Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Реанімації та інтенсивної терапії
Доповідь
на тему:
«Етика реанімації»
Пенза 2008
План
Введення
1. Реанімація
2. Волевиявлення хворого
3. Сортування
Висновок
Література
ВСТУП
Етика - це область філософії, яка ставить питання: "Що є правильним?" Медична етика - це не тільки теорія, а й норми моралі та поведінки, які вимагають від лікаря найвищого рівня професійної чесності та соціальної відповідальності. Етичний кодекс Американської медичної асоціації починається словами: "Лікар повинен присвятити себе надання компетентної медичної допомоги зі співчуттям до хворого і повагою до його людської гідності". Лікар невідкладної медичної допомоги також зобов'язаний дотримуватися в своїй поведінці найвищим нормам моралі, захищаючи і зберігаючи життя людей, попереджаючи їх інвалідність і полегшуючи страждання. Лікар повинен виступати в ролі захисника хворого, забезпечуючи проведення лікування, максимально відповідає інтересам останнього.
Незважаючи на щире бажання жити і працювати у відповідності з цими гідними всіляких похвал етичними нормами, лікар невідкладної медичної допомоги при вирішенні питань лікування хворого часто стикається з дилемою, де дуже нелегко визначити, що ж є "правильним". Юристи і законодавці розробили безліч законів і правил, що стосуються згоди хворого на лікування, його конфіденційності, укладання контрактів, визначивши при цьому відповідальність сторін. Однак у випадку невідкладної допомоги виникають унікальні етичні проблеми, пов'язані з реанімацією, волевиявленням хворих та їх сортуванням. Це пояснюється тим, що в системі невідкладної медичної допомоги пацієнти іноді відмовляються від неї або відчувають сильні страждання.
1. РЕАНІМАЦІЯ
Ніщо інше не викликає у лікарів ОНП стільки емоційного сум'яття, як вид вмираючого хворого. Раніше смерть вважалася природним фіналом важкої хвороби. Зараз лікарі прагнуть передбачити момент її настання і запобігти його, застосовуючи безліч інвазивних, іноді агресивних методів. Приймаючи рішення про їх використання, лікар керується медичними показаннями і протипоказаннями, проте через велику кількість можливих результатів реанімації таке рішення не завжди є його прерогативою. Часто професійний обов'язок лікаря, покликаного зберегти життя пацієнту, вступає в конфлікт з його обов'язком полегшити його страждання і запобігти інвалідність.
Лікар ОНП за відсутності "завчасного розпорядження" повинен негайно приступити до проведення серцево-легеневої реанімації та інтенсивних жізнеподдержівающіх процедур у пацієнтів з раптовою зупинкою серця або іншими невідкладними станами. Персонал ОНП не повинен утримуватися від проведення реанімації унаслідок віку пацієнта, вартості лікування та догляду, наявності у хворого розумової або фізичної неповноцінності або огляду на особливі обставини події. Однак відновлення серцевої діяльності та дихання може бути етично невиправдано або припинено у разі необоротного згасання серцевої функції, смерті мозку, неминучості швидкого летального результату або відмови пацієнта від реанімації.
Констатація смерті
У відновленні серцевої діяльності та дихання немає необхідності, якщо пацієнт "мертвий". Складність полягає в отличении цього стану від оборотної "зупинки серця". Правда, при наявності трупних плям або трупного задубіння, як і у випадку декапітації або розкладання тканин сумнівів не виникає. Акт про універсальний встановлення смерті, прийнятий у 1981 році Американською медичною асоціацією й Американською асоціацією Бара, говорить: "Індивід, у якого зазначено або (1) необоротне припинення серцевої та дихальної діяльності, або (2) необоротне припинення функції всього головного мозку, включаючи його стволову частина, є мертвим ".
