Владислав КОЛОМІЄЦЬ
Неупереджений погляд на проблему пенітенціарного туберкульозу
Проблема «пенітенціарного туберкульозу» є резонансною, причому не тільки для охорони здоров'я. У вітчизняній лікарському середовищі мало фахівців займаються подібними питаннями. Причин кілька, головна - не акцентувати увагу на проблемі (зрозуміло чому - через значення туберкульозу як своєрідного медичного індикатора соціального благополуччя суспільства). Однак внаслідок поширення та особливостей перебігу захворювання у пенітенціарних умовах вважаємо обгрунтованим застосовувати поняття «пенітенціарний туберкульоз».
Проблеми туберкульозу в місцях позбавлення волі (МЛС) виникли давно, але інформації про спроби їх вирішення було вкрай мало, іноді її просто приховували. Нині ж її можна висвітлювати, іноді і політизуючи (особливо в ЗМІ). У періодичній пресі та відкритої службової інформації широко представлені дані про поширення захворювання. Це вражає, така увага відрадно, це свідчить про увагу суспільства до даної проблеми охорони здоров'я. У кінцевому підсумку можна констатувати - проблема туберкульозу як соціально значущого захворювання стала предметом обговорення на різних рівнях і в різних інститутах суспільства. Досить навести лише один приклад.
Соціально зумовлені ...
За Федеральної цільової програми боротьби з соціально значущими захворюваннями на 20072011 рр.. і її підпрограмі «Захист населення Російської Федерації від туберкульозу» всього виділено 9791, 1 млн руб., з них на організацію протиепідемічних заходів у контингентах ФСВП - 2168, 5 млн руб. Дуже дорого обходиться суспільству рішення цієї проблеми!
Звичайно, слід віддати належне адміністрації ФСВП, яка поряд з вирішенням цілого вузла соціально-правових справ приділяє постійну увагу та туберкульозу. Але тим не менше захворюваність пенітенціарних туберкульоз продовжує залишатися як мінімум на порядок вище порівняно з рештою населення - у 2008 р. з 120 835 вперше виявлених хворих на туберкульоз у РФ 12% виявлено в пенітенціарних установах. Відзначимо - резервуар інфекції в контингентах МЛС настільки величезний, що постійно загрожує виплеснутися на НД населення. Та що там загрожує - вихлюпується, є окремі «групи» хворих, які постійно циркулюють між МЛС та перебуванням у вільному суспільстві (непостійно, короткочасно).
Тому сподіваємося, що висвітлення окремих питань з проблем пенітенціарної туберкульозу буде корисно колегам та пенітенціарної медичної служби, і всієї служби охорони здоров'я.
При розробці системи протиепідемічних заходів в пенітенціарних контингентах необхідний аналіз епідемічної ситуації (ЕС). Встановити, по-перше, тенденції її формування (прогноз, пріоритетні заходи). По-друге, виявити найбільш уразливі ланки епідемічного процесу. По-третє - підвести матеріальну базу для реалізації програм запобігання поширенню інфекції. Як же йде справа в даний час?
При загальній оцінці ЕС в пенітенціарних установах, за епідеміологічними критеріями, - це епідемія. І ставлення до неї повинно бути відповідним. Однак на відміну від інших (згадаймо епопею з «пташиним» і «свинячим» грипом!) Тут особливих тривог чомусь не виникає. Представляється доцільним з метою постійної уваги до ЕС в МЛС розглядати її як «контрольовану епідемію».
До теперішнього часу ЕС оцінюють переважно по захворюваності в контингентах МЛС (далі позначимо знаходяться в цих контингентах як соціально-дезадаптовані особи - СДЛ). Тим часом число випадків активного туберкульозу пенітенціарного саме в умовах ФСВП, виходячи з яких плануються подальші протиепідемічні заходи, характеризується не тільки вперше виявленими хворими. Нами протягом тривалого часу відслідковується динаміка ситуації в пенітенціарних умовах одного з УФСІН ЦФО. Для її характеристики ввели спеціальний показник ураженості, під яким розглядали частоту вперше виявлених і повторно хворих хворих (рецидиви).
