Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н.
Реферат
на тему:
«Допоміжні методи лікування болю»
Виконала:
студентка V курсу
Перевірив:
к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
1. Психотерапія
2. Фізіотерапія
3. Акупунктура
4. Електростимуляція
· Чрезкожная електростимуляція
· Електростимуляція спинного мозку
· Внутрімозкова стимуляція
5. Післяопераційний біль
· Післяопераційна аналгезія в амбулаторних хворих
· Післяопераційна аналгезія у стаціонарних хворих
· Нейролітіческая блокада
Література
1. Психотерапія
Краще інших фахівців психотерапевтичними методиками володіють психологи і психіатри. Виділяють когнітивну психотерапію, поведінкову психотерапію, методику біологічного зворотного зв'язку, методику психічної релаксації і гіпноз. Когнітивна психотерапія заснована на допущенні, що ставлення хворого до болю може впливати на сприйняття. Неадекватне ставлення сприяє збільшенню страждання та інвалідизації. Навичками подолання болю хворі опановують при індивідуальній чи груповій психотерапії. Найчастіше використовують методики відволікання уваги і формування образів. Поведенченская психотерапія заснована на припущенні, що поведінка хворого при хронічному болі описується бихевиористического концепціями. Позитивне підкріплення (наприклад, увагу чоловіка) призводить до аггравации болю, тоді як негативне підкріплення, навпаки, робить ставлення до болю більш адекватним. Лікар виявляє особливості неадекватної поведінки і намагається маніпулювати підкріплювальними чинниками. Методи підкріплення вимагають співпраці з боку медичного персоналу та сім'ї хворого.
Методика психічної релаксації дозволяє хворому самостійно впливати на реакцію поведінкової і симпатичної активації, зумовленої больовим стимулом. Щоб домогтися психічної релаксації, найчастіше застосовують послідовне розслаблення м'язів тіла. Багато спільного в методиці біологічного зворотного зв'язку і гіпноз. Методика біологічного зворотного зв'язку заснована на припущенні, що хворі можуть навчитися управляти тими фізіологічними параметрами, які зазвичай не залежать від бажання людини. Навчившись методикою, хворий може впливати на фізіологічні чинники, які посилюють біль (наприклад, напруга м'яза), а також викликати реакцію розслаблення і більш ефективно застосовувати навички боротьби з болем. Найчастіше хворих навчають управляти м'язовою напругою (електроміографічних біологічний зворотний зв'язок) та температурою (термічна біологічний зворотний зв'язок). Ефективність гіпнозу значно варіюється. Гіпноз (самогіпноз) дозволяє змінити сприйняття болю за допомогою концентрації уваги на інших відчуттях, "перенесення" болю на інші ділянки тіла, а також відволікання від болю, зосереджуючись на сторонньому предметі. У хворих з хронічним головним болем і захворюваннями опорно-рухової системи найбільш ефективні методики психічної релаксації.
2. Фізіотерапія
Тепло і холод, усуваючи м'язовий спазм, можуть давати аналгетичний ефект. Крім того, тепло зменшує тугоподвижность суглобів і збільшує кровотік, тоді як холод викликає вазоконстрикцію і сприяє зменшенню набряку тканин. Аналгетичний ефект тепла і холоду може знайти пояснення, принаймні часткове, в рамках шлюзової теорії проведення ноцицептивного імпульсу (про неї говорилося раніше).
Поверхневе зігрівання може бути забезпечено контактним способом (гаряче вологе обгортання, парафінові ванни), конвекцією (гідротерапія) і променевими методиками (інфрачервоне опромінення). До методів глибокого теплового впливу відносять ультразвук, а також коротко-і мікрохвильову діатермію; вони особливо ефективно усувають болі, які виходять із глубокорасположенних суглобів та м'язів. Холод показаний при болю, пов'язаного з гострою травмою і набряком. В окремих випадках холод може усунути м'язовий спазм. Для охолодження використовують холодне обгортання, масаж шматочками льоду і охолоджуючі аерозолі (етілхлорід, фторметан).
