Епікриз на дитину першого року життя

1. Паспортна частина

2. Особливості генеологіческого, біологічного і соціального анамнезів.

3. Група ризику, фактори, спрямованість.

4. Реалізація груп ризику.

5. Вигодовування.

6. Фізичне та нервово-психічний розвиток.

7. Фонові стани: рахіт.

8. Профілактичні щеплення.

9. Інші відомості:

- Захворюваність

- Аналізи, спостереження

- Загартовування

10. Термін передбачуваного надходження в ДДУ.

11. Висновок.

1. Паспортна частина

Дитина: Віцин Артем Янович народився 14 січня 1999 року,

Проживає за адресою: м. Ярославль, Тутаєвському шосе 87/2/50

Батьки дитини:

Мати-Віцина Анастасія Юріївна, 19 років, освіта середньо-технічна, не працює.

Батько-Віцин Ян Олександрович, 25 років, освіта вища, приватний підприємець.

Шлюб зареєстрований.

2. Особливості генеологіческого, біологічного і соціального анамнезів

2.1 Акушерський анамнез

Дитина народилася від I вагітності, I пологів. Дана вагітність протікала без особливостей, але при терміні 38 тижнів жінка перенесла ГРВІ. На облік у жіночу консультацію жінка встала своєчасно, акушером-гінекологом спостерігалася регулярно. Дієту і режим дня вагітна дотримувалася. Гігієнічні поради виконувала правильно, проводилася антенатальна профілактика рахіту ("Гендевіт"). Пологи в строк 40-41 тиждень, у пологовому відділенні лікарні ім. Семашко, шляхом кесаревого розтину внаслідок почалася гіпоксії плоду. У пологах зазначалося одноразове нетугое обвиття пуповини навколо шиї. Народився живий доношений хлопчик, закричав одразу, за шкалою Апгар оцінка 6 \ 8 балів. До грудей прикладена на другу добу. Маса при народженні 3420 г, довжина тіла 54 см, окружність голови 35 см, окружність грудної клітки 36 см. Зоровий і слуховий аналізатори відповідають новонародженому. Велике джерельце 2,5 х2, 5 см. Залишок пуповини відпав на 8 добу. На четверту добу з'явилися явища фізіологічної жовтяниці. Фізіологічна спад маси тіла склала 250 р. Відновлення маси тіла як при народженні на 8 день. У ранній неонатальний період явища двостороннього кон'юктивіту, проліковано. На четвертий день життя в пологовому будинку щеплений БЦЖ. Виписаний з пологового відділення на 12 добу, в задовільному стані з діагнозом: здоровий. Група здоров'я II Б, ризик перинатальної патології ЦНС і реалізації внутрішньоутробного інфікування.

2.2 Генеалогічний анамнез

2 Січень

1 - Гіпертонічна хвороба; 2 - Остеохондроз.

Індекс навантаженість 2.5 (низький)

2.3 Соціальний анамнез

Сім'я складається з чотирьох осіб, які проживають у кімнаті малосімейному квартири. Санітарно-побутові умови сім'ї задовільні, матеріальна забезпеченість достатня. Звичних інтоксикацій (зловживання алкоголем, куріння) у членів сім'ї немає. Відносини в родині доброзичливі. Дитина бажаний. Допомога в догляді за дитиною надає батько дитини.

Соціальний анамнез низько обтяжений

3. Група ризику, фактори, спрямованість.

Хлопчик відноситься до наступних груп ризику:

I-а група (ризик розвитку патології ЦНС травматичного-гіпоксичного генезу)

Фактори ризику: оперативні пологи (Кесарів розтин, внаслідок почалася гіпоксії плоду), нетугое обвиття пуповиною.

Спрямованість ризику:

1. Ризик важкого перебігу інфекційних захворювань, метаболічних порушень.

2. Летального результату при вірусно-респіраторних захворюваннях.

3. Ризик синдрому раптової смерті.

4. Порушення перебігу періоду адаптації.

II-а група (ризик внутрішньоутробного інфікування)

Фактори ризику: ГРВІ, перенесені матір'ю в кінці вагітності (при терміні 38 тижнів).