Таким чином, ЕС багато в чому формується за рахунок захворюваності серед знаходяться в СІЗО, а не у виправних колоніях. Але, головне, доведено, що її необхідно оцінювати за ураженості контингентів, тобто по захворюваності й частоті рецидивів.
КЛІНІЧНА КАРТИНА
Обсяги і якість спеціалізованої медичної допомоги, зумовленої туберкульозом (СМП ТБ), в пенітенціарних умовах зумовлюються клінічної структурою та особливостями перебігу захворювання. Хоча до цього часу основна увага приділяється вперше виявленим хворим (виявлення, матеріально-технічне та медикаментозне забезпечення), проте в СМП ТБ потребують і інші СДЛ. Дійсно, у наших спостереженнях вперше виявлені хворі склали лише 29, 3%, з рецидивами - 7, 3%, раніше хворіли (РБ) і діагностичні хворі, відповідно, 25, 1 і 38, 3%.
У клінічній структурі вперше виявлених переважали хворі з інфільтративним (ВТТ) і вогнищевим (ОТЛ) туберкульозом легень - 46, 9 і 36, 4%. Дисемінований туберкульоз (ДТЛ) діагностовано у 11, 9%, туберкуломи - у 3, 6%. Спостерігалися поодинокі випадки позалегеневого туберкульозу, як і ФКТЛ (фіброзно-кавернозний) і КТЛ (кавернозний) - у 1, 3% хворих. Останні діагностуються при вступі до СІЗО, що пов'язано не стільки з помилками в обстеженні, скільки з проведенням слідства і судових розглядів. Бактеріовиділення у вперше захворілих виявлено в 39, 7% випадків, деструктивні зміни - у 38, 5% хворих. У результаті клінічна структура захворюваності пенітенціарних туберкульозом істотно відрізняється порівняно з захворюваністю решти населення регіону.
Структура контингентів хворих з рецидивом туберкульозу має свої відмінності. Так, достовірно рідше діагностується ОТЛ - 24, 6%, переважають хворі з ВТТ - 62, 9% випадків, а також з ФКТЛ і туберкуломах - відповідно у 5, 6 і 6, 9% випадків. Фаза розпаду визначалася в 58, 6% випадків (практично так само часто, як і при вперше виявленому процесі). Хворі з рецидивом в клінічній формі ФКТЛ виявляються в СІЗО, у них відзначаються виражені клінічні прояви. У 74, 3% хворих з рецидивом виявлено виділення МБТ. З особливостей клінічного перебігу рецидивів відзначається достовірно висока частота супутніх захворювань - у 15, 5% проти 2, 6%, особливо цукровий діабет, психічні захворювання, ІХС, а також ускладнення туберкульозу.
Найбільший обсяг СМП ТБ в пенітенціарних установах змушені були надавати хворим, у яких у 49, 6% випадків необхідно верифікувати діагноз туберкульозу і на 50, 4% визначити його активність. Їх можна умовно позначити як діагностичні. Практично у всіх (94, 5%) в легенях визначалися, як мінімум, залишкові зміни різного ступеня вираженості.
У переважній більшості випадків (89, 5%) «діагностичні» хворі раніше були відомі медичним працівникам як «рентгенположітельние» за результатами перевірочних оглядів. Не виключено, що окремі з них, з різних причин, могли аггравіровать відповідні клінічні прояви, тим більше відомі їм у зв'язку з перенесеним у минулому туберкульоз або з інших джерел. З урахуванням наявності залишкових туберкульозних змін і супутніх захворювань проводилося дообстеження, в 79, 3% випадків протягом менше місяця.
Первинні пневмонії різної етіології, в тому числі абс-цедірующіе, діагностували у 3, 5% і пухлини легень - у 1, 8%, у решти 3, 2% хворих виявлені цукровий діабет, загострення ХОЗЛ і патологія хірургічного профілю. В окремих СДЛСМП цієї групи виявлені наркозалежність, алкоголізм, психічні захворювання, у 85, 4% тютюнопаління з частими загостреннями хронічного обструктивного бронхіту. У результаті обстеження у 13, 7% хворих діагностовано активні форми, у 5, 1% виявлено супутні захворювання на тлі неактивного процесу і в решті 81, 2% випадків виключений активний туберкульоз легень.
