Кафедра терапевтичної стоматології

РЕФЕРАТ

«Основи діагностики захворювань парадонта».

1999р.

У цій статті представлені деякі діагностичні методи, які більш детально описані в підручниках пародонтології, іншій медичній і стоматологічній літературі.

Цілями діагностики та лікування захворювань пародонту є збереження природних зубів, підтримка і поліпшення стану здоров'я пародонта, забезпечення доброго функціонального і естетичного стану тканин пародонту. Американська Академія пародонтології в даний час так визначає ознаки здорового пародонта: відсутність симптомів запалення, таких, як почервоніння, набряк, ексудація і кровотеча при легкому зондуванні; наявність функціонального пародонтального прикріплення.

Всі пацієнти, що звернулися за стоматологічною допомогою (незалежно від спеціалізації доктора) повинні піддаватися ретельному систематизованому обстеженню. З точки зору підвищення ефективності виявлення пародонтологічних захворювань, нам здається цікавим досвід американських стоматологів - коли кожен пацієнт двічі в рік піддається ретельному Пародонтологічне обстеження, результати порівнюються, доктор має можливість оцінити результати проведеного лікування і при необхідності коректувати план лікування.

ДІАГНОСТИКА ХВОРОБ ПАРОДОНТА

Ретельний огляд пацієнта є основною умовою для постановки правильного діагнозу і планування лікування. Пародонтологічне обстеження припускає (але не обмежується) збір медичного анамнезу пацієнта, включаючи сімейний; стоматологічного анамнезу; дані про шкідливі звички, які сприяють прогресуванню захворювання; рентгенологічне обстеження; оцінку оклюзії; пародонтологічне обстеження. Залежно від клінічної ситуації можуть бути корисними мікробіологічні або інші тести для визначення загального пародонтологичеського статусу пацієнта або окремих ділянок порожнини рота. Аналіз всієї цієї інформації допомагає правильно поставити діагноз. Без правильного діагнозу неможливо домогтися позитивного результату лікування. Важливо користуватися одним і тим же зондом при обстеженнях, щоб вимірювання, зроблені в різний час, можна було легко порівняти.

АМЕРИКАНСЬКА АКАДЕМІЯ ПАРОДОНТОЛОГІЯ РЕКОМЕНДУЄ НАСТУПНИЙ ПОРЯДОК ПРОВЕДЕННЯ ДІАГНОСТИКИ Пародонтологічне ЗАХВОРЮВАНЬ:

1. Ведення і оцінка медичного і стоматологічного анамнезу.

2. Загальне пародонтологічне обстеження з метою визначення топографії ясен і прилеглих структур.

3. Визначення наявності запалення ясен і його ступеня.

4. Пародонтологічне зондування в цілях визначення глибини пародонтальних кишень і стану підясенний зони (наприклад, наявність кровотечі або гнійного ексудату при зондуванні).

5. Наявність і розповсюдження бактерійного нальоту і каменя.

6. Стоматологічне обстеження, що включає діагностику карієсу, оцінку стану проксимальних контактів, оцінку стану протезів, мостів, коронок і пломб.

7. Ступінь рухливості зубів.

8. Наявність і ступінь залучення фуркації в патологічний процес.

9. Наявність порушення оклюзії і патології прикусу.

10. Інтерпретація достатньої кількості діагностичних періапікальних і панорамних рентгенограм.

Використовуйте пародонтологічний зонд (рис. 1) для вимірювання глибини і топографії пародонтальних кишень, а також рівнів прикріплення. Оскільки навіть на важкій стадії захворювання тканини можуть виглядати здоровими, необхідно ретельно зондувати кожну десневую борозну або кишеню для визначення наявності патології. Пародонтологічне обстеження вважається неповним, якщо не зроблено запис обстеження (після виконання будь-якого пародонтологичеського лікування необхідно зробити повторні вимірювання і порівняти їх з попередніми). Вимірювати глибину кишені необхідно на всіх поверхнях кожного зуба. Глибина кишені вимірюється в міліметрах.

