В.Т. Івашкін, А.А. Шептулин
Відповідно до т.зв. «Римськими критеріями II» під синдромом роздратованого кишечника (СРК) розуміється комплекс функціональних розладів, що тривають не менше ніж протягом 12 тижнів протягом останніх 12 місяців і які включають у себе біль або відчуття дискомфорту в животі, які характеризуються двома з трьох наступних особливостей: проходять після акту дефекації, поєднуються зі зміною частоти стільця, поєднуються зі зміною консистенції стільця [5].
СРК являє собою одну з найбільш актуальних проблем сучасної гастроентерології. Як показали епідеміологічні дослідження, частота СРК серед населення перевищує 20%; такі хворі становлять 28% серед всіх пацієнтів, які звертаються до гастроентерологів, і 12% серед всіх хворих, які звертаються до лікарів загальної практики. Щорічні витрати, пов'язані з обстеженням і лікуванням хворих з СПК в США, складають 25 мільярдів $ [4]. Важливе місце в структурі СРК займає варіант захворювання, що протікає з переважанням діареї (іноді цей варіант СРК позначають, як функціональна діарея) [1]. За даними найбільшого угорського клініциста І. Мадяра [2], на частку функціональної діареї припадає 6 випадків хронічної діареї з 10. Дослідження, проведені в нашій клініці, показали, що варіант з переважанням діареї зустрічається у 30% хворих з СРК [3]. Актуальність варіанту СРК з переважанням діареї визначається ще й тим, що таким хворим нерідко ставляться такі помилкові діагнози, як «дисбактеріоз», «хронічний спастичний коліт», «хронічний панкреатит» та інші, і призначається патогенетично не обгрунтована терапія (зокрема, ферментні препарати).
Механізми виникнення діареї при СРК залишаються поки що недостатньо вивченими. У той же час встановлено, що у таких хворих відзначається посилення пропульсивної моторики кишечника, приводить до прискорення транзиту кишкового вмісту. У свою чергу, причини порушеної моторики можуть бути пов'язані з порушенням вісцеральної чутливості (підвищеною чутливістю рецепторного апарату стінки кишечника до розтягування), в результаті чого позиви на дефекацію у таких пацієнтів можуть виникати при більш низькому, ніж у здорових, порозі збудливості цих рецепторів. Додаткову роль можуть грати і розлади всмоктування короткоцепочних жирних кислот в результаті швидкого транзиту по тонкій кишці з подальшим порушенням абсорбції води і електролітів в товстій кишці.
Клінічна картина діареї при СРК має свої відмінні особливості, що дозволяють запідозрити функціональну природу захворювання вже при уважному розпиті хворого. Ця діарея не супроводжується збільшенням об'єму кишкового вмісту, так що маса калу зазвичай не перевищує 200 г на добу. Важливо, що діарея відсутня в нічний час, а виникає в ранкові години, як правило, після сніданку (в результаті стимуляції перистальтики кишечника внаслідок шлунково-товстокишкового рефлексу). Оскільки посилення кишкової перистальтики у хворих з СРК поєднується зазвичай з підвищеним газоутворенням, позиви на дефекацію приймають у таких пацієнтів імперативний характер, що знайшло своє відображення у назві «morning rush syndrome» («синдром ранкової бурі»). Частота актів дефекації (зазвичай з короткими інтервалами) не перевищує у більшості хворих 2-4 разів на день, а калові маси не містять домішки крові та гною. При розпиті хворих можна відзначити різноманіття клінічних симптомів, велика кількість т.зв. «Позакишкових» скарг, що вказують на прояви нейроциркуляторної дистонії (головний біль за типом мігрені, відчуття клубка при ковтанні, незадоволеність вдихом, неможливість спати на лівому боці, вазоспастична реакції, розлади сечовипускання і т.д.), зв'язок діареї з нервово-психічними чинниками , а також високу частоту тривожно-іпохондричних та депресивних реакцій. Незважаючи на багаторічне перебіг захворювання ознак його прогресування не спостерігається. Дуже характерним вважається відсутність у хворих з СРК т.зв. «Симптомів тривоги» (alarm symptoms) або «червоних прапорів» (red flags) (домішки крові в калі, лихоманки, нез'ясовного схуднення, анемії, прискорення ШОЕ тощо), які свідчать про органічне ураженні (табл. 1).