Серед діагностичних хворих мають місце й досить специфічні випадки верифікації діагнозу. Вони обумовлені тим, що негативна соціальна установка до відбування покарання в МЛС стимулює поведінка, що відхиляється у вигляді симулятивні проявів (симуляції, аггравации, диссимуляции) і аутоагрес-пасивного вчинків (самоушкодження, членоушкодження або самокалічення). І саме туберкульоз, з урахуванням його поширення та значення для статусу СДЛ, може бути використаний як об'єкт симулятивні проявів.
Фтизіатра, як і будь-якого лікаря пенітенціарної системи, необхідно розрізняти як симуляцію (помилково зображуване хворобливий стан), так і аггравации (перебільшення окремих симптомів гострої фази, в даному випадку туберкульозу). Метою симуляції і аггравации є отримання пільг при працевлаштуванні, направлення до лікарні ІУ, звільнення від покарання у ШІЗО і ПКТ і т.д. Випадки диссимуляции (заперечення хвороби або її окремих синдромів / симптомів) при захворюванні на туберкульоз вкрай рідкісні.
У цілому обстеження діагностичних хворих показано при:
1) наявності у СДЛ з ОТІ в легенях після клінічного або спонтанного вилікування ознак, що свідчать за даними променевого та лабораторного обстеження про можливу реактивації туберкульозу;
2) виявлення у СДЛ клінічних ознак захворювань, які необхідно диференціювати з туберкульозом органів дихання;
3) випадках симуляції або аггравации туберкульозу.
Як клінічну особливість у діагностичних хворих слід розглядати необхідність використання певного діагностичного алгоритму виявлення активного туберкульозу - обов'язкове поглиблене клінічне обстеження з використанням різних індикаторів активності процесу, різні провокаційні проби та пробну терапію.
Очевидно, що провокаційні проби в пенітенціарних умовах внаслідок як недостатнього оснащення, так і особливостей особистості хворих, малоінформативні. Так, у хворих з підтвердженою активністю процесу протеінотуберкуліновая проба була позитивною в 69, 2%, гемотуберкуліновая - у 73, 1%, проба Михайлова - 30, 7%, а місцева, загальна і вогнищева реакції на введення 20 ТІ відзначалися лише в 9, 6% випадків.
Можливостей використання для оцінки стану клітинного та гуморального імунітету інших імунологічних індикаторів активності процесу, наприклад, зміст окремих цитокінів, також украй мало з тих же причин. Тому найбільш доцільно для визначення активності процесу застосовувати тест-терапію з використанням 3-4 антибактеріальних препаратів, спостерігаючи хворих за 0А-або 0Б-групі диспансерного обліку.
Групу раніше хворіли складають хворі, виявлені з різними формами туберкульозу до надходження або раніше в установах ФСВП і продовжують основний курс лікування в інтенсивній або підтримуючій фазі. У них в 57, 8% випадків діагностували фазу розпаду, переважали хворі ДТЛ - 18, 9% і ВТТ - 33, 1% (фаза розпаду у 63, 5% і 64, 5% хворих), ОТЛ діагностовано лише у 9%. Серед решти хворих, у яких процес був виявлений значно раніше, і неодноразово лікувалися, і в умовах УФСІН, діагностували кавернозний туберкульоз в 1, 2%, плеврит (емпієма) - 0, 6%, цірротіческій - 3, 3%, туберкуломи - 12 , 9% (у т.ч. у фазі розпаду 25, 5%) і ФКТЛ в 20, 5% випадків.
Хронічний туберкульоз у пенітенціарних умовах, як правило, поширений і в більшості з деструктивними змінами у вигляді сформованих порожнин. Так, у 22, 7% раніше хворіли були вражені 6 і більше сегментів. З усіх РБ до надходження в УФСІН лише в 1, 5% випадків раніше застосовувалися хірургічні методи лікування, ще у 13, 1% хворих з ФКТЛ, туберкуломах і ЦТЛ можливо було використовувати хірургічні методи, включаючи Коллапсотерапія (у тому числі і торакопластики), але погодилися і оперовані тільки не більше ніж 50% хворих з такими формами.