МЕТОДИКА ВИМІРЮВАННЯ ГЛИБИНИ пародонтальних кишень

(«Повія» МЕТОДИКА)

Для вимірювання глибини кишені введіть пародонтологічний зонд паралельно довгій осі зуба, зонд тримаєте у контакті із зубом, поки він не зустріне опір. Починайте з дистальної поверхні самих останніх зубів на верхній щелепі, вимірюйте зондом глибину кишень на вестибулярній, а потім піднебінної поверхнях кожного зуба. Запишіть по три вимірювання з вестибулярної і піднебінної поверхні кожного зуба. Виконайте те ж саме на нижній щелепі. Реєструються найбільш глибокі вимірювання.

Під час визначення глибини кишень і виявлення найбільш глибоких точок на вестибулярній поверхні, дистально, необхідно тримати зонд під невеликим кутом, для того щоб його кінчик зберігав контакт з поверхнею зуба. Пародонтальний зонд рухається маленькими кроками всередині десневой борозни.

ЗОНДУВАННЯ ІНТЕРПРОКСІМАЛЬНОЙ ПОВЕРХНІ ЗУБА

Якщо ви тримаєте зонд паралельно довгій осі зуба, ви не завжди зможете визначити найбільш глибокі точки рівня прикріплення, оскільки область інтерпроксімального контакту не дозволяє ввести зонд паралельно уздовж всієї інтерпроксімальной поверхні зуба. Трохи нахиліть зонд, робіть невеликі кроки, визначте найглибший рівень прикріплення і запишіть його в графу вимірювання з щічної сторони. Робіть вимірювання з мовній сторони і записуйте у відповідну графу. Тримаючи зонд під кутом до довгої осі зуба, не відхиляйте його дуже сильно, інакше ви отримаєте перебільшену глибину кишень.

Під час вимірювання глибини кишені ваші рухи повинні бути твердими і упевненими, але без надмірного тиску, оскільки при вимірюванні глибини кишень в запалених ділянках ви можете легко перфорувати тканини, в результаті чого ви отримаєте невірні результати вимірювань. Щоб уникнути цієї помилки прагніть зберігати контакт кінчика зонда з поверхнею зуба.

Під час вимірювання глибини кишень пам'ятаєте, що на корені зуба можуть бути значні підясенні зубні відкладення, які можуть перешкодити правильному визначенню глибини. «Повія» методика допоможе уникнути цієї помилки.

1. Вимірювання рецесії проводиться пародонтологічних зондом з вестибулярної і піднебінної (язичної) поверхонь кожного зуба. Дані заносяться в графу «рецесія».

2. Вимірювання рівня прикріплених ясен. Визначається за допомогою пародонтологи-чеського зонда. Розташуйте зонд горизонтально над слизової альвеолярного відростка і, притиснувши до неї зонд, зробіть рух у бік зуба. Місце утворилася складки покаже кордон прикріплених ясен. Цей параметр є діагностично важливим при плануванні обсягу і виду хірургічного втручання, а також впливає на прогноз подальшого збільшення рецесії.

3. Залучення фуркації. За допомогою спеціального закругленого пародонтального зонда визначається ступінь залучення фуркації. Проникнення зонда в область фуркації вказує на її залучення в патологічний процес.

КЛАСИФІКАЦІЯ СТУПЕНІВ залучення фуркації У патологічний процес:

клас 1: рання стадія захворювання характеризується наявністю кісткової кишені з мінімальною резорбцією кістки в області фуркації. Фуркаціонний зонд увійде в дефект на глибину 1 - 2 мм, визначається дуга фуркації.

клас 2: кісткова резорбція проходить глибше в фуркация, але не наскрізь. Зонд проникає в фуркация на відстань більше 1-2 мм горизонтально.

клас 3: кісткова резорбція повністю проходить через фуркация. Зонд через фуркация проходить з однієї поверхні зуба на іншу.

Дане вимір особливо важливо для визначення довгострокового прогнозу.

