Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Гінекології
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Доповідь
на тему:
«Екстрена ехографія органів тазу»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
1. Методи дослідження
2. Нормальна вагітність в ранні терміни
3. Ускладнення вагітності в ранні терміни
4. Кровотеча у III триместрі
5. Дослідження у невагітних жінок
Література
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Гінекології
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Доповідь
на тему:
«Екстрена ехографія органів тазу»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
Введення1. Методи дослідження
2. Нормальна вагітність в ранні терміни
3. Ускладнення вагітності в ранні терміни
4. Кровотеча у III триместрі
5. Дослідження у невагітних жінок
Література
ВСТУП
Ультрасонографія докорінно змінила дослідження вагітності (як нормальної, так і аномальною) на ранніх термінах. Розуміння ультразвукового відображення розвитку нормальної вагітності, опис якого наводиться в наступних розділах, необхідно лікаря відділення невідкладної допомоги, тому що воно дозволяє виявити наявні аномалії вагітності, як внутрішньоматкової, так і позаматкової.
1. МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Існують два типи ультразвукового зображення: статистичне і рухоме (інакше зване зображенням в реальному масштабі часу). Сканування в реальному масштабі часу є методом вибору при ультразвуковому дослідженні в акушерстві; рухоме зображення має важливе значення при виборі оптимальних проекцій для необхідних вимірювань, а також для визначення життєздатності плоду. У багатьох відділеннях, як і раніше застосовують статистичні сканери, однак обов'язковою частиною дослідження має бути сканування в реальному масштабі часу. Останнє може здійснюватися з використанням лінійного або секторного датчика.
Наповнений сечовий міхур використовується як ультразвукове вікно в малий таз. Повітря в кишечнику відображає ультразвук, що дуже ускладнює або навіть не дозволяє визначити органи тазу. Наповнений сечовий міхур відтісняє кишечник догори, забезпечуючи чудову візуалізацію органів, що лежать нижче.
Як слід наповнювати сечовий міхур?
У невагітних жінок і при ранніх термінах вагітності наповнення повинно бути достатнім, щоб міхур покрив всю матку, але не надмірним, щоб не здавлювати матку і не зрушувати її занадто вкінці. Якщо задня стінка сечового міхура знаходиться на рівні або трохи вище переднього краю матки, то міхур наповнений відмінно. Результати будь-якого ультразвукового дослідження таза повинні викликати сумніви, якщо матка не проглядається повністю в сагітальній проекції (при недостатньому наповненні сечового міхура), або якщо матка виглядає сплощеної, нагадує млинець, і сильно зрушена назад (у разі надмірного наповнення міхура).
Сканування через піхву, а не через черевну стінку доцільно в тих випадках, коли пацієнтка не в змозі або не повинна (висока ймовірність хірургічного втручання) пити багато рідини, а також у огрядних жінок, у яких зображення, одержуване при трансабдоминальном скануванні, істотно гірше. Цей метод доцільний також при ранніх термінах вагітності, коли зображення буває настільки слабким, що діагностика стає вельми важко або неможливо. Навіть у пацієнток з нормальною масою тіла трансвагінальне сканування іноді дозволяє спостерігати серцебиття плоду, що неможливо при скануванні через черевну стінку.
2. НОРМАЛЬНА вагітності в ранні терміни
Запліднення яйця відбувається у дистальному відділі маткової труби приблизно за 13 днів до першого дня очікуваної менструації (незалежно від тривалості менструального циклу). Запліднене яйце спускається в матку і імплантується в її стінку біля 20-дня (рахуючи від першого дня останньої нормальної менструації). Навіть найбільш досвідченим фахівцям при використанні відповідного устаткування зазвичай не вдається побачити плодовий мішок (при ультразвуковому дослідженні) до тих пір, пока.сивороточний рівень хоріонічного гонадотропіну (тест р-хоріонічний гонадотропін) не досягне 1800 мОД (Другий міжнародний довідник). Іноді децидуальна реакція або ущільнення ендометрію при позаматкової вагітності може симулювати нормальний внугріматочний плодовий мішок. Однак останній легко відрізнити від хибного мішка, оскільки навколо внутрішньоматкового мішка (принаймні, в частині його окружності) є подвійна біла лінія.