УСПІХ ЛІКУВАННЯ - У РАННЬОЇ ДІАГНОСТИЦІ
Безсумнівно, з протиепідемічних заходів в пенітенціарних умовах пріоритетне значення має своєчасне виявлення хворого. Активне виявлення хворих здійснюється шляхом перевірочних оглядів флюорографічних методом при вступі до установ УФСІН, а потім двічі на рік до кінця спостереження. При якісному проведенні перевірочних оглядів, з подвійним читанням флюорограм і дотриманням термінів дообстеження, СДЛ активно виявляється щорічно в середньому у 85% хворих. Тут же необхідно відзначити, що більш ніж у 40% з них таке обстеження було проведено в інтервалі між плановими оглядами, тобто за призначенням медичних працівників при появі ознак, підозрілих на туберкульоз. І лише до 15% хворих щорічно виявлялись пасивно, після звернення самостійно за медичною допомогою і обстеженні згідно з виконанням клінічного мінімуму. Таким чином, проведення перевірочних оглядів у прийнятому режимі не гарантує своєчасність діагностики у всіх випадках. Отже, саме в установах ФСВП необхідно стимулювати своєчасне звернення СДЛ при появі підозрілих на туберкульоз симптомів.
Найбільш часта причина невчасної діагностики - запізніле дообстеження - 85, 756, 6%. Результати аналізу постійно враховувалися при розробці протиепідемічних заходів, і хоча якість і час дообстеження постійно поліпшуються, проте внаслідок адміністративно-режимних умов УФСІН ця причина залишається головною у випадках несвоєчасної діагностики процесу.
За результатами тривалих спостережень доведено, що для планування і проведення протиепідемічних заходів необхідно виділяти окремі групи ризику серед контингентів пенітенціарних установ, такі як ВІЛ-інфіковані, які перебувають в екстремальних ситуація, в окремих психофункціональних станах за даними психометричних досліджень. У цілому ж група ризику (СДЛ з поєднанням декількох факторів - різні захворювання, спонтанне або клінічне лікування, контакт, перебування в екстремальних умовах) становить не більше 7% контингенту підслідних та засуджених, і саме в ній повинні пріоритетно проводитися протиепідемічні заходи. Перехворіли на туберкульоз, як розглянута до цього часу основна група, становлять до 17% всього контингенту УФСІН, у більшості з них (90%) виявляються виражені залишкові зміни у легенях, і вони потребують постійного нагляду (як мінімум на умовах колишньої 7-А ДДУ ).
У ЧОМУ ПРИЧИНИ ЗАХВОРЮВАНОСТІ?
При з'ясуванні чинників ризику розвитку туберкульозу виходили з таких передумов. По-перше, вплив чинників ризику найрізноманітнішого генезу в умовах контингентів ФСВП порівняно з іншим населенням більш тривале і інтенсивне. По-друге, пріоритетним є вплив соціально обумовлених чинників, а саме умов зовнішнього середовища (повноцінність харчування, побутові умови, характер трудової діяльності) і перебування в умовах ФСВП (пенітенціарний стаж, перебування в екстремальних умовах, психологічний стан).
Встановлено, що мають значення чинники ризику як у пенітенціарних умовах, і такі, як поведінкові особливості СДЛ, шкідливі звички (куріння, алкоголізм, наркоманія, токсикоманія), кастовість і клановість взаємин, що визначають агресивність поведінки, інтенсивне стресовий тиск і ін У наших дослідженнях вплив таких факторів інтегровано оцінювалося як вплив психологічного стану і особливостей психічного здоров'я СДЛ. Враховано й можливий вплив факторів, обумовлених інфекцією, - характер інфікування і лікування в минулому, залишкових змін в легенях і контакти з хворим на туберкульоз, а також характеризують сам організм людини (супутні захворювання, стать і вік, не виключено - інші чинники генетичного плану).
Вплив соціально значущих чинників ризику як умови навколишнього середовища в пенітенціарній системі вивчено шляхом оцінки умов праці (за величиною заробітку СДЛ), якості харчування СДЛ (по вартості добового раціону) і такого чинника, як дотримання режиму установи. Частота випадків його порушення характеризує вимоги адміністрації, що позначається на психологічному стані СДЛ.