Будь-яка програма реабілітації хворих з хронічною болем повинна включати фізичні вправи. Програма ступінчастою навантаження дозволяє запобігти тугоподвижность суглобів, атрофію м'язів і контрактури - ті стани, які провокують біль і викликають порушення функцій.
3. Акупунктура
Акупунктура є допоміжним методом лікування при хронічному болі і особливо ефективна при хронічних захворюваннях опорно-рухового апарату та головного болю. Акупунктура полягає у введенні голок в окремі точки на поверхні тіла, які розташовуються уздовж умовних ліній - меридіанів. Стимуляція складається в обертанні голки або подачі на неї слабкого електричного струму. Точки ніяк не накладаються на загальноприйняті анатомічні орієнтири нервової системи. Хоча наукова література про механізм дії акупунктури і її ролі в лікуванні болю суперечлива, деякі дані дозволяють припустити, що акупунктурна стимуляція викликає вивільнення ендогенних опіатів, тому що її ефект усувається налоксоном.
4. Електростимуляція
Електростимуляція нервової системи дозволяє усунути гостру і хронічну біль. Електричний стимул можуть подавати черезшкірний, з епідурального простору або через електроди, імплантовані в ЦНС.
Черезшкірна електростимуляція
Черезшкірна електростимуляція викликає аналгезії шляхом стимуляції товстих аферентних волокон. Показання до черезшкірної стимуляції - слабка і среднеінтенсівная гострий біль, хронічний біль у попереку, біль при артриті, нейропатичний біль. Шлюзова теорія проведення болю постулює, що аферентних імпульс, що проходить по товстих волокнах епікрітіческая чутливості, конкурує з імпульсом, що проходить по тонких больовим волокнах. Альтернативна теорія припускає, що високочастотна Черезшкірна електростимуляція викликає блокаду дрібних аферентних волокон больової чутливості. При стандартній методиці електроди накладають в галузі тих дерматомов, де відчувається біль, і періодично подають на них імпульси постійного струму з генератора. Електростимуляцію призначають по 30 хв декілька разів на день. Застосовують струм силою 10-30 мА, тривалість імпульсу становить 50-80 мкс (мікросекунд), а частота - 80-100 Гц. Деякі хворі несприйнятливі до стандартною методикою черезшкірної електростимуляції, але реагують на низькочастотну стимуляцію, де тривалість імпульсу перевищує 200 мкс, а частота <10 Гц (тривалість стимуляції - 5-15 хв). На відміну від стандартної методики, аналгетичний ефект низькочастотної електростимуляції усувається налоксоном, що вказує на участь ендогенних опіатів.
Електростимуляція спинного мозку
Цю методику також називають стимуляцією задніх стовпів, так як аналгезія досягається шляхом безпосередньої стимуляції товстих Арволокон в задніх стовпах спинного мозку. Спочатку в епідуральний простір вводять тимчасові електроди і під'єднують їх до зовнішнього генератора. Проводячи електростимуляцію, оцінюють її вплив на біль. Якщо методика дає аналгетичний ефект, то імплантують постійні електроди. Постійний епідуральний електрод вводять через підшкірний тунель і під'єднують до генератора, який встановлений підшкірно. Стимуляція спинного мозку особливо ефективна при нейропатичний болях. На жаль, у ряду хворих ефективність даної методики з часом зменшується.
Внутрімозкова стимуляція
Стимуляція глибоких структур головного мозку показана при непереборний болю, обумовленій злоякісними новоутвореннями, і - рідше - при непереборний нейропатичної болю, зумовленої непухлинним механізмами. Використовуючи стереотаксичні методики, електроди імплантують наступним чином: при соматичній болю (головним чином болю при злоякісних новоутвореннях і болі в попереку) - в центральне і околожелудочкового сіра речовина; при нейропатичної болю - у специфічні чутливі ядра таламуса. Найбільш серйозними ускладненнями є внутрішньочерепний крововилив і інфекція.
