М.П. Гречаний, О.Б. Ченцова, А.В. Кільдюшевскій
Московський обласний науково-дослідний клінічний інститут (Моніка) ім. М. Ф. Володимирського
Проблема лікування аутоімунних захворювань очей у дітей має велике соціальне значення і є однією з найважливіших в офтальмології внаслідок широкого поширення і тяжкості захворювань, складності патогенезу і високого інвалідизуючого фактора внаслідок розвитку численних ускладнень: ускладнена катаракта, глаукома, фіброз склоподібного тіла, відшарування сітківки. При аутоімунних захворюваннях очей виявлено аутоантитіла до власних тканин в слізної рідини і в сироватці крові (кератит, передній увеїт, склерит, запальні захворювання сітківки, зорового нерва, травматичний іридоцикліт, симпатична офтальмія). Нерідко виникають імунологічні порушення, частий розвиток ускладнень представляють суттєві труднощі для лікування. Інвалідність по зору настає у 20-50% дітей, що перехворіли [1,3,4,5,6,7,8,10]. Відзначається ряд особливостей перебігу іммуновоспалітельного процесу в оці дитини: у дітей запальний процес розвивається на незрілому і не сформованому органі зору з наявністю біохімічних і морфологічних особливостей більшості структур, що викликає більш швидкі і важкі анатомо-клінічні зміни з порушенням нормального росту і формування очного яблука [ 9,11,15,16,17]. Враховуючи, що в основі патогенезу аутоімунних захворювань око лежать імунозалежними і іммуноопосредованную реакції, імунотропну лікування состовляет основу в комплексній терапії. Особливе місце в ряду імунотерапії займає екстракорпоральна гемокоррекціі - плазмоферез (ПА) та його поєднання з екстракорпоральним лазерним опромінюванням крові (Елокім) і ультрафіолетовим опроміненням лімфоцитів крові (УФО). Лікування повинно проводитися відповідно до типу запального процесу та характером порушень імунітету і спрямоване на купірування запального процесу, збереження функцій та профілактику рецидивів [2,12,13,14,18,19,20,21].
У доступній літературі ми не знайшли даних про застосування екстракорпоральної гемокоррекціі при аутоімунних захворюваннях очей у дітей.
Мета
Розробка методів екстракорпоральної гемокоррекціі у дітей з аутоімунними захворюваннями очей і оцінка їх ефективності.
Матеріали та методи дослідження
Під нашим спостереженням знаходився 51 дитина (65 очей), з яких 10 дітей (13 очей) віднесені до групи зіставлення. Вік дітей основної та контрольної груп - від 8 до 14 років. Діти характеризувалися важким перебігом запального процесу в оці, частими рецидивами захворювання, до застосування в комплексній терапії методів екстракорпоральної гемокоррекціі не вдавалося купірувати запальний процес в оці, домогтися припинення рецидивів захворювання або скоротити їх кількість.
За формою і локалізації іммуновоспалітельного захворювання діти були розділені на 3 основні групи. У I групу віднесені 12 дітей з такими захворюваннями: кератит і кератоувеіт - у 5 дітей (6 очей), склерит - у 2 (2 ока), передній увеїт - у 5 (8 очей). Раніше діти отримували традиційні методи медикаментозного лікування. Рецидиви захворювання у цій групі були по 2-3 рази на рік. Ускладнення виявлені у 3-х дітей (4 очі): вторинна глаукома, катаракта ускладнена. Давність захворювання становила від 6 місяців до 3-х років і більше.
II група - 19 дітей (26 очей) - запальні захворювання судинної оболонки і сітківки: хоріоретиніт, ретиніт, ангіїт. Рецидиви відзначені від 1 до 3-х і більше разів на рік. Ускладнення виявлено у 6 дітей: ускладнена катаракта у 4-х (4 ока), ексудативна відшарування сітківки-у 2-х (2 очі). Запальні захворювання зорового нерва відзначені у 8 дітей (8 очей). Тривалість захворювання становила від 6 місяців до 2-х років. Рецидиви відзначалися від 1 до 3 разів на рік.