Встановлено виражена зворотний кореляційний зв'язок між розглянутими факторами і захворюваністю на туберкульоз, а також частотою виникнення рецидивів. Частота виникнення активного туберкульозу знижувалася при зростанні витрат на харчування СДЛ, їх заробітку (зайнятості), кількості фіксованих порушень, тобто ступеня дотримання режиму, - коефіцієнти кореляції зазначених факторів склали відповідно - 0, 97, - 0, 82 і - 0, 89.
У проведених дослідженнях було вперше вивчено вплив, як фактора ризику психофункціональні стану СДЛ, що визначається шляхом психологічного тестування та психометричного обстеження. Як додатковий чинник ризику розглядали перебування СДЛ в екстремальних ситуаціях (покарання за порушення режиму з додатковими обмеженнями свободи, наприклад, приміщення в ШІЗО), адже при цьому погіршуються психофункціональні стан, умови побуту і режиму харчування, підвищується можливість впливу суперінфекції. Виявлено виражена прямий кореляційний зв'язок (залежність, r = 1, 0) між захворюваністю і частотою перебування СДЛ в таких психофункціональних станах, як роздратування, напругу і агресія, а також надії на краще майбутнє (r = 0, 90).
Інфікованість (за результатами визначення чутливості до туберкуліну репрезентативної групи) встановлено у 96, 2% СДЛ, раніше клінічно вилікувані від туберкульозу склали 17, 5% і в них у 90, 1% випадків були виявлені залишкові зміни у легенях. З урахуванням цього вплив інфікування як фактора ризику виникнення туберкульозу нівелюється, і необхідно враховувати значення суперінфекції для виникнення захворювання або ж його рецидиву.
Кількість СДЛ СМП, які страждають різними захворюваннями і перехворіли на туберкульоз, які спілкувалися в умовах утримання їх в установах ФСВП з хворими та людьми, які перехворіли на туберкульоз і перебували в екстремальних умовах, тобто схильних до впливу кількох чинників ризику, склало лише 10, 1%. Кількість СДЛ СМП, не схильних до впливу хоча б одного із зазначених факторів ризику, було в 2 рази більше - 19, 9%. Таким чином, на фоні впливу різних соціально обумовлених факторів зовнішнього середовища (перебування в МЛС) у 70% хворих СДЛ має місце вплив і інших факторів ризику виникнення туберкульозу.
Комплексний аналіз впливу цих факторів у пенітенціарних умовах підтвердив, що ризик розвитку рецидиву достовірно вище ризику виникнення вперше виявленого туберкульозу - 2, 6% проти 1, 6% (P <0, 05). І саме у випадках рецидиву при наявності супутніх захворювань, перебування в екстремальних ситуаціях і спілкуванні з хворими активним туберкульозом ризик склав 7, 9% порівняно з 2, 8% для вперше захворілих (P <0, 05).
«СЕКРЕТИ» ЕФЕКТИВНОСТІ
Ефективність реабілітації хворих СДЛ в умовах ФСВП є одним з найважливіших показників формування ЕС в пенітенціарних установах. В основі лежить підвищення ефективності клінічної (медичної) реабілітації. Проте враховувати досягнення тільки клінічного вилікування, за аналогією з іншим населенням, малопродуктивно, так як поза аналізом залишається надання СМП значним контингентам СДЛ в умовах ФСВП.
Відзначимо, що в умовах ЛПУ УФСІН в переважній більшості випадків лікування всіх категорій хворих проводиться за індивідуалізованим режимам (зрозуміло, спочатку виходячи з положень відомих наказів Ж 109 і Ж 50, які в чистому вигляді часто просто неможливо виконати саме в умовах УФСІН). На наш погляд, при оцінці ефективності лікування доцільно враховувати досягнення не тільки клінічного вилікування. Ефективність СМП характеризують також досягнення клінічного поліпшення, стабілізація процесу, прогресування або смерть.
При когортному аналізі частота клінічного вилікування підвищувалася протягом 5 років спостереження з 34 до 60, 3%, закриття порожнин розпаду - з 63, 5 до 71, 8%, а припинення бактеріовиділення з 74, 1 до 75, 5% хворих. В умовах охорони здоров'я вдалося досягти показників, аналогічних наведеним, не більше ніж у 22-27%, 59, 9-63, 4% і 64, 8-71, 2% випадків. Аналіз же ефективності надання СМП по групах хворих дозволив встановити, що в підсумку клінічно ефективним проведене обстеження і лікування можна вважати у 60, 3% вперше виявлених СДЛ, 35, 1% хворих з рецидивами і лише у 34, 3% раніше хворих СДЛ СМП. Верифікація діагнозу після додаткового обстеження та превентивне або пробне лікування були ефективними у 88% діагностичних СДЛ СМП.