5. Післяопераційний біль
Відповідно до концепції упереджувальної аналгезії лікування післяопераційного болю повинно починатися до операції. Результати досліджень показують, що характер нейроендокринної стресової реакції на хірургічну агресію і біль залежить від методики анестезії. Так, регіонарна анестезія, особливо епідуральна (ізольована або поєднана із загальною анестезією), дозволяє блокувати нейроендокринну реакцію на хірургічне втручання (наприклад, викид кортизолу) - за умови, що рівень сенсорної блокади при епідуральної анестезії не нижче L 1. Тривала регіонарна анестезія з використанням катетера також забезпечує надійну післяопераційну аналгезії. Міжреберна і епідуральна анестезія після торакальних операцій і втручань на верхньому поверсі черевної порожнини, крім того, дозволяють зберегти функції дихання і сприяють ранній активізації. Епідуральна і, можливо, спинномозкова анестезія знижують ризик тромбоемболії після операцій на кульшовому суглобі, а також пригнічують активацію системи згортання після втручань на судинах. Краще інших фахівців з лікуванням післяопераційного болю справляються анестезіологи, тому що вони володіють методиками регіонарної анестезії і добре розбираються у фармакології анальгетиків. Думка про високі витрати на лікування післяопераційного болю є неспроможним - навпаки, згідно з багатьма дослідженнями, застосування цих методів знижує летальність, ризик ускладнень і лікарняні витрати. Методи післяопераційної аналгезії включають призначення анальгетиків всередину та парентерально, блокаду периферичних нервів, центральну блокаду з застосуванням місцевих анестетиків і опіоїдів, а також черезшкірною електростимуляцію і фізіотерапію. Вибір методу аналгезії визначається такими факторами, як стан хворого, характер операції і порядок її проведення (тобто амбулаторні або стаціонарні умови).
Післяопераційна аналгезія в амбулаторних хворих
1. Анальгетики для прийому всередину
При слабкій і помірній післяопераційного болю ефективно призначення всередину інгібіторів циклооксигенази, опіоїдів або їх поєднання. Хворі, не здатні приймати ліки всередину або зазнали сильний біль, підлягають госпіталізації незалежно від характеру втручання.
Інгібітори циклооксигенази
Для прийому всередину використовуються такі інгібітори циклооксигенази, як саліцилати, ацетамінофен і нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ). Інгібуючи циклооксигеназу, ці препарати пригнічують синтез простагландинів, що дає аналітичний, жарознижувальний та протизапальний ефект. Ацетамінофен не має виражену протизапальну активність. Аналітичний ефект є наслідком блокади синтезу простагландинів, які викликають сенситизацию і посилення ноцицептивної імпульсації. Інгібітори циклооксигенази дуже ефективно усувають деякі види болю, особливо після ортопедичних і гінекологічних втручань, що вказує на важливу роль простагландинів у їх генезі. Інгібітори циклооксигенази також мають неабиякий вплив на периферичну і центральну нервову систему. Їх аналгетичний ефект кілька обмежується побічними ефектами і токсичністю при застосуванні у високих дозах.
Інгібітори циклооксигенази добре всмоктуються в шлунково-кишковому тракті. Прийнята їжа уповільнює абсорбцію, але не впливає на біодоступність. У значній мірі зв'язуючись з білками плазми (> 80%), вони можуть витіснятися з цієї зв'язки з іншими препаратами з подібними властивостями, наприклад варфарином. Всі препарати піддаються метаболізму в печінці і виводяться через нирки, тому при захворюваннях печінки і нирок їх дози слід зменшувати.
З усіх інгібіторів циклооксигенази самі незначні побічні ефекти притаманні ацетамінофеном, але і він Гепатотоксичен у високих дозах. Найбільш часто зустрічаються такі побічні ефекти аспірину та нестероїдних протизапальних засобів, як розлад шлунка, печія, нудота та диспепсія. У деяких хворих виникають виразки слизової оболонки шлунка, що зумовлено інгібуванням простагландінзавісімого механізму секреції шлункового слизу та бікарбонату. До інших побічних ефектів належать запаморочення, головний біль і сонливість. За винятком ацетамінофену, всі інгібітори циклооксигенази викликають порушення агрегації тромбоцитів. Аспірин необоротно ацетилює тромбоцити, пригнічуючи їх адгезію і агрегацію на 1-2 тижні, тоді як антиагрегантний ефект НПЗП звернемо і відповідає приблизно п'яти періодів напівіснування (напіввиведення), а саме 24-96 ч. Разом з тим, цей побічний ефект достовірно не збільшує ризик післяопераційного кровотечі після переважної більшості амбулаторних втручань. Аспірин і НПЗЗ можуть провокувати бронхоспазм, якщо у хворого поліпи в носі поєднуються з ринітом та астмою (так звана тріада). Нарешті, НПЗЗ можуть провокувати розвиток гострої ниркової недостатності і папілярні некрози нирок, особливо при супутній дисфункції нирок.
