Професор В.М. Прилепська, к.м.н. Н.М. Назарова, к.м.н. Е.А. Межевітінова, к.м.н. Є.В. Гогаєва, академік РАМН, професор В.М. Сєров, професор Є.В. Жаров, к.м.н. О.Н. Голубєва Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН, Москва
Введення
Щорічно у всьому світі збільшується кількість жінок, які застосовують гормональні методи контрацепції, тому що використання даного методу планування сім'ї та регулювання народжуваності є найбільш ефективним і зручним у застосуванні.
В даний час у всьому світі гормональні контрацептиви використовують більше 150 млн. жінок. Найбільшою популярністю користуються комбіновані оральні контрацептиви (КОК), що містять низькі дози естрогену і прогестогену [1].
В останні роки змінюється ставлення населення Росії до застосування засобів контрацепції, особливо гормональної. Так, у нашій країні за останні 10 років використання гормональної контрацепції зросла більш ніж у 5 разів. Загальновизнано, що гормональна контрацепція сприятливо впливає на здоров'я жінки, забезпечує лікувальний ефект при різних порушеннях менструальної функції, гіперпластичних процесах ендометрію, ендометріозі, фіброзно-кістозної мастопатії [2].
Тому в даний час препарати першого вибору для надійного оберігання від небажаної вагітності - це КОК з мінімальною ефективною дозою входять до їх складу.
Однак існує категорія жінок, які потребують ефективної контрацепції, але яким протипоказані навіть мінімальні дози естрогенів.
Альтернативою для цієї групи жінок можуть бути контрацептивні препарати, що містять тільки гестагени (ПСП) або міні-пілі.
ПСП відрізняються кращу переносимість (відсутність естрогензалежних побічних реакцій), можливістю застосування під час лактації, так як не впливають на кількість і якість грудного молока та можливістю застосування у жінок старшого віку, а також у курців.
Проте міні-пілі мають ряд недоліків. Перш за все вони не забезпечують стійкого придушення овуляції, так як їх основний контрацептивний ефект обумовлений головним чином впливом на цервікальний слиз. Міні-пілі також сповільнюють транспорт яйцеклітини по маткових трубах, в результаті чого підвищується ризик розвитку позаматкової вагітності [4].
Прогестагени, що використовуються в сучасних ПСП, як правило, належать до другого покоління і мають залишкову андрогенну активність і, отже, можуть надавати андрогензалежних ефекти [5].
Тому сучасний контрацептивний препарат повинен містити таку мінімальну дозу стероїдів, яка була б в змозі забезпечити стійке придушення овуляції, а значить, надійний захист від вагітності при мінімальній кількості побічних ефектів.
В даний час наукові дослідження спрямовані на розробку таких препаратів, і одним з результатів цих досліджень став дезогестрелсодержащій контрацептив - «Чарозетта» [7].
Основна мета розробки препарату «Чарозетта» полягала в отриманні орального контрацептиву, що не містить естрогенів, але який міг би постійно блокувати овуляцію і, отже, мав би контрацептивну надійність, як у КПК [6].
У великомасштабних клінічних дослідженнях було показано, що індекс Перля препарату «Чарозетта» склав 0,14, що відповідає такому КОК.
У кожній таблетці препарату міститься 75 мкг дезогестрелу, високоселективного прогестагену, що забезпечує стійке придушення овуляції, при відсутності негативного впливу на метаболічні процеси. Тому «Чарозетта» має велику контрацептивну надійність і прийнятність в порівнянні з традиційними ПСП.
Таким чином, «Чарозетта» може бути контрацептивом вибору для наступних категорій жінок:
- Для тих, у кого є естрогензалежні побічні ефекти;
- Для тих, кому протипоказано застосування естрогенів (при наявності таких факторів ризику, як артеріальна гіпертензія, ризик розвитку тромбозів, куріння, пізній репродуктивний вік);
- У післяпологовому періоді для тих, хто годує грудьми.
На підставі вищевикладеного метою дослідження, проведеного в НЦАГіП РАМН, було вивчення ефективності та прийнятності ПСП «Чарозетта» у здорових сексуально активних фертильних жінок, у тому числі і у жінок, що знаходяться в післяпологовому періоді і які годують груддю.
Матеріал і методи дослідження
У дослідження включили 100 сексуально активних фертильних жінок молодше 40 років (середній вік 29,53 ± 6,19 року). У всіх пацієнток протягом 3 і більше останніх місяців був регулярний менструальний цикл. У стані здоров'я жінок при включенні в дослідження допускали відхилення, що задовольняють критеріям 1 класу здоров'я, прийнятим ВООЗ (1995).
У групі обстеження 17 з 100 жінок перебували в післяпологовому періоді і годували грудьми.
Усім жінкам з контрацептивної метою був призначений препарат «Чарозетта». Препарат брали за схемою: 1 таблетка на день з 1-го дня менструального циклу в безперервному режимі, пацієнтки (годують грудьми - не раніше, ніж через 4-6 тижнів після пологів). Всіх учасниць проінструктували про правильне ведення щоденника менструальних кровотеч, в який вносилася інформація про кожному циклі. Прийнятність препарату визначалася на підставі аналізу реєстрації скарг пацієнток, частоти і характеру побічних реакцій, індивідуального аналізу менограмм в динаміці.
