоглікемізуючі препарати та інсулін, лікувальну

фізкультуру. Мета терапевтичних заходів -

нормалізація порушених обмінних процесів і маси

тіла, збереження або відновлення працездатності

хворих, попередження або лікування судинних

ускладнень.

Дієта обов'язкова при всіх клінічних формах ЦД.

Основні її принципи: індивідуальний підбір добової

калорійності; зміст фізіологічних кількостей

білків, жирів, вуглеводів і вітамінів; виняток

легкозасвоюваних вуглеводів; дробове харчування з рівномірним

розподілом калорій і вуглеводів.

Розрахунок добової калорійності виробляють з урахуванням маси

тіла і фізичного навантаження. При помірному фізичному

активності дієту будують з розрахунку 30-35 ккал на 1 кг

ідеальної маси тіла (зріст у сантиметрах мінус 100). При

ожирінні калорійність зменшують до 20-25 ккал на 1 кг

ідеальної маси тіла.

Співвідношення білків, жирів і вуглеводів в їжі має

бути близьким до фізіологічного: 15-20% загального числа

калорій припадає на білки, 25-30% - на жири і 50 - 60% -

на вуглеводи. Дієта повинна містити не менше 1 - 1,5 г білка

на 1 кг маси тіла, 4,5-5 г вуглеводів і 0,75-1,5 г жирів на

добу. Слід дотримуватися тактики обмеження або

повного виключення з їжі рафінованих вуглеводів.

Проте загальна кількість вуглеводів повинно становити не

менше 125 г на день з метою попередження кетоацидозу.

Дієта повинна містити мала кількість холестерину і

насичених жирів: із загальної кількості жирів близько 2 / 3

має припадати на моно-і поліненасичені жирні

кислоти (соняшникова, оливкова, кукурудзяна, бавовняне

масло). Їжу приймають дрібно 4-5 разів на день, що

сприяє кращому її засвоєнню при мінімальній

гіперглікемії та глюкозурії. Загальна кількість

споживаної їжі протягом дня розподіляється зазвичай

наступним чином; перший сніданок-25%, другий

сніданок-10-15%, обід - 25%, полуденок - 5-10%, вечеря - 25%,

друга вечеря - 5-10%. Набір продуктів складають за

відповідних таблиць. Доцільно включати в

раціон харчування продукти, багаті харчовими волокнами.

Вміст у їжі кухонної солі не повинна перевищувати

10 г на добу через схильності хворих до артеріальної

гіпертензії, судинним і нирковим поразок.

Показані дозовані адекватні щоденні фізичні

навантаження, що підсилюють утилізацію глюкози тканинами.

У вигляді самостійного методу лікування дієтотерапію

застосовують при порушенні толерантності до вуглеводів і

легкій формі ІНЦД. Показником компенсації ЦД є

глікемія протягом доби 3,85-8,9 ммоль / л і відсутність

глюкозурії.

Таблетовані цукрознижувальні препарати відносяться

кдвум основним групам: сульфаніламідів і бігуанідів.

Сульфаніламідні препарати є похідними

сульфанілсечовини. Їх сахароснижающее дію

обумовлено стимулюючим впливом на бета-клітини

підшлункової залози, підвищенням чутливості до

інсуліну інсулінзавісимих тканин шляхом впливу на

рецептори до інсуліну, збільшенням синтезу та накопичення

глікогену, зниженням глюконегогенеза. Препарати

роблять також антіліполітіческое дію.

Розрізняють сульфаніламідні препарати I і II генерації.

Препарати I генерації дозуються в деціграммах. До цієї

групи відносяться хлорпропамід (діабінез, меллінез),

букарбан (надізан, Оран), орадіан, бутамид (толбутамід,

орабет, діабетол) та ін До препаратів, дозованим в сотих і

тисячних долях грама (II генерація), відносять

глібенкламід (манив, даоніл, еуглюкан), Глюренорм

(Гліквідон), гліклазид (діамікрон, предіан, діабетон),

гліпізид (мінідіаб).

При застосуванні препаратів I генерації лікування починають з

малих доз (0,5-1 г), підвищуючи до 1,5-2 г на добу. Подальше

збільшення дози недоцільно. Гіпоглікемізуючу

дія проявляється на 3-5-й день від початку лікування,

оптимальне - через 10-14 днів. Доза препаратів II

генерації зазвичай не повинна перевищувати 10-15 мг.