У 33, 2% можна побачити вдалося досягти стабілізації процесу в результаті лікування. Такі результати, з урахуванням інших умов, можуть бути обнадійливими. Безсумнівно, відсутність ефекту при обстеженні та лікуванні всіх активних хворих лише в 7, 6% випадків є доказом досить ефективною клінічної реабілітації СДЛ СМП в умовах ФСВП.
Встановлено, що ефективність реабілітації неоднакова при різному характері процесу та тривалості основного курсу лікування. Так, якщо ефективність серед усіх активних хворих з деструктивними формами досягнута в 18, 8% випадків, то серед хворіли різними клінічними формами без деструкції - в 48, 8%. Вплив тривалості лікування було також неоднозначним. Якщо з 376 СДЛ з активним процесом, що брали лікування не більше 3 місяців, ефективним воно було у 14, 9%, то при основному курсі протягом 4-6 місяців - 54, 8%, 7-9 - 76% і при тривалості в 10-12 місяців - у 76, 8%.
Різна ефективність і при різній стійкості МБТ: при моноустойчівості лікування було ефективним у 29, 8% хворих, стійкості до двох АБП (переважно S + H або S / H + АБП основної групи) - 25%, у виделітелямі полірезистентних МБТ - 26, 7 % і при наявності МЛС - 25%.
У той же час серед бактеріовиділювачів лікарсько-чутливих МБТ ефективність досягнута у 51, 6% СДЛ (P <0, 05).
Таким чином, ефективність клінічної реабілітації хворих пенітенціарних туберкульозом достовірно зумовлювалася трьома факторами - характером процесу, тривалістю основного курсу лікування і характером чутливості МБТ до антибактеріальних препаратів. Ці отримані вперше дані про якість реабілітації та обсяги надання СМП важко оцінити в порівнянні, тому що в цілому по ФСВП наводяться найчастіше результати лише вибіркових досліджень з ефективності вперше виявлених хворих. Більш того, відсутні аналогічні даних при лікуванні і в умовах охорони здоров'я.
Відзначимо ще одна обставина. У період впровадження стандартних режимів антибактеріальної терапії та моніторингу лікування як основний курс, так і превентивне лікування в групі діагностичних хворих починали (або продовжували) відповідно до рекомендованими режимами етіотропної терапії. Проте в процесі її проведення у 71, 3% вперше виявлених СДЛ, 84, 5% хворих з рецидивом і у 94, 3% брали основний курс раніше хворих були використані, якщо точніше - змушені були використовувати, індивідуальні режими антибактеріальної терапії. Основними причинами були дефіцит показаних антибактеріальних препаратів, погана переносимість, лікарська стійкість МБТ і режимні умови утримання хворих. Особливості індивідуалізованих режимів етіотропної терапії у СДЛ полягали в застосуванні АБП не у відповідності зі спектром стійкості МБТ, скорочення або подовження інтенсивної фази, застосуванні 3 препаратів протягом всієї підтримуючої фази основного курсу лікування. У зв'язку з цим принципове значення має централізоване забезпечення установ ФСВП препаратами для етіотропної і патогенетичної терапії. Особливо йдеться про останню, тому що знову-таки саме в умовах ФСВП у багатьох випадках не можна обмежитися тільки антибактеріальною терапією.
ЯК ЗАЛИШИТИ ЛІКАРЯ «за колючкою»?