III група - 10 дітей (10 очей) - травматичний іридоцикліт у 5 дітей (5 очей), ендофтальміт - у 2 (2 ока), симпатична офтальмія - у 3 (3 ока). У 7 дітей травматичний іридоцикліт і ендофтальміт виник після проникаючого поранення, у 3-х дітей діагносцірована симпатична офтальмія. Контрольну групу склали діти з аналогічними захворюваннями, порівнянні за статтю та віком з основною групою.
Програма обстеження включала в себе візометрію, біомікроскопію, офтальмоскопії, офтальмосфігмографію (ОСГ), електроокулографію (ЕОГ), дослідження основних показників імунітету. До лікування у дітей основних груп центральна гострота зору менше 0,3 відзначалася в 70% очей і в 30% очей більше 0,3. У дітей контрольної групи гострота зору менше 0,3 до лікування відзначалася в 54% очей (табл. 1, 2.). Для оцінки характеру та тяжкості порушень регіональної гідро-гемодинаміки у досліджуваних дітей використовували офтальмосфігмографію (ОСГ). Статистично достовірного порушення гемодинаміки ока у дітей не виявлено, що можна пояснити еластичністю структур очного яблука і підвищеними компенсаторними можливостями. У дітей з аутоімунними захворюваннями очей не зазначено також значних порушень основних показників гідродинаміки через високі компенсаторних можливостей і еластичності анатомічних структур очного яблука. Для характеристики порушення функцій рецепторного апарату сітчастої оболонки ока, пігментного епітелію і хоріоідеі був використаний метод електроокулографіі (ЕОГ). У результаті статистичного аналізу відмінностей амплітудно-часових і відносних показників ЕОГ виявлено, що при важких аутоімунних захворюваннях очей у дітей був знижений базовий потенціал до 11,8 ± 1,6 мкВ / град при нормі 17,2 ± 0,4 мкВ / град ( P <0,05), світловий максимум до 24,2 ± 2,6 мкВ / град при нормі 32,9 ± 2,2 мкВ / град (P <0,05). Коефіцієнт Ардена був незначно підвищений до 258,6 ± 4,8% (P <0,05). Ці дані характеризують значне зниження обмінних процесів в зовнішніх шарах сітківки та пігментному епітелії через токсичного впливу імунозапальних реакцій на високодиференційовані тканини сітчастої оболонки і пігментний епітелій (табл. 3). Для оцінки стану імунного статусу досліджуваних дітей був проведений аналіз основних імунологічних показників. Дані представлені в таблицях 1,2. Виявлена дісіммуноглобулінеміі в сироватці крові свідчить про недостатність нормального аутоантітелообразованія, що корелювало з затяжним уповільненим характером запального процесу. Підвищення ЦВК свідчило, з одного боку, про недостатність фагоцитарної системи нейтрофілів (як чинник природної елімінації), з іншого - антитіло знаходиться в комплексі антиген-антитіло.
Підвищення концентрації секреторного IgA слізної рідини до 0,82 ± 0,09 мг / л (p <0,05) вказує на наявність локального аутоімунного запального процесу (табл. 4). Зменшення кількості CD8 + клітин при нормальній кількості СD16 + показує, що кілерних або цитолітичну функція Т-лімфоцитів не страждає, але з огляду на зниження CD8 + клітин можна припустити, що пригнічена супресорна функція Т-лімфоцитів (табл. 5). Супресорна функція Т-лімфоцитів стримує патологічне антитілоутворення, яке виходить з-під контролю при її недоліку. Хелперних функція забезпечує регулювання нормального антитілоутворення В-лімфоцитами. Зниження кількості Т-лімфоцитів, що експресують CD4 +, свідчить про порушення вироблення нормальних імуноглобулінів. Фагоцитарна активність нейтрофілів була значно знижена, що призвело до накопичення циркулюючих імунних комплексів (ЦВК) через непрацюючі природних шляхів елімінації, так як знижена активність фагоцитарної системи та її поглинальна здатність.
