Поширеність

Екзогенний алергічний альвеоліт (ЕАА), або гіперчутливою пневмоніт, включає в себе групу близьких інтерстиціальних захворювань легень, що характеризуються переважно дифузними запальними змінами легеневої паренхіми і дрібних дихальних шляхів, що розвиваються у відповідь на повторну інгаляцію різних антигенів, що є продуктами бактерій, грибів, тварин білків, деяких низькомолекулярних хімічних сполук.

Захворювання було вперше описане в 1932 р. J. Campbell у п'яти фермерів, у яких спостерігалося розвиток гострих респіраторних симптомів після роботи з вологим запліснявілим сіном. Ця форма захворювання отримала назву "легеня фермера". Потім були описані варіанти ЕАА, пов'язані з іншими причинами. Так, друга за значенням форма ЕАА - "легке любителів птахів" - була описана в 1965 р. С. Reed і співавт. у трьох хворих, які займалися розведенням голубів.

ЕАА може мати різні перебіг і прогноз: захворювання може бути повністю оборотним, але може і приводити до необоротних пошкоджень легеневої архітектоніки, що залежить від багатьох чинників, включаючи характер експозиції антигену, природу ингалируемого пилу та імунну відповідь пацієнта. Частота народження захворювання складає до 42 випадків на 100 тис. загального населення. Дуже важко визначити, у якого відсотка пацієнтів, що контактують з винним агентом, розвинеться ЕАА. Однак більшість експертів приходять до угоди, що приблизно від 5 до 15% осіб, які зазнали експозиції високої концентрації етіологічного агента, захворюють гіперчутливою пневмонітом. Поширеність ЕАА серед людей, які мають контакт з низькими концентраціями "винного" агента, поки не визначена.

Етіологія

Причиною ЕАА є алерген, який потрапляє в організм інгаляційним шляхом з повітрям. Алергеном можуть бути самі різні речовини, найчастіше спори грибів, які знаходяться в заломлення сіні, кленової корі, цукровому очереті і ін Певну роль відіграють рослинна пил, білкові антигени, антигени домашнього пилу, лікарські засоби (антибіотики, похідні нітрофурану), причому останні можуть давати розвиток цього захворювання і при неингаляционном шляху введення. Важливе значення мають розмір вдихуваних частинок і їх кількість; вважають, що частинки до 5 мкм можуть легко досягати альвеол і викликати сенсибілізацію. У зв'язку з тим, що постійне вдихання тих чи інших речовин пов'язане переважно з певною професією, окремі види ЕАА отримали назву за професією або за родом занять хворих, число цих назв безперервно збільшується. Деякі етіологічні агенти, відповідальні за розвиток ЕЕА, представлені в таблиці 1.

Таблиця 1.

Причинні фактори екзогенного алергічного альвеоліту

Найбільш важливими з цих агентів є термофільні актиноміцети і антигени птахів. У сільськогосподарських районах провідними причинними агентами є термофільні актиноміцети - бактерії розміром менше 1 мкм, які мають морфологічними властивостями грибів, вони широко зустрічаються в грунті, компості, воді, в кондиціонерах. Найбільш частими видами термофільних актиноміцет, асоційованими з ЕАА, є Мicropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris, Thermoactinomyces viridis, Thermoactinomyces saccharis, Thermoactinomyces candidum. Ці мікроорганізми розмножуються при температурі 50 - 60  С, тобто в тих умовах, які досягаються в опалювальних системах або при гнитті органічного матеріалу. Термофільні актиноміцети відповідальні за розвиток "легкого фермера", багассоза (захворювання легенів у працюючих з цукровим очеретом), "легкого осіб, які вирощують гриби", "легкого осіб, що користуються кондиціонерами" та ін

Пташині антигени представлені в основному сироватковими білками - гамма-глобуліном, альбуміном. Ці білки містяться в екскрементах, секрети шкірних залоз голубів, папуг, індичок, канарок та інших птахів. Люди, які доглядають за цими птахами, хворіють частіше за все при хронічному контакті з ними. Протеїни свиней і корів також можуть викликати ЕЕА, прикладом є захворювання, що розвивається у хворих нецукровий діабет, нюхають порошок гіпофіза - "легке осіб, що нюхають порошок гіпофіза".

Серед грибкових антигенів при ЕЕА найбільше значення має Aspergillus spp. Різні види Aspergillus пов'язані з розвитком таких захворювань, як "легке варник солоду", "легке сироварів", субероз (хвороба, що розвивається у працюючих з корою коркового дерева), а також "легеня фермера", "легке осіб, що користуються кондиціонерами". Aspergillus fumigatus може стати причиною розвитку альвеоліту у міських жителів, так як є частим мешканцем сирих непровітрюваних теплих приміщень.

Прикладом ЕАА, пов'язаних з реактогенних хімічними сполуками, є захворювання у осіб, зайнятих у виробництві пластмас, поліуретану, смол, барвників. Найбільше значення мають диизоціанати, фталіковий ангідрит.

