Білоруський державний медичний університет
КАФЕДРА ДІАГНОСТИКИ
РЕФЕРАТ
"Діагностичне мислення як різновид докази"
Мінськ, 2009
Медицина представляє собою один з найскладніших видів людської діяльності. Це обумовлено тим, що від лікаря потрібно дуже багато різноманітних якостей. По-перше, він повинен володіти солідним багажем ерудиції в своїй галузі. Адже медицина давно стала не тільки мистецтвом, але і наукою. По-друге, від лікаря потрібні гнучкість і витонченість мислення, які дозволяють йому десятки разів день у день вирішувати надзвичайно серйозні питання, пов'язані зі здоров'ям і благополуччям людей. По-третє, погана людина не може бути хорошим лікарем, отже, від доктора, крім професійних навичок, очікують добра і людяності. Далі, професійна діяльність вимагає не простого лікарського гуманізму. Особистий лікар канцлера Бісмарка любив повторювати, що в дуеті лікар-хворий лікар завжди повинен бути сильніше. Слово "сильніше" в даному контексті не має буквального відтінку, воно багатогранне. Нарешті, на лікаря щодня обрушується водоспад різних емоцій оточуючих. Ці емоційні переживання пов'язані з хворобами, тому забарвлені переважно у невеселі тону. Але лікар повинен це перенести, більше того, полегшити не тільки фізичну, але і душевний біль пацієнтів і їх родичів. Зрештою, люди не живуть вічно і існує давня приказка, що лікар щоразу вмирає зі своїм хворим.
Цю тему можна було б розвивати далі, настільки вона жівотрепещет, незважаючи на багатовікове обговорення проблем, які ми лише намітили.
Специфічність і надзвичайний своєрідність пізнання лікарем своєї спеціальності і, як наслідок, другого учасника неодмінного дуету лікар-хворий зумовлені насамперед тим, що об'єктом пізнання постає найбільш складна істота - людина. Фізики б'ються в пошуках все більш і більш елементарних часток, що складають один-єдиний атом. Людський організм представлений незліченною кількістю різноманітних атомів і молекул, але не у вигляді хаотичного нагромадження, а як створення, що не уступає по складності Всесвіту.
Більш того, хвора людина постає перед лікарем в ролі не тільки об'єкта, а й суб'єкта пізнання. Це означає, що кожен пацієнт є особистістю з усіма притаманними їй психологічними (часом патопсихологическим) нюансами, які лікар не може не враховувати, тому що в протилежному випадку лікар перетворюється на комп'ютер, який робить записи в медичних документах.
Горезвісне клінічне мислення, про який вони так часто чують, є по суті лікарська логіка. А логіка неминуче передбачає певний суворий підхід. Це видання не є допомогою з логікою, проте логічних термінів і понять у ньому досить багато. Це неминуче, бо вірного мислення поза логіки не існує.
Будь-який починаючий лікар спочатку відчуває значні труднощі при встановленні діагнозу. Це неминуче, подібно невблаганного року. Через такі випробування проходили всі практичні лікарі.
У міру накопичення досвіду кожен лікар виробляє як би власну систему діагностики, свій стиль і спосіб думання. Цей непростий шлях сумнівів і коливань, пошуків і знахідок знаком будь-якому лікареві-практику. Адже по суті справи кожен молодий доктор винаходить велосипед, бо методологія, іншими словами теорія діагнозу, існує і може бути вивчена й освоєна.
Цю думку можна висловити і в дещо іншій формі. Лікарське мислення базується на законах і принципах головним чином формальної логіки. Власне, правильне мислення будь-якої людини логічно за своєю структурою. Це нагадує знання рідної мови: ми говоримо на ньому, часом не знаючи (забуваючи) багато граматичні та синтаксичні правила. Але правильна мова неможлива без дотримання правил граматики. Точно так само мислення неможливе поза логічних структур, просто ми над цим не замислюємося. Так чому ж будь-який починаючий лікар в питаннях діагностики кілька років подібний до дитини, яка навчається ходити?
Відповідь дуже проста за формою, але непростий за змістом. Справа в тому, що клінічне мислення - це досить специфічна область людського мислення. Воно відрізняється від мислення інженера, вченого, будівельника і т.д. І поки лікар не засвоїть цю специфіку мислення, йому доводиться часом дуже нелегко. Достатньо почитати записки будь-яких лікарів - А.П. Чехова, В.В. Вересаєва, М.А. Булгакова та багатьох інших - про перші кроки на ниві медицини, щоб переконатися в правильності висловленої думки.
Клінічне (лікарський) мислення є специфічна розумова діяльність практичного лікаря, що забезпечує найбільш ефективне використання теорії (медичної науки) і особистого досвіду для вирішення діагностичних, лікувальних, прогностичних та профілактичних завдань щодо конкретного хворого.