Незабаром, після того як мішок стає помітним (зазвичай до 6-го тижня від 1-го дня останньої менструації), може спостерігатися "мерехтливе" серцебиття плоду. У міру зростання і розвитку плоду може вимірюватися його довжина. Вимірювання довжини дозволяє визначити вік плоду з точністю ± 4 дні. При всій умовності вимірювань, що відносяться до плоду, цей вік розуміється як менструальний (від 1-го дня після менструації), а не концептуальний.
3. УСКЛАДНЕННЯ вагітності в ранні терміни
Незалежно від локалізації вагітності (усередині матки або поза нею) ускладненнями, які спостерігаються в ранні терміни, можуть бути кровотеча і (або) біль.
Внутрішньоматкова вагітність
Будь-який внутрішньоматковий мішок діаметром 2,5 см або більше повинен містити плід. Він може ставати все більше і більше, при цьому рівень р-хоріонічний гонадотропін зростає, якщо ж ембріон не розвивається, то вагітність закінчується загибеллю плодового яйця. Крім того, мішок із загиблим плодовим яйцем часто відрізняється від мішка при нормальній внутрішньоматкової вагітності: кільце широкого відлуння навколо нього перервано.
Якщо спостерігаються мішок і плід, але відсутній серцебиття, то діагностується не відбувся аборт. Якщо ж визначається серцебиття плоду, то вагітність вважається розвивається незалежно від зовнішнього вигляду мішка.
Позаматкова вагітність
Термін "позаматкова вагітність" відноситься до будь-якої вагітності з аномальною імплантацією яйця (не в порожнині матки). Позаматкова вагітність може локалізуватися в яєчнику, розі матки, маткової труби, шийці або черевної порожнини.
У подібних випадках ультразвукове дослідження дозволяє, перш за все, встановити наявність внутрішньоматкової вагітності, що, як правило, виключає позаматкову вагітність. Винятки спостерігаються рідко (в 1 з 30 000 випадків), коли одночасно мають місце внутрішньоматкова і позаматкова вагітність. Якщо термін вагітності, розрахований за менструального циклу, становить 5-6 тижнів, а тест, що визначає р-хоріонічний гонадотропін у сечі, позитивний, то візуалізується внутрішньоматковий плодовий мішок, що відповідає вищезгаданим критеріям. У разі відсутності візуалізації можливо наступне:
1) термін вагітності менше, ніж це передбачається по датах менструації,
2) наявність позаматкової вагітності або
3) пропущено внутрішньоматкова вагітність. За наявності незначних кровотечі або його відсутності останнє малоймовірно.
Якщо рівень р-хоріонічного гонадотропіну в сироватці перевищує 1800 мОД / мл, а в матці не визначається плодовий мішок, то ймовірність позаматкової вагітності висока. Це припускає прекрасне устаткування і нормальну масу тіла пацієнтки. Якщо умови не відповідають такому оптимальному вимогу, то визначення рівня р-хоріонічного гонадотропіну вище 6500 мОД / мл при відсутності видимого мішка може використовуватися як показник можливої ектопічної вагітності.
Абсолютним діагностичною ознакою позаматкової вагітності при ультразвуковому дослідженні є тільки ідентифікація плоду і (або) її серцебиття поза порожниною матки. Всі інші ознаки, такі як комплекс маси придатків або наявність вільної рідини, можуть спостерігатися і при інших станах, наприклад при розриві оваріальної кісти.
Вагітність з міхурово занесенням
При повній гидатидного формі міхура занесення матка має великі розміри, ніж це очікується на підставі розрахунку, і серцеві тони плода не прослуховуються. УЗД виявляє збільшену матку при відсутності плоду і великій кількості плацентарної тканини. У нормі плацента виглядає гомогенно сіркою, але при занесенні відзначаються ехопрозрачние ділянки, суміжні з нормально виглядають областями плаценти. Часто є множинні великі кісти в яєчниках (лютеиновая кісти), які розвиваються як реакція на патологічно високий рівень р-хоріонічного гонадотропіну. Дегенерують плацента за відсутності викидня може виглядати аналогічним «образом, так що для диференціальної діагностики можуть знадобитися визначення рівня р-хоріонічного гонадотропіну, наявності лютеїнової кіст або, нарешті, розширення шийки і кюретаж порожнини матки. Евакуація вмісту такий матки складніше, ніж у випадку відсутнього аборту, і повинна бути надана досвідченому фахівцеві.