Опіоїди
При помірній післяопераційного болю показано призначення опиодов всередину в міру необхідності або через певні проміжки часу. Часто опіоїди комбінують з інгібіторами циклооксигенази, що посилює аналгетичний ефект і зменшує вираженість побічних ефектів. Найбільш поширеними препаратами є кодеїн, оксикодон і гідрокодон. Вони добре абсорбуються, але ефект першого проходження через печінку знижує їх біодоступність. Як і всі опіоїди, вони піддаються біотрансформації і кон'югації в печінці, після чого елімінуються нирками. У печінці кодеїн трансформується в морфін. Побічні ефекти опіоїдів однакові незалежно від шляху введення; при прийомі через певні інтервали часу доцільно призначити послаблюючі.
2. Інфільтраційна анестезія
Інфільтрація операційної рани або інфільтраційна анестезія - це простий і безпечний метод післяопераційної аналгезії. Блокада клубово-пахового і стегнового нервів може застосовуватися при операціях з приводу грижі та втручаннях на мошонці, у той час як при обрізанні показана інфільтраційна анестезія статевого члена. Слід застосовувати анестетик тривалої дії, наприклад бупівакаїн. Тривалість аналгезії часто перевищує розрахункову тривалість дії місцевого анестетика. Для забезпечення упереджувальної аналгезії доцільно вводити місцеві анестетики перед операцією. Внутрішньосуглобне введення місцевих анестетиків і призначення опіоїдів всередину, а також поєднання цих методик ефективно усуває біль після артроскопії.
Післяопераційна аналгезія у стаціонарних хворих
Помірна і сильна післяопераційний біль у стаціонарних хворих в більшості випадків є показанням до парентерального застосування анальгетиків або регіонарної блокаді протягом 1-6 днів після хірургічного втручання. Якщо хворий здатний ковтати, то після перевірки ефективності пробної дози призначають анальгетики для прийому всередину. До парентеральним анальгетиків відносять НПЗЗ (кеторолак), опіоїди і кетамін. Кеторолак призначають внутрішньом'язово або внутрішньовенно, у той час як опіоїди можна вводити підшкірно, внутрішньом'язово, внутрішньовенно, а також у спинальне субарахноїдальний та епідуральний простір. У ранньому післяопераційному періоді не рекомендується призначати черезшкірні лікарські форми опіоїдів у зв'язку з ризиком депресії дихання. Введення опіоїдів через слизові оболонки поки не отримало певної оцінки.
Нейролітіческая блокада
Нейролітіческая блокада чревного сплетення дуже ефективна при злоякісних пухлинах черевної порожнини, особливо при раку підшлункової залози. При злоякісних пухлинах органів малого тазу показані блокада поперекового відділу симпатичного стовбура, блокада подчревного сплетення або чрескрестцовая нейролітіческая блокада. Нейролітіческая міжреберна блокада показана при метастазах в ребра. При рефрактерній тазового болю може бути ефективна сідлоподібна нейролітіческая блокада, але вона поєднується з ризиком дисфункції кишечника і сечового міхура. Оскільки нейролітіческіе блокади пов'язані з важкими ускладненнями (втрата рухової і чутливої функції), то виконувати їх слід тільки після ретельної оцінки і виключення всіх альтернативних варіантів. В термінальній фазі онкологічного захворювання можуть принести користь нейродеструктівние методи, наприклад деструкція гіпофіза або хордотомія. Деякі медичні центри виконують стимуляцію глибоких структур головного мозку.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д.м.н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к.м.н. А. В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н.