Для оцінки кров'янистих виділень ми застосовували 90-денний стандартний (ВООЗ) інтервал. Для опису характеру кров'яних виділень використовували наступні критерії ВООЗ:
Кровотеча (К) - будь-які кров'янисті виділення з статевих шляхів, що вимагають використання двох або більше тампонів або прокладок на добу.
Мажучі кров'янисті виділення (М) - будь-які кров'янисті виділення з статевих шляхів, що вимагають використання не більше 1 тампона або прокладки на добу.
Епізод кровотечі і незначних кров'янистих виділень (К / М) - 1 або кілька послідовних днів, протягом яких наголошується К / М; кожен епізод обмежений від подальшого наявністю «чистих» днів, коли кров'янистих виділень не виявляється.
Аменорея - відсутність кровотечі, протягом стандартного, 90-денного тимчасового інтервалу.
Рідкісні кров'янисті виділення - 1 або 2 епізоди К / М протягом 90-денного інтервалу.
Часті кров'янисті виділення - 6 і більше епізодів К / М протягом 90-денного інтервалу.
Тривалі кров'янисті виділення - будь-який епізод К / М тривалістю більше 14 днів.
Дизайн дослідження включав поглиблене клінічне дослідження препарату «Чарозетта» протягом 6 місяців прийому - щомісячне відвідування лікаря-гінеколога, з оцінкою загального самопочуття. В обсяг дослідження включили: аналіз даних по соматичного та акушерсько-гінекологічного анамнезу, визначення масо-ростового коефіцієнта, вимірювання артеріального тиску, вивчення РАР-мазків, ультразвукове дослідження органів малого тазу.
Критерії включення пацієнток в дослідження: вік від 18 до 40 років, готовність жінки до використання планової оральної контрацепції, підтвердженої інформованою згодою. Відсутність протипоказань до призначення гормональної контрацепції.
Відомо що одна з основних причин відмови від використання будь-яких гормональних контрацептивів - ациклічні кров'янисті виділення пов'язана з недостатньою поінформованістю пацієнток про механізм дії гормональних контрацептивів. Тому питання консультування ми приділяли особливу увагу.
Передчасно з дослідження вибули 3 пацієнтки: у всіх випадках причиною скасування стали ациклічні кров'янисті виділення.
Отримані результати та їх обговорення
Аналізовані показники: систолічний та діастолічний артеріальний тиск (АТ), маса тіла, характер кров'яних виділень через 3 і 6 міс. прийому препарату «Чарозетта» порівнювали за допомогою непараметричного критерію Фрідмана.
На тлі прийому ПСП «Чарозетта» жодного випадку настання вагітності не зареєстровано. Таким чином, результати нашого дослідження показали, що контрацептивний ефективність «Чарозетти» схожа з такою КОК, що є відображенням стійкого гальмування овуляції (індекс Перля - 0,14).
Результати проведеного дослідження підтвердили безпечність застосування «Чарозетти» щодо впливу на деякі показники серцево-судинної системи. У всіх пацієнток (100%) через 3 і 6 місяців прийому препарату «Чарозетта» підвищення рівня артеріального тиску не відзначалося.
До 6-го місяця прийому контрацептиву зміни маси тіла відзначені лише у 22% обстежених (1,5 ± 0,5 кг), лише у 2% відзначене збільшення маси тіла більше 2,5 кг. Достовірних відмінностей маси тіла в динаміці спостереження нами не виявлено.
Наші результати узгоджуються з даними ряду досліджень, в яких також не виявлені зміни маси тіла в динаміці [7]. На нашу думку, відсутність зміни маси тіла - надзвичайно важлива властивість препарату, оскільки встановлено, що при виборі будь-якого гормонального контрацептиву перспектива збільшення маси тіла викликає у жінок різке неприйняття даного методу.
Враховуючи те, що в прийомі препарату немає перерви, а отже, і немає регулярних циклів, характер кров'яних виділень із статевих шляхів був менш передбачуваний, ніж при прийманні КПК.
З метою порівняння характеру кров'яних виділень на тлі прийому «Чарозетта» ми використовували для їх аналізу «стандартний часовий інтервал» (ВООЗ, 1986). Слід підкреслити, що в багатьох дослідженнях для оцінки кров'янистих виділень використовується 90-денний часовий інтервал [6]. Перший стандартний часовий інтервал був з 1-го по 90 дні, другий - 91-180 відповідно.
Характер кров'янистих виділень при застосуванні препарату представлений на рис. 3. З представленого малюнка видно, що відзначається велика варіабельність змін менструального циклу.
Так, у першому стандартному часовому інтервалі, кількість жінок з рідкісними (1-2 епізоду) кров'яними виділеннями склало 35%, 52% жінок мали 3-5 епізодів кров'янистих виділень, що є нормальним, тому що за період в 90 днів у жінок в середньому буває від 3 до 5 менструацій (ВООЗ, 1986).