Причини ЕАА значно різняться в різних країнах та регіонах. Так, у Великобританії серед форм ЕАА переважає "легке любителів хвилястих папуг", в США - "легке користуються кондиціонерами і зволожувачами" (15 - 70% всіх варіантів), в Японії - "літній тип" ЕЕА, етіологічно пов'язаний із сезонним зростанням грибів виду Trichosporon cutaneum (75% всіх варіантів). У великих промислових центрах (у Москві), за нашими даними, в даний час провідними причинами є пташині і грибкові (Аspergillus spp.) Антигени.

Патогенез

Необхідною умовою розвитку ЕАА є інгаляція антигенного матеріалу певних розмірів у достатній дозі і протягом певного часового періоду. Для того щоб відбулася депозіція антигену в дрібних дихальних шляхах і альвеолах, антиген повинен мати розміри менше 5 мкм, хоча можливий розвиток захворювання і при абсорбції розчинних антигенів з частинок великих розмірів, які осіли в проксимальних відділах бронхіального дерева. Більшість людей, які зазнали експозиції антигенного матеріалу, що не хворіють ЕАА, що передбачає, крім зовнішніх факторів, участь у розвитку захворювання і ендогенних факторів, які поки що вивчені недостатньо повно (генетичні фактори, особливості імунної відповіді).

ЕАА справедливо вважається імунопатологічним захворюванням, в розвитку якого провідна роль належить алергічним реакціям 3-го і 4-го типів (за класифікацією Gell, Coombs), має значення і неімунні запалення.

Імунокомплексні реакції (3-й тип) мають основне значення на ранніх етапах розвитку ЕАА. Освіта імунних комплексів (ІК) відбувається in situ в інтерстиції при взаємодії ингалируемого антигену і IgG. Локальна депозіція ІК викликає гостре ушкодження інтерстицію і альвеол, що характеризується нейтрофільним альвеолитом і підвищенням судинної проникності. ІК ведуть до активації системи комплементу і альвеолярних макрофагів. Активні компоненти комплементу підвищують проникність судин (С3а) і надають хемотаксичні дію на нейтрофіли і макрофаги (С5а). Активовані нейтрофіли і макрофаги виробляють і вивільняють прозапальні і токсичні продукти, такі як кисневі радикали, гідролітичні ферменти, продукти арахідонової кислоти, цитокіни (такі як інтерлейкін-1-IL-1, фактор некрозу пухлини a - TNF-a). Ці медіатори призводять до подальшого пошкодження і некрозу клітин і матричних компонентів інтерстицію, посилюють гострий запальний відповідь організму і викликають приплив лімфоцитів і моноцитів, які надалі підтримують реакції гіперчутливості уповільненого типу. Доказами розвитку імунокомплексних реакцій при ЕАА є: терміни запальної відповіді після контакту з антигеном (4 - 8 год); виявлення високих концентрацій преципитирующих антитіл класу IgG у сироватці і в бронхоальвеолярной рідини (БАЛ) хворих; виявлення в гістологічному матеріалі легеневої тканини при гострому ЕАА імуноглобуліну , компонентів комплементу і антигенів, тобто всіх складових ІК; класичні шкірні реакції Артюса у хворих ЕАА, що викликаються високоочищеними препаратами "винних" антигенів; підвищення числа нейтрофільних лейкоцитів у БАЛ після інгаляційних провокаційних тестів.

Імунні реакції, опосередковані Т-лімфоцитами (4-й тип), включають CD4 + Т-клітинну гіперчутливість уповільненого типу та CD8 + Т-клітинну цитотоксичність. Реакції сповільненого типу розвиваються через 24 - 48 год після експозиції антигену. Цитокіни, що вивільняються в результаті імунокомплексного пошкодження, особливо TNF-a, індукують експресію адгезивних молекул на клітинних мембранах лейкоцитів і ендотеліальних клітин, що значно збільшує подальшу міграцію лімфоцитів і моноцитів у вогнище запалення. Відмінною особливістю реакцій уповільненого типу є активація макрофагів гамма-інтерфероном, секретується активованими лімфоцитами СD4 +. Триваюча антигенна стимуляція підтримує розвиток реакцій клітинного типу і веде до формування гранульом і активації фібробластів ростовими факторами, і в підсумку, до надлишкового синтезу колагену і интерстициальному фіброзу. Доказами реакцій 4-го типу є: наявність Т-лімфоцитів пам'яті як в крові, так і в легенях хворих ЕАА; гістологічне підтвердження при підгострому та хронічному перебігу ЕАА у вигляді гранульом, лімфомоноцітарних інфільтратів і інтерстиціального фіброзу; на моделях тварин з експериментальним ЕАА показано, що для індукції захворювання необхідно присутність Т-лімфоцитів CD4 +.