Діагноз і диференціальний діагноз. Незважаючи на перераховані клінічні особливості діарейного варіанта СПК, відсутність їх суворої специфічності обумовлює необхідність проведення ретельного обстеження хворих, що включає в себе обов'язкові клінічний і біохімічний аналізи крові, загальний аналіз калу та аналіз калу на приховану кров, колоноскопію, доповнюється в необхідних випадках біопсією слизової оболонки товстої кишки. Це дозволяє виключити такі захворювання, як неспецифічний виразковий коліт і хвороба Крона, мікроскопічні форми коліту (лімфоцитарний і колагеновий), пухлини товстої кишки, амілоїдоз, зловживання проносними (меланоз кишечнику). Для виключення інфекційної природи ураження кишечника проводять мікробіологічні дослідження на наявність у калі бактерій кишкової групи (сальмонели, шигели, ієрсинії, клостридії та ін.) При підозрі на целіакію або хвороба Уіппла проводять гастродуоденоскопія з глибокою біопсією. Позакишкові зміни і поразки органів заочеревинного простору розпізнають за допомогою ультразвукового дослідження, комп'ютерної томографії, ангіографії.
Лікування діареї при СРК повинно включати в себе проведення спільних заходів, призначення препаратів, що нормалізують порушені функції кишечника, і застосування психотерапевтичних методів. Враховуючи, що СРК розглядається в даний час як біопсихосоціальне захворювання, важливе місце у його лікуванні відводиться спільним заходам, до яких відносяться дієтичні рекомендації, освіта хворих і зняття в них напруги, ведення щоденника [6].
Дієтичні рекомендації передбачають обмеження вмісту в харчовому раціоні продуктів, багатих грубоволокнистой клітковиною (зокрема, сирих овочів і фруктів), виключення кави та алкогольних напоїв, стимулюючих перистальтику кишечника. Враховуючи, що у хворих з діарейним варіантом СРК нерідко зустрічається прихована лактазная недостатність, доцільно проведення її діагностики методом ex juvantibus, тобто призначення на кілька тижнів елімінаційної дієти, не містить молока і молочних продуктів. Найсерйозніша увага слід приділяти освіті хворих (education). Якщо лікар у бесіді з пацієнтом, страждаючим СРК, обмежується стандартною фразою: «У Вас нічого серйозного немає», то незадоволений пацієнт, відправляється часто до іншого лікаря, повторюючи весь комплекс вже не потрібних досліджень. Хворому необхідно пояснити (природно, на доступному йому рівні) механізми виникнення кишкових розладів, підкресливши значення порушень кишкової моторики і вісцеральної чутливості. Певну користь може принести ведення хворими щоденника, в якому вони фіксують час появи клінічних симптомів і можливу, на їхню думку, причину виникнення кишкових розладів. Такий щоденник допомагає, з одного боку, краще зрозуміти фактори, способствующіеразвітію тих чи інших порушень, а, з іншого боку, дисциплінує хворих і переконує в необхідності більш відповідально ставитися до свого захворювання. Оскільки хворі з СРК нерідко схильні вважати, що у них є серйозне соматичне захворювання, важливу роль у їх лікуванні відіграє т.зв. «Зняття напруги» (reassurance). Це найкраще досягається за допомогою «позитивного діагнозу», тобто докладної демонстрації хворому всіх даних проведеного обстеження з акцентом на нормальні ув'язнення.
До лікарських препаратів, що нормалізує функцію кишечнику у хворих з діарейним варіантом СРК, відносяться агоністи опіатних рецепторів, холестирамін, антагоністи 5-НТ 3-рецепторів, агоністи? -Рецепторів. Найкращим препаратом для лікування діарейного варіанта СПК в даний час є Імодіум (лопермід). Імодіум вибірково накопичується в гладком'язових структурах і нервових сплетеннях стінки кишечника і (на відміну від морфіну) не надходить у системний кровотік, незважаючи на його всмоктування в кишечнику. Це пов'язано з тим, що Імодіум надходить потім по системі ворітної вени в печінку, де він інтенсивно метаболізується і кон'югується, після чого екскретується з жовчю. У результаті швидкого і майже повного метаболізму при першому проходженні через печінку в крові визначаються дуже низькі рівні препарату (1-10 нг / мл або 0,3% від прийнятої дози). Тому Імодіум на відміну від інших опіатів не проникає через гематоенцефалічний бар'єр і не дає центральних побічних ефектів. Період напіввиведення Імодіум коливається від 9 до 14 год, складаючи в середньому 10,8 год Механізми антидіарейної дії Імодіум представлені в таблиці 2. Імодіум зв'язується з опіатними рецепторами стінки кишечнику. У результаті цього відбувається інгібування вивільнення ацетилхоліну та простагландинів, що призводить до зниження пропульсивної рухової активності кишечника і збільшення часу транзиту його вмісту. Тривалий час вважали, що цей механізм антидіарейної дії Імодіум є єдиним. Пізніші дослідження, однак, показали, що Імодіум володіє також і антисекреторним ефектом, який реалізується як через опіатні, так і через неопіатних рецептори. Крім того, Імодіум впливає на кишкову секрецію за рахунок пригнічення кальмодуліну і блокади кальцієвих каналів, а також придушення ефектів кишкових пептидів і нейромедіаторів, що підсилюють проникність плазматичних мембран.
