Московська медична академія ім І. М. Сеченова
Кафедра терапії
2002
Історія хвороби
I. Паспортні дані.
П.І.Б.: ***
Вік: 65лет
Безробітна (інвалід 1-ї групи)
Домашня адреса: м. Москва, ул.Судакова, д. 5, кв. 31
Дата вступу в клініку: 2 вересня 2002р.
Діагноз при поступленні: ендо-екзогенних форм БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ, гормонозалежних, СЕРЕДНЬОЇ ТЯЖКОСТІ ПЕРЕБІГУ, загострення.
II.ЖАЛОБИ ХВОРОГО
Постійна задишка змішаного характеру в спокої і при фізичному навантаженні. Характерне посилення задишки в положенні лежачи. Супроводжується загальною слабкістю.
Затримка сечовипускання. Ріжучі болі в нижній частині живота при сечовипусканні.
Часті головні болі, пов'язані з різким підвищенням артеріального тиску.
Тиснуть загрудінні болю, при швидкій ходьбі або незначному фізичному навантаженні.
Ниючі періодичні болі в ділянці нирок.
III.ANAMNESIS MORBI
Вважає себе хворою з 1990 року. Рак шийки матки був поставлений як діагноз у 1986р. Проводилася лазеротерапія, яка стала причиною опіку II ступеня порожнини матки, піхви, сечовипускного каналу. Це призвело до звуження (стриктуре) сечівника, як наслідок - затримка сечовипускання, нефролітіаз, хронічний пієлонефрит і цистит.
Перші прояви гіпертонічної хвороби з'явилися ~ 10 років тому. Виявлялася гіпертонічними кризами з підняттям АТ до 180/110 мм.рт.ст., головними болями. Для купірування брала изоптин, ніфедипін. На даний момент хвороба прийняла злоякісний перебіг з АД під час кризу ~ 220/120 мм.рт.ст.
Бронхіальна астма з'явилася на тлі хронічного бронхіту, яким хвора страждає протягом останніх ~ 15 років. Вважає себе хворою вже три роки, коли почали з'являтися напади задухи. Купірувати напад Вентолін, беротек додатково приймала теопек. Вступила з нападом задухи, некупіруемие звичайними для пацієнта засобами.
IV.ANAMNESIS VITAE.
Народилася і виховувалася в благополучній родині у задовільних матеріально-побутових умовах. Добре вчилася в школі. Спортом ніколи не займалася. У дитинстві часто хворіла на ангіну, ГРЗ. Після закінчення навчання працювала провідником вагона поїздів далекого прямування (протяги і «баластова пил» були пріічінамі частих запальних процесів дихальної системи в той період).
Мати і батько страждали гіпертонічною хворобою.
Шкідливих звичок немає.
Алергологічний анамнез обтяжений: алергія на пилок деяких рослин і пил.
V. Об'єктивно ДОСЛІДЖЕННЯ
Справжній стан
1. ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД
Загальний стан хворого задовільний. Свідомість ясна. Зовнішній вигляд відповідає віку. Положення хворого вимушене (ortopnoе). Статура хворий правильне, нормостеніческое. Маса тіла: 125 кг. Зріст: 158 см. Вираз обличчя нормальне. Колір шкіри і слизових нормальний, нормальної вологості, тургор шкіри знижений. Тип оволосіння жіночий. Підшкірно-жировий шар збільшений: ожиріння II-III. Набряків на момент огляду не виявлено. Лімфатичні вузли не збільшені безболісні, рухливі. Мускулатура розвинена помірно, симетрично, тонус нормальний. Правий колінний суглоб болезненен при русі (обмежений в об'ємі руху) - наслідок недавньої травми, інші суглоби в нормі.
2.ОРГАНИ ДИХАННЯ
Форма носа правильна, крила носа беруть участь в акті дихання. Гортань не зміщена, нормальної форми, обмежена в рухливості.
Грудна клітина емфізематозного типу. Обидві половини в акті дихання беруть участь одночасно. Тип дихання змішаний. Змішана задишка: ЧДД 25/мін. Дихання ритмічно. В акті дихання бере участь мускулатура шиї.
Пальпаторно грудна клітка не болюча, ригидна. Голосове тремтіння посилене в усіх точках пальпації.
Перкуторно визначається подовження перкуторного звуку у всіх точках перкусії (коробковий звук).