Реферат
на тему:
«Допоміжні методи лікування болю»
Виконала:
студентка V курсу
Перевірив:
к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
1. Психотерапія
2. Фізіотерапія
3. Акупунктура
4. Електростимуляція
· Чрезкожная електростимуляція
· Електростимуляція спинного мозку
· Внутрімозкова стимуляція
5. Післяопераційний біль
· Післяопераційна аналгезія в амбулаторних хворих
· Післяопераційна аналгезія у стаціонарних хворих
· Нейролітіческая блокада
Література
1. Психотерапія
Краще інших фахівців психотерапевтичними методиками володіють психологи і психіатри. Виділяють когнітивну психотерапію, поведінкову психотерапію, методику біологічного зворотного зв'язку, методику психічної релаксації і гіпноз. Когнітивна психотерапія заснована на допущенні, що ставлення хворого до болю може впливати на сприйняття. Неадекватне ставлення сприяє збільшенню страждання та інвалідизації. Навичками подолання болю хворі опановують при індивідуальній чи груповій психотерапії. Найчастіше використовують методики відволікання уваги і формування образів. Поведенченская психотерапія заснована на припущенні, що поведінка хворого при хронічному болі описується бихевиористического концепціями. Позитивне підкріплення (наприклад, увагу чоловіка) призводить до аггравации болю, тоді як негативне підкріплення, навпаки, робить ставлення до болю більш адекватним. Лікар виявляє особливості неадекватної поведінки і намагається маніпулювати підкріплювальними чинниками. Методи підкріплення вимагають співпраці з боку медичного персоналу та сім'ї хворого.
Методика психічної релаксації дозволяє хворому самостійно впливати на реакцію поведінкової і симпатичної активації, зумовленої больовим стимулом. Щоб домогтися психічної релаксації, найчастіше застосовують послідовне розслаблення м'язів тіла. Багато спільного в методиці біологічного зворотного зв'язку і гіпноз. Методика біологічного зворотного зв'язку заснована на припущенні, що хворі можуть навчитися управляти тими фізіологічними параметрами, які зазвичай не залежать від бажання людини. Навчившись методикою, хворий може впливати на фізіологічні чинники, які посилюють біль (наприклад, напруга м'яза), а також викликати реакцію розслаблення і більш ефективно застосовувати навички боротьби з болем. Найчастіше хворих навчають управляти м'язовою напругою (електроміографічних біологічний зворотний зв'язок) та температурою (термічна біологічний зворотний зв'язок). Ефективність гіпнозу значно варіюється. Гіпноз (самогіпноз) дозволяє змінити сприйняття болю за допомогою концентрації уваги на інших відчуттях, "перенесення" болю на інші ділянки тіла, а також відволікання від болю, зосереджуючись на сторонньому предметі. У хворих з хронічним головним болем і захворюваннями опорно-рухової системи найбільш ефективні методики психічної релаксації.
2. Фізіотерапія
Тепло і холод, усуваючи м'язовий спазм, можуть давати аналгетичний ефект. Крім того, тепло зменшує тугоподвижность суглобів і збільшує кровотік, тоді як холод викликає вазоконстрикцію і сприяє зменшенню набряку тканин. Аналгетичний ефект тепла і холоду може знайти пояснення, принаймні часткове, в рамках шлюзової теорії проведення ноцицептивного імпульсу (про неї говорилося раніше).
Поверхневе зігрівання може бути забезпечено контактним способом (гаряче вологе обгортання, парафінові ванни), конвекцією (гідротерапія) і променевими методиками (інфрачервоне опромінення). До методів глибокого теплового впливу відносять ультразвук, а також коротко-і мікрохвильову діатермію; вони особливо ефективно усувають болі, які виходять із глубокорасположенних суглобів та м'язів. Холод показаний при болю, пов'язаного з гострою травмою і набряком. В окремих випадках холод може усунути м'язовий спазм. Для охолодження використовують холодне обгортання, масаж шматочками льоду і охолоджуючі аерозолі (етілхлорід, фторметан).