Слід зазначити, що тільки 9% пацієнток відзначали часті кров'янисті виділення.
Аменорея спостерігалася у 4% жінок, і 14% пацієнток відзначили тривалі (більше 14 днів) епізоди кров'янистих виділень.
Число жінок з частими кров'яними виділеннями (6 і більше епізодів) у другому стандартному часовому інтервалі значно зменшилася і становила 2,06%, середня тривалість їх склала 3,03 ± 1,7 днів.
Тривалі кров'янисті виділення також спостерігалися рідко і відзначалися лише у 7,22% жінок (р = 0,28). Як видно на малюнку 3, у другому стандартному часовому інтервалі кількість жінок з аменореєю достовірно (р <0,00001) збільшилася до 30,9%, що узгоджується з даними міжнародних досліджень, де автори також спостерігали розвиток аменореї у кожної третьої пацієнтки, застосовувала препарат «Чарозетта» [7].
При аналізі середньої кількості днів оцінюваних кров'янистих виділень було відзначено, що протягом першого 90-денного інтервалу їх кількість склала від 21,29 ± 13,96 днів. Надалі кількість днів мало тенденцію до скорочення і в другому інтервалі склало 11,39 ± 12,39 (р <0,00001).
При аналізі кількості днів кровотеч, що вимагають 2 прокладок чи тампонів на добу, виявлено, що середня їхня кількість у перший 90-денний інтервал склало 6,46 ± 5,40, а в другому часовому інтервалі - 2,36 ± 3,43 днів ( р <0,00001).
Таким чином, при застосуванні ПСП «Чарозетта» в основному спостерігаються короткі епізоди незначних кров'янистих виділень, які розцінюються, як норма.
Рідше виникали тривалі мажучі кров'янисті виділення, число яких із часом значно знижувався.
У цілому можна сказати, що зміни характеру незначних кров'янистих виділень у бік їх зменшення в міру прийому препарату в загальному є сприятливими і практично не впливають на якість життя жінки.
У 8% жінок, що використовують даний препарат, відмічено наявність адаптаційних ефектів.
Усі виявлені побічні реакції, як правило, зникали протягом перших 1-3 міс. використання препарату і не вимагають його скасування. Ми вважаємо, що побічні реакції були наслідком адаптації до вживаного препарату і їхня частота не перевищує таку на фоні прийому плацебо.
Проведено аналіз застосування «Чарозетти» у 17 жінок після пологів, не мають протипоказань до його використання. При цьому грудьми годували 14 жінок, 3 жінки були не годують. За період спостереження не було зареєстровано жодної вагітності.
Яких-небудь серйозних побічних ефектів у даній групі жінок не спостерігалося. Не було виявлено будь-якого негативного впливу препарату на тривалість лактації. Середня тривалість лактації склала 4,6 ± 1,9 міс.
Після закінчення даного дослідження задоволеність прийомом препарату висловили 91,8% жінок, що розцінюється за міжнародними стандартами, як хороша прийнятність даного контрацептивного засобу.
Таким чином, проведене дослідження дозволяє розглядати новий ПСП «Чарозетта», як перспективний метод попередження небажаної вагітності у жінок репродуктивного віку, в тому числі і в якості післяпологовий контрацепції.
Висновки
1. «Чарозетта» є надійним і прийнятним методом попередження непланованої вагітності у жінок репродуктивного віку. Можна вважати, що ефективність препарату «Чарозетта» не поступається такою КОК.
2. На тлі прийому препарату «Чарозетта» відзначаються різні варіанти кров'янистих виділень.
3. Спостерігається зменшення кількості днів кров'янистих виділень в міру прийому препарату.
4. У 30% жінок в міру прийому препарату «Чарозетта» спостерігається розвиток аменореї.
5. «Чарозетта» не робить впливу на тривалість лактації і якість грудного молока і може широко застосовуватися у годуючих грудьми жінок.
6. Частота побічних ефектів на тлі прийому препарату «Чарозетта" не вище, ніж на фоні прийому плацебо.
Таким чином «Чарозетта» - це єдиний на даний момент ПСП, що володіє надійністю КОК. При його прийомі можливе досягнення максимальної контрацептивної ефективності при мінімально можливої дозі гормонів.
Список літератури
1. Newton JR / / Humah Reprod. Update. - 1995. - Vol.1. - N3. - P. 231-63.
2. Прилепська В.М. Гінекологія. - 2003. - N2-т. 5. - С. 54-56.
3. Guillebaud J. / / Contraception. Your questions answered. 2nd edn. Edinburqh: Churchil Livinqstone, 1993.
4. Mccann MF, Potter LS / / Contraception - 1994. - 50 suppl. 1: Sl - 198.
5. Darney P. / / Am. J. Med. - 1995 / - 98 suppl. 1 A: 104-1 OS.
6. Rice CF et.al. / / Hum.Reprod. - 1999 - N14. - P 982-5.
7. Collaborative Stady group. / / Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care - 1998. - N3. - P. 169-78.