Дихальна система (дихальний апарат), systema respiratorium (apparatus respiratorus), складається з дихальних шляхів і парних дихальних органів - легень. Дихальні шляхи відповідно до їх положенню в тілі поділяються на верхній і нижній відділи. До верхніх дихальних шляхів відносяться порожнину носа, носова частина глотки, ротова частина глотки, до нижніх дихальних шляхів - гортань, трахея, бронхи, включаючи внутрілегочние розгалуження бронхів.
Дихальні шляхи складаються з трубок, просвіт яких зберігається внаслідок наявності в їх стінках кісткового або хрящового скелета. Ця морфологічна особливість повністю відповідає функції дихальних шляхів - проведення повітря в легені і з легких назовні. Внутрішня поверхня дихальних шляхів покрита слизовою оболонкою, яка вистелена миготливим епітелієм, містить значну кількість залоз, що виділяють слиз. Завдяки цьому вона виконує захисну функцію. Проходячи через дихальні шляхи, повітря очищається, зігрівається і зволожується. У процесі еволюції на шляху повітряного струменя сформувалася гортань - складно влаштований орган, що виконує функцію голосоутворення. По дихальних шляхах повітря потрапляє в легені, які є головними органами дихальної системи. У легенях відбувається газообмін між повітрям і кров'ю шляхом дифузії газів (кисню і вуглекислоти) через стінки легеневих альвеол і прилеглих до них кровоносних капілярів.
Праве і ліве легке розташовуються в грудній порожнині, в правій і лівій її половинах, кожне в своєму плевральному мішку. Легкі розташовуються в плевральних мішках, відокремлені один від одного средостением, до складу якого входять серце. Великі судини (аорта, верхня порожниста вена), стравохід і інші органи. Внизу легкі прилягають до діафрагми, спереду, збоку і ззаду кожну легеню стикається з грудною стінкою. Оскільки правий купол діафрагми лежить вище, ніж лівий, то праву легеню коротше лівого і ширше. Ліва легеня вже й довше, тут частину лівої половини грудної клітини займає серце, яке своєю верхівкою повернене вліво.
Форма легенів. Легке, pulmo, має форму неправильного конуса з сплощеної однією стороною (звернена до середостіння). Нижня діафрагмальна поверхня легені, facies diaphragmatica (підстава легені), увігнута і відповідає опуклості діафрагми. Верхівка легкого, apex pulmonis, закруглена. Опукла реберна поверхню, facies costalis, найбільша по протягу, прилягає до тієї частини внутрішньої поверхні грудної стінки, яка утворена ребрами і міжреберних м'язами. З хребетним стовпом межує хребетна частина, pars vertebralis, реберної поверхні. Злегка увігнута медіальна поверхня, facies medialis, звернена в бік середостіння. Поверхні легкого відокремлені краями. Передній край, margo anterior, відокремлює реберну поверхню від медіальної частини. На передньому краї лівої легені є серцева вирізка, incisura cardiaca. Знизу цю вирізку обмежує язичок лівої легені, lingula pulmonis sisnistri. Реброва поверхня ззаду поступово переходить в медіальну поверхню (її хребетну частина), утворюючи тупий задній край. Нижній край, margo inferior, відокремлює реберну і медіальну поверхні від діафрагмальної.
Кожне легке підрозділяється на частки, lobi pulmones, яких у правого три (верхня, середня і нижня), у лівого - дві (верхня і нижня). Коса щілину є й у правого і у лівої легені. Ця щілина починається на тупому задньому краї легкого, на 6-7 см нижче його верхівки (рівень остистого відростка III грудного хребця), і направляється за реберної поверхні вниз і вперед, досягаючи нижнього краю легенів поблизу переходу його в передній край, що відповідає межі між кісткової частиною і хрящем VI ребра. Потім щілину триває на медіальну поверхню, слід вгору і назад до воріт легені. Коса щілину ділить легке на дві частини, відокремлені один від одного спереду і ззаду з'єднуються тільки в області воріт: на верхню частку, lobus superior, до якої належить верхівка легені, і більше об'ємисту нижню частку, lobus inferior, що включає підставу і більшу частину заднього краю легені. У правій легені є горизонтальна щілина, fissura gorizontalis. Вона не така глибока, як коса, вона відсікає від верхньої частки порівняно невелику ділянку - середню частку (правої легені), lobus medius (pulmnis dextri). Середня частка правої легені видно тільки спереду з медіальної сторони. Ззаду і збоку і біля правого, і у лівої легені видно дві частки: верхня і нижня. Звернені один до одного поверхні часток легені отримали назви "междолевие поверхні", facies interlobares.