Будь-яка програма реабілітації хворих з хронічною болем повинна включати фізичні вправи. Програма ступінчастою навантаження дозволяє запобігти тугоподвижность суглобів, атрофію м'язів і контрактури - ті стани, які провокують біль і викликають порушення функцій.
3. Акупунктура
Акупунктура є допоміжним методом лікування при хронічному болі і особливо ефективна при хронічних захворюваннях опорно-рухового апарату та головного болю. Акупунктура полягає у введенні голок в окремі точки на поверхні тіла, які розташовуються уздовж умовних ліній - меридіанів. Стимуляція складається в обертанні голки або подачі на неї слабкого електричного струму. Точки ніяк не накладаються на загальноприйняті анатомічні орієнтири нервової системи. Хоча наукова література про механізм дії акупунктури і її ролі в лікуванні болю суперечлива, деякі дані дозволяють припустити, що акупунктурна стимуляція викликає вивільнення ендогенних опіатів, тому що її ефект усувається налоксоном.
4. Електростимуляція
Електростимуляція нервової системи дозволяє усунути гостру і хронічну біль. Електричний стимул можуть подавати черезшкірний, з епідурального простору або через електроди, імплантовані в ЦНС.
Черезшкірна електростимуляція
Черезшкірна електростимуляція викликає аналгезії шляхом стимуляції товстих аферентних волокон. Показання до черезшкірної стимуляції - слабка і среднеінтенсівная гострий біль, хронічний біль у попереку, біль при артриті, нейропатичний біль. Шлюзова теорія проведення болю постулює, що аферентних імпульс, що проходить по товстих волокнах епікрітіческая чутливості, конкурує з імпульсом, що проходить по тонких больовим волокнах. Альтернативна теорія припускає, що високочастотна Черезшкірна електростимуляція викликає блокаду дрібних аферентних волокон больової чутливості. При стандартній методиці електроди накладають в галузі тих дерматомов, де відчувається біль, і періодично подають на них імпульси постійного струму з генератора. Електростимуляцію призначають по 30 хв декілька разів на день. Застосовують струм силою 10-30 мА, тривалість імпульсу становить 50-80 мкс (мікросекунд), а частота - 80-100 Гц. Деякі хворі несприйнятливі до стандартною методикою черезшкірної електростимуляції, але реагують на низькочастотну стимуляцію, де тривалість імпульсу перевищує 200 мкс, а частота <10 Гц (тривалість стимуляції - 5-15 хв). На відміну від стандартної методики, аналгетичний ефект низькочастотної електростимуляції усувається налоксоном, що вказує на участь ендогенних опіатів.
Електростимуляція спинного мозку
Цю методику також називають стимуляцією задніх стовпів, так як аналгезія досягається шляхом безпосередньої стимуляції товстих Арволокон в задніх стовпах спинного мозку. Спочатку в епідуральний простір вводять тимчасові електроди і під'єднують їх до зовнішнього генератора. Проводячи електростимуляцію, оцінюють її вплив на біль. Якщо методика дає аналгетичний ефект, то імплантують постійні електроди. Постійний епідуральний електрод вводять через підшкірний тунель і під'єднують до генератора, який встановлений підшкірно. Стимуляція спинного мозку особливо ефективна при нейропатичний болях. На жаль, у ряду хворих ефективність даної методики з часом зменшується.
Внутрімозкова стимуляція
Стимуляція глибоких структур головного мозку показана при непереборний болю, обумовленій злоякісними новоутвореннями, і - рідше - при непереборний нейропатичної болю, зумовленої непухлинним механізмами. Використовуючи стереотаксичні методики, електроди імплантують наступним чином: при соматичній болю (головним чином болю при злоякісних новоутвореннях і болі в попереку) - в центральне і околожелудочкового сіра речовина; при нейропатичної болю - у специфічні чутливі ядра таламуса. Найбільш серйозними ускладненнями є внутрішньочерепний крововилив і інфекція.