Методика проведення плазмоферезу
ПА проводили в спеціалізованій операційної відділення клінічної гематології та імунотерапії Моніка ім. М. Ф. Владимирського. З використовуваних в клінічній практиці методів ПА нами обрано дискретний, що обумовлено його простотою і доступністю. Обсяг ексфузіруемой крові залежав від стану гемодинаміки і звичайно не перевищував 200 мл за 1 ексфузію. Після центрифугування плазму видаляли, а еритроцитарну масу реінфузіровалі. За один сеанс ПА здійснювали 2-3 ексфузіі крові, з яких видаляли 400-500 мл плазми. Курс ПА включав 4-5 сеансів. Плазмапотерю під час перших двох сеансів відшкодовували кристалоїдними і небілковими колоїдними розчинами (желатіноль, поліглюкін), у майбутньому - білковими: альбумін, протеїн, нативна плазма у співвідношенні 2:1 або 3:1.
Метод плазмоферезу з екстракорпоральним лазерним опромінюванням крові
Техніка Елокім полягає в тому, що при проведенні ПА реінфузіруемая еритромаси опромінювалася гелій-неоновим лазером допомогою світловода, що кріпиться на системі переливання крові і кровозамінників, без порушення її цілісності. В якості джерела когерентного випромінювання використовували гелій-неоновий лазер ЛГ-75 з максимальною потужністю випромінювання не менше 25 мВт/см2, довжиною хвилі 0,6328 мкм і з потоком потужності на кінці світловода від 5 до 15 мВт/см2.
Методика проведення плазмоферезу з ультрафіолетовим опроміненням крові
Методика проведення УФО крові полягала в наступному: методом цітафереза у хворого витягували лімфоцити з 1 літра крові і піддавали їх ультрафіолетового впливу на апараті «ПРИЗ-2» протягом 30 хв. Потужність УФ-випромінювання становила 2 Дж/см2. Оброблену таким чином плазмову лейковзвесь реінфузіровалі потім хворому.
Показаннями до застосування різних методів екстракорпоральної гемокоррекціі у дітей з аутоімунними захворюваннями очей служило важкий перебіг іммуновоспалітельного процесу в оці, неефективність традиційної медикаментозної терапії, часті рецидиви захворювання. ПА проводився при менш важких формах захворювання з мінімальною кількістю рецидивів. ПА в поєднанні з квантової гемотерапії проводили при тривалому, затяжний характер процесу, з частими рецидивами. ПА з Елокім проводився дітям при частоті рецидивів від 2-х до 3-х разів на рік і з вираженими порушеннями регіональної гідро-гемодинаміки, обмінних процесів в зовнішніх шарах сітчастої оболонки. При тривалому перебігу іммуновоспалітельного процесу з порушеннями в імунному статусі і з ускладненнями захворювання ми застосовували ПА з УФО лімфоцитів крові.
Клінічна оцінка ефективності екстракорпоральної гемокоррекціі була заснована на купировании запального процесу в оці, поліпшення функціональних показників, корекції імунітету та зменшення або припинення рецидивів.
При проведенні одного сеансу екстракорпоральної гемокоррекціі відзначено зменшення клінічних показників запалення, але воно було нестабільним. Тому курсове лікування становило від 2-х до 4-х сеансів в залежності від форми, стадії, тяжкості процесу та імунологічних показників.
Результати та обговорення
Після проведення сеансів екстракорпоральної гемокоррекціі у 2 / 3 дітей зазначено купірування запального процесу і в 1 / 3 - значне його зменшення.
Зниження ЦВК свідчить про механічне їх видаленні після проведеної екстракорпоральної гемокоррекціі, відбувається активізація природних шляхів елімінації циркулюючих імунних комплексів. Після проведеного лікування з включенням різних методів екстракорпоральної гемокоррекціі відзначено значне зниження концентрації секреторного Ig A сльози до 0,6 ± 0,04 мг / л після ПА з Елокім (P <0,05), до 0,46 ± 0,08 мг / л після ПА з УФО лімфоцитів крові (P <0,05). Відбувається зниження аутоімунізації (табл. 4).