У цій роботі ми звузили обсяг наведеного поняття до його частинки і будемо розглядати тільки той фрагмент клінічного мислення, який відноситься до діагностики. Цей розділ лікарського мислення називають методологією діагнозу, діагностичним мисленням, діагностичними алгоритмами, логікою діагнозу. Всі зазначені терміни можна розглядати як синоніми, оскільки незалежно від назви мова йде про те, якими шляхами розвивається думка лікаря від перших секунд зустрічі з хворим до встановлення діагнозу.
Клінічне мислення не можна ототожнювати з науковим (формальнологіческіх), філософським чи образно-художнім. Лікарське мислення являє собою сплав всіх зазначених видів мислення. Але і цей сплав не слід розуміти як злиток із суворо відміряний компонентами. У тому й складність, що для кожного конкретного випадку і навіть на різних етапах діагностики та лікування питома вага різних точок розгляду пацієнта, якщо завгодно, різних видів мислення, буде відрізнятися. Саме в цьому неповторність, складність і часом труднооб лікарського мислення. Правда, наша завдання дещо полегшується тим, що ми будемо досліджувати шляхи тільки діагностичного мислення.
Діагностичне мислення як різновид докази
Почнемо з повсякденною аналогії, тобто з порівняння. Це, як правило, найчастіше початок будь-якого пізнання - порівняти невідоме з уже відомим. Якась особа, що відноситься до прекрасної статі, спробувала у подруги торт, який їй дуже сподобався. Що потрібно, щоб самій спекти таку ж смакоту? Відповідь відома. Слід гарненько випитати рецепт, що включає вихідні продукти і технологію приготування. Зауважимо, не просто з яких інгредієнтів, але також яким чином і в якій послідовності. Саме в технології нерідко криються маленькі, але важливі секрети успіху.
Ця аналогія перегукується з логічним побудовою докази. У будь-якому доказі, безвідносно до його змісту, є три складові:
• тезу, тобто що потрібно довести;
• аргументи (підстави докази, інформація);
• спосіб докази (логічний хід міркування).
Ця обов'язкова трійця добре простежується в геометричних теоремах, де існують "дано", "потрібно довести" і сам хід докази. Дуже суттєво, що в математиці невідомим іксом є тільки шлях доказу, що його слід знайти.
Тепер уявімо інженера, перед яким поставили завдання збільшити зносостійкість деталі в 1,5 рази. Це іменується технічним завданням, яке в геометрії позначається "слід довести". Таким чином, інженер заздалегідь знає, що йому слід знайти. Для вирішення завдання він вибирає матеріал "дано" і спосіб його технологічної обробки, тобто спосіб докази. У результаті інженерне завдання включає в себе не більше двох невідомих.
Переходимо до більш знайомої області, до наукових досліджень. Як приклад візьмемо фармакотерапію, яка базується на принципах доказової медицини. Скажімо, ми вирішили дослідити вплив тривалого прийому будь-якого препарату на летальність у хворих постінфарктним кардіосклерозом. Зверніть увагу, що в цій ситуації ми виступаємо як дослідники, а не лікарі. Тому ми створимо шляхом рандомізації основну та контрольну групи серед осіб з уже встановленим діагнозом і призначимо в одній групі досліджуваний препарат, а в іншій - плацебо. Так званий дизайн таких типів досліджень розроблений дуже добре, тому дослідник в подібному положенні має лише одне невідоме, а саме - результат роботи (доводить тезу).
У практичній медицині справа йде по-іншому, набагато складніше. На відміну від усіх інших видів доказів, де з трьох складових невідома одна або дві, клініцисту доводиться мати справу з трьома невідомими.
По-перше, лікар веде пошук первинної інформації ("дано") самостійно або за допомогою колег. Цей розділ традиційно позначається як діагностична техніка, яка включає освоєння та застосування різноманітних методів дослідження хворого, починаючи з розпитування і закінчуючи найскладнішими техніко-інструментальними дослідженнями.
Для правильної роботи розумового процесу лікаря отримана первинна інформація повинна бути певним чином розчленована і згрупована. За традицією такі прийоми іменують аналізом і синтезом. Наприклад, пацієнт звернувся з приводу жовтяниці, яку зауважив під час гоління. Однак жовтяниця представляє собою синдром, який необхідно правильно інтерпретувати і одночасно вести пошук інших ознак, що полегшують діагностику. Тому в діагностичному процесі здавна виділяється розділ під назвою семіотика (семіологія) - вивчення діагностичного значення симптомів, механізмів їх розвитку, що дозволяє не просто механічно запам'ятовувати набори ознак при тих чи інших хворобах, але представляти, чому і яким чином з'являється симптом. При подібному підході семіотика як би зближується з пізнанням патогенезу та окремі ознаки "підказують" лікарю, як відбувається розвиток патологічного процесу.