Гістологічна картина

Частим ознакою ЕАА є неказіфіцірующіеся гранульоми, які можуть бути виявлені в 67 - 90% випадків. Ці гранульоми відрізняються від таких при саркоїдозі: вони менше за розміром, менш чітко окреслені, містять більшу кількість лімфоцитів і супроводжуються поширеними потовщеннями альвеолярних стінок, дифузними лімфоцитарними інфільтратами. Елементи органічного матеріалу зазвичай відсутні, іноді можуть виявлятися невеликі фрагменти сторонніх часток. Наявність гігантських клітин і тілець Шаумана є корисним ознакою, але воно неспецифічно для ЕАА. Гранульоми зазвичай вирішуються протягом 6 міс. при відсутності повторного контакту з антигеном. Іншим характерною ознакою захворювання є альвеоліт, основні запальні елементи якого - лімфоцити, плазматичні клітини, моноцити і макрофаги. Пінисті альвеолярні макрофаги переважають в люмінальних відділах, тобто всередині альвеол, в той час як лімфоцити - в інтерстиції. На ранніх стадіях ЕАА може бути виявлений інтраальвеолярний фібринозний і білковий випіт. Морфологічні зміни можуть також зустрічатись і в малих дихальних шляхах. Вони включають в себе облітеруючий бронхіоліт, перибронхіальних запальні інфільтрати, лімфатічекіх фолікули. Гранулематоз, альвеоліт та бронхіоліт складають так звану тріаду морфологічних ознак при ЕАА, хоча всі елементи тріади знаходять не завжди. Васкуліт при ЕАА зустрічається вкрай рідко і був описаний при фатальному результаті захворювання (D. Barrowcliff, 1968). При розвитку легеневої гіпертензії відзначається гіпертрофія медії артерій і артеріол.

При хронічному перебігу ЕАА виявляють фібротичними зміни, виражені в різному ступені. Іноді фіброз асоційований з помірною лімфоцитарною інфільтрацією, погано окресленими гранульомами, в цьому випадку діагноз ЕАА також можна припустити за даними морфологічного дослідження. Однак гістологічні зміни при хронічному ЕАА часто не відрізняються від таких при інших хронічних інтерстиціальних захворюваннях легенів. Так званий неспецифічний легеневий фіброз може бути кінцевим проявом універсальних реакцій на фактор, що ушкоджує при цих захворюваннях. При далеко зайшли стадіях відзначаються зміни архітектоніки легеневої паренхіми за типом "стільникової легені".

Клінічна картина

Хворіють переважно люди, які не мають схильності до алергічних реакцій. Захворювання розвивається зазвичай після тривалих контактів з джерелами алергену, протягом яких відбувається сенсибілізація організму.

Виділяють три типи перебігу захворювання: гострий, підгострий і хронічний. Гострий ЕАА зазвичай розвивається після масивної експозиції відомого антигену в домашніх, виробничих або навколишніх умовах. Симптоми з'являються через 4 - 12 год і включають в себе лихоманку, озноб, слабкість, тяжкість в грудній клітці, кашель, задишку, болі в м'язах і суглобах. Мокротиння у пацієнтів буває рідко, а якщо присутній, то убога, слизова. Частим симптомом також є фронтальні головні болі. При огляді пацієнта часто виявляють ціаноз, при аускультації легень - крепітація, більш виражену в базальних відділах, іноді можуть бути присутніми і свистячі хрипи. Перераховані симптоми зазвичай вирішуються протягом 24 - 72 год, однак часто повторюються знову після нового контакту з "винним" антигеном. Задишка при фізичному навантаженні, слабкість і загальна млявість можуть зберігатися протягом декількох тижнів. Типовим прикладом гострого перебігу ЕАА є "легеня фермера", коли симптоми з'являються через кілька годин після контакту з запліснявілим сіном. ЕАА діагностується досить рідко, часто передбачається атипова пневмонія вірусної або мікоплазмової природи, і правильний діагноз багато в чому залежить від настороженості лікаря. У фермерів диференціальний діагноз гострого ЕАА проводиться з легеневими микотоксикозами (або токсичним синдромом органічного пилу), які виникають при масивній інгаляції спор грибів. На противагу хворим на гострий ЕАА майже всі пацієнти з микотоксикозами мають нормальну рентгенограму, в сироватці відсутні преципитирующие антитіла.

Підгостра форма розвивається при менш інтенсивної хронічної експозиції "винних" антигенів, що частіше відбувається в домашніх умовах. Характерним прикладом є ЕАА, пов'язаний з контактом з домашніми птахами. Основними симптомами є задишка при фізичному навантаженні, швидка стомлюваність, кашель із слизистою мокротою, іноді лихоманка в дебюті захворювання. У легенях, звичайно в базальних відділах, вислуховується м'яка крепітація. Диференціальний діагноз зазвичай проводиться з саркоїдоз та іншими інтерстиціальними захворюваннями легенів.

Якщо інгаляція пилу відбувається тривалий час і доза ингалируемого антигену невисока, може розвинутися хронічна форма ЕАА. Нерозпізнаний або нелікований підгострий ЕАА також може перейти в хронічну форму. Характерним симптомом хронічного альвеоліту є прогресуюча задишка при фізичному напруженні, часом супроводжується анорексією та вираженим зниженням маси тіла. Згодом у пацієнтів розвиваються інтерстиціальний фіброз, легеневе серце, дихальна і серцева недостатність. Непомітний початок симптомів і відсутність гострих епізодів часто ускладнюють розмежування ЕАА з іншими інтерстиціальними захворюваннями легенів, зокрема, таким, як ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт. Тахіпное і крепітація також часто виявляються при хронічному ЕАА. Свистячі хрипи можуть спостерігатися при обструкції дихальних шляхів, але не є характерною ознакою захворювання, однак у деяких пацієнтів здатні призвести до помилкових діагностичним висновків. При хронічному перебігу ЕАА часто спостерігається зміна кінцевих фаланг пальців рук у вигляді "годинних стекол" і "барабанних паличок". У недавньому дослідженні Sansores (1990) та співавт. симптом "барабанних паличок" був виявлений у 51% з 82 пацієнтів з хворобою "легкого любителів птахів". Слід зауважити, що прогресування захворювання спостерігалося у 35% пацієнтів з симптомом "барабанних паличок" і лише у 13% пацієнтів без нього. Таким чином, симптом "барабанних паличок" є частою ознакою хронічного ЕАА і може служити передвісником несприятливого результату.