Висота стояння лівої легені спереду - 5 см., позаду - 7 см.
Висота стояння правої легені спереду - 5 см., позаду - 7 см.
Нижні межі легень:
праве ліве
а) окологрудінная V м / р -
б) серединно-ключично VI м / р -
в) передня пахвова VII м / р VII м / р
г) середня пахвова VIII м / р VIII м / р
д) задня пахвова IX м / р IX м / р
е) лопаткова X м / р X м / р
ж) Навколохребцеві XI м / р XI м / р
Рухливість легеневого краю:
1) справа: на вдиху - 1, на видиху - 0.5, сумарна - 1.5 см.
2) зліва: на вдиху - 1.5, на видиху - 0.5, сумарна - 2 см.
Аускультативно. У всіх точках аускультації жорстке везикулярне дихання, сухі (свистячі) хрипи, які чути навіть на відстані.
Бронхофонія посилена у всіх точках аускультації.
3.ОРГАНИ КРОВООБІГУ.
Область серця. Пальпаторно. Вибухання всій області серця або окремих її частин не виявлено. Верхівковий поштовх локалізований в області Vм / р на 4 см. назовні від серединно-ключичній лінії, нормальний за площею, низький, слабкої сили. Серцевий поштовх відсутній. Епігастральній пульсації немає.
Перкусія серця.
Межі відносної серцевої тупості:
Права - IV м / р на 1 см назовні від правого краю грудини
Ліва - V м / р на 1 см назовні від лівої средмнно-ключично лінії
Верхня - III м / р по лівій парастернальних лінії
Межі абсолютної серцевої тупості:
Права - IV м / р по лівому краю грудини
Ліва - V м / р на 3 см. медіальніше лівої серединно-ключичній лінії
Верхня - IV м / р по лівому краю грудини
Ширина судинного пучка 5 см.
Конфігурація серця нормальна
Аускультація серця: всі серцеві тони ослаблені. Побічних шумів серця немає.
Артеріальний пульс на променевих артеріях однаковий, синхронний, ритмічний, слабкого наповнення, м'який, малий за велічіне.ЧСС і частота пульсу однакові і складають 84 уд / хв. АТ 175/110 мм.рт.ст.
На нижніх кінцівках варізное розширення вен.
4. ОРГАНИ ТРАВЛЕННЯ
Ротова порожнина. Мова правильної форми, звичайної величини, нормально зволожений, блідо-рожевого кольору, без нальоту. Каріозних зубів немає. Десни, мигдалини, тверде і м'яке піднебіння в нормі.
Живіт випнутий, симетричний, пупок нормальний. Пальпаторно: живіт м'який, безболісний. Гриж і розбіжності м'язів немає.
Глибока, ковзна, методична, пальпація за методом Образцова-Стражеско:
Сигмовидна кишка за формою циліндрична, діаметром ~ 3см., М'яка за консистенцією безболісна, рухома.
Сліпа кишка за формою циліндрична, діаметром ~ 4см., М'яка за консистенцією безболісна, рухома.
Висхідна, спадна і поперечноободочная кишки за формою циліндричні, діаметром ~ 4см., М'які по консистенції безболісні, рухливі.
Печінка. Розміри по Курлову 9х8х6.
Пальпаторно край печінки м'який, без змін, не виступає за край реберної дуги.
Селезінка. За Курлову 0х8 / 6.
5.Органи сечовиділення.
При огляді, спостерігається випинання в області сечового міхура, обумовлене надлишковою кількістю сечі. Симптом Пастернацького негативний. Пальпаторно нирки м'якої консистенції, права нирка збільшена. Сечовід потовщені. Дизурія.
6.НЕРВНАЯ СИСТЕМА.
Свідомість ясна. Поведінка адекватне, немає порушення мови. Реакція зіниць на світло пряма і співдружня. Хворобливість нервових стовбурів відсутня. Чутливість в нормі.
Зір: пресбіопія (+5,5).
Слух в нормі.
7.ЕНДОКРІННАЯ СИСТЕМА.
Головні симптоми тиреотоксикозу відсутні. При пальпації щитовидна залоза в нормі.
Гіпер-і депігментації шкірного покриву немає.
Зміни вторинних статевих ознак не виявлено.
Ожиріння II-IIIст.
VI.ДАННИЕ лабораторних та інструментальних досліджень.