Інші механізми антидіарейної дії Імодіум пов'язані з його здатністю підвищувати тонус анального сфінктера і зменшувати таким чином частоту і вираженість позивів до дефекації, а також знижувати гіперсекреція слизу в товстій кишці. При діарейним варіанті СРК Імодіум виявляється ефективним у 64-100% хворих [8]. Більшість національних європейських асоціацій гастроентерологів розглядають Імодіум, як препарат першої черги при лікуванні діареї у хворих СПК. Так, в рекомендаціях Британського товариства гастроентерологів підкреслюється, що Імодіум у добовій дозі 4-12 мг є препаратом вибору в лікуванні хворих з діарейним варіантом СРК і що у багатьох випадках препарат може бути ефективним при профілактичному прийом (наприклад, перед виходом з будинку) [7 ]. Виступаючи на останній Американської тижня гастроентерології (Сан-Франциско, 2002) з доповіддю про лікування СРК, відомий австралійський гастроентеролог N. Talley зазначив, що гарний ефект Імодіум підтверджений роботами, повністю відповідними принципам доказової медицини [9]. Добова доза Імодіум при лікуванні СРК підбирається індивідуально, складаючи у дорослих у середньому 2 капсули на добу. Перспективною формою Імодіум слід вважати Імодіум Плюс, до складу якого, крім Імодіум (у дозі 2 мг), входить симетикон (у дозі 125 мг), ефективно адсорбує гази в кишечнику. Проведені дослідження показали, що Імодіум Плюслучше усуває діарею і абдомінальний дискомфорт у хворих з синдромом роздратованого кишечника у порівнянні зі звичайним Імодіум. Побічні ефекти при застосуванні Імодіум зустрічаються рідко і включають в себе запори (розвиваються приблизно у 1,4% хворих), сухість у роті, втома, головний біль, іноді алергічні реакції. Нещодавно проведений аналіз 5-річних даних, що стосуються безпеки застосування Імодіум у всьому світі, виявив 333 небажаних ефекту, ні одні з яких не був серйозним. Це є свідченням високої безпеки препарату, враховуючи, що його приймають щорічно близько 90 млн чоловік. Було встановлено, що приблизно у 10% хворих з діарейним варіантом синдрому роздратованого кишечника відзначаються ознаки порушеного всмоктування жовчних кислот, що створило теоретичні передумови для застосування у таких пацієнтів холестираміну, зв'язує жовчні кислоти. Однак клінічні спостереження показали, що хворі СРК часто погано переносять цей препарат і врешті-решт відмовляються від його застосування, вважаючи за краще прийом Імодіум [7]. Великі надії у лікуванні хворих з діарейним варіантом СРК покладалися в останні роки на антагоністи 5-НТ 3-рецепторів, зокрема, ондансетрон, який в дослідженнях, проведених у здорових добровольців, уповільнював час транзиту вмісту по товстій кишці, а у хворих з діарейним варіантом СРК сприяв поліпшенню консистенції стільця [8]. Однак останні роботи дали підставу не рекомендувати препарати цієї групи для клінічного застосування, оскільки при їх призначенні були відзначені випадки розвитку ішемічного коліту [9]. Агоніст? -Рецепторів федотоцін не впливає безпосередньо на моторику кишечника, проте, зменшує чутливість рецепторного апарату стінки кишки до розтягнення і за рахунок цього нормалізує афферентную передачу імпульсів в головний мозок. У попередніх дослідженнях було відзначено ефективність його застосування у хворих з діарейним варіантом СРК, тим не менше до сих пір цей препарат залишається на стадії клінічних випробувань. Все більше значення в лікуванні хворих з СРК (в т.ч. і пацієнтів з діарейним варіантом) набувають в останні роки психотерапевтичні методи. Найбільшого поширення серед них отримали гіпнотерапія, релаксаційна («biofeedback») терапія (досягнення релаксації та зменшення м'язової активності за допомогою спеціальних аудіо-та відеопрограм), пізнавально-поведінкова терапія (cognitive-behavioral therapy), що має своєю метою виявлення стресових факторів та моделювання особистісних реакцій хворого на стрес, психодинамічна терапія, покликана надати хворому психологічну допомогу у вирішенні міжособистісних конфліктів, здатних грати несприятливу роль у розвитку захворювання [6].