Перша альтернатива може використовуватися, якщо пацієнт не реагує на професійні спроби реанімації відповідно до положень, встановлених в 1985 році Національної конференцією за стандартами і правилами серцево-легеневої реанімації і невідкладної допомоги при серцевих захворюваннях. Спрогнозувати незворотність припинення найважливіших функцій організму, не зробивши реанімаційних зусиль, найчастіше неможливо, тому багато пацієнтів доставляються в ОНП для проведення відповідних реанімаційних заходів. Якщо виїзна бригада невідкладної медичної допомоги в своєму розпорядженні необхідний реанімаційним обладнанням, то смерть можна констатувати і в польових умовах після відповідних спроб відновлення життєдіяльності безпосередньо на місці події.
Друга альтернатива - смерть мозку - не так легко застосовна, як перша. Хоча у встановлених правилах і положеннях смерть мозку трактується по-різному, в більшості випадків вони вимагають проведення серійного обстеження протягом багатьох годин з виключенням присутності певних препаратів та гіпотермії. Це просто склалася медична практика, але слідувати запропонованим критеріям в умовах ОНП нелегко. У результаті правилом залишається агресивна реанімація пацієнтів з явно важкої черепно-мозковою травмою або генералізований ішемічним ураженням мозку.
Неминуча смерть
Відновлення серцевої діяльності та дихання не показано, якщо прогнозується настання смерті пацієнта в найближчі дні внаслідок незворотного і неминуче летального патологічного процесу. Прийняття такого рішення вимагає вичерпної медичної інформації. Щоб мати етичне право скасувати реанімацію, лікар повинен дуже добре знати попереднє стан хворого. У разі надання невідкладної допомоги реанімація проводиться до тих пір, поки діагноз і прогноз не залишать жодних сумнівів.
2. ВОЛЕВИЯВЛЕННЯ ХВОРОГО
Лікарі все частіше стикаються з проханнями хворих про "гідною смерті" і відмовами від ризикованих лікувальних заходів. Основа відносин лікаря з пацієнтом - згода останнього на лікування. Компетентні хворі в праві від нього відмовитися. Однак у системі невідкладної медичної допомоги часто доводиться стикатися з ситуаціями, коли хворий некомпетентний або його компетентність сумнівна, а розпорядження невизначені, члени сім'ї не висловлюють своєї думки або відсутні або ж прийняте рішення змінюється в самий невідповідний для цього момент. У відсутність чітких свідчень компетентного відмови пацієнта слід проводити агресивну реанімацію.
Завчасні розпорядження
Концепція "завчасного розпорядження" була вперше запропонована в Міннеаполісі в вигляді суворо визначеного і оформленого договору, що враховує інтереси, як хворого, так і персоналу ОНП. Використання подібних розпоряджень для ОНП, в яких обговорюються умови лікування пацієнтів з важкою інвалідністю або невиліковною хворобою в останній стадії, швидко поширилося по всій країні. Такі розпорядження можуть мати форму наказів лікарів, заповітів хворого "на випадок виживання" або вказівок третіх осіб (опікуни, патронажні працівники, юристи). Коли при пацієнті знаходиться таке розпорядження, виїзна реанімаційна бригада при отриманні по радіо згоди свого керівництва має моральне право відмовитися від агресивних лікувальних заходів. У завчасних розпорядженнях у формі наказу лікарів зазвичай використовується наступна термінологія: "не реанімувати" (HP); "не інтубувати" (НІ); "відхід у хоспісі"; "обмежений план лікування". Президентська комісія з вивчення етичних проблем медицини визначає (1983 рік) HP або "некодовие" накази так: "У разі гострої зупинки серця або дихання не робити спроб відновлення серцевої діяльності та дихання". Це не обов'язково має на увазі ситуацію неминучої смерті або відмова від будь-якої медичної допомоги. До зупинки серця або дихання пацієнту може бути забезпечено проведення інших лікувальних заходів. Значно більші обмеження накладаються такими вказівками, як "відхід у хоспісі" і "обмежений план лікування", які дозволяють відмова від певних процедур. Пацієнти з подібними вказівками зустрічаються виключно рідко і вимагають ретельного вивчення в критичні моменти. Оцінка і діагностична опрацювання якого-небудь нового ускладнення можуть бути виправдані. Природно, такі хворі потребують подальшої медичної допомоги та сестринського догляду, бо, як писав Jonsen, "лікування - часом, полегшення - іноді, комфорт - завжди".
