Діагностика та лікування остеомієліту у дітей

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Симптоматология і діагностика остеомієліту у дітей.

Клінічний перебіг гематогенного остеомієліту різноманітно і залежить від вірулентності збудника, віку дитини, ступеня його опірності, а також від локалізації процесу. Остеомієліт протікає у вигляді важкого сепсису або у вигляді піеміческіх форми з утворенням множинних вогнищ в інших кістках і органах, у вигляді локалізованої форми з одним вогнищем або у вигляді атипових і стертих форм. Опис окремих клінічних форм остеомієліту я наведу нижче, тут же для характеристики цього захворювання розберу симптоматології найбільш типовою і часто зустрічається форми з початковим ураженням однієї кістки.


Загальна симптоматологія.

Починається гострий остеомієліт раптово. Продромальний період дуже малий - він обчислюється нерідко декількома годинами і виражається у втомі, загальної слабкості, головних болях, безсонні, відсутність апетиту, болях при натисканні на кістку. Незабаром у дитини в ураженій кінцівці з'являються спонтанні болі, які набувають свердлувальний або стріляючий характер. Через кілька годин після початку захворювання біль нерідко буває такою сильною, що позбавляє дитину сну, змушує його голосно кричати; найменший рух хворої кінцівки, коливання підлоги і ліжка посилюють болю. Дитина ретельно оберігає кінцівку від будь-якого руху, він нерухомий у ліжку і боїться найменшого дотику до неї. Болі тримаються протягом кількох днів, поки не буде розкритий розрізом або не прорветься в навколишні м'які тканини поднадкостнічний гнійник, після чого інтенсивність болю зменшується.

На самому початку захворювання загальний стан стає важким. Спостерігаються розбитість, невизначені болі у всьому тілі, озноб. Дитина збуджений, часто скаржиться на головні болі. Сон здебільшого порушений через болі в ураженій кінцівці. У більш важких випадках з'являється марення, свідомість затемнена, і в маленьких дітей бувають судоми, іноді виявляються симптоми подразнення мозкових оболонок. Особа стає блідим, губи ціанотичний. При важкому, особливо затяжному перебігу відзначається жовтушність склер і шкіри, нерідко з'являється герпетичне висипання на губах. Мова обкладений, сухий, на ньому є тріщини, палітурки; іноді приєднується молочниця, може розвинутися і паротит. Шкіра суха, тургор її знижений, у важких випадках з'являються точкові крововиливи. Апетит знижений або відсутній, спостерігаються нудота, рідко блювання. У важких випадках бувають проноси, іноді профузні. Посилюються потовиділення, головним чином при інтермітуючій лихоманці.

При важкому перебігу процесу спостерігаються і явища недостатності кровообігу; межі серця розширюються головним чином вліво; аускультативно виявляються глухі тони, систолічний шум, тони серця розщеплені; кров'яний тиск знижений, на ногах помітні набряки. Пульс прискорений невідповідно температурі, частота його досягає 120-140 ударів на хвилину. Зменшується наповнення пульсу, падає і його напруга; пульс стає малим, легко стисливим, іноді буває аритмія.

Дихання прискорене, у важких випадках воно утруднено, відзначається роздування крил носа. У легенях можна виявити ослаблення дихання, сухі і вологі, іноді крепитирующие хрипи; місцями є вкорочення пуркуторного звуку, відмічається кашель з відділенням мокротиння. В окремих випадках спостерігаються осередкові зміни в легенях, може розвинутися і гнійний плеврит.

Печінка і селезінка збільшені, стають більш щільними, болючі при обмацуванні; в них можуть виникнути інфаркти, абсцеси. При ураженні нирок з'являються болі в ділянці нирок. Порушується також водно-мінеральний, вуглеводний і білковий обмін, є значний недолік вітамінів, особливо С. надалі прогресує схуднення, м'язи атрофуються, їхня шкіра стає ще сухішою, тургор її різко знижений, хворий сильно зневоднений.


Зміна температури тіла.

