ТЕМА.
Дифузний токсичний зоб-захворювання, що супроводжується гіперпродукцією гормонів щитовидної залози і зміною в зв'язку з цим функціонального стану різних органів і систем. За поширеністю серед захворювань щитовидної залози займає друге місце після ендемічного зобу. Різноманітність клінічних проявів обумовлює виникнення певних труднощів при діагностиці захворювання. У зв'язку з цим особливо важливо вміти вчасно виявити симптоми, тиреотоксикозу, провести диференційну діагностику основних його проявів, оцінити особливості перебігу захворювання, призначити адекватне патогенетичне і симптоматичне лікування.
Цілі заняття
Загальна: вміти діагностувати різні клінічні форми дифузного токсичного зобу, проводити лікування і передопераційну підготовку хворих.
Конкретні:
1. Оволодіти практичними навичками виявлення симптомів тиреотоксикозу на підставі даних анамнезу та об'єктивного обстеження.
2. Придбати навички пальпаторного дослідження щитовидної залози, визначення ступеня її збільшення.
3. Вміти виявити різні очні симптоми тиреотоксикозу, діагностувати офтальмопатія.
4. Оцінити функціональний стан органів кровообігу при дифузному токсичному зобі.
5. Визначити тактику лікування, призначити адекватну патогенетичну та симптоматичну терапію.
6. Здійснити диспансерне спостереження за хворими дифузним токсичним зобом.
7. Вміти діагностувати та лікувати основні ускладнення тиреотоксикозу.
8. Оцінити працездатність хворого.
Література
Алгоритми діагностики та лікування хвороб ендокринної системи під ред. І. І. Дєдова. - М., 1995. - 256 с.
Балаболкин М. І. Ендокринологія. - М.: Медицина, 1989 - 416 с.
Клінічна ендокринологія: Керівництво для лікарів / За ред. Н. Т. Старкова. - М.: Медицина, 1991. - 512 с.
Алгоритми діагностики, профілактики та лікування захворювань щитовидної залози: Посібник для лікарів / І. І. Дєдов, Г. А. Герасимов, М. П. Гончаров, Г. Ф. Александрова, С. Л. Внотченко. - М., 1994. - 47 с.
Завдання
1. Ознайомитися зі структурною схемою заняття (схема). Вивчити рекомендовану літературу, відповісти на запитання.
2. Вирішити завдання по патогенезу основних симптомів тиреотоксикозу, особливостям клінічних проявів його в осіб різного віку і за фармакодинаміки препаратів, що пригнічують функцію щитовидної залози.
3. Вивчити таблиці (табл. 1, 2) з диференціальної діагностики дифузного токсичного зоба з неврозами і захворюваннями серця ..
4. Вивчити основні етапи діагностики дифузного токсичного зоба.
5. Ознайомитися з показаннями до лікування дифузного токсичного зобу, характеристикою та основними положеннями профілактики тиреотоксичного кризу.
6. Проаналізувати алгоритм додаткових досліджень в діагностиці дифузного токсичного зоба, а також алгоритми лікування при даному захворюванні і тіреотоксіческом кризі.
7. Виконати програму самостійної роботи під час практичного заняття.
8. Вирішити клінічні ситуаційні задачі.
Питання для вивчення при підготовці до заняття
Будова щитовидної залози. Біосинтез тиреоїдних гормонів і механізм його регулювання.
2. Біологічна дія тиреоїдних гормонів.
3. Етіологія дифузного токсичного зоба.
4. Сучасні уявлення про патогенез дифузного токсичного зоба. Роль аутоімунних механізмів.
5. Основні клінічні синдроми та симптоми дифузного токсичного зоба.
6. Диференціальна діагностика дифузного токсичного зоба. Лабораторні методи діагностики тиреотоксикозу.
7. Клініка, діагностика вузлового токсичного зоба.
8. Медикаментозне та хірургічне лікування дифузного токсичного зоба. Диспансерне спостереження. Трудова експертиза.