На медіальній поверхні кожного легкого знаходиться овальне вдавление - ворота легені, hilum pulmonis, через які в легке входять головний бронх, легенева артерія, нерви, а виходять легеневі вени, лімфатичні судини. Ці утворення складають корінь легені, radix pulmonis.
Ворота у правої легені коротше і ширше, ніж біля лівого. Висота воріт легкого 4-9 см. верхній край воріт проектується на V грудної хребець ззаду і II ребро або друге міжребер'ї спереду. У воротах правої легені лежить головний бронх, під ним - легенева артерія і нижче її - легеневі вени (дві). У воротах лівої легені вгорі розташовується легенева артерія, нижче її - головний бронх, ще нижче легеневі вени (дві). При розгляді кореня легень спереду назад виявляється, що у воротах обох легень вентральнее інших освіту розташовується легеневі вени, потім легенева артерія і дорсальнее всіх - головний бронх.
Розподіл легені на частки, сегменти, субсегменти і більш дрібні часточки відомо. Аерація легенів і кровообіг у них відбуваються досить автономно.
Слід підкреслити певну закономірність, що відноситься як до бронхів, так і до судин: чим периферичної розташовується структурна одиниця органу дихання, тим більше відхилень в його будові від типового, найчастіше зустрічається. У корені легені цих відхилень мало, їх більше в коренях часткою, ще більше в корінні сегментів і субсегментов. Детальне вивчення анатомії легкого показало, що в бронхах такого розмаїття варіантів будови менше, ніж в артеріях, а в останніх менше, ніж у венах. Це - друга закономірність. Бронхи ніколи не анастомозируют один з одним, артерії - дуже рідко і тільки самі дрібні, вени ж анастомозируют частіше, ніж попередні дві системи; це - третя закономірність.
Останнім часом велику увагу приділено вивченню лімфатичної системи легень і середостіння. Ця система так само, як і описані вище, автономна. Лімфооток йде по шляху, який визначається анатомічною будовою легені. Анастомозірованіе цієї системи ще вище, ніж венозної. Є безліч анастомозів не тільки між лімфатичними судинами тканини легені, але і поза нею, у середостінні. Це - четверта закономірність.
Менше уваги приділено системі бронхіальних (живильних) судин і ще менше-іннервації. Зокрема, значення тих чи інших нервів для функції окремих структурних; анатомічних елементів легкого залишається ще маловідомим.
При вивченні межсегментарних площин у легкому встановлено, що у ембріона легке розділене на сегменти. При подальшому розвитку плоду вони зливаються, залишаються розділеними лише долі. Цим пояснюється нерідко зустрічається у дорослих збереження щілин та їх зачатків між сегментами, яких в нормі немає (наприклад, щілину між S6 і пірамідою) У той же час цим процесом возз'єднання; слід пояснити невиразність і навіть повна відсутність междолевих щілин (наприклад відсутність головної междолевой щілини в лівій легені).
Практика показує, що роз'єднання междолевих просторів при хірургічних втручаннях, як би анатомічно воно зроблено не було, для легкого (а отже, і для хворого) - збиток, рана. Тому Пирогівське поняття ощадних дій не завжди буде ставитися до сегментектомія, а тим більше до субсегментектоміям. Це слід розуміти з точки зору не тільки характеру і поширеності патологічного процесу, але і подальшої реакції травмованих тканин легені. Видалення добре відокремленою щілинами частки може бути менш травматичною операцією, ніж резекція одного будь-якого сегмента, оточеного з усіх боків іншими сегментами.
В результаті докладного вивчення будови бронхів легкого різними дослідниками було запропоновано близько 30 схем їх систематизації. Проте більшість в даний час дотримуються номенклатури затвердженої міжнародним конгресом анатомів і гістологів в Парижі (1955), згідно з якою бронхи діляться дихотомічно, визначаючи сегментарне будова легені. Однак ряд сегментів має три субсегмента (рис. 1)
З цієї номенклатурі бронхи часток і сегментів легені позначаються наступним чином:
Р
ис. 1. Сегментарне будова бронхіального дерева.