Температура підвищується до 38-39  і має постійний або ремиттирующий характер з розмахами в 1-2 ; у важких випадках вона доходить до 40  і вище.

П
віслюку розрізу поднодкостнічного гнійника загальні явища у випадках середньої тяжкості поступово зменшуються; загальний стан поліпшується. Температура постипенное падає і незабаром досягає норми, проте у ряді випадків вона може давати невеликі підвищення вечорами протягом довгого часом (рис. 1). У ряді спостережень, особливо при затримці гною, наступні підвищення температури досягають

Рис. 1. Температурна крива при остеомієліті. Лікування розрізом м'яких тканин до кістки.

Р
ис. 2. Падіння температури і подальше її підвищення при затримці гною або при виникненні метастазів та ускладнень з боку суглобів.

високих ступенів. Також дають нові підвищення температури ускладнення з боку суглобів і метастази (рис. 2).

Раннє застосування антибіотиків поряд з розрізом м'яких тканин до кістки та іншими методами загального та місцевого лікування часто викликає швидке падіння температури, яка надалі залишається нормальною або субфебрильною (рис. 3).


Р
ис. 3. Температурна крива при гострому остеомієліті.


Лікування пеніциліном і розрізом.

Рис. 4. Температурна крива при тяжкій формі гострого остеомієліту, лікування антибіотиками.


У важких випадках лікування антибіотиками не дає протягом деякого часу пониження температури, яка падає потім політично і тримається на нормальних або субфебрильних цифрах (рис.4).

Від цих більш-менш характерних температурних кривих є відхилення в залежності від тяжкості перебігу запального процесу. При важких формах, швидко закінчуються смертю, температура залишається високою аж до самої смерті хворого. При більш тривалому перебігу після розвитку гнійників в кістки та інших органах тримається висока температура, приймаючи гектический характер з великими розмахами. Розтин гнійників дає зниження температури лише на короткий час, потім вона знову підвищується. Своєчасне застосування антибіотиків поряд з хірургічним лікуванням робить важкий перебіг все більш рідким.

У
деяких випадках температура з самого початку не піднімається вище 37,5-38 ,


Рис. 5. Температурна крива при гострому остеомієліті. Підвищення температури до високих цифр спостерігалося тільки в перші дні, надалі - субфебрильна температура.


хоча є типовий перебіг з утворенням поднадкостнічного гнійника і переходом у хронічний остеомієліт (мал. 5). При ослаблених формах температура може залишатися субфебрильною або нормальною в перебігу всього часу лікування.


Дані лабораторних досліджень.

Дослідження крові при остеомієліті має велике значення для визначення тяжкості процесу, особливо при спостереженні за зміною крові на протязі всього часу захворювання. З розвитком запального вогнища в кістки спостерігається значний лейкоцитоз, який доходить до 15000, а у важких випадках до 20000-30000 і вище. Що стосується формули крові, то в першу чергу спостерігається збільшення кількості багатоядерних нейтрофілів, спостерігається і токсична їх зернистість, нейтрофільоз досягає 70-80% і вище; відповідно знижується вміст лімфоцитів, що доходить до 20-15%, а в більш важких випадках до 10 % і нижче. Також можна відзначити збільшення кількості паличковидних, юних форм і мієлоцитів; еозинофіли і моноцити відсутні або їх дуже мало. В особливо важких випадках з'являються мієлобласти і клітини роздратування; зрушення до мієлобластів говорить про виснаження кровотворної системи. При повторних дослідженнях крові, вироблених вже після операції, а також при лікуванні антибіотиками відзначається зниження числа лейкоцитів і наближення формули до норми. Зменшення лейкоцитів може бути також наслідком виснаження організму, недостатньою його боротьби з інфекцією. При появі нових вогнищ число лейкоцитів зазвичай знову. Зростає. Поява еозинофілів та збільшення їх числа указують на посилення опірності організму і дає більш сприятливий прогноз. З поліпшенням перебігу захворювання підвищується і вміст моноцитів, а також і лімфоцитів.