Необхідно враховувати, що майже всі сульфаніламідні

препарати виводяться нирками, за винятком Глюренорм,

виводиться з організму переважно кишечником,

тому останній добре переноситься хворими з

ураженням нирок. Деякі препарати, наприклад предіан

(Діамікрон), надають нормалізує на

реологічні властивості крові - зменшують агрегацію

тромбоцитів.

Показаннями до призначення препаратів сульфанілсечовини

є ІНЦД середньої тяжкості, а також перехід легкої

форми діабету в среднетяжелую, коли однією дієти

недостатньо для компенсації. При ЦД II типу середньої

тяжкості препарати сульфанілсечовини можуть бути

використані в комбінації з бігуанідами; при важкій і

інсулінорезистентності формах ЦД I типу вони можуть

застосовуватися з інсуліном.

Комбіноване лікування інсуліном і сульфаніламідами

проводиться в ряді випадків при невеликих операціях, при

наявності інфекції, при ураженні нирок і печінки без

виражених порушень їх функції.

Побічні дії при застосуванні сульфаніламідних

препаратів рідкісні і виражаються лейкопенією і

тромбоцитопенією, шкірними, алергічними реакціями,

порушенням функції печінки і шлунково-кишковими

розладами. При передозуванні можуть виникати

гіпоглікемічні явища.

Критерієм компенсації при призначенні сульфаніламідних

препаратів є нормальний рівень цукру крові

натщесерце і його коливання протягом доби, що не перевищують

8,9 ммоль / л, відсутність глюкозурії. У хворих з важкими

супутніми ураженнями серцево-судинної

системи, не відчувають початкових ознак

гіпоглікемії, щоб уникнути можливих гіпоглікемії

допускаються підвищення рівня цукру крові протягом

сутокдо 10 ммоль / л, глюкозурія не більше 5-10 р.

В амбулаторних умовах компенсація оцінюється на

підставі визначення рівня цукру в крові натще і

через 1-2 год після сніданку. Одночасно збирають 3-4

порції добової сечі.

Бігуаніди є похідними гуанідину. До них

відносяться фенілетілбігуаніди (фенформин, діботін),

бутілбігуаніди (адебіт, буформін, сілубін) і

діметілбігуаніди (глюкофаг, діформін, метформін).

Розрізняють препарати, дія яких триває 6-8

ч, і препарати пролонгованої (10-12 год) дії.

Гіпоглікемічний ефект обумовлений

потенціюванням впливу інсуліну, посиленням

проникності клітинних мембран для глюкози в м'язах,

гальмуванням неоглюкогенезу, зменшенням всмоктування

глюкози в кишечнику. Важлива властивість бігуанідів

гальмування липогенеза і посилення ліполізу.

Показанням до застосування бігуанідів є ІНЦД (II

тип) середньої тяжкості без кетоацидозу і при відсутності

захворювань печінки та нирок. Препарати призначають головним

чином хворим з надлишковою масою тіла, при

резистентності до сульфаніламідів, застосовують у

комбінації з інсуліном, особливо у хворих з

надмірною масою тіла. Використовується також

комбінована терапія бігуанідами і

сульфаніламідами, що дозволяє отримати максимальний

цукрознижуючі ефект при мінімальних дозах

препаратів.

Побічні явища: порушення функції

шлунково-кишкового тракту (відчуття металевого

смаку в роті, нудота, блювота, пронос) і печінки,

алергічні реакції у вигляді шкірних висипань. При

застосуванні великих доз, при схильності до плпоксіі,

наявності серцевої недостатності, порушення функції

печінки і нирок може розвиватися токсична реакція в

вигляді підвищення вмісту в крові молочної кислоти

(Розвиток лакто-тацідоза). Найменш токсичні метформін,

діформін і гліформін.

Загальні протипоказання до призначення пероральних

цукрознижувальних засобів: кетоацидоз, кетоацідотіческая,

гиперосмолярная, лактацідотіческая кома, вагітність,

лактація, великі операції, важкі травми, інфекції,

виражені порушення функції нирок і печінки,

захворювання крові з лейкопенією або тромбоцитопенією.