* Заг. аналіз крові:
Er. 4.0x10 / л
Hb. 100 / л
Лейкоцити 10х10 / л: Б - 1, Е - 10, П - 12, С - 49, Л - 25, М - 9.
* Заг. аналіз сечі:
солом'яного кольору, мутна,
осад +
лейкоцити 200 в п.зр.
еритроцити 6-5-7 в п.зр.
слиз + +
* Аналіз мокротиння:
кількість - 40г.
рожевого кольору
кристали Шарко-Лейдена + + +
лейкоцити 10
* Ізотопна ренографія: видільна функція нирок знижена.
* УЗД: збільшення длинника і поперечника обох нирок, у правій нирці конкременти в кількості 3 діаметром 0,5 см, 0,8 см і 0,4 см; сечоводи розширені; сечовий міхур збільшений, стриктура уретри.
* ЕКГ: ритм синусовий, ЧСС - 80/мін. Гіпертрофія лівого шлуночка (збільшення вольтажу R, глибокий S в V1 u V2, в V5 u V6 величина R = 3 мВ.).
* Рентгенологічне дослідження: емфізема легенів.
* Спирография: зниження ОФВ1 (50%) і МВЛ, індекс Тіффно знижений.
VII. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ.
Основний: бронхіальна астма, екзо-ендогенна форма, гормонозалежна, середньої тяжкості перебігу, загострення.
Фон: Хр. обструктивний бронхіт, загострення. Пневмосклероз. Емфізема легень.
Соч.I: постлучевого стриктура уретри (променева терапія з приводу с-r шийки матки в 1986р.). Хронічний вдруге висхідний двосторонній пієлонефрит, загострення. Правосторнній нефролітіаз.
Соч.II: ІХС: стенокардія напруги ФК II-III.
Фон: первинна артеріальна гіпертензія III ст., Ризик IV.
Ускладнення: дихальна недостатність II, хронічна ниркова недостатність.
Супутні: ожиріння II-III ст. Артроз правого колінного суглоба.
IX.ОБОСНОВАНІЕ ДИАГНОЗА.
Основний: даний діагноз виставлений на основаріі скарг хворого на часті напади задухи; на підставі анамнестичних даних: розвиток основного захворювання відбулося на тлі хронічного обструктивного бронхіту (виник в результаті частих респіраторних захворювань як наслідок проф.вредності), а так само в результаті контакту з алергенами (екзо-ендогенна форма астми); на підставі обьективного дослідження дихальної системи, при якому була виявлена задишка змішаного характеру (ЧДД = 25/мін), сухі свистячі хрипи в усіх точках аускультації, високе стояння легень, обмежена екскурсія легеневого краю, перкуторно - коробковий звук в усіх точках перкусії, на підставі даних аналізу мокроти (лейкоцити + кристали Шарко-Лейдена), на підставі даних спірографії (зниження ОФВ1, МВЛ, індексу Тіффно); на підставі даних загального аналізу крові (лейкоцитоз із зсувом вліво, еозинофілія); на підставі рентгенологічного дослідження грудної клітки.
Поєднання:
Діагноз «стриктура уретри» виставлено на підставі скарг хворої на затримку сечовипускання, больові відчуття під час сечовипускання; на підставі анамнестичних даних: опік порожнини матки, піхви і уретри в результаті лазеротерапії у 1986р.; На підставі даних УЗД.
Діагноз «хронічний вдруге висхідний двосторонній пієлонефрит, загострення. Правосторнній нефролітіаз »виставлено на підставі скарг хворої на періодичні ниючі болі в поперековій області; на підставі анамнестичних даних: постлучевого стриктура уретри; на підставі обьективного дослідження сечовидільної системи - пальпаторно збільшена права нирка, на підставі даних аналізу сечі (лейкоцити, еритроцити, осад, слиз ), на підставі даних УЗД.
Діагноз «ІХС: стенокардія напруги ФК II-III» виставлено на підставі скарг хворої на давящие загрудінні болі під час незначного фізичного навантаження або швидкої ходьби, купіруемие нітратами;
X. ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ.
Хр. Бронхіт і бр.астма: сумамед, бромгексин, атровент, бета-2-агоністи, подача кисневої дихальної суміші (бажано), гідрокортизон в / в.
Гіпертонічна хвороба: престаріум, верошпирон.
Постлучевого стриктура уретри + пієлонефрит: цістенал, фурагін,
спазмолітики (но-шпа, еуфілін).