1-верхівковий сегментарний бронх (B1), 2-задній сегментарний бронх (В2), 3 - передній сегментарний бронх (В3), 4 - зовнішній сегментарний бронх справа (В4)); 5 - внутрішній сегментарний бронх справа (В5); 6 - верхній сегментарний бронх (B6,); 7 - медіобазальние сегментарний бронх (В7), 8 - переднебазальний сегментарний бронх (В8); 9 - наружнобазальний сегментарний бронх (В9); 10 - заднебазальний сегментарний бронх (B10); 11-верхнеязичковий сегментарний бронх зліва (B11); 12-ніжнеязичковий сегментарний бронх ліворуч (B12).
Останніми авторами показано, що венозна система сегментів середньої частки справа і язичка зліва, а також базальних сегментів обох легень побудована в основному так само, як і в інших сегментах, тобто з постійністю межсегментарних і субсегментарних вен і непостійністю центральних.
Важливою особливістю будови легені є різке зменшення діаметра бронхів, артерій і вен до периферії органу. Ця зона дрібних і найдрібніших бронхів в різних ділянках легкого неоднакова по відстані від вісцеральної плеври. У паракостальних і діафрагмальних ділянках вона досягає 3-4 і навіть 5 см, у медіастинальних, междолевих і ближче до кореня товщина цієї зони може зменшуватися до 1 см і навіть менше.
На відміну від артерій і вен малого кола кровообігу, про які говорилося вище, що забезпечують в основному функцію газообміну при диханні, в легенях є самостійна система судин великого кола кровообігу, званих бронхіальними судинами. Вони несуть в основному функцію «харчування» і обміну в тканинах органу. Цій системі в останні роки надається велике значення, зокрема тому, що після перев'язки артерій малого кола кровообігу спостерігається різке збільшення бронхіальних артерій.
Лімфатична система легких представлена поверхневими лімфатичними судинами плеври і глибокими, внутрілегочних лімфатичними судинами. Поверхнева лімфатична мережа складається з великих петель, відповідних контурам підстав часточок легкого і дрібних петель, розташованих на поверхні основ часточок. Ступінь розвитку поверхневої лімфатичної мережі, форма і розміри лімфатичних капілярів перебувають у прямій залежності від функціональної активності різних відділів легені. В області менш вентильованих сегментів легені (верхівкового, заднього, верхнезадней частини переднього і латерального базальних сегментів) лімфатичні капіляри виражені слабше, а в області нижніх часток, на діафрагмальної поверхні легенів, петлистой поверхневої лімфатичної мережі завжди виражена добре представлена широкими, петельна судинами
Витоки глибокої лімфатичної системи легень представлені лімфатичними капілярами, розташованими навколо респіраторних і термінальних бронхіол, в межлобулярних перегородках, слизовій оболонці бронхів.
Обидві мережі лімфатичних капілярів (поверхнева і глибока) широко анастомозируют між собою, і тому поділ лімфатичної системи легень на поверхневу і глибоку вельми умовно. Зв'язки між ними добре розвинені як на периферії, так і в кореня легенів. З'єднуючись між собою, лімфатичні капіляри утворюють лімфатичні судини, що прямують до кореня легені. Разом з лімфатичними вузлами численні лімфатичні судини формують основні лімфатичні колектори легенів, за якими відбувається регіонарний струм лімфи. Всі лімфатичні вузли, що приймають лімфу від різних відділів легень, умовно поділяють на кілька основних груп: внутрілегочние. кореневі, медіастинальні і надключичні: останні є завершальним етапом струму лімфи від легень перед надходженням її на венозну систему (рис. 2).
Внутрілегочние (бронхопульмональні) лімфатичні вузли розташовуються по ходу сегментарних і часткових бронхів і судин, а також під плеврою - між частками легенів. Основна маса внутрілегочних лімфатичних вузлів розташовується у місця розподілу головних, часткових і сегментарних бронхів в клітковині між бронхами і гілками легеневої артерії та вени. У практичному відношенні важливим є виділення груп внутрілегочних лімфатичних вузлів в основі кожного з пайових бронхів, а також междолевих (верхніх і нижніх - для правої легені, междолевих - у лівій легені).