4. Кровотеча в III триместрі
Пропозиція плаценти
У пацієнтки з невеликим вагінальною кровотечею в III триместрі слід припустити передлежання плаценти, якщо тільки попереднє сканування дуже надійним апаратом не показало відсутність покриття внутрішнього зіву цервікального каналу матки плацентою. Діагноз передлежання плаценти не має великого значення приблизно до 24 тижнів через наступного:
1) у ранні терміни вагітності у багатьох жінок є передлежання плаценти, яке потім зникає з подовженням нижнього сегмента матки;
2) передлежання плаценти рідко є причиною кровотечі з піхви до III триместру.
Перед вагінальним дослідженням проводиться швидке сканування для визначення локалізації нижнього кінця плаценти. Сечовий міхур не повинен бути надто повним, оскільки переповнений міхур може істотно деформувати нижню частину матки, що зумовить невірний діагноз передлежання плаценти. Вірніше, сечовий міхур повинен бути наповнений рівно настільки, щоб забезпечити достатню візуалізацію шийки матки і не більше того. На сканограмме повинні бути чітко видні внутрішній канал шийки матки і внутрішній зів; якщо це неможливо, слід отримати скан в проекції піхви, зазвичай строго по середній лінії. При скануванні з того чи з іншого боку від середньої лінії можливий помилковий діагноз.
Передчасне відшарування плаценти
У пацієнтки з кровотечею без передлежання плаценти наступним найімовірнішим діагнозом є передчасне відшарування плаценти, особливо за наявності локалізованої (маткової) болю і (або) частих скорочень матки. У діагностиці передчасного відшарування плаценти ультразвукове дослідження не має точіння. Його єдина роль - виключення передлежання плаценти. Пацієнтки без передлежання плаценти з типовими ознаками передчасного відшарування складають групу, яка потребує невідкладної допомоги; їх стан необхідно стабілізувати і контролювати; ультразвукове дослідження з метою виявлення ретроплацентарного скупчення крові не потрібно. Таке скупчення спостерігається рідко, проте його відсутність не виключає можливості передчасного відшарування.
5. ДОСЛІДЖЕННЯ У невагітних жінок
Ультразвукове дослідження у невагітних жінок з гострим животом мало доповнює діагностику. У більшості випадків ретельне піхвове дослідження дозволяє локалізувати область патології; рішення про будь-яке втручання приймається на підставі клінічних даних. При неясності клінічної картини або в разі нездійсненності ретельного дослідження органів тазу цілком доречно сканування тазу.
Ультразвукове дослідження зазвичай не дозволяє встановити специфічну патологію, але часто значно звужує вибір діагнозу. Наприклад, воно дозволяє відрізнити дермоидной кісту від функціональної (фолікулярної або жовтого тіла). З його допомогою не можна виключити злоякісну пухлину, однак можна визначити ймовірність виникнення злоякісної пухлини при оцінці кількості щільних компонентів в кісті.
Рішення про проведення експлоратівной лапаротомії ніколи неследует приймати тільки на підставі ультразвукової ідентифікації новоутворення. Необхідно також наявність клінічної картини новоутворення або гострого живота. У разі будь-якого сумніву найкращим методом оцінки стану тазових органів є лапароскопія.
З іншого боку, у дітей та підлітків тазові новоутворення можуть мати незвичайне походження, тому проведення ультразвукового дослідження може вберегти від зайвого хірургічного втручання. Скупчення крові в піхві з поперечною перегородкою, неперфорована невинна пліва, тазове розташування нирок або інші більш незвичайні аномалії сечостатевого тракту можуть сприйматися як тазові новоутворення. Крім того, як тазові маси в цій віковій групі можуть спостерігатися кісти нервової, лімфатичної або травної системи.
ЛІТЕРАТУРА
1. Айламазян Е.К. «Акушерство» - Санкт-Петербург: Спеціальна література, 1997., 479с.