5. Післяопераційний біль
Відповідно до концепції упереджувальної аналгезії лікування післяопераційного болю повинно починатися до операції. Результати досліджень показують, що характер нейроендокринної стресової реакції на хірургічну агресію і біль залежить від методики анестезії. Так, регіонарна анестезія, особливо епідуральна (ізольована або поєднана із загальною анестезією), дозволяє блокувати нейроендокринну реакцію на хірургічне втручання (наприклад, викид кортизолу) - за умови, що рівень сенсорної блокади при епідуральної анестезії не нижче L 1. Тривала регіонарна анестезія з використанням катетера також забезпечує надійну післяопераційну аналгезії. Міжреберна і епідуральна анестезія після торакальних операцій і втручань на верхньому поверсі черевної порожнини, крім того, дозволяють зберегти функції дихання і сприяють ранній активізації. Епідуральна і, можливо, спинномозкова анестезія знижують ризик тромбоемболії після операцій на кульшовому суглобі, а також пригнічують активацію системи згортання після втручань на судинах. Краще інших фахівців з лікуванням післяопераційного болю справляються анестезіологи, тому що вони володіють методиками регіонарної анестезії і добре розбираються у фармакології анальгетиків. Думка про високі витрати на лікування післяопераційного болю є неспроможним - навпаки, згідно з багатьма дослідженнями, застосування цих методів знижує летальність, ризик ускладнень і лікарняні витрати. Методи післяопераційної аналгезії включають призначення анальгетиків всередину та парентерально, блокаду периферичних нервів, центральну блокаду з застосуванням місцевих анестетиків і опіоїдів, а також черезшкірною електростимуляцію і фізіотерапію. Вибір методу аналгезії визначається такими факторами, як стан хворого, характер операції і порядок її проведення (тобто амбулаторні або стаціонарні умови).
Післяопераційна аналгезія в амбулаторних хворих
1. Анальгетики для прийому всередину
При слабкій і помірній післяопераційного болю ефективно призначення всередину інгібіторів циклооксигенази, опіоїдів або їх поєднання. Хворі, не здатні приймати ліки всередину або зазнали сильний біль, підлягають госпіталізації незалежно від характеру втручання.
Інгібітори циклооксигенази
Для прийому всередину використовуються такі інгібітори циклооксигенази, як саліцилати, ацетамінофен і нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ). Інгібуючи циклооксигеназу, ці препарати пригнічують синтез простагландинів, що дає аналітичний, жарознижувальний та протизапальний ефект. Ацетамінофен не має виражену протизапальну активність. Аналітичний ефект є наслідком блокади синтезу простагландинів, які викликають сенситизацию і посилення ноцицептивної імпульсації. Інгібітори циклооксигенази дуже ефективно усувають деякі види болю, особливо після ортопедичних і гінекологічних втручань, що вказує на важливу роль простагландинів у їх генезі. Інгібітори циклооксигенази також мають неабиякий вплив на периферичну і центральну нервову систему. Їх аналгетичний ефект кілька обмежується побічними ефектами і токсичністю при застосуванні у високих дозах.
Інгібітори циклооксигенази добре всмоктуються в шлунково-кишковому тракті. Прийнята їжа уповільнює абсорбцію, але не впливає на біодоступність. У значній мірі зв'язуючись з білками плазми (> 80%), вони можуть витіснятися з цієї зв'язки з іншими препаратами з подібними властивостями, наприклад варфарином. Всі препарати піддаються метаболізму в печінці і виводяться через нирки, тому при захворюваннях печінки і нирок їх дози слід зменшувати.
З усіх інгібіторів циклооксигенази самі незначні побічні ефекти притаманні ацетамінофеном, але і він Гепатотоксичен у високих дозах. Найбільш часто зустрічаються такі побічні ефекти аспірину та нестероїдних протизапальних засобів, як розлад шлунка, печія, нудота та диспепсія. У деяких хворих виникають виразки слизової оболонки шлунка, що зумовлено інгібуванням простагландінзавісімого механізму секреції шлункового слизу та бікарбонату. До інших побічних ефектів належать запаморочення, головний біль і сонливість. За винятком ацетамінофену, всі інгібітори циклооксигенази викликають порушення агрегації тромбоцитів. Аспірин необоротно ацетилює тромбоцити, пригнічуючи їх адгезію і агрегацію на 1-2 тижні, тоді як антиагрегантний ефект НПЗП звернемо і відповідає приблизно п'яти періодів напівіснування (напіввиведення), а саме 24-96 ч. Разом з тим, цей побічний ефект достовірно не збільшує ризик післяопераційного кровотечі після переважної більшості амбулаторних втручань. Аспірин і НПЗЗ можуть провокувати бронхоспазм, якщо у хворого поліпи в носі поєднуються з ринітом та астмою (так звана тріада). Нарешті, НПЗЗ можуть провокувати розвиток гострої ниркової недостатності і папілярні некрози нирок, особливо при супутній дисфункції нирок.