По-друге, аналіз і синтез матеріалу повинні перерости в методологію діагнозу, в логіку лікарського діагнозу. У реальності цей етап представлений логічної, тобто несуперечливої обробкою отриманої інформації і є способом доказу.
Нарешті, ми отримуємо діагностичне висновок, шукане. Як ніби можна потирати руки і відчувати законне почуття задоволення собою. На жаль, немає.
По-третє, доведений теза, простіше кажучи діагноз, в більшості випадків не повинен розглядатися як щось непорушне на зразок Ейфелевої вежі. З часів СП. Боткіна у вітчизняній медицині вкоренилося уявлення, що діагноз слід розглядати як діагностичну гіпотезу. Це означає, що на відміну від математики і техніки в медицині отримане доказ (діагноз) у більшості випадків є імовірнісним з більшою чи меншою мірою достовірності. Тому лікар завжди повинен бути готовий до перегляду діагностичного висновку при появі нових суперечливих фактів. Хвороба не є застиглим монументом, а являє собою "живу" процес в живому організмі, тому з часів античності з'явилося лікарське правило про необхідність спостереження за хворим та перебігом патологічного процесу.
Дане міркування являє собою відповідь на здивування студентів і частини лікарів з приводу щоденних обходів у стаціонарі і досить частого контролю при амбулаторному лікуванні.
Отже, ми виявили дві істотні відмінності клінічного мислення від загальнонаукового. Перше (і дуже важливе) розбіжність полягає в тому, що лікар, приступаючи до діагностики, має справу з трьома невідомими в доказі. І друге - на відміну від технічних і математичних рішень діагноз не має сили безумовної достовірності. Будь-який лікар повинен пам'ятати, що діагностичне висновок майже завжди носить в собі принаймні ймовірність помилки, тому необхідні постійні роздуми про хворого і розгляд його страждання з різних точок зору.
Коротенько гіпотетичність діагнозу можна пояснити наступним чином. Перша частина пояснення вже викладена. Це динамічність патологічного процесу, який трансформується з часом. Друга частина пояснення криється у вихідних посилках лікарської думки. Згадаймо, що в математиці "дано" є незмінним, непорушним, що а завжди дорівнює а. У медицині інформація про хворого ("дано") ніколи не має безумовного характеру. Вона грунтується на опитуванні (суб'єктивної частини), виявлених симптомах, які не завжди ясно виражені.
Для ілюстрації труднощів інтерпретації даних фізикального дослідження наведу тільки один приклад. Лікарі вигадали єзуїтський термін "крепитирующие хрипи". Таке словосполучення нерідко побутує в медичній документації. Цей термін виник через складність диференціації дрібнопухірцевих вологих хрипів і власне крепітації. Коли лікар не в змозі відрізнити один симптом від іншого, він змішує два поняття і описує це як крепитирующие хрипи. Слід тільки нагадати, що діагностичний вага (специфічність) цих ознак значно відрізняється. На наш погляд, "крепитирующие хрипи" - це данина невміння добре обстежити хворого. Зрештою, в скрутному положенні краще поставити знак питання після крепітації, ніж описувати вигаданий міфічний симптом з невизначеним діагностичним значенням.
Отже, вихідні посилання, так би мовити інформація для роздумів, у практичній медицині майже завжди неоднозначні і не можуть розцінюватися як суворо вивірені. Тому найправильніше логічна побудова діагнозу не в змозі дати математично строге доведення. Це зовсім не означає, що діагноз помилковий за своєю природою. Розуміти це слід так, що якась вірогідність помилки, нехай дуже невелика, все ж таки існує. У силу цього лікар повинен бути готовий до перегляду діагнозу в разі появи нових даних, що суперечать колишньої діагностичної концепції.
Існує ще одна особливість лікарського мислення, подібна з прийняттям рішень в осіб з екстремальними професіями (диспетчери, гонщики та ін.) Лікар, особливо при наданні екстреної допомоги, працює в умовах дефіциту часу на обдумування, що може стимулювати або гальмувати і деформувати лікарську думку. Нарешті, саме взаємини лікаря і хворого неминуче забарвлює розумовий процес лікаря і всі колізії взаємин в емоційні тони. Ось цей емоційний компонент і є третьою особливістю діагностичного (клінічного) мислення.
Найбільш суттєвою рисою діагностичного мислення в кінцевому підсумку бачиться здатність до розумової відтворенню синтетичної та динамічної внутрішньої картини хвороби. Це і є осягнення хвороби, її розпізнавання, або діагностика.