Заповіту "на випадок виживання" і закони, що регламентують прийняття рішень через некомпетентні пацієнтів, забезпечують механізми, що дозволяють людині визначити характер свого лікування або доручити це третій особі ще до настання специфічного патологічного стану. Лікарі ОНП повинні добре знати відповідні закони того штату, де вони працюють. Будь-яке завчасне розпорядження має бути зроблено до події, що вимагає невідкладної допомоги, а необхідні обгрунтування, консультації та документи зобов'язаний надати лікуючий лікар хворого. З очевидних причин ці розпорядження слід якомога частіше переглядати.
Лікар ОНП зобов'язаний проводити агресивну реанімацію в разі суїцидальної спроби, а також стримувати і лікувати тих, хто представляє неминучу небезпеку для себе і оточуючих, навіть проти їх волі. Це в першу чергу відноситься до некомпетентним, інтоксованний або психічно неповноцінним пацієнтам.
3. СОРТУВАННЯ
У системі невідкладної медичної допомоги довгий час існує необхідність у сортуванні пацієнтів. Проте зараз перед лікарем, який приймає рішення про проведення лікувальних заходів, виникають нові проблеми, насамперед фінансові. Медичні установи можуть вимагати від нього обмеження допомоги життєво необхідним мінімумом. Положення цього лікаря унікально в тому сенсі, що він повинен обстежити усіх вступників до ОНП пацієнтів, але не зобов'язаний лікувати тих з них, чиї статки не є критичним. Іноді він змушений обмежувати надається допомога (сортувати хворих), якщо на всіх не вистачає наявних ресурсів, але ні в якому разі не повинен керуватися при цьому суб'єктивними аргументами на кшталт "витрат для суспільства" на лікування або "цінності для суспільства" того чи іншого хворого.
Обмеження медичної допомоги з фінансових міркувань повинно бути закріплено спеціальними рішеннями на державному рівні з розробкою відповідних інструкцій, що включають конкретні критерії, які повинні застосовуватися до всіх без винятку. Рада Американської медичної асоціації з етичних і юридичних питань постановив: "Організований медичний персонал зобов'язаний уникати проведення дорогих процедур і лікування, що виходить за рамки необхідного, які можуть ввести лікарню у невиправдані витрати. У тій ситуації, коли економічні інтереси лікарні входять у суперечність зі станом пацієнта , пріоритет віддається станом пацієнта ".
За фінансовими же міркувань лікар ОНП не повинен направляти нестабільних пацієнтів в інші лікувальні установи, якщо їх транспортування призведе до погіршення їх стану.
ВИСНОВОК
При прийнятті рішення про проведення реанімації лікар ОНП нерідко опиняється перед складною етичною дилемою. Агресивні лікувальні заходи здійснюються до тих пір, поки не буде встановлена клінічна смерть хворого або смерть мозку або поки не з'являться переконливі свідоцтва марності подальших реанімаційних зусиль. Медичне втручання може бути скасовано при наявності в даному окрузі відповідним чином оформлених завчасних розпоряджень, що встановлюють відносини між пацієнтом та системою невідкладної допомоги в інтересах обох сторін.