4. Рухливість зубів.

Для вимірювання рухливості зубів використовуйте ручки двох інструментів, натискаючи поперемінно з вестибулярної і піднебінної (язичної) сторони кожного зуба.

Норма - клінічно рухливість непомітна.

1-й ступінь - рухливість зубів до 1 мм (у вестибулярному і язичному напрямках).

2-й ступінь - рухливість зубів в обох напрямках більше 1 мм

3-й ступінь - рухливість зубів в обох напрямках більше 1 мм з легко визначаються вертикальними рухами.

Причиною рухливості може бути оклюзійна травма. Для виявлення патології прикусу рекомендується визначити перший контакт в центральній оклюзії.

ПАРОДОНТАЛЬНІ ДІАГНОСТИКА - ВИМОГИ І МЕТОДИ.

Маргінальний пародонтит є запальним процесом, який може призвести до прогресуючої деструкції. Вона виражається у втраті ясенного аттачменти (зубо-ясеневого прикріплення) і в кістковій резорбції. Процес прогресуючої деструкції протікає не постійно і не рівномірно. Спостерігаються етапи підвищеної активності на різних ділянках паро-Донта. супроводжувані періодами спокою. Повне видалення бактеріального нальоту веде до зменшення запалення, проте, залишається втрата сполучно-тканинної прикріплення і альвеолярної кістки, як більш-менш постійна ознака вищезгаданого захворювання. Традиційні діагностичні методи не завжди можуть розмежувати активний пародонтальний процес і хронічний стан. Вони не в змозі розпізнати активні фази. Тому необхідно, щоб лікар знав ці основоположні ознаки захворювань і, особливо при розповсюдженні пародонтальної симптоматики, дослідив їх активність, При цьому йому слід по можливості, використовувати тести, що є адресними і дозволяють прогнозувати процес лікування.

КЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ пародонтальні захворювання

При діагностиці пародонтальних захворювань керуються так званої діагностичної тріадою. При цьому визначається ступінь руйнування зубо-ясеневого прикріплення, рухливість зубів і втрата альвеолярної кістки.

ВИЗНАЧЕННЯ СТУПЕНЯ РУЙНУВАННЯ зубодесневого прикріплення

Мануальні зонди

Для визначення ступеня руйнування зубо-ясеневого прикріплення широко використовуються пародонтальні зонди. У повсякденній практиці зазвичай вимірюється глибина кишені від ясенного краю до найглибшої його точки. Виходячи з цього, слід було б орієнтуватися на емалево-цементну кордон вважається вихідною точкою для кращої оцінки починається втрати прикріплення. У Німеччині Parodontitis marginalis superficialis відрізняється від Parodontitis marginalis profunda тим, що вимірюється видалення емалево-цементної межі до верхівки кореня і ділиться на 1 / 3 значень. Якщо руйнування зубо-ясеневого прикріплення діагностується у верхній корональної третини, то мова йде про Parodontitis marginalis superficialis. Якщо ж деструкція розповсюдилася вже на апікальні дві третини, то ставиться діагноз Paro - dontitis marginalis profunda. Вимірювання чуттєвими зондами не позбавлені неточностей, а також спостерігається розбіжність результатів різних досліджень. При цьому слід звернути увагу на діаметр і форму зонда, розташування його в кишені, тиск при зондуванні і наявність ясенних запальних ділянок. В ідеальному випадку мануальний зонд повинен мати діаметр на верхівці від 0,5 мм і мати або маркіровку ділянок, або (ще краще) міліметрову калібрування.

При мануальному зондуванні дуже важливим чинником є ​​сила натиснення, яка не повинна перевищувати 0.25 ньютон. Стоматологи повинні навчитися визначати саме цей тиск. Якщо вставити зонд під нігтьову пластину можна визначити настання больових відчуттів при зондуванні. Дослідження показали, що цей стан наступає при натисненні в 0,25 ньютон. Вимірювання кишень в різних дослідженнях можна порівнювати лише за наявності постійного тиску зондування.