Діагностика

Рентгенологічна картина

Зміни на рентгенограмах легень можуть варіювати від нормальної картини у разі гострих і підгострих клінічних форм до картини вираженого пневмосклерозу і "стільникової легені". Рентгенологічна картина може бути нормальної навіть при наявності гіпоксемії, виражених змін функціональних тестів і гранулематозних змін до гістологічному матеріалі (М. Arshad і співавт., 1987). В одному з досліджень, присвяченому аналізу 93 випадків ЕАА, S. Monkare і співавт. виявили, що рентгенологічна картина була незміненій в 4% випадків і мінімально зміненою в 25,8%. Ці мінімальні зміни включали в себе деяке зниження прозорості легеневих полів - картина "матового скла", яка легко "проглядається" при первинному обстеженні. Рентгенологічна картина істотно різниться при різних варіантах перебігу і стадіях захворювання. При гострих і підгострих формах найбільш частими знахідками є зміни у вигляді зниження прозорості легеневих полів за типом "матового скла", поширених вузликово-сітчастих затемнень. Розміри вузликів зазвичай не перевищують 3 мм і можуть залучати всі зони легенів. Часто вільними від вузликових поразок залишаються верхівки легень і базальні відділи (Р. Cook і співавт., 1988). Рентгенологічні зміни при гострому перебігу ЕАА зазвичай вирішуються протягом 4 - 6 тижнів при відсутності повторного контакту з "винним" алергеном. Як правило, поліпшення рентгенологічної картини передує нормалізації функціональних тестів, такого, зокрема, як дифузійна здатність легень. При хронічному альвеоліті частіше виявляють добре окреслені лінійні тіні, виражені інтерстиціальні зміни, вузликові затемнення, зменшення розмірів легеневих полів, при далеко зайшли стадіях - картину "стільникової легені".

Комп'ютерна томографія (КТ) є більш чутливим методом візуалізації ЕАА. КТ дозволяє виявляти невидимі при звичайній рентгенографії вузликові затемнення, зони "матового скла", "стільникові зміни". У дослідженні D. Hansell і співавт. була показана достовірний кореляційний зв'язок між вираженістю зниження прозорості легеневих полів за даними КТ та функціональними показниками - залишковим об'ємом і його ставленням до загальної ємності легень.

Лабораторні дані

Під час гострих атак ЕАА в лабораторних аналізах крові виявляється помірний лейкоцитоз, у середньому до 12 - 15 ∙ 10 ³ на 1 мл. Іноді лейкоцитоз може досягати 20 - 30 ∙ 10 ³ на 1 мл. Часто відзначається зрушення лейкоцитарної формули вліво. Еозинофілія виявляється рідко і якщо є, то часто незначна. У більшості пацієнтів відзначаються нормальні значення ШОЕ, однак в 31% випадків цей показник досягає 20 - 40 мм / год і в 8% - більше 40 мм / год (S. Moncare, 1984). Часто виявляють підвищені рівні загальних IgG і IgM, іноді також підвищений рівень загального IgA (C. Aznar і співавт., 1988). У деяких хворих також виявляють помірне підвищення активності ревматоїдного фактора. Досить часто відзначають підвищення рівня загальної ЛДГ, що може відображати активність запального процесу в піренхіме легень (S. Matusiewicz і співавт., 1993).

Особливе значення при ЕАА має виявлення специфічних преципитирующих антитіл до "винному" антигену. Найчастіше використовують методи подвійний дифузії по Оухтерлони, мікро-Оухтерлони, зустрічного імуноелектрофорез та імуноферментні методи (ELISA, ELIEDA). Преципитирующие антитіла виявляються у більшості пацієнтів, особливо при гострому перебігу захворювання. Після припинення контакту з антигеном антитіла виявляються в сироватці протягом 1 - 3 років (Y. Cormier і співавт., 1985). При хронічному же течії преципитирующие антитіла часто не виявляються. Можливі й хибно позитивні результати; так, у фермерів, які не мають симптомів ЕАА, антитіла виявляють у 9 - 22% випадків (Y. Cormier і співавт., 1989; Є. Tercho і співавт., 1987), а серед "любителів птахів" - в 51% (С. McSharry і співавт., 1984). У пацієнтів з ЕАА рівень преципитирующих антитіл не корелює з активністю захворювання і може залежати від багатьох факторів, наприклад у курців він істотно нижче (K. Anderson і співавт., 1988). Таким чином, присутність специфічних антитіл не завжди підтверджує діагноз ЕАА, а їх відсутність не виключає наявність захворювання. Проте виявлення преципитирующих антитіл може допомогти в діагностиці ЕАА, коли є припущення про наявність ЕАА, побудоване на клінічних даних, а природа "винного" агента неясна.