Після проведеного лікування з застосуванням різних методів екстракорпоральної гемокоррекціі відбувається стимуляція супресорної функції Т-лімфоцитів, яка стримує патологічне антитілоутворення. Нормалізація співвідношень Т-лімфоцитів, що експресують CD4 + клітини, свідчить про нормальну виробленні імуноглобулінів і нормальному антитілоутворення. Підвищення фагоцитарної активності нейтрофілів активізує природні шляхи елімінації ЦВК (табл. 3).
Після лікування центральна гострота зору вище 0,3 відзначалася в 46% очей і 54% менше 0,3, що зумовлено наявністю ускладнень: помутніння рогівки, розвиток катаракти, ексудативна відшарування сітківки (табл. 1).
Серед дітей контрольної групи (10 осіб, 13 очей) у 1 / 3 пацієнтів рецидиви не припинялися, а в однієї дитини з важким ендофтальмітом розвинулася субатрофія очного яблука. Після лікування гострота зору менше 0,3 збереглася в 46% очей (табл. 4).
Після проведеного лікування з застосуванням різних методів екстрокорпоральної гемокоррекціі нами відзначено поліпшення до норми електрофізіологічних показників, що характеризують обмінні процеси в зовнішніх шарах сітчастої оболонки і пігментному епітелії. Більш виражені позитивні зміни спостерігаються при поєднанні ПА з Елокім. Це пов'язано з потенціюванням стимулюючої дії ПА додатковим лазерним опромінюванням крові. Крім цього, лазерне опромінення крові значно покращує реологічні та антиагрегаційні властивості крові і опосередковано підвищує рівень обмінних процесів в зовнішніх шарах сітківки та пігментному епітелії (табл. 5).
Таким чином, застосування розроблених нами методів екстракорпоральної гемокоррекціі в комплексному лікуванні аутоімунних захворювань очей у дітей є ефективним засобом патогенетичної терапії за рахунок протизапальної, детоксикаційної та імунномодуліруючими дії. Позитивний клінічний ефект настає швидше при поєднанні різних методів екстракорпоральної гемокоррекціі. Одночасне застосування ПА з Елокім більш ефективно за рахунок поліпшення регіонарної гідро-гемодинаміки ока, реологічних і антиагрегаційних властивостей крові, регуляції нормальної продукції і відтоку камерної вологи, функціонального стану стінки внутрішньоочних судин, що опосередковано підвищує рівень обмінних процесів в зовнішніх шарах сітківки та пігментному епітелії. Cочетаніе ПА з УФО лімфоцитів крові найбільш ефективно при лікуванні аутоімунних захворювань очей, викликає швидке купірування запального процесу в оці зі значним поліпшенням його функціональної здатності і більшою мірою нормалізує імунний гомеостаз дитини. Отримані результати дозволяють рекомендувати екстракорпоральну гемокоррекція при лікуванні аутоімунних захворювань очей у дітей.
Список літератури
1. Архипова Л.Т. Значення імунологічних чинників в патогенетичній терапії симпатичної офтальмії / / Тез. докл. конф. за участю іноземних фахівців: Актуальні питання патології заднього відділу ока .- Одесса.-1989 .- С.37-38.
2. Гаврилов А.0. Ефекти гравітаційного плазмоферезу / / гематом. і трансф.-1991.-N. 9.-С. 6-8.
3. Гречаний М.П. Ефективна терапія аутоімунних захворювань очей / / Лазери в біомедицині: Збірник доповідей, статей, повідомлень та досліджень. Калуга-Обнінськ .- 1997.-C.63-64.
4. Гречаний М.П., Кільдюшевскій А.В., Ченцова О.Б. та ін Екстракорпоральне лазерне опромінення крові посилює модулюючий ефект плазмоферезу при аутоімунних захворюваннях очей / / 1-й Російський Конгрес Медичної Лазерної Асоціації: Тези докладов.-М.-2001.-C.34-35.
5. Гречаний М.П., Ченцова О.Б., Кільдюшевскій А.В. Екстракорпоральна гемокоррекція в комплексному лікуванні аутоімунних захворювань очей / / VII з'їзд офтальмологів Росії: Тези доповідей. Частина I. -М.-2000.-С.143-144.