Запалення ясен можуть робити вплив на глибину зондування. У здорову ясна зонд занурюється на глибину 0,24-0,35 мм, у той час як при запаленої яснах внаслідок колагенової деструкції завантажується до 0,4 мм. Кут і позиція розташування пародонтального зонда можуть відрізнятися; вплив робить зубний камінь і різні відкладення на корені. Тут можливі значні похибки вимірювання. Лише при застосуванні зондів з калібруванням тиску і при дотриманні названих чинників можна встановити відповідність між двома різними дослідженнями з погрішністю в межах ^{+ -} 1мм.

ЕЛЕКТРОННІ ВИМІРЮВАЛЬНІ СИСТЕМИ

Електронні вимірювальні системи з автоматичним постійним тиском зондування використовуються в наукових дослідженнях, а також у спеціалізованих пародонтологіче-ських відділеннях

CPITN-зонд

Завдяки старанням ВООЗ, був розроблений зонд для епідеміологічних досліджень, який знайшов застосування і в стоматологічній практиці. На цьому зонді відзначені різні ділянки, причому область зондування відрізняється до 3.5 мм, від 3.5 - 5.5 мм і більш ніж на 5,5 мм. З допомогою цього зонда може бути визначений вид пародонтальної терапії, а також спосіб різних втручань. У той час, як в межах вимірювання від 0 - 3.5 мм достатньо призначення звичайних гігієнічних заходів і очищення зубів, для того щоб запобігти захворюванню пародонта, то в межах вимірювання 3,5 - 5,5 мм необхідне проведення підясенного видалення підясенного каменю (сканінга) і кюретажа. Саме з 5,5 мм необхідні комплексні лікувальні заходи, які часто проводяться у формі клаптикової операції. У США широко застосовуються ці зонди в повсякденній практиці для оцінки видів лікування, а також для ранньої діагностики.

РЕНТГЕНІВСЬКА ТЕХНІКА ДЛЯ ВИЗНАЧЕННЯ альвеолярної деструкції

Традиційна радіографія

Так само, як і зондування, традиційна радіографія дає відомості про стан почалося захворювання. При оцінці відстані між альвеолярним гребенем і емалево-цементної кордоном; ший розпізнається втрата кістки. Якщо зазвичай у здорової людини ця відстань становить 1 - 2 мм, то будь-яке відхилення може розглядатися тільки як втрата альвеолярної кістки. При цьому слід знати, що рентгенівський знімок відображає і дозволяє розпізнати відмінності, якщо кістка демінералізована на 30-50%. Різні потемніння знімка, а також похибки при проявленні можуть спричинити за собою і різні інтерпретації. Краще всього розпізнається втрата кісткової тканини, ести є два або кілька рентгенівські знімки, зроблених з інтервалом. Розгромна втрата кісткової тканини може бути оцінена тільки через 6-8 місяців. Традиційні знімки з техніки половини кута мають дуже сильні спотворення, залежні від індивідуальної установки рентгенівського апарату. Ці спотворення рідко дозволяють точно розпізнати відстань між Margo alveolaris і емалево-цементною межею і приводять до неточних думок. Тому можна рекомендувати не застосовувати традиційні рентгенівські знімки для точної діагностики визначення альвеолярної деструкції. Замість них можна використовувати прікусние знімки, при яких відбувається вирівнювання між зубною віссю і віссю знімка. Недоліком є ​​той факт, що хоча жувальні поверхні і представлені дуже добре, проте немає верхівки кореня.

Ортопантомограма

Ортопантомограма має ту перевагу, що ласт загальний огляд щелепної області, щелепного суглоба, рідше щелепи і гайморових пазух. Проте вона має два вагомих недоліку при застосуванні в пародонтальної діагностиці у дорослих пацієнтів. У першу чергу мова йде про сильного зсуві шийного відділу хребта у немолодих пацієнтів в результаті сильної мінералізації кальцинозу і разом з тим дуже поганого відображення фронтальної області. З іншого боку можуть бути дуже великі спотворення жувальної області. Зазвичай для детальної діагностики ортопантомограми не застосовуються. Альтернативою може служити додаток наявних ортопантомограммних знімків окремими рентгенівськими знімками.