Інсулінотерапію призначають при наступних свідченнях:

ЦД 1 типу, кетоацидоз різного ступеня тяжкості,

кетоацідотіческая, гиперосмолярная, лактацідотіческая

кома, виснаження хворого, тяжкі форми ЦД з наявністю

ускладнень, інфекції, оперативні втручання;

вагітність, пологи, лактація (при будь-якій формі та тяжкості

СД), наявність протипоказань до застосування пероральних

гіпоглікемізуючих препаратів.

Основним критерієм, що визначає дозу інсуліну,

є рівень глюкози крові. Застосовують препарати,

різні за тривалістю дії. Препарати інсуліну

короткої дії (простий інсулін) необхідні для

швидкого усунення гострих порушень обміну речовин

(Особливо в стані прекоми і коми), а також при

гострих ускладненнях, викликаних інфекцією, травмою.

Простий інсулін застосовний при будь-якій формі СД, проте

короткочасність дії (5-6 год) робить необхідним його

введення до 3-5 разів на добу.

При декомпенсації ЦД простий інсулін вводять 4-5 разів на

добу. Застосування препарату дозволяє також визначити

справжню потреба в інсуліні. При постійному лікуванні

простий інсулін використовується разом з препаратами

пролонгованої дії. Крім інсуліну, отриманого

з підшлункових залоз великої рогатої худоби,

застосовують також свинячий інсулін (су інсулін), актрапід

(Данія).

Серед пролонгованих розрізняють препарати інсуліну

середньої тривалості і тривалої дії.

До препаратів середньої тривалості дії

відносяться суспензія цинк-інсуліну аморфного (ІЦС-А);

дія виявляється через 1-1,5 год, максимум через 4-6 год,

тривалість дії 12-16 год По дії ІЦС-А близька

до зарубіжного препарату Insulinum semilente, інсуліну Б

(НДР). Початок дії через 1-2 години після введення,

максимум - через А-6 год, тривалість дії 10-18 ч.

Препарати інсуліну тривалої дії:

протамінцінк-інсулін (ПЦІ); початок дії через 6-8 год,

максимум-через 14-18 год, тривалість дії 20-24 год (при

призначення ПЦІ необхідно додаткове введення

простого інсуліну вранці для зниження гіперглікемії в

дообеденние годинник), суспензія інсулін-протаміну (СІП),

початок дії через 60-90 хв, максимум - через 8-12год,

тривалість дії 20-24 год, суспензія цинк-інсуліну

кристалічного (ІЦС-К. Insulinum ultralente) - початок

дії через 6-8год, максимум-через 12-18ч, тривалість

дії 30 год; інсулін-цинк-суспензія (ІЦС, Insulinum

1еп-te) - суміш 30% ІЦС-А та 70% ІЦС-К; початок дії

через 60-90 хв, максимум-через 5-7 і 10-14 год, тривалість

дії - 18 - 24 ч.

В останні роки розпочато випуск очищених, позбавлених

білкових високомолекулярних домішок монопікових або

монокомпетентних інсулінів короткої, середньої

тривалості і тривалої дії. Це:

М-інсулін, має таку ж початок, максимум і

тривалість дії, як і су-інсулін. Суспензії

інсуліну семілонг, лонг і ультралонг за параметрами

гіпоглікемізуючого дії відповідають інсуліни

групи ІЦС (відповідно ІЦС-А, ІЦС і ІЦС-К). Ці

препарати інсуліну мають меншими

алергізуючих властивостями, тому значно рідше

викликають алергічні реакції, а також ліпоатрофії.

Відповідні зарубіжні препарати - актрапід-МС,

монотард-МС, рапітард-МС, протафан-МС, стрічці-МС,

Семиленте-МС, ультраленте-МС. За кордоном налагоджено випуск

препаратів людського інсуліну (актрапід-КМ,

протафан-НМ, монотард-НМ). Ці препарати

краще призначати тільки при виявленому

цукровому діабеті I типу, особливо в дитячому та юнацькому

віці, при алергії до інсуліну, ліподистрофії,

вагітності.