Спрямованість ризику:

1. Малі і великі форми гнійно-септичної інфекції.

2. Важкі форми кишкового дизбактеріоз.

4. Реалізація ризику в процесі спостереження.

II група реалізувалася у виникненні гнійної інфекції (у неонатальний період - двосторонній гнійний кон'юнктивіт - проліковано в пологовому будинку).

Про реалізацію I групи ризику судити важко, так як дитина повинна спостерігатися у невропатолога до 6 місяців. В один місяць діагноз неврапотолога - здоровий.

5. Вигодовування

Дитина з народження і до теперішнього часу знаходиться на природному вигодовуванні. Лактація у матері достатня. Мною була проведена бесіда з мамою по профілактиці гіпогалактії: регулярне, повноцінне, збалансоване харчування, питної режим, повноцінний сон, зціджування залишків молока. Масаж грудей.

Фруктовий сік був введений з 2 місяців, починаючи з кількох крапель, зараз дитина отримує 20 мл на добу. Фруктове пюре почав отримувати з 2.5 місяців (15 мл).

Так як лактація у матері достатня, фізичний розвиток дитини нормальний, то розрахунок харчування не проводився. Режим годування 6-00; 9.30; 13.00; 16.30; 20.00; 23.30.

6. Фізичне та нервово-психічний розвиток

Оцінка фізичного розвитку хлопчика при народженні: нормальний фізичний розвиток до терміну гестації 40-41 тиждень. За перший місяць додаток склало 980 г, надбавка в зростанні 3 см. На другому місяці дитина прибув в масі на 1050 г, в зростанні на 4 см. На третьому місяці маса дитини збільшилася на 1050 г, зріст на 2 см. На першому, другому , а так само на третьому місяці при масі 6500 г і зростанні 63 см, у дитини: нормальний фізичний розвиток при середньому зростанні (показники маси вкладалися в інтервал від М до М + 1).

Г рафік динаміки маси тіла дитини

Кг

6 .500

6.000

5.500

5.000

4.500

4.000

3.500

0 1 2 3 міс.

Статичні і моторні функції розвивалися наступним чином:

• утримує голову з півтора місяців;

• утримує голову у вертикальному положенні, захоплює висить іграшку з 3 місяців;

• вимовляє окремі звуки з 3 місяців.

Висновок: Дитина народилася з нормальним фізичним розвитком до терміну гестації. У перші три місяці життя в дитини відзначається середнє зростання, збільшення в масі відповідали надбавка в довжині. Мною проведені бесіди з мамою про вигодовуванні дитини, про харчування годуючої матері, режим дня, вихованні дитини. Рекомендації мої і дільничного лікаря мама виконувала.

Таким чином у 3місяці комплексна оцінка розвитку дитини наступна: Нервово-психічний розвиток - I група, нормальне.

Фізичний розвиток - нормальний розвиток при середньому зростанні.

6. Фонові стани

Профілактика рахіту проводилася:

антенатальна - під час останніх 2-х місяців вагітності жінка приймала "Гендевіт" по 1 др. 2 рази на день.

постнатальна - з 21-го дня життя дитині був призначений з профілактичною метою вітамін Д2 0,0625% масляний розчин по 1 краплі 5 разів на тиждень.

Заходи з профілактики рахіту у дитини, рекомендовані лікарем і мною, мама намагалася проводити правильно: раціональне вигодовування, проведення комплексу масажу і гімнастики відповідно до віку, достатні прогулянки на свіжому повітрі (до 4-х годин на добу), прийом вітаміну Д2 в профілактичній дозі. Внаслідок швидких темпів росту організму дитини, у віці 2.5 місяців дитині поставлений діагноз: Рахіт I, гострий перебіг, початковий період (пітливість, неспокій, порушення сну, м'язова гіпотонія верхніх кінцівок і м'язів черевної стінки, швидка стомлюваність при вигодовуванні), і призначений вітамін Д2 0,0625% масляний розчин у лікувальній дозі по 4 краплі щодня протягом місяця. Проба по Сулковича не проводилася. Надалі профілактика рахіту вітаміном Д2 в звичайній профілактичній дозі, своєчасне введення прикорму, достатній режим інсоляції.