Функціональні тести

Функціональні зміни неспецифічні і подібні з такими при інших інтерстиціальних захворюваннях легенів. Найбільш чутливим функціональним зміною є зниження дифузійної здатності легень (ДСЛ), що також є і хорошим предиктором кисневого транспорту - зниження ДСЛ добре відбиває виразність десатураціі під час фізичного навантаження. Порушення газообміну зазвичай відображають гіпоксемія в спокої, що посилюється, при фізичному навантаженні, збільшений альвеолоартеріальний градієнт Р (А-а) О ₂ і нормальне або незначно знижений парціальний напруга СО ₂ в артеріальній крові. На ранніх стадіях захворювання, як правило, спостерігається нормальна напруга О ₂ в артеріальній крові, проте вже відзначається зниження сатурації під час фізичного навантаження. Зміни показників функціональних легеневих тестів при гострому перебігу ЕАА зазвичай з'являються через 6 год після експозиції антигену і демонструють рестриктивний тип порушення вентиляції. Зміни функції зовнішнього дихання іноді можуть протікати двофазний: негайні зміни по обструктивному типу, включаючи зниження об'єму форсованого видиху за 1 с (ОФВ _1), зниження коефіцієнта Тіффно (ОФВ ₁ / ФЖЄЛ); ці зміни зберігаються близько години, а потім через 4 - 8 ч змінюються на рестриктивний тип вентиляції: зниження легеневих об'ємів - загальної ємності легень (ОЕЛ), життєвої ємності легень (ЖЕЛ), функціональної залишкової ємності (ФОЕ), залишкового об'єму легень (ООЛ). Коефіцієнт Тіффно в межах нормальних значень, може бути зниження максимального среднеекспіраторного потоку (МСЕП 25 - 72), що відображає наявність обструкції на рівні дрібних дихальних шляхів. При хронічному ЕАА найбільш характерною зміною є також рестриктивний патерн: зниження статичних обсягів легенів, зниження легеневого комплаенcа, ДСЛ легенів. Іноді при хронічних зміни описують підвищення комплаенса і зниження еластичної віддачі, що характерно для обструкції дихальних шляхів при емфіземі (R. Seal та співавт., 1989). Приблизно в 10 - 25% пацієнтів виявляють ознаки гіперреактивності дихальних шляхів.

Пошкодження альвеол при інтерстиціальних захворюваннях легенів відображає зниження кліренсу технецію ^(99m Тс), міченого DTPA, з легенів у кров. S. Bourke і співавт. (1990) виявили, що швидкість кліренсу технецію була змінена у 20 некурців голубівників, які мали нормальні показники ДСЛ і ОЕЛ. Необхідне подальше вивчення даного методу на великій вибірці хворих ЕАА для підтвердження ролі тесту кліренсу ^99m Тс-DTPA в рутинній клінічній практиці. Ще не показано наявність кореляції між змінами ФЗД і прогнозом ЕАА. Пацієнти з вираженими функціональними змінами можуть повністю одужати, тоді як у пацієнтів з невеликими функціональними дефектами в дебюті захворювання може надалі спостерігатиметься прогресуючий перебіг захворювання з розвитком фіброзу та обструкції дрібних дихальних шляхів.

Провокаційні тести

Інгаляційні тести були вперше проведені J. Williams (1963) в клініці Brompton; йому вдалося відтворити симптоми гострого ЕАА. Аерозолі для тестів були приготовлені з пилу запліснявілого сіна, з екстрактів запліснявілого сіна і з екстрактів актиноміцет, ізольованих з запліснявілого сіна. У кожному випадку хвороба "відтворювалася" у фермерів, що мали ЕАА в анамнезі. Інгаляційні тести з екстрактами з "хорошого сіна" у пацієнтів з "легким фермера" або з екстрактами запліснявілого сіна у здорових людей не приводили до появи симптомів захворювання.

Можливі такі варіанти реакцій:

1) відтворення повної картини гострого альвеоліту з загальними і легеневими порушеннями, коли відсутні ознаки обструкції дихальних шляхів, але розвивається рестриктивний тип легеневих порушень - зниження показників дифузії (зменшення величини фактора переносу окису вуглецю, зниження РВ ₂ при нормальному РСО _2), підвищення еластичної роботи дихання, зменшення легеневих об'ємів;

2) ізольовані легеневі порушення рестриктивного типу, що розвиваються також через 4-8 год,

3) при залученні в процес бронхіол до зазначених вище типам реакцій приєднуються порушення обструктивного типу, причому спочатку може розвинутися бронхоспастичний реакція по негайному типу, а потім - явища альвеоліту, іноді виявляється тільки бронхоспастичний реакція;

4) відсутність ефекту.