Лікар ОНП часто зобов'язаний сортувати пацієнтів, прагнучи до найбільш ефективного використання наявних ресурсів. Таке обмеження медичної допомоги етично виправдано, якщо коштів для її надання в даний момент недостатньо. Сортування по будь-яким іншим міркувань залишається на відповідальності лікаря. На державному рівні можлива певна зацікавленість у сортуванні (з причин фінансового порядку), проте будь-які інструкції такого характеру повинні передбачати виключення будь-якої дискримінації та захист інтересів некомпетентних пацієнтів.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Медицина критичних станів. Загальні проблеми. Зільбер А.П., Петрозаводськ, видавництво ПГУ, 1995 рік
3. Нейрореаніматологія. Інтенсивна терапія черепно-мозкової травми. Царенко С.В., Москва, «Медицина», 2006 рік
4. Гострі отруєння. Діагностика та невідкладна допомога. Лужників Е.А., Олександрівський В.М., Москва, 1997 рік
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Реанімації та інтенсивної терапії
Доповідь
на тему:
«Етика реанімації»
Пенза 2008
План
Введення
1. Реанімація
2. Волевиявлення хворого
3. Сортування
Висновок
Література
ВСТУП
Етика - це область філософії, яка ставить питання: "Що є правильним?" Медична етика - це не тільки теорія, а й норми моралі та поведінки, які вимагають від лікаря найвищого рівня професійної чесності та соціальної відповідальності. Етичний кодекс Американської медичної асоціації починається словами: "Лікар повинен присвятити себе надання компетентної медичної допомоги зі співчуттям до хворого і повагою до його людської гідності". Лікар невідкладної медичної допомоги також зобов'язаний дотримуватися в своїй поведінці найвищим нормам моралі, захищаючи і зберігаючи життя людей, попереджаючи їх інвалідність і полегшуючи страждання. Лікар повинен виступати в ролі захисника хворого, забезпечуючи проведення лікування, максимально відповідає інтересам останнього.
Незважаючи на щире бажання жити і працювати у відповідності з цими гідними всіляких похвал етичними нормами, лікар невідкладної медичної допомоги при вирішенні питань лікування хворого часто стикається з дилемою, де дуже нелегко визначити, що ж є "правильним". Юристи і законодавці розробили безліч законів і правил, що стосуються згоди хворого на лікування, його конфіденційності, укладання контрактів, визначивши при цьому відповідальність сторін. Однак у випадку невідкладної допомоги виникають унікальні етичні проблеми, пов'язані з реанімацією, волевиявленням хворих та їх сортуванням. Це пояснюється тим, що в системі невідкладної медичної допомоги пацієнти іноді відмовляються від неї або відчувають сильні страждання.
1. РЕАНІМАЦІЯ
Ніщо інше не викликає у лікарів ОНП стільки емоційного сум'яття, як вид вмираючого хворого. Раніше смерть вважалася природним фіналом важкої хвороби. Зараз лікарі прагнуть передбачити момент її настання і запобігти його, застосовуючи безліч інвазивних, іноді агресивних методів. Приймаючи рішення про їх використання, лікар керується медичними показаннями і протипоказаннями, проте через велику кількість можливих результатів реанімації таке рішення не завжди є його прерогативою. Часто професійний обов'язок лікаря, покликаного зберегти життя пацієнту, вступає в конфлікт з його обов'язком полегшити його страждання і запобігти інвалідність.
Лікар ОНП за відсутності "завчасного розпорядження" повинен негайно приступити до проведення серцево-легеневої реанімації та інтенсивних жізнеподдержівающіх процедур у пацієнтів з раптовою зупинкою серця або іншими невідкладними станами. Персонал ОНП не повинен утримуватися від проведення реанімації унаслідок віку пацієнта, вартості лікування та догляду, наявності у хворого розумової або фізичної неповноцінності або огляду на особливі обставини події. Однак відновлення серцевої діяльності та дихання може бути етично невиправдано або припинено у разі необоротного згасання серцевої функції, смерті мозку, неминучості швидкого летального результату або відмови пацієнта від реанімації.
Констатація смерті
У відновленні серцевої діяльності та дихання немає необхідності, якщо пацієнт "мертвий". Складність полягає в отличении цього стану від оборотної "зупинки серця". Правда, при наявності трупних плям або трупного задубіння, як і у випадку декапітації або розкладання тканин сумнівів не виникає. Акт про універсальний встановлення смерті, прийнятий у 1981 році Американською медичною асоціацією й Американською асоціацією Бара, говорить: "Індивід, у якого зазначено або (1) необоротне припинення серцевої та дихальної діяльності, або (2) необоротне припинення функції всього головного мозку, включаючи його стволову частина, є мертвим ".