Діагноз у перекладі з грецького означає розпізнавання, розрізнення. Цей термін в лікарській практиці вживається у двох сенсах. Діагнозом називають хвороба або патологічне явище (наприклад, травму), яке встановлюється в результаті дослідження хворого. В іншому сенсі діагнозом називають сам процес розпізнавання хвороби - діагностичний пошук. Слід зізнатися, що теорія побудови діагнозу розроблена недостатньо і нині нагадує покинуту річ, що порошаться на горищі. На наш погляд, це обумовлено трьома обставинами.
По-перше, надзвичайною складністю проблеми. Навіть найпростіші діагностичні тести, піддаються ЕОМ-обробці, з працею пробивають дорогу у вигляді "машинної діагностики". Як приклад достатньо привести машинну шифровку ЕКГ, яка до цих пір не знайшла широкого застосування через велику діагностичного шлюбу.
По-друге, недостатнім інтересом до теорії діагнозу. Ось три прекрасні книги про лікарської професії. Монографія І.А. Кассирський "Про лікування" настільки цікава, що перевидана в 1995 р., через 25 років після першого видання. Але в ній можна відшукати лише кілька сторінок про теорії діагнозу. У чудових книгах найдосвідченіших лікарів Г. Глязер "Мислення в медицині" і Є.І. Чазова "Нариси діагностики" є багато роздумів про професію, про важкий шлях, на який вступає починаючий лікар, про медичне етики. Однак про те, як будується діагноз, яка його логічна структура, говориться дуже мало.
По-третє, розширюються техніко-інструментальними і лабораторними можливостями обстеження. Лікарям часом здається, що досить зробити кілька додаткових досліджень - і діагноз стане ясний. Чим більше діагностичний арсенал медицини, тим краще. Це очевидно. Але поява нових методів діагностики та обстеження згідно діалектичному правилом не тільки є благом, але і таїть в собі досить серйозні негативні моменти. Перерахуємо ці небажані наслідки технізації:
1. Прагнення деяких лікарів і хворих широко застосовувати нові методи обстеження, часом без належних підстав за принципом "а раптом що-небудь знайдемо".
2. Значне подорожчання медицини, що відзначається у всіх країнах. Зростання цієї тенденції не припиняється.
3. Велика кількість технічних можливостей обстеження веде до зневажливому ставленню лікарів до "дідівським" методам класичного дослідження. Мотивація в даному випадку дуже проста: навіщо, наприклад, вчитися діагностувати пороки серця шляхом безпосереднього обстеження хворого, якщо можна виконати ультразвукове дослідження.
4. Свідоме і несвідоме надія частини лікарів не на власне мислення, діагностичний пошук, а підказку з боку лікаря-рентгенолога, лаборанта, функціоналіста і т.д.
5. Даний пункт є продовженням і виведенням з попереднього. Лікар, який не володіє в належній мірі специфічним мисленням, прагне "набрати" якомога більше інформації про хворого, сподіваючись у цьому вирі відшукати потрібне, власне діагноз. Найчастіше такий шлях виявляється оманливою ілюзією, бо прямі підказки з боку параклінічних служб не дуже часті. А велика кількість відомостей при недостатній здатності лікаря до аналізу і синтезу веде лише до додаткових діагностичним труднощів. Надлишок чого б то не було рідко буває корисним. У будь-якій справі слід шукати міру - грань між непотрібним достатком і браком насущного.
Всі знають приказку, що не можна навчитися плавати, не зайшовши у воду. Точно так само неможливо навчитися клінічному мисленню без спілкування з хворими, без роздумів над діагнозом. Рано чи пізно будь-який лікар в тій чи іншій мірі оволодіває специфічним мисленням, притаманним даної професії. Щоправда, це відбувається по більшій мірі стихійно в процесі навчання (роби як я), при спілкуванні з колегами, методом проб і помилок, за натхненням і здогадів. Наскільки відомо автору, ні одна кафедра, включаючи кафедру пропедевтики, не читає лекцій на тему методології діагнозу. Це видається дивним, так як практично всі клінічні кафедри приділяють багато уваги навчанню діагностичної техніки та семіотики захворювань. Таким чином, виник своєрідний перекіс освіти в бік вивчення досліджень пацієнтів, але відчувається брак у вивченні того, як будується діагноз, - теорії та логіки діагнозу.
Література
1. Лемешев А.Ф. Клінічне мислення, Мн: Мед. Література, 2008 р., 240 с.
2. Кошелев В.К. Діагностика хворого, Мн: Светач, 2008 р., 210 с.
3. Стариков П.А. Діагноз і діагностика, Мн: БДМУ, 2008 р. 157 с.