На відміну від пацієнтів з бронхіальною астмою провокаційні тести при ЕАА не викликають негайних симптомів або змін легеневих функцій. Однак 4 - 6 год через у пацієнтів з позитивною відповіддю з'являються диспное, слабкість, підвищення температури, озноб, крепітація в легенях. При дослідженні ФЗД виявляють значне зниження ЖЕЛ і ДСЛ. Ці зміни зазвичай вирішуються протягом 10 - 12 год (J. Fink, 1986). Матеріали, які використовують для тестів, готують з пилу "підозрілого" матеріалу або з екстрактів суміші антигенів субстанцій, отриманих за допомогою різних хімічних процесів. У кожному разі ингалируемого агенти є сумішшю різних матеріалів і часто містять неспецифічні іррітанти. В даний час не існує доступних комерційних стандартизованих, високоочищених, специфічних антигенів для провокаційних тестів. Більш того, не існує стандартизованих методів для проведення тестів або надійних показників доза - відповідь. У чутливих пацієнтів після тесту може розвинутися виражене загострення захворювання. Нерідко спостерігається значна гіпоксемія, можливо, тому багато пацієнтів неохоче йдуть на дослідження. Через пізню розвитку симптомів і функціональних змін, а також через потребу частого проведення спірометрії і дифузійних тестів провокаційний тест займає досить багато часу. В даний час прийнято оцінювати результати тестів щодо зниження ЖЕЛ, збільшення числа лейкоцитів у крові, підвищення температури тіла. На щастя, постановка діагнозу ЕАА рідко вимагає проведення таких процедур і провокаційні тести зазвичай проводяться тільки в дослідницьких установах. Однак при деяких обставинах, коли потрібно переконливий доказ причинного фактора захворювання (з економічних чи соціальних причин), проведення провокаційних тестів стає необхідним. Одним з варіантів таких тестів може вважатися спостереження за пацієнтом у його природних професійних або побутових умовах. У хворих з хронічним перебігом ЕАА часто не спостерігається істотної зміни симптомів, за винятком випадків контакту з масивною дозою "винного" антигену, тому тести натуральної експозиції можуть викликати у пацієнтів відомий скептицизм з приводу причини свого захворювання.

Бронхоальвеолярний лаваж

Бронхоальвеолярний лаваж (БАЛ) відображає клітинний склад дистальних відділів дихальних шляхів і альвеол. Найбільш характерними знахідками БАЛ при ЕАА є збільшення числа клітинних елементів (приблизно в 5 разів) з переважанням лімфоцитів, які можуть становити до 80% від загальної кількості всіх клітин БАЛ. Лімфоцити представлені в основному Т-клітинами, більшість з яких у свою чергу є лімфоцитами CD8 ⁺ (цитологічні та супресорної Т-лімфоцити). Ставлення CD8 ⁺ / CD4 ⁺ менше одиниці, у той час як при саркоїдозі становить 4,0 - 5,0. Найчастіше подібна картина БАЛ характерна для підгострого та хронічного перебігу ЕАА. Якщо лаваж проведено в період до 3 діб після контакту з "винним" антигеном, то склад БАЛ може виглядати зовсім інакше - виявляють підвищення числа нейтрофілів без супутнього лімфоцитоза. Часто в БАЛ при ЕАА також відзначається підвищений вміст тучних клітин. Їх кількість може перевищувати нормальний рівень у десятки разів. Як правило, гладкі клітини виявляються при недавньої експозиції з антигеном (не пізніше 3 міс). Вважається, що саме число тучних клітин найбільш точно відображає активність захворювання і ступінь активації процесів фіброгенеза (L. Bjermer і співавт., 1988). При підгострому перебігу ЕАА в БАЛ можуть бути присутніми плазматичні клітини.

Велике значення для визначення активності захворювання має зміст неклітинних компонентів БАЛ, таких як імуноглобуліни, альбумін, проколаген-3-пептид, фібронектину, вітронектін, муцин-антигени (KL-6), протеїни сурфактанту SP-A, SP-D. (Milman N., 1995)

Диференціальний діагноз.

Диференціальний діагноз потрібно проводити з дисемінований ураженнями легень (альвеолярним і метастатичний рак, міліарний туберкульоз, саркоїдоз та іншими фиброзирующим альвеолітами, аспергільозі та ін.)

Ракове пораженіелегкіх відрізняється від екзогенного алергічного альвеоліту відсутністю зв'язку захворювання з впливом екзогенного алергену, неухильним прогресуванням і більшою важкістю перебігу захворювання, особливостями рентгенологічних ознак ураження легень, відсутністю в сироватці крові преципитирующих антитіл до якого-небудь алергену.

Міліарний туберкульоз легень відрізняється від екзогенного алергічного альвеоліту відсутністю зв'язку з зовнішніми антигенами, більш вираженою тяжкістю та тривалістю перебігу захворювання, особливістю рентгенологічних проявів, позитивними серологічними та шкірними реакціями з туберкульозним антигеном, відсутністю в сироватці крові підвищених титрів преципитирующих антитіл до якого-небудь екзоаллергенам, який може призвести до алергічного альвео-літу.

Відмінними рисами фиброзирующих альвеолитов при системних ураженнях сполучної тканини є васкуліт і многоорганность поразки. У випадках, коли диференціальний діагноз особливо важкий, наприклад при хронічному перебігу алергічного альвеоліту, роблять біопсію легеневої тканини з гістологічним дослідженням біоптату.

Диференціальну діагностику проводять з саркоїдоз, при якому немає зв'язку з професією, уражаються не тільки легені, але і інші органи, розвивається гіперкальційурія, рентгенологічно в грудній клітці часто виявляється збільшення прикореневих лімфовузлів, відзначається слабка чи негативна реакція на туберкулін, позитивна реакція Квейма, є гістологічне підтвердження саркоідозного процесу.