Що стосується червоної крові, то відзначається більш-менш виражена гіпохромна анемія: вміст гемоглобіну падає до 50-40 одиниць, а у деяких випадках - до 30 одиниць і нижче. Зменшується також і кількість еритроцитів-до 4000000-3000000 і більше низьких цифр. Відповідно знижується і кольоровий показник; спостерігаються анізоцитоз і пойкилоцитоз. Внаслідок зневоднення хворого і відповідного згущення крові вміст еритроцитів може бути підвищено. З поліпшенням загального стану поліпшується і склад червоної крові.

Реакція осідання еритроцитів зазвичай прискорена, нерідко до \ 60 мм на годину і більше, в менш гостро протікають випадках або в результаті лікування швидкість її зазвичай знижується.

Що стосується посівів крові, то вони мають певне значення в діагностиці гематогенного остеомієліту, проте далеко не вирішальне. Як було зазначено у розділі 1, бактеріємія може мати місце і при відсутності остеомієліту. З іншого боку, негативний результат дослідження не говорить ще про відсутність остеомієліту. При важких формах бактеріємії може і не бути або вона буває минущою і спостерігається тільки протягом короткого часу в самому початку захворювання. Слід також зазначити, що виявлення мікробів в крові після спорожнення первинного вогнища в кістки змушує припустити наявність якого-небудь вогнища в іншому місці і провести ретельне обстеження.

Дослідження бактеріальної культури крові вироблено нами в 127 випадках, з них в 53,5% посів крові дав позитивний результат, у 46,5% кров виявилася стерильною. При позитивній гемокультури в 48,1% випадків був виділений стафілокок, у 15,2%-стрептокок, в 15,2% було поєднання стафілокока зі стрептококом, в 12,6% виявлено диплококк, в 8,8% - коки. Однак мікроби в крові можуть бути відсутні і в самих важких випадках. При токсичній формі кров виявилася стерильною, при септикопіємічними - мікроби були виявлені тільки в половині випадків, при важкій формі метастатичної позитивний результат отримано у 59,4%. Разом з тим при легкої осередкової формі посів крові дав позитивний результат приблизно у чверті спостережень.

Відоме значення має дослідження сечі. Питома вага її зменшується до 1010 і нижче внаслідок порушення фільтраційної функції нирок, але у зв'язку зі зменшенням діурезу він може виявитися і підвищеним. При запальному або дегенеративні процеси в нирках в сечі виявляються білок, циліндри і еритроцити, при пієлонефриті - лейкоцити і бактерії. В окремих випадках, здебільшого при тривалому нагноительной процесі, виникає амілоїдоз нирок та інших внутрішніх органів.

Значення має і характер гною. При ранньому розтині поднадкостнічного простору ми отримуємо кров'янистий ексудат з домішкою крапель жиру або рідкий гній. При деякому очікуванні і хорошої реакції організму гній стає зеленувато-жовтим, густим; на поверхні його визначається велика кількість маслянистих крапельок, що походять з кісткового мозку. При несприятливому перебігу захворювання гній стає рідким і його мало, іноді він приймає смердючий характер.

У визначенні прогнозу деяке значення має метод прижиттєвої забарвлення гною, що полягає в тому, що на предметне скло беруть краплю гною, яку покривають скельцем і забарвлюють метиленової синькою або еозином. Якщо в препараті багато живих нефарбованих лейкоцитів, то це говорить про хорошу боротьбі організму з інфекцією, а якщо в гною багато мертвих лейкоцитів (ядра їх добре вирізняються), то організм погано бореться з інфекцією.

МІСЦЕВА СИМПТОМАТОЛОГИЯ

Незабаром після початку захворювання можна виявити на мосту первинного ураження кістки, частіше в області метафіза, припухлість м'яких тканин. Потім припухлість переходить на область діафіза або епіфіза, рівномірно поширюється в довжину і ширину і без різких меж переходить в навколишні відділи. У ряді випадків хворобливість і припухлість відразу поширюються по всій кістки. У результаті кінцівку поступово або, навпаки, дуже швидко збільшується 'в обсязі на більш-менш значному протязі.