9. Ускладнення, діагностика, лікування та профілактика дифузного токсичного зоба.
10. Клінічні форми, діагностика, профілактика тиреотоксического кризу. Невідкладна допомога хворому.
Завдання
1. Визначте, які з перерахованих патогенетичних механізмів лежать в основі різних клінічних проявів дифузного токсичного зобу: а) порушення функції органів кровообігу, б) нервово-психічних розладів; в) офтальмопатії; г) збільшення щитовидної залози; д) порушення функції органів травлення; е) схуднення; ж) порушення метаболізму.
1.1. Підвищення тонусу симпатичної частини вегетативної нервової системи.
1.2. Безпосереднє дію тиреоїдних гормонів на міокард.
Збільшення секреції катехоламінів.
Порушення тканинного метаболізму.
Аутоімунний механізм.
Гіпертонус очних м'язів.
Компенсаторна гіперплазія тканини щитовидної залози.
Вплив тиреоїдних гормонів на центральну і вегетативну нервову систему.
Посилення катаболізму.
Гіпопротеїнемія.
Ліполіз.
1.12. Гіпоксія тканин.
2. Вкажіть, які з перерахованих особливостей клінічних проявів захворювання найбільш характерні для дифузного токсичного зобу: а) у дітей; б) осіб похилого віку; в) чоловіків.
2.1. Переважання моносімптомних форм з вираженими порушеннями функції органів кровообігу - миготливої аритмії і недостатністю кровообігу.
2.2. Переважання моносімптомних форм з вісцеропатіческімі змінами.
2.3. Переважання нервово-психічних розладів.
2.4. Схильність до рецидивів і затяжного перебігу.
2.5. Хореоідние посмикування груп м'язів, виражена м'язова слабкість.
2.6. Рідко спостерігаються миготлива аритмія і недостатність кровообігу.
2.7. Порушення статевого розвитку.
2.8. Значне збільшення розмірів щитовидної залози.
2.9. Часте наявність офтальмопатії.
2.10. Рідко спостерігається офтальмопатія.
2.11. Переважання вузлових форм зоба.
2.12. Рідко спостерігаються виражені нервово-психічні порушення,
2.13. Рідко спостерігається прогресуюче схуднення.
3. Підберіть фармакологічна дія, властиве наступним препаратів: а) Мерказолилом; б) йодвмістким препаратів; в) літію карбонатові; г) β-адреноблокатори:
3.1. Периферичний вплив на обмін тиреоїдних гормонів, зниження перетворення Т 4 у Т 3.
3.2. Інгібування синтезу тиреоїдних гормонів.
3.3. Блокування -рецепторів міокарда.
3.4. Імунодепресивну дію.
З.5. Інгібування захоплення йоду щитовидною залозою.
3.6. Зниження секреції тіротропіна.
3.7. Зниження секреції тиреоїдних гормонів в результаті впливу на тироцитов.
3.8. Зменшення гіперплазії щитовидної залози.
Основні етапи діагностики дифузного токсичного зоба
Анамнез. Звертається увага на основні скарги хворих, свідчать про поразку тиреоїдними гормонами центральної нервової системи: нервозність, збудливість, зміни настрою, плаксивість, неуважність, пітливість, відчуття жару, зниження пам'яті, тремтіння тіла, погану переносимість тепла, порушення сну. Провідне значення мають скарги на серцебиття, яке не залежить від положення тіла та часу доби, і пульсацію судин, особливо в області шиї. Іноді на перший план виступають екзофтальм і плаксивість, сльозоточивість, біль і різь в очах, обмеження рухливості очних яблук, набряклість повік, двоїння. Нерідко хворі звертають увагу на потовщення або пухлиноподібне утворення в області шиї. Вони скаржаться також на зниження маси тіла при схоронності апетиту, випадання волосся, рідкий стілець, біль у животі. Чоловіки іноді вказують на наявність статевої слабкості, жінки-на порушення менструального циклу. Слід уточнити початкові прояви захворювання і характер його подальшого розвитку.