КАФЕДРА ДІАГНОСТИКИ
РЕФЕРАТ
"Діагностичне мислення як різновид докази"
Мінськ, 2009
Медицина представляє собою один з найскладніших видів людської діяльності. Це обумовлено тим, що від лікаря потрібно дуже багато різноманітних якостей. По-перше, він повинен володіти солідним багажем ерудиції в своїй галузі. Адже медицина давно стала не тільки мистецтвом, але і наукою. По-друге, від лікаря потрібні гнучкість і витонченість мислення, які дозволяють йому десятки разів день у день вирішувати надзвичайно серйозні питання, пов'язані зі здоров'ям і благополуччям людей. По-третє, погана людина не може бути хорошим лікарем, отже, від доктора, крім професійних навичок, очікують добра і людяності. Далі, професійна діяльність вимагає не простого лікарського гуманізму. Особистий лікар канцлера Бісмарка любив повторювати, що в дуеті лікар-хворий лікар завжди повинен бути сильніше. Слово "сильніше" в даному контексті не має буквального відтінку, воно багатогранне. Нарешті, на лікаря щодня обрушується водоспад різних емоцій оточуючих. Ці емоційні переживання пов'язані з хворобами, тому забарвлені переважно у невеселі тону. Але лікар повинен це перенести, більше того, полегшити не тільки фізичну, але і душевний біль пацієнтів і їх родичів. Зрештою, люди не живуть вічно і існує давня приказка, що лікар щоразу вмирає зі своїм хворим.
Цю тему можна було б розвивати далі, настільки вона жівотрепещет, незважаючи на багатовікове обговорення проблем, які ми лише намітили.
Специфічність і надзвичайний своєрідність пізнання лікарем своєї спеціальності і, як наслідок, другого учасника неодмінного дуету лікар-хворий зумовлені насамперед тим, що об'єктом пізнання постає найбільш складна істота - людина. Фізики б'ються в пошуках все більш і більш елементарних часток, що складають один-єдиний атом. Людський організм представлений незліченною кількістю різноманітних атомів і молекул, але не у вигляді хаотичного нагромадження, а як створення, що не уступає по складності Всесвіту.
Більш того, хвора людина постає перед лікарем в ролі не тільки об'єкта, а й суб'єкта пізнання. Це означає, що кожен пацієнт є особистістю з усіма притаманними їй психологічними (часом патопсихологическим) нюансами, які лікар не може не враховувати, тому що в протилежному випадку лікар перетворюється на комп'ютер, який робить записи в медичних документах.
Горезвісне клінічне мислення, про який вони так часто чують, є по суті лікарська логіка. А логіка неминуче передбачає певний суворий підхід. Це видання не є допомогою з логікою, проте логічних термінів і понять у ньому досить багато. Це неминуче, бо вірного мислення поза логіки не існує.
Будь-який починаючий лікар спочатку відчуває значні труднощі при встановленні діагнозу. Це неминуче, подібно невблаганного року. Через такі випробування проходили всі практичні лікарі.
У міру накопичення досвіду кожен лікар виробляє як би власну систему діагностики, свій стиль і спосіб думання. Цей непростий шлях сумнівів і коливань, пошуків і знахідок знаком будь-якому лікареві-практику. Адже по суті справи кожен молодий доктор винаходить велосипед, бо методологія, іншими словами теорія діагнозу, існує і може бути вивчена й освоєна.
Цю думку можна висловити і в дещо іншій формі. Лікарське мислення базується на законах і принципах головним чином формальної логіки. Власне, правильне мислення будь-якої людини логічно за своєю структурою. Це нагадує знання рідної мови: ми говоримо на ньому, часом не знаючи (забуваючи) багато граматичні та синтаксичні правила. Але правильна мова неможлива без дотримання правил граматики. Точно так само мислення неможливе поза логічних структур, просто ми над цим не замислюємося. Так чому ж будь-який починаючий лікар в питаннях діагностики кілька років подібний до дитини, яка навчається ходити?
Відповідь дуже проста за формою, але непростий за змістом. Справа в тому, що клінічне мислення - це досить специфічна область людського мислення. Воно відрізняється від мислення інженера, вченого, будівельника і т.д. І поки лікар не засвоїть цю специфіку мислення, йому доводиться часом дуже нелегко. Достатньо почитати записки будь-яких лікарів - А.П. Чехова, В.В. Вересаєва, М.А. Булгакова та багатьох інших - про перші кроки на ниві медицини, щоб переконатися в правильності висловленої думки.
Клінічне (лікарський) мислення є специфічна розумова діяльність практичного лікаря, що забезпечує найбільш ефективне використання теорії (медичної науки) і особистого досвіду для вирішення діагностичних, лікувальних, прогностичних та профілактичних завдань щодо конкретного хворого.