Кореневі лімфатичні вузли розташовуються в області коренів правого і лівого легенів. Кордон між внутрілегочних і кореневими лімфатичними вузлами регіонарних лімфатичних колекторів легких умовна. Прийнято вважати, що нею є площина, подумки проведена через ворота легені. Іншою ознакою такого поділу може бути ставлення лімфатичних вузлів до легеневої тканини: якщо вона з усіх боків оточує лімфатичний вузол, то він відноситься до внутрілегочних, якщо вузол або група вузлів лише частково прикрита легким, то до кореневих. По відношенню до елементів кореня легені останні ділять на верхні, нижні, передні і задні. Звичайно краще виражені і представлені великим числом передня і верхня кореневі групи вузлів регіонарних лімфатичних колекторів. Нижні кореневі лімфатичні вузли без чіткої межі переходять у лімфатичні вузли легеневих зв'язок.
Медіастинальні лімфатичні вузли, що приймають лімфу від легких, найбільш численні і розташовуються в клітковинних просторах середостіння. Тут виділяють передні, задні і трахеальні групи лімфовузлів.
У свою чергу, в кожній з цих груп розрізняють лімфатичні вузли, що приймають лімфу переважно з правого або лівого легкого.
На передній поверхні верхньої порожнистої вени і почасти - правою плечеголовной вени розташовуються лімфатичні вузли, що об'єднуються в праву передню медіастінальну або превенозную групу.
Рис. 2. Розташування основних груп вузлів регіонарних лімфатичних колекторів легенів.
Внутрілегочние: 1 - верхнедолевая; 2 - среднедолевие; 3 - ніжнедолевие; 4 - верхні междолевие праві; 5 - нижні междолевие праві: 6 - междолевие ліві. Кореневі: 7 - праві: 8 - ліві; 9 - легеневих зв'язок. Медіастинальні: 10 - трахеобронхіальне; 11 - паратрахеальние; 12 - біфуркаційні, 13 - претрахеальние; 14 - преаортокаротідние: 15 - превенозние; 16 - навколостравоходну. Надключичні: 17 - глибокі яремні (нижні, середні, верхні); 18 - по ходу поперечної артерії шиї; 19 - по ходу додаткового нерва.
Зліва, на передній поверхні дуги аорти, починаючись трохи нижче, поблизу артеріальної зв'язки, і досягаючи підстави лівої сонної артерії, групуються ліві передні медіастинальні або преаортокаротідние лімфатичні вузли.
Серед них нерідко виділяють один, найбільш великий лімфатичний вузол, іменований «вузлом боталлова протоки». Останній прилягає до нижньої гортанної гілки лівого блукаючого нерва, висхідній вздовж трахеї до м'язів лівої половини гортані.
Непостійно виражені в передньому середостінні лімфатичні вузли поперечної ланцюга, розташовані вздовж лівої плечеголовной вени, і преперікардіальние - вздовж діафрагмального нерва.
У задньому середостінні основна маса лімфатичних вузлів лежить вздовж стравоходу - передньої і бічних його поверхонь. Самі нижні з навколостравоходну лімфатичних вузлів можуть досягати стравохідного отвору діафрагми.
Трахеальних група медіастинальних лімфатичних вузлів найбільш численна і розташована у трахеї та початкових відділів правого і лівого головних бронхів.
У клетчаточное просторі, обмеженому нижніми півкола правого і лівого головних бронхів, ззаду - стравоходом, спереду - перикардом лівого передсердя, постійно знаходяться біфуркаційні лімфатичні вузли.
Як правило, вони групуються уздовж правого головного бронха, розташовуючись, в основному, на його внутрішній поверхні.
Вище, на передній поверхні трахеї, у вигляді своєрідного «містка» зустрічаються претрахеальние лімфатичні вузли. Вони пов'язані численними лімфатичними судинами з лімфатичними вузлами бічних поверхонь трахеї.
Уздовж задньої поверхні трахеї, її мембранозної частини, не постійно виділяють ретротрахеальние лімфатичні вузли. Праві трахеобронхіальне лімфатичні вузли займають клетчаточное простір, обмежений кутом трахеї з правим головних бронхів і вище - між бічною поверхнею трахеї і медіастинальної плеврою. Умовною межею між ними та встановленими вище правими паратрахеальние лімфатичними вузлами є місце впадання непарної вени у верхню порожнисту. Нерідко розташований тут один з великих лімфатичних вузлів іменують «вузлом непарної вени».
Верхньою межею правих паратрахеальних лімфатичних вузлів є проходить тут плечеголовной артеріальний стовбур в місцях відходження правої підключичної артерії. Численні лімфатичні судини від правих паратрахеальних лімфатичних вузлів направляються далі вгору - до надключичні відділу регіонарних колекторів.