Розрахувати потребу в екзогенному інсуліні буває

дуже важко через різної індивідуальної реакції і

чутливості до інсуліну в різні періоди

захворювання. Для визначення потреби в інсуліні і

отримання компенсації вводять інсулін короткої дії

4-5 разів на добу, після досягнення компенсації хворих

переводять на 2-разову ін'єкцію інсулінів середньої

тривалості або

тривалої дії в поєднанні з інсуліном короткої

дії. Наприклад, введення інсуліну середньої

тривалості дії та простого інсуліну перед

сніданком і вечерею або перед сніданком - середньої

тривалості та короткої дії, перед вечерею -

короткого і сном-середньої тривалості дії;

можуть бути й інші варіанти. Застосовуючи такі режими

введення інсуліну, можна співвіднести "піки секреції"

інсуліну з періодами посталіментарной гіперглікемії і,

таким чином, імітувати в певній мірі

секрецію інсуліну в нормі. Критерій компенсації

цукрового діабету I типу: глікемія не повинна перевищувати в

Протягом доби 11 ммоль / л. Необхідно також враховувати

відсутність гіпоглікемії, ознак декомпенсації,

працездатність хворого, тривалість захворювання,

наявність серцево-судинних порушень. Тому в

кожному конкретному випадку до критеріїв компенсації

необхідний індивідуальний підхід.

Завищення доз інсуліну, прагнення домогтися

нормоглікемії і аглюкозуріі, особливо при застосуванні

однієї ін'єкції інсуліну добового дії, може

привести до розвитку у хворого синдрому хронічної

передозування інсуліну (синдрому Сомоджі).

Вечірня і нічна гіпоглікемія (максимум дії

інсулінів добового дії) викликає реактивну

гіперглікемію, що й фіксується при визначенні

глікемії натщесерце. Це може спонукати лікаря збільшити

дозу інсуліну і призвести до ще більш вираженим

коливань рівня глюкози в крові (т. з. посилити

лабільність перебігу захворювання).

Діагностика синдрому хронічного передозування

інсуліну грунтується на аналізі самопочуття хворого і

коливань глікемії та глюкозурії протягом доби. У цих

випадках необхідно поступово зменшити дозу інсуліну:

хворий переводиться на 4-5-разове введення інсуліну

короткої дії, а потім на 2-разове введення

інсулінів короткої та середньої тривалості

дії.

При лікуванні препаратами інсуліну може розвинутися

гіпоглікемія-стан, обумовлений різким зниженням

рівня глюкози в крові. Провокуючими моментами

є: порушення дієти та режиму харчування,

передозування інсуліну, важке фізичне навантаження.

Симптоми: різка слабкість, пітливість, відчуття голоду,

збудження, тремтіння рук, запаморочення,

невмотивовані вчинки. Якщо не дати хворому

легкозасвоюваних вуглеводів, то виникають судоми,

втрачається свідомість - розвивається гіпоглікемічна

кома.

Особливо небезпечні гіпоглікемії у хворих похилого та

старечого віку через можливість розвитку ішемії

міокарда та порушення мозкового кровообігу.

Часті гіпоглікемії сприяють прогресуванню

судинних ускладнень. Важкі й тривалі

гіпоглікемії можуть призвести до незворотних

дегенеративних змін вЦНС.

Інше ускладнення інсулінотерапії-, - алергічні

реакції: місцева (почервоніння, ущільнення і свербіж шкіри в

місці введення інсуліну) або загальна, яка проявляється

слабкістю, висипанням на шкірі (кропив'янка),

генералізованим свербінням, підвищенням температури, рідко

може розвинутися анафілактичний шок.

Інсулінорезистентність - велика потреба в інсуліні

для досягнення компенсації. Вважається, що доза інсуліну

у хворих на ЦД повинна складати близько 0,6-0,8 ОД / кг.

Інсулінорезистентність у більшості випадків розвивається

в результаті дії негормональних і гормональних

антагоністів інсуліну. Розрізняють 3 ступеня

інсулінорезистентності: легку (добова потреба в

інсуліні не більше 80-120 ОД), середньої тяжкості (добова

потреба 120-200 ОД) н важку (добова потреба

більше 200 ОД інсуліну).

У місцях ін'єкції інсуліну можуть розвиватися

ліподистрофії (гіпертрофічна або атрофическая). У

основі лежать імунні процеси, що призводять до

деструкції підшкірної клітковини. Їх розвиток не залежить від

дози введеного інсуліну, компенсації або декомпенсації

діабету. Інсулінові набряки є рідкісним ускладненням

і спостерігаються при декомпенсації цукрового діабету.