7.1 ексудативно-катаральний діатез

При систематичному спостереженні за дитиною проявів даної аномалії конституції не виявлено. Тим не менш, мамі дано рекомендації щодо виконання гіпоалергенного побуту і гіпоалергенної дієти.

8. Профілактичні щеплення.

Вакцинація БЦЖ, з причини відсутності протипоказань, вироблена в пологовому будинку у віці 4 днів. Поствакцинальних ускладнень не було. В даний час є поствакцинальний слід у вигляді пустули розміром 6 мм.

Вакцинація АКДС вироблена в поліклініці:

V1-в 3 місяці

Місцевої реакції на вакцинацію не спостерігалося, але наголошувалося підвищення температури до 37.2.

Вакцинація проти поліомієліту вироблена в поліклініці, паралельно з вакцинацією АКДС:

V1-в 3 місяці

Висновок: З причини відсутності протипоказань профілактичні щеплення виконані вчасно, за календарем профілактичних щеплень. Поствакцинальних ускладнень не було.

9. Інші відомості:

9.1 Захворюваність

У період новонародженості: гнійний двосторонній кон'юнктивіт, проліковано в пологовому будинку. Інших захворювань до моменту останнього огляду не було.

9.2 аналізи, спостереження

Дані додаткового обстеження

Аналіз сечі від 20.04.99г.

• кількість - 22мл

• колір - солом'яно-жовтий

• реакція - кисла

• прозорість - повна

• питома вага - не визначений

• білок - ні

• епітелій - 1-2 в полі зору

• лейкоцити - 1-2 в полі зору

• солі - немає

Консультація невропатолога від 20.04.99г.

Висновок: Даних за органічну патологію ЦНС немає. Група ризику по патології ЦНС.

Консультація хірурга від 20.04.99г.

Діагноз: Здоров.

Консультація лор-лікаря 22.04.99г.

Діагноз: Здоров.

Висновок: Таким чином, при проведенні та аналізі додаткових методів обстеження і консультацій фахівців, відхилень від норми не виявлено.

9.3 Загартовування

Гартують процедури проводяться з дитиною з перших днів життя. Регулярно, під час переодягання, дитина приймає повітряні ванни, при температурі повітря в кімнаті 20-22 (С, протягом 5-6 хвилин. Під час сну кімната ретельно провітрюється. Прогулянки до 4-х годин на день. Вечорами дитини через день купають при температурі води 36-37 С. У поєднанні з гартують проводяться масаж і гімнастика відповідно віку.

Результатом проведених заходів є гарне самопочуття дитини: хлопчик, з гарним апетитом, з позитивним емоційним тонусом, не хворів простудними захворюваннями, в нервово-психічному і фізичному розвитку, на даний момент, від однолітків не відстає.

Справжній стан дитини (на момент останнього огляду 24.04.99г.)

Загальний стан дитини задовільний, самопочуття хороше (активний, апетит хороший). Скарг, зі слів матері, немає. Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті. Тургор тканин збережений,. Видимі слизові рожеві, помірно зволожені, чисті. Велике джерельце 1.5х1.5 см, краї щільно-еластичні. Видимих ​​деформацій кісток черепа немає. Грудна клітка правильної форми. Активні і пасивні рухи в суглобах в повному обсязі, відзначається незначна гіпотонія м'язів верхніх кінцівок, обмеження відведення стегон немає. Кон'юнктиви очей блідо-рожеві, склери - чисті, виділень з очей немає. Вуха чисті, реакція на tragus негативна з обох сторін. Носове дихання вільне. Зів спокійний, мигдалики не збільшені, нальотів немає. Аускультативно над всією поверхнею легень вислуховується пуерільное дихання, рівномірно проводящееся в усі відділи, хрипів немає. Частота дихальних рухів 34 в хвилину. Тони серця ясні, ритм правильний. Частота серцевих скорочень 126 в одну хвилину. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний. Диспепсичних явищ немає. Печінка і селезінка не збільшені. Сечовипускання вільне, безболісне. Діурез достатній. Стілець регулярний, переварений.