Опіоїди
При помірній післяопераційного болю показано призначення опиодов всередину в міру необхідності або через певні проміжки часу. Часто опіоїди комбінують з інгібіторами циклооксигенази, що посилює аналгетичний ефект і зменшує вираженість побічних ефектів. Найбільш поширеними препаратами є кодеїн, оксикодон і гідрокодон. Вони добре абсорбуються, але ефект першого проходження через печінку знижує їх біодоступність. Як і всі опіоїди, вони піддаються біотрансформації і кон'югації в печінці, після чого елімінуються нирками. У печінці кодеїн трансформується в морфін. Побічні ефекти опіоїдів однакові незалежно від шляху введення; при прийомі через певні інтервали часу доцільно призначити послаблюючі.
2. Інфільтраційна анестезія
Інфільтрація операційної рани або інфільтраційна анестезія - це простий і безпечний метод післяопераційної аналгезії. Блокада клубово-пахового і стегнового нервів може застосовуватися при операціях з приводу грижі та втручаннях на мошонці, у той час як при обрізанні показана інфільтраційна анестезія статевого члена. Слід застосовувати анестетик тривалої дії, наприклад бупівакаїн. Тривалість аналгезії часто перевищує розрахункову тривалість дії місцевого анестетика. Для забезпечення упереджувальної аналгезії доцільно вводити місцеві анестетики перед операцією. Внутрішньосуглобне введення місцевих анестетиків і призначення опіоїдів всередину, а також поєднання цих методик ефективно усуває біль після артроскопії.
Післяопераційна аналгезія у стаціонарних хворих
Помірна і сильна післяопераційний біль у стаціонарних хворих в більшості випадків є показанням до парентерального застосування анальгетиків або регіонарної блокаді протягом 1-6 днів після хірургічного втручання. Якщо хворий здатний ковтати, то після перевірки ефективності пробної дози призначають анальгетики для прийому всередину. До парентеральним анальгетиків відносять НПЗЗ (кеторолак), опіоїди і кетамін. Кеторолак призначають внутрішньом'язово або внутрішньовенно, у той час як опіоїди можна вводити підшкірно, внутрішньом'язово, внутрішньовенно, а також у спинальне субарахноїдальний та епідуральний простір. У ранньому післяопераційному періоді не рекомендується призначати черезшкірні лікарські форми опіоїдів у зв'язку з ризиком депресії дихання. Введення опіоїдів через слизові оболонки поки не отримало певної оцінки.
Нейролітіческая блокада
Нейролітіческая блокада чревного сплетення дуже ефективна при злоякісних пухлинах черевної порожнини, особливо при раку підшлункової залози. При злоякісних пухлинах органів малого тазу показані блокада поперекового відділу симпатичного стовбура, блокада подчревного сплетення або чрескрестцовая нейролітіческая блокада. Нейролітіческая міжреберна блокада показана при метастазах в ребра. При рефрактерній тазового болю може бути ефективна сідлоподібна нейролітіческая блокада, але вона поєднується з ризиком дисфункції кишечника і сечового міхура. Оскільки нейролітіческіе блокади пов'язані з важкими ускладненнями (втрата рухової і чутливої функції), то виконувати їх слід тільки після ретельної оцінки і виключення всіх альтернативних варіантів. В термінальній фазі онкологічного захворювання можуть принести користь нейродеструктівние методи, наприклад деструкція гіпофіза або хордотомія. Деякі медичні центри виконують стимуляцію глибоких структур головного мозку.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д.м.н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к.м.н. А. В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х