2. Грицук В.І., Винокуров В.Л., Карелін М.І. Довідник практичного гінеколога: 2-е видання, виправлене і доповнене - М.: Медицина, 2005 р., 750с.
3. Нісвандер К., Еванс А. Акушерство. Довідник Каліфорнійського університету. (Переклад з англ.); Практика. М. 1999 г.
Ультрасонографія докорінно змінила дослідження вагітності (як нормальної, так і аномальною) на ранніх термінах. Розуміння ультразвукового відображення розвитку нормальної вагітності, опис якого наводиться в наступних розділах, необхідно лікаря відділення невідкладної допомоги, тому що воно дозволяє виявити наявні аномалії вагітності, як внутрішньоматкової, так і позаматкової.
1. МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Існують два типи ультразвукового зображення: статистичне і рухоме (інакше зване зображенням в реальному масштабі часу). Сканування в реальному масштабі часу є методом вибору при ультразвуковому дослідженні в акушерстві; рухоме зображення має важливе значення при виборі оптимальних проекцій для необхідних вимірювань, а також для визначення життєздатності плоду. У багатьох відділеннях, як і раніше застосовують статистичні сканери, однак обов'язковою частиною дослідження має бути сканування в реальному масштабі часу. Останнє може здійснюватися з використанням лінійного або секторного датчика.
Наповнений сечовий міхур використовується як ультразвукове вікно в малий таз. Повітря в кишечнику відображає ультразвук, що дуже ускладнює або навіть не дозволяє визначити органи тазу. Наповнений сечовий міхур відтісняє кишечник догори, забезпечуючи чудову візуалізацію органів, що лежать нижче.
Як слід наповнювати сечовий міхур?
У невагітних жінок і при ранніх термінах вагітності наповнення повинно бути достатнім, щоб міхур покрив всю матку, але не надмірним, щоб не здавлювати матку і не зрушувати її занадто вкінці. Якщо задня стінка сечового міхура знаходиться на рівні або трохи вище переднього краю матки, то міхур наповнений відмінно. Результати будь-якого ультразвукового дослідження таза повинні викликати сумніви, якщо матка не проглядається повністю в сагітальній проекції (при недостатньому наповненні сечового міхура), або якщо матка виглядає сплощеної, нагадує млинець, і сильно зрушена назад (у разі надмірного наповнення міхура).
Сканування через піхву, а не через черевну стінку доцільно в тих випадках, коли пацієнтка не в змозі або не повинна (висока ймовірність хірургічного втручання) пити багато рідини, а також у огрядних жінок, у яких зображення, одержуване при трансабдоминальном скануванні, істотно гірше. Цей метод доцільний також при ранніх термінах вагітності, коли зображення буває настільки слабким, що діагностика стає вельми важко або неможливо. Навіть у пацієнток з нормальною масою тіла трансвагінальне сканування іноді дозволяє спостерігати серцебиття плоду, що неможливо при скануванні через черевну стінку.
2. НОРМАЛЬНА вагітності в ранні терміни
Запліднення яйця відбувається у дистальному відділі маткової труби приблизно за 13 днів до першого дня очікуваної менструації (незалежно від тривалості менструального циклу). Запліднене яйце спускається в матку і імплантується в її стінку біля 20-дня (рахуючи від першого дня останньої нормальної менструації). Навіть найбільш досвідченим фахівцям при використанні відповідного устаткування зазвичай не вдається побачити плодовий мішок (при ультразвуковому дослідженні) до тих пір, пока.сивороточний рівень хоріонічного гонадотропіну (тест р-хоріонічний гонадотропін) не досягне 1800 мОД (Другий міжнародний довідник). Іноді децидуальна реакція або ущільнення ендометрію при позаматкової вагітності може симулювати нормальний внугріматочний плодовий мішок. Однак останній легко відрізнити від хибного мішка, оскільки навколо внутрішньоматкового мішка (принаймні, в частині його окружності) є подвійна біла лінія.
Незабаром, після того як мішок стає помітним (зазвичай до 6-го тижня від 1-го дня останньої менструації), може спостерігатися "мерехтливе" серцебиття плоду. У міру зростання і розвитку плоду може вимірюватися його довжина. Вимірювання довжини дозволяє визначити вік плоду з точністю ± 4 дні. При всій умовності вимірювань, що відносяться до плоду, цей вік розуміється як менструальний (від 1-го дня після менструації), а не концептуальний.