Ліва трахеобронхіальна група лімфатичних вузлів обмежена бічною поверхнею трахеї і лівим головних бронхів, ззаду - дугою аорти, зовні - артеріальною зв'язкою. По напрямку вгору, вздовж трахеї вони переходять в нечисленної групи лівих паратрахеальних лімфатичних вузлів, які мають зв'язок з лімфатичними вузлами, розташованими в глибоких клітковинних просторах лівої половини шиї.
На шиї передні пре-і паратрахеальние лімфатичні вузли прилягають безпосередньо до трахеї. Глибокі бокові лімфатичні вузли шиї, що беруть частину лімфи від легень, найбільш численні і займають головним чином область надключичних клітковинних просторів, обмеженою фасциальні футлярами.
Глибокі лімфатичні вузли бічних поверхонь шиї справа і зліва поділяються на внутрішні і зовнішні. Внутрішні розташовані вздовж яремної вени від рівня соскоподібного відростка до місця її злиття з підключичної веною. Цю групу вузлів іменують внутрішніми яремний. Нижні з них найбільш численні, є сполучною ланкою з лімфатичними колекторами середостіння і нерідко називаються надключичні. Серед лімфатичних вузлів цієї групи виділяють один вузол, іменований «вузлом Труазьем» [Troisier, 1889]. Він досить великий, займає місце злиття внутрішньої яремної вени з підключичної.
Зовнішні глибокі лімфатичні вузли менш численні. Їх підрозділяють по анатомічних утворень цієї області, вздовж яких вони групуються, і відповідно іменують лімфатичними вузлами додаткового нерва і поперечної артерії шиї.
Виносять лімфатичні судини беруть участь у формуванні правого лімфатичного протоку і грудного лімфатичного протоку, що впадають у венозну систему.
Фізіологічний стан лімфатичної системи і відвідних лімфатичних колекторів легких визначає регіонарний відтік лімфи. У нормальних умовах від різних відділів легень лімфа направляється до регіонарних для них групам лімфатичних вузлів, незважаючи на існування великих зв'язків у лімфатичної системи цього органу.
За існуючими уявленнями, легенева часточка і сегмент не є основними структурними одиницями для лімфатичної системи легкого: від поруч розташованих сегментів лімфа надходить в одні групи лімфатичних вузлів і навіть в окремі лімфатичні вузли. Лише щодо кожної з часток легені найбільш повно і суворо дотримується принцип регіонарного відтоку лімфи. Рух лімфи в легенях орієнтовано в напрямку від дистальних відділів до кореня. Пройшовши ці групи лімфатичних вузлів у межах медіастинальної частини регіонарних колекторів, лімфа рухається головним чином по судинах однойменної правому чи лівому легкому боку у висхідному напрямку.
Слідуючи по регіонарним колекторам від кожної з часток легені, лімфа послідовно проходить через внутрілегочние, кореневі, медіастинальні, надключичні групи лімфатичних вузлів. Важливо, що для легкого такий лімфатичний вузол або група вузлів можуть розташовуватися на різній відстані від витоків: нерідко лише в межах середостіння. Є відомості про те, що окремі лімфатичні судини легень на всьому протязі до кровоносної системи не мають жодного лімфатичного вузла. Останнє може істотно впливати на поширення патологічного процесу в легені.
Численні зв'язку в лімфатичних колекторах середостіння (у тому числі - поперечні), встановлені методом наливок при проведенні морфологічних досліджень, так само як і колатералі, в нормальних умовах, за відсутності патологічних змін у лімфатичних колекторах, знаходяться в стані функціонального спокою, «включаючись» лише за виникненні перешкоди або особливо інтенсивного руху лімфи, при яких регіонарні колектори не в змозі забезпечити відтік лімфи від окремих ділянок легені.
Легкі іннервуються з симпатичних нервових стовбурів і з блукаючого нерва. Нерви проходять в корінь легені і йдуть спочатку позаду головних бронхів, у їхніх мембранозної частини і далі, супроводжуючи їх, до найдрібніших розгалужень. Вважається доведеним, що в нервових стовбурах як чревного нерва, так і симпатичної ланцюжка проходять змішані волокна симпатичного і парасимпатичного дії.
Р
іс.3 Елементи кореня і сегменти правої легені.
Р
ис. 4. Сегменти лівої легені.