У цій роботі ми звузили обсяг наведеного поняття до його частинки і будемо розглядати тільки той фрагмент клінічного мислення, який відноситься до діагностики. Цей розділ лікарського мислення називають методологією діагнозу, діагностичним мисленням, діагностичними алгоритмами, логікою діагнозу. Всі зазначені терміни можна розглядати як синоніми, оскільки незалежно від назви мова йде про те, якими шляхами розвивається думка лікаря від перших секунд зустрічі з хворим до встановлення діагнозу.
Клінічне мислення не можна ототожнювати з науковим (формальнологіческіх), філософським чи образно-художнім. Лікарське мислення являє собою сплав всіх зазначених видів мислення. Але і цей сплав не слід розуміти як злиток із суворо відміряний компонентами. У тому й складність, що для кожного конкретного випадку і навіть на різних етапах діагностики та лікування питома вага різних точок розгляду пацієнта, якщо завгодно, різних видів мислення, буде відрізнятися. Саме в цьому неповторність, складність і часом труднооб лікарського мислення. Правда, наша завдання дещо полегшується тим, що ми будемо досліджувати шляхи тільки діагностичного мислення.
Діагностичне мислення як різновид докази
Почнемо з повсякденною аналогії, тобто з порівняння. Це, як правило, найчастіше початок будь-якого пізнання - порівняти невідоме з уже відомим. Якась особа, що відноситься до прекрасної статі, спробувала у подруги торт, який їй дуже сподобався. Що потрібно, щоб самій спекти таку ж смакоту? Відповідь відома. Слід гарненько випитати рецепт, що включає вихідні продукти і технологію приготування. Зауважимо, не просто з яких інгредієнтів, але також яким чином і в якій послідовності. Саме в технології нерідко криються маленькі, але важливі секрети успіху.
Ця аналогія перегукується з логічним побудовою докази. У будь-якому доказі, безвідносно до його змісту, є три складові:
• тезу, тобто що потрібно довести;
• аргументи (підстави докази, інформація);
• спосіб докази (логічний хід міркування).
Ця обов'язкова трійця добре простежується в геометричних теоремах, де існують "дано", "потрібно довести" і сам хід докази. Дуже суттєво, що в математиці невідомим іксом є тільки шлях доказу, що його слід знайти.
Тепер уявімо інженера, перед яким поставили завдання збільшити зносостійкість деталі в 1,5 рази. Це іменується технічним завданням, яке в геометрії позначається "слід довести". Таким чином, інженер заздалегідь знає, що йому слід знайти. Для вирішення завдання він вибирає матеріал "дано" і спосіб його технологічної обробки, тобто спосіб докази. У результаті інженерне завдання включає в себе не більше двох невідомих.
Переходимо до більш знайомої області, до наукових досліджень. Як приклад візьмемо фармакотерапію, яка базується на принципах доказової медицини. Скажімо, ми вирішили дослідити вплив тривалого прийому будь-якого препарату на летальність у хворих постінфарктним кардіосклерозом. Зверніть увагу, що в цій ситуації ми виступаємо як дослідники, а не лікарі. Тому ми створимо шляхом рандомізації основну та контрольну групи серед осіб з уже встановленим діагнозом і призначимо в одній групі досліджуваний препарат, а в іншій - плацебо. Так званий дизайн таких типів досліджень розроблений дуже добре, тому дослідник в подібному положенні має лише одне невідоме, а саме - результат роботи (доводить тезу).
У практичній медицині справа йде по-іншому, набагато складніше. На відміну від усіх інших видів доказів, де з трьох складових невідома одна або дві, клініцисту доводиться мати справу з трьома невідомими.
По-перше, лікар веде пошук первинної інформації ("дано") самостійно або за допомогою колег. Цей розділ традиційно позначається як діагностична техніка, яка включає освоєння та застосування різноманітних методів дослідження хворого, починаючи з розпитування і закінчуючи найскладнішими техніко-інструментальними дослідженнями.
Для правильної роботи розумового процесу лікаря отримана первинна інформація повинна бути певним чином розчленована і згрупована. За традицією такі прийоми іменують аналізом і синтезом. Наприклад, пацієнт звернувся з приводу жовтяниці, яку зауважив під час гоління. Однак жовтяниця представляє собою синдром, який необхідно правильно інтерпретувати і одночасно вести пошук інших ознак, що полегшують діагностику. Тому в діагностичному процесі здавна виділяється розділ під назвою семіотика (семіологія) - вивчення діагностичного значення симптомів, механізмів їх розвитку, що дозволяє не просто механічно запам'ятовувати набори ознак при тих чи інших хворобах, але представляти, чому і яким чином з'являється симптом. При подібному підході семіотика як би зближується з пізнанням патогенезу та окремі ознаки "підказують" лікарю, як відбувається розвиток патологічного процесу.