ЕАА слід диференціювати від легеневого аспергильоза, який зазвичай поєднується з бронхіальною астмою; при рентгенологічному обстеженні у легенях, як правило, виявляють минущі несегментарних тіні; повторні загострення захворювання приводять до утворення проксимальних бронхоектазів; іноді відбувається закупорка бронха слизом, що містить міцелій грибка в аналізі крові і мокроти, - еозинофілія; шкірні проби і провокаційні тести з аспергиллезний алергенами позитивні.

Необхідно диференціювати альвеоліт від пневмоній інфекційного походження, для яких характерна зв'язку із застудою, рентгенологічно - сегментарно чи часткове затемнення при крупозній і часточкової інфільтрація при вогнищевої пневмонії.

Лікування

Ключовим елементом і основою лікування ЕАА є виключення контакту з "винним" агентом. Необхідно підкреслити, що у деяких пацієнтів ремісія захворювання може настати і незважаючи на подальші контакти з антигеном (S. Bourke і співавт., 1989). На моделях тварин було показано, що хронічна експозиція може призводити до десентизация та розвитку імунної толерантності. Такий імунну відповідь потребує подальшого вивчення. Все-таки основну увагу слід зосередити на елімінації "винного" агента. Для досягнення адекватного контролю необхідні система виробничої гігієни, що включає використання масок, фільтрів, вентиляційних систем, зміна навколишнього середовища та звичок. Розпізнавання та рання діагностика ЕАА дуже важливі, тому що прогресування захворювання можна запобігти. При збереженні контакту з антигеном можливий розвиток серйозного і необоротного хронічного захворювання. При гострих, важких і прогресуючих формах захворювання рекомендовано призначення глюкокортикостероїдів. Спочатку високі дози після досягнення клінічного ефекту поступово зменшуються. Так як прогноз ЕАА практично непередбачуваний при первинній діагностиці захворювання, преднізолон часто призначають вже на першій ступені терапії. При гострому перебігу ЕАА може бути достатньою доза преднізолону 0,5 мг на 1 кг маси тіла хворого протягом 2 - 4 тижні. Емпірична схема при підгострому та хронічному перебігу ЕАА включає преднізолон в дозі 1 мг / кг протягом 1 - 2 міс з подальшим поступовим зниженням дози до підтримуючої (5-10 мг / добу). Преднізолон скасовують при досягненні клінічного поліпшення або при відсутності клінічного та функціонального відповіді на нього. Якщо в період зниження дози преднізолону відбувається погіршення перебігу захворювання, то слід повернутися на попередню щабель терапії. При резистентності захворювання до кортикостероїдів іноді призначають Д-пеніциламін і колхіцин, проте ефективність такої терапії не доведена. У пацієнтів з доведеною гіперреактивністю дихальних шляхів може бути корисно використання інгаляційних бронходилататорів. Отримано обнадійливі результати використання циклоспорину та інгібіторів ліпоксигенази при експериментальному ЕАА на моделях тварин (W. Kopp і співавт., 1985). При появу ускладнень проводиться симптоматична терапія: кисень при дихальній недостаточночті, антибіотики при бактеріальному бронхіті, діуретики при застійної серцевої недостатності та ін

Профілактика і прогноз

Первинна профілактика альвеоліту включає висушування сіна, використання відкритих силосних ям і гарне провітрювання виробничих приміщень. Необхідність дотримання гігієнічних норм стосується виробничих та інших приміщень, в яких утримуються тварини та птахи. Потрібно ретельний догляд за кондиціонерами і зволожувачами повітря.

Вторинна профілактика екзогенного алергічного альвеоліту полягає у припиненні контакту з алергенами осіб, які пройшли лікування з приводу алергічного альвеоліту. У тих випадках, коли хвороба пов'язана з умовами роботи, необхідна зміна професії.

Прогноз алергійного альвеоліту залежить від своєчасного, можливо більш повного та раннього усунення з навколишнього середовища хворого етіологічних чинників, що викликають альвеоліт, і активного лікування цього захворювання. При повторному рецидивуванні альвеоліту і появі ускладнень з боку легенів і серця прогноз стає несприятливим.

Література

1. О. Є. Авдєєва, С. Н. Авдєєв, А. Г. Чучалін Екзогенний алергічний альвеоліт / / Російський медичний журнал, тому V, № 17

2. Палєєв Н.П. Хвороби органів дихання: у 4-х томах. - М., 1990

3. Путов Н.В., Федосєєв Г.Ф. Керівництво з пульмонології. - Л., 1984

4. Пицкій В.І., Андріанова Н.Б., Артомасова А.В. Алергічні захворювання. - М., 1991

Додаток: Історія хвороби.

Якуніна Валентина Леонідівна, 1951 р.н.

Діагноз: Екзогенний алергічний альвеоліт, хронічний перебіг, стадія фиброзирования. Хронічний бронхіт, загострення. Емфізема легень. ДН II. Хронічне легеневе серце, субкомпенсированной. НК ІІА. Симптоматична гіпертонія.