ВИЗНАЧЕННЯ Рухливість зубів

Визначення рухливості зубів слід проводити в рамках діагностичної тріади. Зазвичай рухливість зубів встановлюється шляхом перевірки і застосування натискання. Розрізняють три ступені рухливості зубів. 1 ступінь - це відчутна рухливість зуба на натиснення за допомогою рукоятки зонда і визначення відхилення пальцем. 2 ступінь-це видима рухливість зуба з відхиленням до 3 мм. 3 ступінь характеризується реї сильною рухливістю зуба з сильним відхиленням і аксіальної (вертикальної) рухливістю.

МІКРОБІОЛОГІЧНІ МЕТОДИ

Так як пародонтальні захворювання, як правило, викликаються періопатогеннимі бактеріями, мікробіологічна діагностика має велике значення особливо при прогресуючих маргінальних пародонтитах. Є цілий ряд методів, які можуть проводитися тільки в спеціальних бактеріологічних лабораторіях і не є в розпорядженні у простого практикуючого стоматолога. Можна розрізнити наступні тест-системи:

1КУЛЬТУРИ БАКТЕРІЙ

При цьому відбувається застосування бактеріологічного методу з подальшою біохімічної диференціюванням і типізацією. Класичні методи культур припускають тимчасові витрати, відповідну транспортування, щоб зберегти анаеробні бактерії. Все це коштує дорого і не підходить для стоматолога.

2 СВІТЛОВІ МІКРОСКОПИ

Застосовуються мікроскопічні дослідження в темному полі і фазово-контрастна мікроскопія-Береться вміст кишені і досліджується під мікроскопом з домішкою слини і нанесенням покриває скла. Можна відрізнити рухомі бактерії від нерухомих і ідентифікувати морфологічно такі штами бактерій, як спірохети і Протозоа. Світло-мікроскопічна діагностика припускає наявність мікроскопа з невеликим ступенем дозволу.

3 ферментних тестів З ВИЗНАЧЕННЯМ протеази

Завдяки визначенню бактерійної активності ферментів можна ідентифікувати Porphyromo - nas gingivalis. Becteroides forsythus і Treponem denticula. Однак за допомогою цих тестів можна визначити не всі патогенні бактерії. Так, наприклад, не можна визначити протеаза-негативну бактерії, такі як Actinobacillus aclinomyceteincomitans. Фірмою Eastmann Kodak Company, США, була розроблена система тестів під назвою Evalusite Periodontal Test, яка, однак, не отримала до теперішнього часу поширення на практиці.

УЗАГАЛЬНЕННЯ І ОЦІНКА

Технологічний прогрес дозволяє клініцисту, виходячи за рамки простої оптичної інспекції і пальпації, визначати важливі деталі запалення, а також мікробної інфекції. При цьому не можна забувати, що і традиційні діагностичні методи, такі як вимірювання кишень, визначення втрати опорних тканин, рухливість зубів і рентгенологічна оцінка альвеолярної деструкції є основою будь-якої пародонтальної діагностики. Технічний прогрес охопив електронні засоби, а також мікробіологічну діагностику. Важливо оцінити співвідношення ціни і якості. Перш ніж будуть надані найпрогресивніші діагностичні засоби, стоматологам-клініцистам не слід було б забувати і традиційні методи дослідження. З точки зору пародонтальної діагностики. тут слід назвати вимір кишень, яке треба проводити в наочній формі у кожного нового і повторно звертається пацієнта.

Використана література:

Журнал: «Клінічна стоматологія», № 3/1998г. стр: (30 - 35), Автор: Д. Є. Ланге.

Журнал: «Клінічна стоматологія», № 2/1999г. стр: (46 - 51), Автор: О. В. Попкова.