У лікуванні хворих з діарейним варіантом СРК в даний час все більш широко застосовуються антидепресанти. Спочатку вважали, що оцінити справжню ефективність даних препаратів у відношенні зменшення вираженості кишкових розладів досить важко, оскільки в дійсності воно може виливатися просто у зменшення стурбованості пацієнтами своїми симптомами [8]. Зараз, однак, призначення антидепресантів визнано перспективним напрямком у лікуванні хворих з СРК. Результати наших власних досліджень показали, що застосування трициклічних антидепресантів (доксепина у добовій дозі 75-150 мг) або інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (флувоксаміну у добовій дозі 150-200 мг) зменшує вираженість «позакишкових» скарг у пацієнтів з СРК (в т.ч . та прояви депресії) і потенціюють антидіарейний ефект Імодіум [3].
Таким чином, аналіз даних літератури і власні спостереження дозволяють зробити висновок про те, що хворі з діарейним варіантом СРК зустрічаються в клінічній практиці лікаря досить часто. Препаратом вибору в лікуванні таких хворих є Імодіум.
Нові форми Імодіум (Імодіум Плюс) істотно розширюють можливості фармакотерапії. Найкращі результати досягаються у разі комплексного підходу до лікування хворих з СРК і поєднання призначення препаратів, що впливають на функції кишечнику, з проведенням спільних заходів та застосуванням психотерапевтичних методів лікування. Більш висока ефективність Імодіум Плюс може пояснюватися здатністю цього препарату зв'язувати (завдяки симетикон) гази в просвіті кишечника. Останніми дослідженнями було показано, що хворі СРК (через наявність у них вісцеральної гіперчутливості) погано переносять навіть звичайний обсяг кишкових газів, що викликає у них болю і відчуття вираженого метеоризму. Природно, що зменшення цього обсягу приводить до швидкого зникнення болів і кишкових розладів. Наш власний досвід показав, що Імодіум Плюс може з успіхом застосовуватися і для підтримуючого лікування хворих з діарейним варіантом СРК в режимі «on demand» (на вимогу). При цьому доза препарату підбирається індивідуально, і у багатьох пацієнтів для попередження виникнення діареї ефективним і в той же час не викликає виникнення запорів виявляється прийом Імодіум Плюс по 1 таблетці 2-3 рази на тиждень.
Список літератури
1. Івашкін В.Т., Шептулин А.А. Синдром діареї. - М., ГЕОТАР 2000 -135 с.
2. Мадяр І. Диференційна діагностика захворювань внутренніхорганов: Пер. з угор. Т.1 - Будапешт, 1987.
3. Полуектова Є.А. Деякі особливості патогенезу, клініки, діагностики та лікування синдрому роздратованого кишечника. Автореф. дісс.канд. мед. наук. М., 2002.
4. Camilleri M. Management of the irritable bowel syndrome / / Gastroenterology - 2001 - Vol.120 - P.652-668.
5. Drossman DA, Corazziari E., Talley NJ, Thompson WG, Whitehead WE Rome II: a multinational consensus document on functional gastrointestinal disorders / / Gut -1999 .- Vol.45, suppl.II-p.1-81.
6. Drossman DA A biopsychosocial approach to irritable bowel syndrome. Improving the physician-patient relationship / / Zancom International, Mississauga, 1997. - P. 1-53.
7. Jones J., Boorman J., Cann P. et al. Guidelines for the management of the irritable bowel syndrome / / Gut. - 2000 .- Vol.47. - Suppl.II - P.1-19.
8. Pace F., Coremans G., Dapoigny M. et al. Therapy of irritable bowel syndrome - an overview / / Digestion. - 1995. - Vol.56. - P.433-442.
9. Talley NJ New and emerging treatment for the functional GI disorders / / AGA Postgraduate Course Syllabus, 2002, P.153-165.