Лікування ускладнень цукрового діабету. При виникненні

кетоацидозу призначають дробове введення простого інсуліну

(Дозування індивідуальна), в раціоні обмежують жири

(До 20-30 г), збільшують кількість легкозасвоюваних

вуглеводів (300-400 г на добу і більше), призначають вітаміни С,

групи В, кокарбоксіпазу, лужне питво, ксиліт. При

прекоматозному стані необхідна термінова

госпіталізація, скасовують препарати інсуліну продовженого

дії, дрібно вводять п / к простий інсулін (у 4 - 5

ін'єкціях). Початкова доза звичайно не перевищує 20 ОД,

наступні запровадження дозують з урахуванням динаміки

клінічної картини та рівня глікемії. Рекомендуються

лужне питво, ксиліт.

Одночасно з введенням першої дози інсуліну починають

крапельне вливання ізотонічного розчину хлориду

натрію (1,5-2 л протягом 2-3 год).

Лікування кетоацидотической коми проводять в стаціонарі.

Заходи спрямовані на компенсацію вуглеводного,

жирового, білкового, водно-електролітного обміну і

попередження вторинних ускладнень. В даний час

отримав визнання метод лікування невеликими дозами

інсуліну, що вводиться внутрішньовенно, - режим малих доз

інсуліну. Це забезпечує високий стабільний рівень

інсуліну в крові, зменшує його кількість, необхідну

для купірування коматозного стану, сприяє

плавного зниження глікемії, більш швидкій ліквідації

кетозу, зменшує можливість розвитку гіпоглікемії.

Початкова доза залежить від тяжкості стану, рівня

глікемії, вираженості кетоацидозу.

Внутрішньовенно вводять свинячий або звичайний інсулін в дозі

8-12 ОД одномоментно. При глікемії, що перевищує 33,3

ммоль / л, доза інсуліну може бути збільшена до 12-16 ОД.

Доза подальшого введення залежить від рівня глюкози в

крові, який визначають кожні 1-2 ч.

Якщо вміст глюкози у крові в перші 2-4 год не

знизилося на 30%, то первісну дозу збільшують

вдвічі. При зниженні рівня цукру до половини вихідного

доза введеного інсуліну також знижується наполовину.

При клінічному поліпшенні, зниженні гіперглікемії та

кетонемії, відновленні гемодинаміки, функції нирок,

ЦНС починають введення інсуліну п / к кожні 3-6 ч.

Вводять внутрішньовенно ізотонічний розчин хлориду натрію

(До 3-5 л / добу). При швидкому зниженні глікемії приблизно

через 3-4 год від початку інсулінотерапії вводять 5% розчин

глюкози. Для поліпшення окислювальних процесів у

інфузіруемий складу додають 5% розчин аскорбінової

кислоти, кокарбоксилазу. Проводять киснетерапії.

Для корекції електролітних зрушень в крапельницю

додають 10% розчин хлориду калію (3-6 г на добу), вводять

через 4-6 год після того, як хворий починає виходити з

коматозного стану, під контролем вмісту калію в

сироватці крові, видільної функції нирок і

моніторного ЕКГ-спостереження. При

гіперлактацідеміческой комі для усунення ацидозу

вводять бікарбонат натрію. За показниками-строфантин

(Корглікон), кордіамін, мезатон, антибіотики. Після

відновлення свідомості протягом 3 - 4 днів продовжують

дробове введення інсуліну і поступово розширюють дієту

Надалі переводять на лікування препаратами інсуліну

пролонгованої дії (краще середньої

тривалості дії та 2 ін'єкціях).

Основний принцип лікування мікроангіопатії - повна

компенсація обмінних порушень, що досягається адекватною

дієтою і інсулінотерапією (або пероральними

цукрознижувальними засобами). Використовують

Ангіопротектори (дицинон, доксіум, трентал, діваскан,

пармідін), анаболічні гормони (метандростенопон,

ретаболіл, сілаболін), препарати, що знижують зміст

в крові холестерину і ліпопротеїдів (клофібрат,

місклерон), препарати нікотинової кислоти (никошпан,

нигексин, компламін), вітаміни (аскорутин, вітаміни

групи В, ретинол).

Для лікування ретинопатії застосовують коагуляцію при

допомогою лазера, для лікування неускладненої

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
123.7кб. | скачати


Схожі роботи:
Напої та онкологічні захворювання
Онкологічні захворювання причини і наслідки
Цукровий діабет 6
Цукровий діабет
Діабет цукровий
Цукровий діабет 5
Цукровий діабет і операція
Імунологічний цукровий діабет
Цукровий діабет і вагітність
© Усі права захищені
написати до нас