3. УСКЛАДНЕННЯ вагітності в ранні терміни
Незалежно від локалізації вагітності (усередині матки або поза нею) ускладненнями, які спостерігаються в ранні терміни, можуть бути кровотеча і (або) біль.
Внутрішньоматкова вагітність
Будь-який внутрішньоматковий мішок діаметром 2,5 см або більше повинен містити плід. Він може ставати все більше і більше, при цьому рівень р-хоріонічний гонадотропін зростає, якщо ж ембріон не розвивається, то вагітність закінчується загибеллю плодового яйця. Крім того, мішок із загиблим плодовим яйцем часто відрізняється від мішка при нормальній внутрішньоматкової вагітності: кільце широкого відлуння навколо нього перервано.
Якщо спостерігаються мішок і плід, але відсутній серцебиття, то діагностується не відбувся аборт. Якщо ж визначається серцебиття плоду, то вагітність вважається розвивається незалежно від зовнішнього вигляду мішка.
Позаматкова вагітність
Термін "позаматкова вагітність" відноситься до будь-якої вагітності з аномальною імплантацією яйця (не в порожнині матки). Позаматкова вагітність може локалізуватися в яєчнику, розі матки, маткової труби, шийці або черевної порожнини.
У подібних випадках ультразвукове дослідження дозволяє, перш за все, встановити наявність внутрішньоматкової вагітності, що, як правило, виключає позаматкову вагітність. Винятки спостерігаються рідко (в 1 з 30 000 випадків), коли одночасно мають місце внутрішньоматкова і позаматкова вагітність. Якщо термін вагітності, розрахований за менструального циклу, становить 5-6 тижнів, а тест, що визначає р-хоріонічний гонадотропін у сечі, позитивний, то візуалізується внутрішньоматковий плодовий мішок, що відповідає вищезгаданим критеріям. У разі відсутності візуалізації можливо наступне:
1) термін вагітності менше, ніж це передбачається по датах менструації,
2) наявність позаматкової вагітності або
3) пропущено внутрішньоматкова вагітність. За наявності незначних кровотечі або його відсутності останнє малоймовірно.
Якщо рівень р-хоріонічного гонадотропіну в сироватці перевищує 1800 мОД / мл, а в матці не визначається плодовий мішок, то ймовірність позаматкової вагітності висока. Це припускає прекрасне устаткування і нормальну масу тіла пацієнтки. Якщо умови не відповідають такому оптимальному вимогу, то визначення рівня р-хоріонічного гонадотропіну вище 6500 мОД / мл при відсутності видимого мішка може використовуватися як показник можливої ектопічної вагітності.
Абсолютним діагностичною ознакою позаматкової вагітності при ультразвуковому дослідженні є тільки ідентифікація плоду і (або) її серцебиття поза порожниною матки. Всі інші ознаки, такі як комплекс маси придатків або наявність вільної рідини, можуть спостерігатися і при інших станах, наприклад при розриві оваріальної кісти.
Вагітність з міхурово занесенням
При повній гидатидного формі міхура занесення матка має великі розміри, ніж це очікується на підставі розрахунку, і серцеві тони плода не прослуховуються. УЗД виявляє збільшену матку при відсутності плоду і великій кількості плацентарної тканини. У нормі плацента виглядає гомогенно сіркою, але при занесенні відзначаються ехопрозрачние ділянки, суміжні з нормально виглядають областями плаценти. Часто є множинні великі кісти в яєчниках (лютеиновая кісти), які розвиваються як реакція на патологічно високий рівень р-хоріонічного гонадотропіну. Дегенерують плацента за відсутності викидня може виглядати аналогічним «образом, так що для диференціальної діагностики можуть знадобитися визначення рівня р-хоріонічного гонадотропіну, наявності лютеїнової кіст або, нарешті, розширення шийки і кюретаж порожнини матки. Евакуація вмісту такий матки складніше, ніж у випадку відсутнього аборту, і повинна бути надана досвідченому фахівцеві.