Початок захворювання може бути раптовим і поступовим. Першими ознаками дифузного токсичного зоба найчастіше бувають серцебиття, дратівливість, зменшення маси тіла, іноді очні симптоми, збільшення щитовидної залози. Токсичний зоб розвивається після психічної травми, інфекції, інсоляції, перегрівання. Нерідко певну роль відіграє спадковий фактор. Далі ретельно простежується перебіг захворювання, послідовність розвитку симптомів, відзначаються фактори, що сприяють прогресуванню захворювання (інсоляція, нерегулярне лікування, психічне перенапруження), причини останнього погіршення стану, уточнюються результати дослідження функції щитовидної залози у минулому (якщо воно проводилося).
Внаслідок атиповість проявів тиреотоксикозу у осіб похилого віку особливу увагу при збиранні анамнезу необхідно приділити порушень функції органів кровообігу, уточнити ефективність (неефективність) проведеного раніше лікування серцевими глікозидами. При наявності ускладнень з'ясовують час їх появи і можливу причину. Дуже важливо провести докладний опитування по системах для можливого виявлення тих чи інших змін, пов'язаних з тиреотоксикозом, з'ясувати характер трудової діяльності, її вплив на перебіг захворювання, і навпаки, вплив захворювання на працездатність, наявність вогнищ ендемічного зобу, режим дня. Уточнюються також перенесені захворювання, спадкова обтяженість, алергологічний анамнез.
Об'єктивне дослідження. Оцінюється загальне, стан хворого, звертається увагу на вираз переляку на обличчі, метушливість, плаксивість, багатослівність, нераціональні рухи, тремтіння витягнутих рук. Відзначаються зростання, маса і температура тіла. Шкіра у хворих токсичним зобом тепла, волога, з нормальним тургором. Іноді спостерігаються гіперпігментація шкіри, ущільнення на передній поверхні гомілки, ламкість волосся, облисіння. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно, часто спостерігається значне схуднення.
При дослідженні області шиї звертається увага на збільшення щитовидної залози. Зоб може бути дифузним, змішаним і вузлуватим, різної щільності і ступеня збільшення.
Спочатку дослідження щитовидної залози проводиться стоячи, особою до хворого. Ковзаючими рухами великих пальців визначаються обидві частки і перешийок, оцінюються консистенція, щільність, рухливість, наявність вузлів. Потім дослідження повторюється в положенні стоячи позаду хворого. Перешийок пальпується при ковтанні. Якщо грудинно-ключично-соскоподібного м'яза сильно розвинена, хворому слід запропонувати нахилитися вперед. При розслабленні м'яза пальпуються обидві частки. При низькому розташуванні щитовидна залоза досліджується під час ковтання або в положенні хворого лежачи на спині з витягнутою шиєю. Слід враховувати, що ступінь збільшення щитовидної залози не визначає тяжкості перебігу токсичного зоба.
Потім оцінюються очні симптоми (Дальримпля, Грефе, Йтелльвага, Мебіуса, Еллінека та ін), уточнюється час появи екзофтальм і зіставляється з розвитком іншої симптоматики захворювання.
Під час дослідження системи кровообігу звертається увага на пульсацію судин в області шиї, частоту і ритм скорочень серця. Стан пульсу оцінюється в різних положеннях хворого. Важливим показником функціонального стану щитовидної залози є артеріальний тиск. Вимірювання його слід робити два-три рази, звертаючи увагу на величину артеріального пульсового тиску, який, як правило, при тиреотоксикозі значно збільшено як за рахунок підвищення систолічного, так і зниження діастолічного. Звертається також увага на звучність тонів серця, наявність шумів і місце їх вислуховування, а також характер проведення, що важливо для диференційної діагностики захворювання.
При дослідженні органів дихання відзначається характер дихання, наявність задишки, органів травлення-болючість при пальпації живота, печінки.