Перша альтернатива може використовуватися, якщо пацієнт не реагує на професійні спроби реанімації відповідно до положень, встановлених в 1985 році Національної конференцією за стандартами і правилами серцево-легеневої реанімації і невідкладної допомоги при серцевих захворюваннях. Спрогнозувати незворотність припинення найважливіших функцій організму, не зробивши реанімаційних зусиль, найчастіше неможливо, тому багато пацієнтів доставляються в ОНП для проведення відповідних реанімаційних заходів. Якщо виїзна бригада невідкладної медичної допомоги в своєму розпорядженні необхідний реанімаційним обладнанням, то смерть можна констатувати і в польових умовах після відповідних спроб відновлення життєдіяльності безпосередньо на місці події.
Друга альтернатива - смерть мозку - не так легко застосовна, як перша. Хоча у встановлених правилах і положеннях смерть мозку трактується по-різному, в більшості випадків вони вимагають проведення серійного обстеження протягом багатьох годин з виключенням присутності певних препаратів та гіпотермії. Це просто склалася медична практика, але слідувати запропонованим критеріям в умовах ОНП нелегко. У результаті правилом залишається агресивна реанімація пацієнтів з явно важкої черепно-мозковою травмою або генералізований ішемічним ураженням мозку.
Неминуча смерть
Відновлення серцевої діяльності та дихання не показано, якщо прогнозується настання смерті пацієнта в найближчі дні внаслідок незворотного і неминуче летального патологічного процесу. Прийняття такого рішення вимагає вичерпної медичної інформації. Щоб мати етичне право скасувати реанімацію, лікар повинен дуже добре знати попереднє стан хворого. У разі надання невідкладної допомоги реанімація проводиться до тих пір, поки діагноз і прогноз не залишать жодних сумнівів.
2. ВОЛЕВИЯВЛЕННЯ ХВОРОГО
Лікарі все частіше стикаються з проханнями хворих про "гідною смерті" і відмовами від ризикованих лікувальних заходів. Основа відносин лікаря з пацієнтом - згода останнього на лікування. Компетентні хворі в праві від нього відмовитися. Однак у системі невідкладної медичної допомоги часто доводиться стикатися з ситуаціями, коли хворий некомпетентний або його компетентність сумнівна, а розпорядження невизначені, члени сім'ї не висловлюють своєї думки або відсутні або ж прийняте рішення змінюється в самий невідповідний для цього момент. У відсутність чітких свідчень компетентного відмови пацієнта слід проводити агресивну реанімацію.
Завчасні розпорядження
Концепція "завчасного розпорядження" була вперше запропонована в Міннеаполісі в вигляді суворо визначеного і оформленого договору, що враховує інтереси, як хворого, так і персоналу ОНП. Використання подібних розпоряджень для ОНП, в яких обговорюються умови лікування пацієнтів з важкою інвалідністю або невиліковною хворобою в останній стадії, швидко поширилося по всій країні. Такі розпорядження можуть мати форму наказів лікарів, заповітів хворого "на випадок виживання" або вказівок третіх осіб (опікуни, патронажні працівники, юристи). Коли при пацієнті знаходиться таке розпорядження, виїзна реанімаційна бригада при отриманні по радіо згоди свого керівництва має моральне право відмовитися від агресивних лікувальних заходів. У завчасних розпорядженнях у формі наказу лікарів зазвичай використовується наступна термінологія: "не реанімувати" (HP); "не інтубувати" (НІ); "відхід у хоспісі"; "обмежений план лікування". Президентська комісія з вивчення етичних проблем медицини визначає (1983 рік) HP або "некодовие" накази так: "У разі гострої зупинки серця або дихання не робити спроб відновлення серцевої діяльності та дихання". Це не обов'язково має на увазі ситуацію неминучої смерті або відмова від будь-якої медичної допомоги. До зупинки серця або дихання пацієнту може бути забезпечено проведення інших лікувальних заходів. Значно більші обмеження накладаються такими вказівками, як "відхід у хоспісі" і "обмежений план лікування", які дозволяють відмова від певних процедур. Пацієнти з подібними вказівками зустрічаються виключно рідко і вимагають ретельного вивчення в критичні моменти. Оцінка і діагностична опрацювання якого-небудь нового ускладнення можуть бути виправдані. Природно, такі хворі потребують подальшої медичної допомоги та сестринського догляду, бо, як писав Jonsen, "лікування - часом, полегшення - іноді, комфорт - завжди".