4. Кровотеча в III триместрі
Пропозиція плаценти
У пацієнтки з невеликим вагінальною кровотечею в III триместрі слід припустити передлежання плаценти, якщо тільки попереднє сканування дуже надійним апаратом не показало відсутність покриття внутрішнього зіву цервікального каналу матки плацентою. Діагноз передлежання плаценти не має великого значення приблизно до 24 тижнів через наступного:
1) у ранні терміни вагітності у багатьох жінок є передлежання плаценти, яке потім зникає з подовженням нижнього сегмента матки;
2) передлежання плаценти рідко є причиною кровотечі з піхви до III триместру.
Перед вагінальним дослідженням проводиться швидке сканування для визначення локалізації нижнього кінця плаценти. Сечовий міхур не повинен бути надто повним, оскільки переповнений міхур може істотно деформувати нижню частину матки, що зумовить невірний діагноз передлежання плаценти. Вірніше, сечовий міхур повинен бути наповнений рівно настільки, щоб забезпечити достатню візуалізацію шийки матки і не більше того. На сканограмме повинні бути чітко видні внутрішній канал шийки матки і внутрішній зів; якщо це неможливо, слід отримати скан в проекції піхви, зазвичай строго по середній лінії. При скануванні з того чи з іншого боку від середньої лінії можливий помилковий діагноз.
Передчасне відшарування плаценти
У пацієнтки з кровотечею без передлежання плаценти наступним найімовірнішим діагнозом є передчасне відшарування плаценти, особливо за наявності локалізованої (маткової) болю і (або) частих скорочень матки. У діагностиці передчасного відшарування плаценти ультразвукове дослідження не має точіння. Його єдина роль - виключення передлежання плаценти. Пацієнтки без передлежання плаценти з типовими ознаками передчасного відшарування складають групу, яка потребує невідкладної допомоги; їх стан необхідно стабілізувати і контролювати; ультразвукове дослідження з метою виявлення ретроплацентарного скупчення крові не потрібно. Таке скупчення спостерігається рідко, проте його відсутність не виключає можливості передчасного відшарування.
5. ДОСЛІДЖЕННЯ У невагітних жінок
Ультразвукове дослідження у невагітних жінок з гострим животом мало доповнює діагностику. У більшості випадків ретельне піхвове дослідження дозволяє локалізувати область патології; рішення про будь-яке втручання приймається на підставі клінічних даних. При неясності клінічної картини або в разі нездійсненності ретельного дослідження органів тазу цілком доречно сканування тазу.
Ультразвукове дослідження зазвичай не дозволяє встановити специфічну патологію, але часто значно звужує вибір діагнозу. Наприклад, воно дозволяє відрізнити дермоидной кісту від функціональної (фолікулярної або жовтого тіла). З його допомогою не можна виключити злоякісну пухлину, однак можна визначити ймовірність виникнення злоякісної пухлини при оцінці кількості щільних компонентів в кісті.
Рішення про проведення експлоратівной лапаротомії ніколи неследует приймати тільки на підставі ультразвукової ідентифікації новоутворення. Необхідно також наявність клінічної картини новоутворення або гострого живота. У разі будь-якого сумніву найкращим методом оцінки стану тазових органів є лапароскопія.
З іншого боку, у дітей та підлітків тазові новоутворення можуть мати незвичайне походження, тому проведення ультразвукового дослідження може вберегти від зайвого хірургічного втручання. Скупчення крові в піхві з поперечною перегородкою, неперфорована невинна пліва, тазове розташування нирок або інші більш незвичайні аномалії сечостатевого тракту можуть сприйматися як тазові новоутворення. Крім того, як тазові маси в цій віковій групі можуть спостерігатися кісти нервової, лімфатичної або травної системи.
ЛІТЕРАТУРА
1. Айламазян Е.К. «Акушерство» - Санкт-Петербург: Спеціальна література, 1997., 479с.
2. Грицук В.І., Винокуров В.Л., Карелін М.І. Довідник практичного гінеколога: 2-е видання, виправлене і доповнене - М.: Медицина, 2005 р., 750с.
3. Нісвандер К., Еванс А. Акушерство. Довідник Каліфорнійського університету. (Переклад з англ.); Практика. М. 1999 г.