По-друге, аналіз і синтез матеріалу повинні перерости в методологію діагнозу, в логіку лікарського діагнозу. У реальності цей етап представлений логічної, тобто несуперечливої обробкою отриманої інформації і є способом доказу.
Нарешті, ми отримуємо діагностичне висновок, шукане. Як ніби можна потирати руки і відчувати законне почуття задоволення собою. На жаль, немає.
По-третє, доведений теза, простіше кажучи діагноз, в більшості випадків не повинен розглядатися як щось непорушне на зразок Ейфелевої вежі. З часів СП. Боткіна у вітчизняній медицині вкоренилося уявлення, що діагноз слід розглядати як діагностичну гіпотезу. Це означає, що на відміну від математики і техніки в медицині отримане доказ (діагноз) у більшості випадків є імовірнісним з більшою чи меншою мірою достовірності. Тому лікар завжди повинен бути готовий до перегляду діагностичного висновку при появі нових суперечливих фактів. Хвороба не є застиглим монументом, а являє собою "живу" процес в живому організмі, тому з часів античності з'явилося лікарське правило про необхідність спостереження за хворим та перебігом патологічного процесу.
Дане міркування являє собою відповідь на здивування студентів і частини лікарів з приводу щоденних обходів у стаціонарі і досить частого контролю при амбулаторному лікуванні.
Отже, ми виявили дві істотні відмінності клінічного мислення від загальнонаукового. Перше (і дуже важливе) розбіжність полягає в тому, що лікар, приступаючи до діагностики, має справу з трьома невідомими в доказі. І друге - на відміну від технічних і математичних рішень діагноз не має сили безумовної достовірності. Будь-який лікар повинен пам'ятати, що діагностичне висновок майже завжди носить в собі принаймні ймовірність помилки, тому необхідні постійні роздуми про хворого і розгляд його страждання з різних точок зору.
Коротенько гіпотетичність діагнозу можна пояснити наступним чином. Перша частина пояснення вже викладена. Це динамічність патологічного процесу, який трансформується з часом. Друга частина пояснення криється у вихідних посилках лікарської думки. Згадаймо, що в математиці "дано" є незмінним, непорушним, що а завжди дорівнює а. У медицині інформація про хворого ("дано") ніколи не має безумовного характеру. Вона грунтується на опитуванні (суб'єктивної частини), виявлених симптомах, які не завжди ясно виражені.
Для ілюстрації труднощів інтерпретації даних фізикального дослідження наведу тільки один приклад. Лікарі вигадали єзуїтський термін "крепитирующие хрипи". Таке словосполучення нерідко побутує в медичній документації. Цей термін виник через складність диференціації дрібнопухірцевих вологих хрипів і власне крепітації. Коли лікар не в змозі відрізнити один симптом від іншого, він змішує два поняття і описує це як крепитирующие хрипи. Слід тільки нагадати, що діагностичний вага (специфічність) цих ознак значно відрізняється. На наш погляд, "крепитирующие хрипи" - це данина невміння добре обстежити хворого. Зрештою, в скрутному положенні краще поставити знак питання після крепітації, ніж описувати вигаданий міфічний симптом з невизначеним діагностичним значенням.
Отже, вихідні посилання, так би мовити інформація для роздумів, у практичній медицині майже завжди неоднозначні і не можуть розцінюватися як суворо вивірені. Тому найправильніше логічна побудова діагнозу не в змозі дати математично строге доведення. Це зовсім не означає, що діагноз помилковий за своєю природою. Розуміти це слід так, що якась вірогідність помилки, нехай дуже невелика, все ж таки існує. У силу цього лікар повинен бути готовий до перегляду діагнозу в разі появи нових даних, що суперечать колишньої діагностичної концепції.
Існує ще одна особливість лікарського мислення, подібна з прийняттям рішень в осіб з екстремальними професіями (диспетчери, гонщики та ін.) Лікар, особливо при наданні екстреної допомоги, працює в умовах дефіциту часу на обдумування, що може стимулювати або гальмувати і деформувати лікарську думку. Нарешті, саме взаємини лікаря і хворого неминуче забарвлює розумовий процес лікаря і всі колізії взаємин в емоційні тони. Ось цей емоційний компонент і є третьою особливістю діагностичного (клінічного) мислення.
Найбільш суттєвою рисою діагностичного мислення в кінцевому підсумку бачиться здатність до розумової відтворенню синтетичної та динамічної внутрішньої картини хвороби. Це і є осягнення хвороби, її розпізнавання, або діагностика.