Слід зупинитися ще на одній проблемі пенітенціарного туберкульозу - підготовці кадрів фтизіатрів для відомчої медичної служби та їх післядипломній освіті. Вона далеко не проста. Наскільки відомо, її рішення в даний час стає не тільки злободенним, але для деяких регіонів країни просто загрозливим. Так, за даними А.Ко-нонца, тільки в 2006-2007 рр.. з установ кримінально-виконавчої системи звільнилося близько 300 фтизіатрів. Престиж професії падає, в інтернатурі важко підготувати якісну заміну йдуть фахівцям. У ЛПУ пенітенціарних установ, які обслуговують мала кількість СДЛ, за штатним розписом ставок фтизіатрів. У якійсь мірі це виправдано, якщо виходити з вимог і норм функціонального навантаження лікаря в даний час. Але ж хворі на туберкульоз є, і протиепідемічні заходи проводити необхідно. У цих випадках можна інтегрувати роботу фтизіатра з роботою лікарів інших спеціальностей, насамперед пульмонолога, адже і сама фтизіатрія є більшою мірою фтізіопульмо-нології. Але тоді знову-таки необхідна спеціалізація цих лікарів.
На кафедрі фтізіопульмонологіі Курського державного медичного університету накопичено достатній досвід вирішення цієї проблеми. Ми співпрацюємо з медичними працівниками служби ФСВП області з кінця 70-х років XX століття і першими у відкритій пресі опублікували в 1991 р. результати досліджень з пенітенціарному туберкульозу та реалізованих пропозицій. В останні 4 роки туберкульозне відділення обласної лікарні УФСІН стало філією клінічної бази кафедри, тут з урахуванням особливостей режиму УФСІН проводяться окремі практичні заняття студентів. Зазначимо, що студенти поряд з професійною підготовкою отримують уявлення не тільки про пенітенціарну медицині, але й з питань, скажімо так, виховного, правового характеру.
У цієї інтегрованої роботі найважливішим розділом є підготовка кадрів. Використовується своєрідна форма неклінічну інтернатури, коли інтерни відразу зараховуються до кадрового складу, а потім протягом року проходять очно-заочну підготовку на кафедрі з елементами дистанційного навчання. Більше того, нерідко вже на етапі додипломної навчання доводиться вести професійну орієнтацію випускників до роботи в системі ФСВП. Саме таким шляхом підготовлено більшість фтизіатрів УФСІН області. Післядипломна освіта проводиться шляхом проведення при кафедрі сертифікаційних циклів тематичного удосконалення, з наступною атестацією на лікарські категорії.
Виявляється і конкретна лікувально-діагностична допомога хворим, тому що фтизіатри установ ФСВП вкрай завантажені, дуже часто потребують кваліфікованої консультативної допомоги. Всі складні випадки верифікації діагнозу, обгрунтування плану лікування та реабілітації розглядаються на засіданнях ЦВКК, співробітники кафедри за наказом є її членами. У плановому порядку, у фіксовані дні, проводяться консиліуми і клінічні розбори з залученням фтизіатрів МСЧ інших підрозділів системи УФСІН. Консультації в інших установах УФСІН здійснюються за викликом, а також під час планових виїздів для курації цих ІК. У середньому протягом року консультується понад 350 хворих.
В організаційно-методичній роботі пріоритетним є впровадження методів діагностики, лікування, профілактики та реабілітації хворих та перехворілих серед підслідних та засуджених з урахуванням умов роботи відомчої медичної служби і з урахуванням нормативних положень ФСВП. При цьому найчастіше здійснюється своєрідний арбітраж з вибором найбільш прийнятних варіантів медичної тактики і урахуванням інструкцій, наказів, вказівок і просто бюрократичної переписки. Звичайно ж, найважливішим розділом для співробітників кафедри є науково-дослідна робота, виконувана інтегровано з працівниками ЛПУ ФСВП і спрямована на попередження розповсюдження туберкульозу.
Впровадження результатів проведених досліджень з пропонованими рішеннями проблем в цілому має позитивні наслідки. Епідемічна ситуація продовжує залишатися на рівні контрольованої епідемії, однак захворюваність хоча і перевищує таку серед усього населення області майже в 5 разів, але значно нижче порівняно з федеральними показниками. Так, в установах УФСІН області вона знизилася за останні 7 років на 64, 1%, в той час як по ФСВП - на 29, 4%.
На закінчення необхідно відзначити, що питання щодо проблеми туберкульозу в пенітенціарних установах значно ширше розглянутих у статті.
Владислав КОЛОМІЄЦЬ, завідувач кафедрою фтізіопульмонологіі Курського державного медичного університету, професор.
Список літератури
Медична газета Ж 72 (7002) 22 вересня 2010