Під час дослідження нервово-психічної діяльності звертається увага на метушливість, тремтіння пальців витягнутих рук, не знімаються при відверненні уваги. Іноді можна виявити парез м'язів обличчя, підвищення колінних рефлексів.
Додаткові дослідження. У хворих дифузним токсичним зобом визначаються залізодефіцитна анемія, лейкопенія, лімфоцитоз, деяке підвищення ШОЕ. Одночасно з цим спостерігаються гіпоальбумінемія, гіпергаммаглобулінемія, гіпохолестеринемія, гіпокаліємія, гіпернатріємія, гіпомагніємія.
Найбільш важливе діагностичне значення мають підвищення йоднакопітельной функції щитовидної залози, вміст у крові загального тироксину, а також стан основного обміну.
Показання до лікування дифузного токсичного зоба.
Медикаментозна терапія
1. Легка і середньотяжкий форми захворювання з дифузним збільшенням щитовидної залози II-III ступеня, при зникненні протягом 2-3 місяців всіх клінічних проявів, захворювання і зменшенні зоба.
2. Передопераційна підготовка при важкому перебігу захворювання, значному збільшенні щитовидної залози (III-IV ступеня), наявності ускладнень, змішаних форм зобу при неможливості досягти стійкої ремісії протягом 3-4 місяців.
Хірургічне лікування:
1. Среднетяжелой і важка форми захворювання з дифузним збільшенням щитовидної залози III-IV ступеня в разі неефективності медикаментозної терапії.
2. Атипично розташований зоб.
3. Дифузний токсичний зоб з ускладненнями. -
4. Алергія до лікарських засобів.
5. Період вагітності і лактації.
6. Протипоказання до терапії лікарськими засобами.
Радіойодная терапія (при відсутності протипоказань):
1. Важка форма захворювання з вираженими змінами внутрішніх органів.
2. Рецидивуючий токсичний зоб.
3. Дифузний токсичний зоб, що протікає на фоні важких супутніх захворювань.
4. Тіреотоксіческій психоз.
5. Категорична відмова хворого від операції.
Характеристика тиреотоксического кризу
Етіологія
Струмектомії і Радіойодтерапія без досягнення еутиреоїдного стану.
Патогенез
Надлишкова продукція тиреоїдних гормонів, відносна недостатність кіркової речовини надниркових залоз, гіперреактивність вищих відділів центральної нервової системи.
Клінічні прояви:
1. Порушення функції органів травлення: відсутність апетиту, нудота, блювота, пронос, біль у животі.
2. Розлади нервово-психічної діяльності: дратівливість, нервозність, метушливість, астенія, ейфорія, психічне і рухове збудження.
3. Розлади терморегуляції: пітливість, часте та глибоке дихання, тахікардія, підвищення температури тіла.
4. Порушення метаболізму: підвищення рівня в крові тироксину і трийодтироніну і, зниження рівня гідрокортизону, порушення обміну електролітів, гіпохолестеринемія, диспротеїнемія.
Профілактика тиреотоксического кризу
1. Усунення провокуючих факторів.
2. Повна компенсація функції щитовидної залози перед струмектомії або Радіойодтерапія Мерказолилом і препаратами йоду.
3. Призначення в передопераційному періоді гликокортикоидов, якщо хворий приймав їх у минулому, переніс недавно інфекційне захворювання, але еутиреоїдного стану досягти не вдалося, а також при наявності симптомів гіпокортицизму (артеріальна гіпотензія).
4. Дробове застосування радіоактивного йоду: розподіл сумарної дози "1 на 2-3 прийоми на тлі антитиреоїдну терапії.
5. Призначення в передопераційному періоді (за показаннями) антигістамінних засобів, серцевих глікозидів на тлі антитиреоїдну терапії.
6. Ретельне лікарське спостереження в післяопераційному періоді.
7. Обмеження оперативних втручань поза щитовидної залози до лікування хворого від токсичного зоба.
Алгоритм додаткових досліджень в діагностиці дифузного токсичного зоба (ДТЗ).
