Санкт-Петербурзький державний МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. Акад. І.П. ПАВЛОВА
На правах рукопису
ЯКОВЛЄВА ІРИНА АНАТОЛІЇВНА
КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ДИФТЕРІЇ З УРАХУВАННЯМ ЗМІН СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ
14.00.10 - інфекційні хвороби
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук
Санкт-Петербург 1998
Робота виконана в Санкт-Петербурзькому Державному медичному університеті імені академіка І. П. Павлова
Hayчний керівник:
академік РАМН. доктор медичних наук. професор Є.П. Шувалова
Офіційні опоненти
доктор медичних наук, професор Т. В. Сологуб
доктор медичних наук, професор Ю. І Ляшенко
Провідна установа Науково-дослідний інститут-дитячих інфекцій
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці університету.
Актуальносгь теми. Дифтерія є актуальною проблемою інфекційної патології (Шувалова Е.П.. Антонова ТБ. 1994; Ляшенко ЮІ та ін. 1995. Бєляєва Н.В "1997; Іванова В В, і ін. 1997). Удосконалення оцінки тяжкості та прогнозування перебігу даного захворювання привертає увагу кардіологів, невропатологів. нефрологів. імунологів (Нікіфоров У Ф. та ін. 1992; Іванова В.В та ін. 1994; Венгеров Ю Я., 1995; Рахманова А.Г та ін, 1996. Родіонова І.В. 1998. Скрипченко Н.В , 1998; Pullen AH. 1992, 1994, Bethell D В, et all .. 1995) Найбільш частим специфічним ускладненням дифтерії є міокардит, тяжкість і прогноз перебігу якого залежать як від форми захворювання, так і від наявності супутніх хронічних захворювань серцево-судинної системи (Астаф'єва Н.В. 1989. Єрьоміна О.Ф. та ін. 1996; Рахманова А.Г та ін 1996). Ознаками тяжкості дифтерійного міокардиту (ДМ) є вираженість і тривалість його клінічних проявів та електрокардіографічних (ЕКГ) змін ( Венгеров Ю.Я. та ін. 1995, Лукушкіна Е Ф та ін, 1995; Гордеец А.В. та ін, 1996). Для оцінки тяжкості ДМ додатково використовуються ехокардіографічне динамічне спостереження. ЕКГ-моніторування. біохімічні та імунологічні дослідження. Однак відсутні відомості про порушення електролітного обміну у хворих на дифтерію і значення цих показників при ДМ. Вплив змін ендокринної регуляції на перебіг багатьох інфекційних захворювань та ішемічної хвороби серця (зокрема. Гострого інфаркту міокарда) добре вивчені (Яковлєв Г.М. та ін, 1988; Куімов А.Д, та ін 1991; Бобков А.І. та ін, 1994). Однак при дифтерійної інфекції такі дослідження для оцінки тяжкості перебігу захворювання нечисленні (Зрячкін НІ. Та ін, 1997), Вони не проводилися і з метою використання цих показників як прогностичних критеріїв щодо розвитку ДМ. Вищевикладене стало підставою для проведення цього дослідження Мета дослідження. Оцінити стан серцево-судинної системи з клінічних і електрокардіографічних даними. визначити характер змін електролітів, кортизолу та інсуліну плазми крові у хворих на дифтерію і на цій підставі розробити додаткові критерії оцінки тяжкості захворювання та прогнозу розвитку його ускладнення - дифтерійного міокардиту. Завдання дослідження: 1 Вивчити за клінічними параметрами стан серцево-судинної системи у хворих з різним перебігом дифтерії 2 Дослідити динаміку електрокардіографічних змін при неускладненому і ускладненому перебігу захворювання та оцінити їх діагностичне значення 3 Дослідити динаміку електролітів (калію, натрію, кальцію). кортизолу та інсуліну плазми крові при ускладненому і неускладненому перебігу дифтерії та оцінити їх діагностичне та прогностичне значення Основні положення, що виносяться на захист. У роботі обгрунтовується положення про те. що зміни з боку серцево-судинної системи реєструються клінічно і електрокардіографічно у всіх випадках важкого та ускладненого міокардитом перебігу захворювання Обговорюється положення про те, що на вираженість клінічних та електрокардіографічних проявів дифтерійного міокардиту впливають порушення електролітного обміну, більш значно виражені при комбінованих формах захворювання Висувається положення про закономірний зміні співвідношення глюкокортикостероїдів та інсуліну в крові у хворих на дифтерію при різних формах захворювання як при ускладненому, так і неускладненому його перебігу Висувається положення про можливість прогнозування розвитку ДМ на підставі визначення рівнів кортизолу та інсуліну плазми крові (показників адаптаційної реакції організму) Інформативним в цьому відношенні є визначення при надходженні до стаціонару нормалізованого коефіцієнта співвідношення кортизолу та інсуліну. Наукова новизна роботи. При неускладненому і ускладненому міокардитом перебігу дифтерії виявлені відмінності з боку серцево-судинної системи в частоті реєстрації в першу декаду клінічних ознак (тахікардіі. змін АТ, приглушеності тонів серця, систолічного шуму. неритмічності