6. Гречаний М.П., Ченцова О.Б., Кільдюшевскій А.В. та ін Етіологія, патогенез і перспективи лікування аутоімунних захворювань очей / / Вісн. офтальмології .- 2002.-N.5.-C. 47-51.
7. Гусєва М.Р. Клініка і діагностика оптичних невритів у дітей при розсіяному склерозі / / Клінічна офтальмоло. -2001.-Т.2 .- N.1.-С.23-27.
8. Зайцева Н.С., Кацнельсон Л.А. Увеїти / / М.: Медицина, 1984 .- 320 c.
9. Катаргіна Л.А., Хватова А.В. Ендогенні увеїти у дітей та підлітків / / М.: Медицина, 2000. - 320 c.
10. Лібман Є.С., Шахова О.В., Мірошникова Є.К. Причини сліпоти та слабкозорістю, потреба в медичній реабілітації дітей шкільного віку / / Офталмол. журн. - 1994. - NI - С. 5-7.
11. Слепова О.С. Обгрунтування диференційованої імунокорекції S - залежних увеоретінітов / / Тези доповідей на VI з'їзді офтальмологів Росії. - Москва. - 1994 .- C.-186.
12. Танковскій В.А. Комплексне лікування рецидивуючих ендогенних увеитов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1992. - 22 с.
13. Тарабанька І.М., Кільдюшевскій А.В., Ченцова О.Б. та ін Клінічне значення екстракорпорального ультрафіолетового опромінення лімфоцитів крові в комплексному лікуванні увеїт у дітей та підлітків / / 1-й Російський Конгрес Медичної Лазерної Асоціації: Тези доповідей .- М., 2001.-C.-35.
14. Тоня І.Ю., Гречаний М.П. Імунокоригуюча терапія аутоімунних захворювань очей / / Сучасні аспекти клінічної медицини: Матеріали 2 конференції молодих вчених Московського регіону. М., Моніка, 1999. - С. 43-44.
15. Howe LJ, Stanford MR, Whiston R. et al. Angiographic abnormalities of experimental autoimmune uveoretinitis. / / Curr-Eye-Res. -1996. Dec. -Vol. 15 (12) .- P. 1149-55.
16. Kresloff MS, Castellarin AA, Zarbin A. Endophthalmitis. Cytokine exdivssion in a rat model of Staphylococcus aureus endophthalmitis / / Department of Ophthalmology, New Jersey Medical School, University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Newark 07103-2499, USA. Surv-Ophthalmol. -1998 .- Nov-Dec. -Vol. 43 (3) .- P.193-224.
17. Ohta K., Norose K., Wang XC et al. Apoptosis-related fas antigen on memory T cells in aqueous humor of uveitis patients / / Curr-Eye-Res. -1996 .- Mar.-Vol .- 15 (3) .- P. 299-306.
18. Riedel P., Wall M., Grey A. et al. Autoimmune optic neuropathy / / Arch-Ophthalmol. -1998 .- Aug .- Vol. 116 (8) .- P. 1121-4.
19. Soderstrom M., Ya-Ping J., Hillert J. et al. Optic neuritis: prognosis for multiple sclerosis from MRI, CSF, and HLA findings / / Division of Ophthalmology, Karolinska Institute, Huddinge University Hospital, Stockholm, Sweden.Neurology. -1998 .- Mar. - Vol. 50 (3). -P. 708-14.
20. Vanheesbeke A., Rasquin F., Cordonnier M. et al. Ophtalmie sympathique versus maladie de Harada / / Bull-Soc-Belge-Ophtalmol. - 1996. - Vol. 262. -P. 81-92.
21. Zhang M., Chan CC, Vistica B. et al. Copolymer 1 inhibits experimental autoimmune uveoretinitis / / National Eye Institute, NIH, Bethesda, MD 20892-1857, USA.J-Neuroimmunol. - 2000. - Mar 1. - Vol. 103 (2). -P. 189-94.