До
лініческіе ознаки ДТЗ
З
омнітельние Виражені
Поглинання 131 I щитовидною залозою ДТЗ
Н
ізкое Висока
3
. Рівень тироксину в плазмі крові ДТЗ
Н
ормальний Високий
4
. Рівень трийодтироніну в плазмі крові ДТЗ
Н
ормальний Високий
Діагноз не підтверджений ДТЗ
5
. При сумнівному діагнозі - проба з придушенням поглинання 131 I трийодтироніну
Про
тріцательная Позитивна
ДТЗ Діагноз не підтверджений
Алгоритм лікування при дифузному токсичному зобі
Д
іета, мерказоліл, седативні засоби, нейролептики, -адреноблокатори (при вираженій тахікардії)
Е
ффект є Ефекту немає
Тривала терапія підтримую-Додаткове призначення
щ
ними дозами мерказоліла (1-1,5 року) гликокортикоидов
Д
іспансерное спостереження ДТЗ III - IV ступеня ДТЗ I-II ступеня
Оперативне лікування Тривала терапія
підтримують
дозами мерказоліла
(1 - 1,5 року)
Диспансерне спостереження Диспансерне наб-
ванням
Алгоритм лікування при тіреотоксіческом кризі
Діагноз встановлений (0-2 год)
1. Гідрокортизон-100-150 мг внутрішньовенно струйно, 1% розчин Люголя-5-10 мл на 500 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно крапельно протягом 1 год
2. Мерказоліл - 30-50 мг всередину (при необхідності через зонд)
3. Аскорбінова кислота-50 мл 5% розчину внутрішньовенно. Рауседил-1 мл 0,25% розчину внутрішньовенно повільно
4. Анаприлін - всередину, 80 мг, строфантин - 0,25 мл 0,05% розчину внутрішньовенно, кордіамін - 2 мл
5. Контрикал-40000 ОД в 50 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно
6. Постійна оксигенотерапія-2 л / хв до виведення з кризи. При низькому артеріальному тиску-Докса 5 мг внутрішньом'язово
Через 2 год від початку лікування •
1. Гідрокортизон-75-100 мг внутрішньовенно
2. При неприборкній блювоті-Ю мл 10% розчину натрію хлориду внутрішньовенно.
Через 6 годин від початку лікування
1. Гідрокортизон-75 - 100 мг внутрішньовенно, натрію йодид (або розчин Люголя) - 10 мл 10% розчину внутрішньовенно
2. Мерказоліл - 20-30 мг всередину
Анаприлін - 80 мг всередину, при необхідності - рауседил - 1 мл 0,25% розчину внутрішньовенно
Подальші заходи
Через кожні 6 год повторне введення гідрокортизону, препаратів йоду, мерказоліла, анаприліну до виведення із стану тіреотоксіческого кризу; в подальшому прийом мерказоліла до 50-60 мг на добу, преднізолон - 30 мг на добу з поступовим зниженням дози під контролем стану хворого.
Програма самостійної роботи під час практичного заняття
1. Виявити клінічні симптоми захворювання, включаючи скарги та дані об'єктивного дослідження. Визначити очні симптоми, ступінь збільшення щитовидної залози і характер зоба (дифузний, вузловий, змішаний).
2. Оцінити своєчасність діагностики токсичного зоба.
3. Виявити причину захворювання, проаналізувати послідовність розвитку окремих симптомів.
4. Оцінити показники лабораторних досліджень у підвідомчих хворих.
5. Поставити і обгрунтувати діагноз дифузного токсичного зоба.
6. Провести диференційну діагностику.
7. Проаналізувати особливості клінічного перебігу захворювання.
8. Призначити лікарські засоби, визначити показання до хірургічного і радіойодному лікуванню.
9. Виявити ускладнення дифузного токсичного зоба та намітити шляхи їх усунення.
10. Визначити працездатність хворого і прогноз захворювання, скласти схему диспансерного спостереження.
|