Шкіра в області припухлості спочатку не змінена, потім вона стає набряклою і кілька лискучий; внаслідок закупорки або здавлення глибоких вен в ній просвічують розширені поверхневі вени.

Велике значення для діагностики має обережне і ножне пальцеве обмацування; при цьому можна визначити, місцеве підвищення температури і дифузну інфільтрацію тканин, що зливається з кісткою.

Дуже важливо встановити місце найбільшої хворобливості. Легке натискання на діафіз в області припухания викликає біль; в міру наближення до місця поразки вона стає сильнішою, досягаючи найбільшої сили при натисканні там, де почався процес і де поразка досягло найвищої точки свого розвитку. Ця локалізована болючість кістки, що змінюється в інтенсивності при тиску, є найбільш постійним симптомом, що дає можливість визначити місце і протягом починається остеомієліту / Т. Я. Ар'єв та ін пропонують за допомогою особливого приладу визначати провідність звуку по кістці - при запаленні кістка дає ослаблення провідності . Метод цей виявився складним і, що найголовніше, неточним і тому не набув поширення.

Необхідно відзначити, що при ураженні стегна плі плеча і інших частин тіла, де кістка закрита товстим шаром м'язів, «початок важко помітити зміну обрисів досліджуваної області. Зазвичай також не змінюється забарвлення шкіри, не визначається і набрякла припухлість; незабаром, однак, і тут можна встановити більш значну напругу н резистентність м'яких тканин. Важче визначити місце найбільшої хворобливості кістки.

У типових випадках остеомієліту is залежності від глибини розташування ураженої кістки можна через більш-менш короткий час, частіше за все протягом перших днів захворювання, визначити скупчення гною в м'яких тканинах, що оточують кістку. Утворюється поднадкостнічний нарив, відшаровуються окістя на більшому або меншому протязі; при повній відшаруванні окістя припухлість поширюється по всьому колу кінцівки. Після прориву окістя гній виливається в м'які тканини і утворює там нові скупчення. Набрякання кінцівки все більше впадає в очі, шкіра набуває більш напружений, лискучий вигляд, на її поверхні стають помітнішими розширені вени, визначається флуктуація. Якщо зволікати з розрізом, то з'являється почервоніння шкіри; скупчення гною починає визначатися в поверхневих шарах кінцівки і під шкірою; гній може й. Самостійно прорватися в будь-якому найбільш истонченного ділянки. Найчастіше гнійник розкривають оперативним шляхом; при обстеженні гнійної порожнини пальцем можна знайти більш-менш великий ділянка оголеної кістки, часто з нерівною, шорсткою поверхнею.

Збільшуються і регіонарні лімфатичні вузли, вони набувають тестоватая консистенцію і стають чутливими до тиску. Відзначаються також запальні процеси в кровоносних судинах і тромбофлебіти. При цьому з'являється хворобливість але ходу судин, помітний набряк ураженої кінцівки. Незабаром після початку захворювання внаслідок больових роздратуванні виникає рефлекторне скорочення м'язів, і розвиваються згинальні контрактури, в результаті чого функція кінцівки порушується.


Список використаної літератури.

  1. Венгеровський І.С. «Остеомієліт у дітей». М. 1964р.

  2. Дудикевич Г.М. «Остеомієліт». М. 1971р.

9


Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
31кб. | скачати


Схожі роботи:
Діагностика та консервативне лікування асиметрії тазу у дітей
Ускладнення і лікування гострого гематогенного остеомієліту
Патологічна анатомія і лікування гематогенного остеомієліту
Діагностика та хірургічне лікування вродженої непрохідності шлунку у дітей
Дивертикул Меккеля у дітей та його ускладнення клініка діагностика лікування
Клініка діагностика і лікування відкритих артеріальних проток Класифікація клініка та діагностика
Діагностика та лікування сифілісу
Діагностика та лікування Ку лихоманки
Діагностика та лікування малярії
© Усі права захищені
написати до нас