Соп: Гострий правобічний середній отит. Виразкова хвороба 12-палої кишки, ремісії. Остеохондроз шийного, поперекового відділу хребта.

Скарги на задишку при невеликому фізичному навантаженні, сухий кашель, слабкість, важкість у грудях, головний біль, підвищення артеріального тиску, біль у кістках, хребті.

An. Morbi: Задишка стала з'являтися навесні 1995 р., обстежилася в ООД з підозрою на саркоїдоз восени 1995 р., протягом 1,5 років брала курсами ГКС. У 1998 р. в Санкт-Петербурзі в Інституті пульмонології був виставлений діагноз екзогенного алергічного альвеоліту. З цього часу постійно брала ГКС. У травні 1999 р. повторно спостерігалася в Санкт-Петербурзі. Протягом останнього року підтримуюча доза полькортолон - 4мг ч / день. Погіршення стан близько місяця: посилилася слабкість, пітливість, протягом останнього тижня приєднався кашель. Госпіталізована в стаціонар. З 1997 р. - інвалід III групи.

An. Vitae: Туберкульоз, вірусний гепатит заперечує. Тричі оперирована з приводу фіброзно-кістозної мастопатії - у 1995, 1996, 1997 рр.. З 1993 по 1997 рр.. працювала на трикотажному комбінаті вишивальницею, швачкою. Із цього часу стала відзначати задишку. Із 1996 р. виявлено виразкова хвороба 12-палої кишки, в 1998 р. виразка зарубцювалася. Страждає на остеохондроз хребта. Алергологічний анамнез спокійний.

Status praesens: Загальний стан середньої тяжкості. Задишка при розмові. ЧДД 20-22 в хв. Шкірні покриви і видимі слизові звичайного забарвлення. Периферичні лімфовузли не збільшені. Кісткова система без видимої патології. Периферичних набряків немає. Помірного харчування.

Грудна клітина нормостеніческая. Проведення звуку з обох сторін однакове. Перкуторно легеневий звук з невеликим коробочним відтінком. Аускультативно - розсіяні хрипи сухі низького тембру.

Межі відносної тупості серця розширені вліво на 1см. Тони серця приглушені, ритм правильний. Пульс 88 уд за хв, АТ 170/100 мм рт ст.

Язик чистий, вологий. Живіт м'який, при пальпації болючий. Печінка по краю реберної дуги. Стілець у нормі.

Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Дизурії немає.

Проведено обстеження:

1. ОАК при вступі: Ер-4, 2х10 ^+12, НВ-134г / л, L-2, 8х10 ^9, е-1, п-2, з-51, л-45, м-1, СОЕ-14мм/час;

при виписці: Ер-4, 0х10 ^12, НВ-130г / л, L-5, 0х10 ^9, е-1, п-2, з-52, л-44, м-1, СОЕ-2мм/час.

2. АСТ-0, 39мм/чл, АЛТ-0, 49мм/чл, тимолова-3, 8ед, общ.білірубін-8, 7мкм / л, В-ЛП-550ед, общ.белок-68г / л, альбо-35, 4г / л, А/Г-1, 08, серомукоїд-0, 2ед, ЦВК-7, 4ед, креатинін-87, 2мкм / л, протромбін-100%, фібриноген-2, 2 г / л, фібриноген В - отр.

3. Гази крові: рН-7, 422, рСО ₂ - 38,2 мм рт ст, рО ₂ - 69,8 мм рт ст, К ⁺ - 4,23 мм / л, ВЕ - 0,1 мм / л

4. ОАМ: уд.вес-1013, епіт - 5-8 в п / зр, Л - 1-0-2 в п / зр, оксалати мала кількість.

5. Спірограма: ЖЕЛ - 44%, ОФВ ₁ - 31%, т.Тіффно - 33%, МВЛ - 16%, МОС _25% - 21%, МОС _50% - 25%, МОС _75% - 29%. Висновок: Різке зниження вентиляційної функції легень за змішаним типом з обструкцією великих, середніх, дрібних бронхів.

6. R-графія легень: Легеневі поля без видимих ​​вогнищевих і інфільтративних тіней. Легеневий малюнок декілька посилений за рахунок інтерстиціального склерозу. Коріння ущільнені, структурні. Синуси вільні. Серце не розширене. Висновок: Хронічний бронхіт. Інтерстиціальний пневмосклероз.

7. ЕКГ - дистрофічні зміни в міокарді.

Проведено лікування:

Стіл 10, гентаміцин 80мг х 2р / д в / м, бромгексин 1тх3р, еуфілін 0,15 х3р, коринфар 1тх3р, панангін 1тх3р, полькортолон 4мг год / день, тазепам 1т н / ніч, енап 2,5 мг н / ніч, оксален 0, 5х4р в / м, діазолін 1тх3р, ампіцилін, ретаболіл 1,0 в / м, плазмаферез № 3, інгаляція чебрецю, СМТ на бронхіальну дерево.

У результаті проведеного лікування стан хворої дещо поліпшилася, проте зберігається задишка при невеликому фізичному навантаженні, прискореної ходьбі, невелика слабкість.

Виписується з рекомендаціями:

Полькортолон 4мг год / день, панангін, трентал, енап 2,5-5мг н / ніч, остеоген або міокальцік, уникати переохолоджень та фізичних навантажень.