Менінгеальних симптомів немає. Вогнищевою мозкової симптоматики не виявлено. Фізіологічні рефлекси викликаються. У зв'язку з лікуванням рахіту зникли такі симптоми як: пітливість, порушення сну, занепокоєння при годуванні, але зберігається гіпотонія м'язів верхніх кінцівок.

10. Прогноз адаптації до ДДУ

Можливий термін надходження в ДДУ зі слів мами - 1.5 року. При проведенні комплексної оцінки ризику несприятливого перебігу адаптації до умов ДДУ з прогностичної таблиці - прогноз сприятливий (-1.3 балу), на даний момент часу. Але точного прогнозу в даний час дати не можна, так як вік дитини і термін мого спостереження дуже малі. Надалі необхідно проводити заходи з підготовки до ДДУ: корекція режиму дня, харчування, фізичного виховання, розвиток мови, навичок самообслуговування, відучення дитини від шкідливих звичок, загартування, поступове введення в режим відвідувань ДДУ, призначення адаптогенів в підготовчий період, провести вакцинацію не пізніше 1 місяця до початку відвідування ДДУ. Диспансеризація дитини за 2-3 місяці до надходження в ДДУ у дільничного педіатра, проведення лабораторних обстежень, проведення повторної комплексної оцінки ризику несприятливого перебігу адаптації до умов ДДУ.

11. Висновок

11.1Комплексная оцінка здоров'я на момент закінчення курації

Діагноз: Рахіт I, гострий перебіг, початковий період.

Фізичний розвиток: нормальне при середньому зростанні.

НПР: I група, нормальне.

Поведінка: нормальне, без відхилень.

Група здоров'я: II.

Хронічні захворювання: немає.

Резистентність організму: хороша.

Групи ризику: з патології ЦНС і патології опорно-рухового апарату.

11.2 План ведення до 6 місяців

Режим дня № 2: шестиразове годування з інтервалом в 3,5 години.

Вигодовування: природне. Своєчасне введення прикорму (овочеве пюре 50г, рослинне масло 2.5г на добу з 4-х місяців, сир 10г, каша 70г з 5-ти мемяцев і жовток ј на добу). Суворий контроль дільничного педіатра за раціональністю і збалансованістю харчування. Проведення матір'ю заходів з профілактики гіпогалактії.

Щоденні прогулянки на свіжому повітрі не менше 4 годин на добу (при гарній погоді).

Проведення процедур, що гартують, комплексів масажу і гімнастики відповідно до віку.

Купання дитини по 10-15 хвилин перед сном, через день.

Регулярні заняття з дитиною:

• поступовий розвиток у дитини вміння їсти з ложки;

• розвивати розуміння мови;

• спонукати до перевертання зі спини на живіт, стояння за підтримки попід пахви;

• стимулювати розвиток мовних навичок (спілкуватися з дитиною, спонукаючи і підтримуючи його гуління, ласкаво розмовляти з ним, співати пісні і т.д.);

• для стимуляції розвитку і вдосконалення функцій зорового аналізатора і формування рухових стереотипів - підвішування іграшок у ліжечку на висоті ~ 30 см.

Вітамін Д2 в профілактичній дозі - 0,0625% масляний розчин по 1 краплі 5 разів на тиждень.

Щомісяця огляд у дільничного педіатра, а за свідченнями частіше.

Консультації невропатолога в 6-ть місяців і за показаннями.

Профілактичні щеплення за календарем.

Ярославська Державна Медична Академія

Кафедра госпітальної педіатрії

Зав. кафедрою

доцент В.І. Марушко

Керівник

доцент В.І. Марушко

К у р з про в а я р о б о т а

«Епікриз на дитину першого року життя Єрмолова Сергія

Дата народження 06.01.99 р. »

Діагноз: Рахіт I, підгострий перебіг, період реконвалесценції.

НПР: I група, нормальне.

Поведінка: нормальне.

Фізичний розвиток: нормальне при зростанні вище середнього.

Група здоров'я: II А.

Хронічні захворювання: немає.

Резистентність організму: хороша.

Групи ризику: з патології ЦНС і реалізації внутрішньоутробного інфікування.

Виконав студент 6 курсу

педіатричного факультету

групи № 1

Мироненко О.В.

Ярославль 1999