Заповіту "на випадок виживання" і закони, що регламентують прийняття рішень через некомпетентні пацієнтів, забезпечують механізми, що дозволяють людині визначити характер свого лікування або доручити це третій особі ще до настання специфічного патологічного стану. Лікарі ОНП повинні добре знати відповідні закони того штату, де вони працюють. Будь-яке завчасне розпорядження має бути зроблено до події, що вимагає невідкладної допомоги, а необхідні обгрунтування, консультації та документи зобов'язаний надати лікуючий лікар хворого. З очевидних причин ці розпорядження слід якомога частіше переглядати.
Лікар ОНП зобов'язаний проводити агресивну реанімацію в разі суїцидальної спроби, а також стримувати і лікувати тих, хто представляє неминучу небезпеку для себе і оточуючих, навіть проти їх волі. Це в першу чергу відноситься до некомпетентним, інтоксованний або психічно неповноцінним пацієнтам.
3. СОРТУВАННЯ
У системі невідкладної медичної допомоги довгий час існує необхідність у сортуванні пацієнтів. Проте зараз перед лікарем, який приймає рішення про проведення лікувальних заходів, виникають нові проблеми, насамперед фінансові. Медичні установи можуть вимагати від нього обмеження допомоги життєво необхідним мінімумом. Положення цього лікаря унікально в тому сенсі, що він повинен обстежити усіх вступників до ОНП пацієнтів, але не зобов'язаний лікувати тих з них, чиї статки не є критичним. Іноді він змушений обмежувати надається допомога (сортувати хворих), якщо на всіх не вистачає наявних ресурсів, але ні в якому разі не повинен керуватися при цьому суб'єктивними аргументами на кшталт "витрат для суспільства" на лікування або "цінності для суспільства" того чи іншого хворого.
Обмеження медичної допомоги з фінансових міркувань повинно бути закріплено спеціальними рішеннями на державному рівні з розробкою відповідних інструкцій, що включають конкретні критерії, які повинні застосовуватися до всіх без винятку. Рада Американської медичної асоціації з етичних і юридичних питань постановив: "Організований медичний персонал зобов'язаний уникати проведення дорогих процедур і лікування, що виходить за рамки необхідного, які можуть ввести лікарню у невиправдані витрати. У тій ситуації, коли економічні інтереси лікарні входять у суперечність зі станом пацієнта , пріоритет віддається станом пацієнта ".
За фінансовими же міркувань лікар ОНП не повинен направляти нестабільних пацієнтів в інші лікувальні установи, якщо їх транспортування призведе до погіршення їх стану.
ВИСНОВОК
При прийнятті рішення про проведення реанімації лікар ОНП нерідко опиняється перед складною етичною дилемою. Агресивні лікувальні заходи здійснюються до тих пір, поки не буде встановлена клінічна смерть хворого або смерть мозку або поки не з'являться переконливі свідоцтва марності подальших реанімаційних зусиль. Медичне втручання може бути скасовано при наявності в даному окрузі відповідним чином оформлених завчасних розпоряджень, що встановлюють відносини між пацієнтом та системою невідкладної допомоги в інтересах обох сторін.
Лікар ОНП часто зобов'язаний сортувати пацієнтів, прагнучи до найбільш ефективного використання наявних ресурсів. Таке обмеження медичної допомоги етично виправдано, якщо коштів для її надання в даний момент недостатньо. Сортування по будь-яким іншим міркувань залишається на відповідальності лікаря. На державному рівні можлива певна зацікавленість у сортуванні (з причин фінансового порядку), проте будь-які інструкції такого характеру повинні передбачати виключення будь-якої дискримінації та захист інтересів некомпетентних пацієнтів.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Медицина критичних станів. Загальні проблеми. Зільбер А.П., Петрозаводськ, видавництво ПГУ, 1995 рік
3. Нейрореаніматологія. Інтенсивна терапія черепно-мозкової травми. Царенко С.В., Москва, «Медицина», 2006 рік
4. Гострі отруєння. Діагностика та невідкладна допомога. Лужників Е.А., Олександрівський В.М., Москва, 1997 рік