Діагноз у перекладі з грецького означає розпізнавання, розрізнення. Цей термін в лікарській практиці вживається у двох сенсах. Діагнозом називають хвороба або патологічне явище (наприклад, травму), яке встановлюється в результаті дослідження хворого. В іншому сенсі діагнозом називають сам процес розпізнавання хвороби - діагностичний пошук. Слід зізнатися, що теорія побудови діагнозу розроблена недостатньо і нині нагадує покинуту річ, що порошаться на горищі. На наш погляд, це обумовлено трьома обставинами.
По-перше, надзвичайною складністю проблеми. Навіть найпростіші діагностичні тести, піддаються ЕОМ-обробці, з працею пробивають дорогу у вигляді "машинної діагностики". Як приклад достатньо привести машинну шифровку ЕКГ, яка до цих пір не знайшла широкого застосування через велику діагностичного шлюбу.
По-друге, недостатнім інтересом до теорії діагнозу. Ось три прекрасні книги про лікарської професії. Монографія І.А. Кассирський "Про лікування" настільки цікава, що перевидана в 1995 р., через 25 років після першого видання. Але в ній можна відшукати лише кілька сторінок про теорії діагнозу. У чудових книгах найдосвідченіших лікарів Г. Глязер "Мислення в медицині" і Є.І. Чазова "Нариси діагностики" є багато роздумів про професію, про важкий шлях, на який вступає починаючий лікар, про медичне етики. Однак про те, як будується діагноз, яка його логічна структура, говориться дуже мало.
По-третє, розширюються техніко-інструментальними і лабораторними можливостями обстеження. Лікарям часом здається, що досить зробити кілька додаткових досліджень - і діагноз стане ясний. Чим більше діагностичний арсенал медицини, тим краще. Це очевидно. Але поява нових методів діагностики та обстеження згідно діалектичному правилом не тільки є благом, але і таїть в собі досить серйозні негативні моменти. Перерахуємо ці небажані наслідки технізації:
1. Прагнення деяких лікарів і хворих широко застосовувати нові методи обстеження, часом без належних підстав за принципом "а раптом що-небудь знайдемо".
2. Значне подорожчання медицини, що відзначається у всіх країнах. Зростання цієї тенденції не припиняється.
3. Велика кількість технічних можливостей обстеження веде до зневажливому ставленню лікарів до "дідівським" методам класичного дослідження. Мотивація в даному випадку дуже проста: навіщо, наприклад, вчитися діагностувати пороки серця шляхом безпосереднього обстеження хворого, якщо можна виконати ультразвукове дослідження.
4. Свідоме і несвідоме надія частини лікарів не на власне мислення, діагностичний пошук, а підказку з боку лікаря-рентгенолога, лаборанта, функціоналіста і т.д.
5. Даний пункт є продовженням і виведенням з попереднього. Лікар, який не володіє в належній мірі специфічним мисленням, прагне "набрати" якомога більше інформації про хворого, сподіваючись у цьому вирі відшукати потрібне, власне діагноз. Найчастіше такий шлях виявляється оманливою ілюзією, бо прямі підказки з боку параклінічних служб не дуже часті. А велика кількість відомостей при недостатній здатності лікаря до аналізу і синтезу веде лише до додаткових діагностичним труднощів. Надлишок чого б то не було рідко буває корисним. У будь-якій справі слід шукати міру - грань між непотрібним достатком і браком насущного.
Всі знають приказку, що не можна навчитися плавати, не зайшовши у воду. Точно так само неможливо навчитися клінічному мисленню без спілкування з хворими, без роздумів над діагнозом. Рано чи пізно будь-який лікар в тій чи іншій мірі оволодіває специфічним мисленням, притаманним даної професії. Щоправда, це відбувається по більшій мірі стихійно в процесі навчання (роби як я), при спілкуванні з колегами, методом проб і помилок, за натхненням і здогадів. Наскільки відомо автору, ні одна кафедра, включаючи кафедру пропедевтики, не читає лекцій на тему методології діагнозу. Це видається дивним, так як практично всі клінічні кафедри приділяють багато уваги навчанню діагностичної техніки та семіотики захворювань. Таким чином, виник своєрідний перекіс освіти в бік вивчення досліджень пацієнтів, але відчувається брак у вивченні того, як будується діагноз, - теорії та логіки діагнозу.
Література
1. Лемешев А.Ф. Клінічне мислення, Мн: Мед. Література, 2008 р., 240 с.
2. Кошелев В.К. Діагностика хворого, Мн: Светач, 2008 р., 210 с.
3. Стариков П.А. Діагноз і діагностика, Мн: БДМУ, 2008 р. 157 с.