пульсу, розширення меж серця) та ЕКГ-змін У ці терміни захворювання визначена інформативність та прогностичне значення у відношенні ДМ різних електрокардіографічних показників, таких як зниження амплітуди та інверсія зубця Т у грудних відведеннях, подовження інтервалу QT. депресія сегмента ST. Зниження амплітуди комплексу QRS у грудних відведеннях, збереження синусової тахікардії, наростання порушень провідності Отримані нові дані про те. що протягом усього захворювання при комбінованих формах дифтерії гіпоелектролітемія більш виражена, ніж при нетоксичних і токсичних формах При ускладненому міокардитом перебігу захворювання частіше. ніж при неускладненому в першу декаду захворювання відзначається гіпонатріємія, а на 11 - 24 дні хвороби - гіпокальціємія. Вперше виявлено закономірне зміна співвідношення кортизолу та інсуліну в крові при надходженні у хворих на дифтерію як при неускладненому, так і при ускладненому перебігу. При неускладненому перебігу захворювання До горм підвищувався в 3,65 рази, а при розвитку в подальшому ДМ він підвищувався в 6,33 рази. Практична цінність роботи. Встановлені при дифтерії закономірності клінічних змін з боку серцево-судинної системи, електрокардіографічних даних і коливань рівнів електролітів плазми крові, відповідні тяжкості перебігу, періоду захворювання і наявності раннього міокардиту, визначають їх діагностичне та прогностичне значення У першу декаду захворювання для діагностики ДМ найбільш інформативними є клінічні, електрокардіографічні дані і показники електролітного обміну З клінічних показників найбільше значення мають зниження артеріального тиску. відносна тахікардія або брадикардія. порушення ритму. кардіалгії. розширення меж серця З електрокардіографічних даних - зниження амплітуди зубця Т у грудних відведеннях і його інверсія, удлиннение інтервалу QT депресія сегмента ST. зниження амплітуди комплексу QRS у грудних відведеннях, збереження сит совою тахікардії, наростання порушень провідності З показників електролітного обміну слід відзначити гіпонатріємія, а при поточному міокардиті - гіпокальціємію Істотні зміни співвідношення рівнів кортизолу та інетліна крові відображають разнонзправленную метаболічно; то перебудову в організмі у хворих з ускладненим міокардитом і неускладненим перебігом дифтерії, що обгрунтовує використання показника співвідношення гормонів для прогнозування раннього дифтерійного міокардиту Алробація Основні положення роботи повідомлені на засіданні Санкт-Петербурзького відділення Всеросійського наукового товариства інфекціоністів (1996). За темою дисертації опубліковані 4 роботи Шляхи реалізації роботи. Результати досліджень впроваджені в практику роботи міської інфекційної лікарні № 30 ім. С. П Боткіна та поліклініки № 31 (м. Санкт-Петербург), а також дистанційного консультативно-діагностичного центру НДІ кардіології. Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається з вступу, 4 розділів, висновків, висновків і практичних рекомендацій Робота викладена на 158 сторінках машинопису, з них 133 сторінки основного тексту, містить 34 таблиці і 10 малюнків, забезпечена покажчиком літератури, що включає 170 вітчизняних і 60 іноземних джерел. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ. Під спостереженням знаходилося 141 хворий на дифтерію, у тому числі 58 чоловіків і 83 жінки Вік обстежених хворих коливався від 16 до 70 років (середній вік 43 ± 8.2 року). 70.2% обстежених (99 осіб) склали особи 40 - 59 років. З числа обстежених у 91 діагностовано дифтерія глотки, в тому числі у 37 (26,2%) - нетоксичні форми захворювання (дифтерія НТ): у 11 хворих локалізована форма, у 26 - поширена: у 54 (38,3%) - токсичні форми (дифтерія Т), у 20 хворих субтоксических, у 18 - токсична 1 ступеня, у 14 - токсична П ступеня, у 2-токсична Ш ступеня. У 50 хворих (35,5%) діагностовано комбіновані форми дифтерії (дифтерія К): у 7 - глотки і носа. у 32 - глотки і гортані, у 2 - глотки і рани, у 9 - трьох локалізацій (глотки і гортані, рани, губи або носа). Для встановлення форми захворювання була використана класифікація захворювання, дана в методичних вказівках та рекомендаціях МОЗ та МП РФ (1995). Діагноз дифтерії підтверджений бактеріологічно у 85.1% хворих. У 11.3% (16) пацієнтів захворювання закінчилося летально і у всіх померлих діагноз був підтверджений і морфологічно. 64.5% хворих на дифтерію не були щеплені Клінічне спостереження пацієнтів проводили щодня з оцінкою гемодинамічних показників. Лабораторні та біохімічні показники оцінювали в динаміці захворювання 'в першу декаду захворювання, на 11-24-й дні хвороби, а також на 25-й і пізніше дні хвороби Поряд із загальноприйнятими лабораторними дослідженнями проводилося електрокардіографічне обстеження 82 хворих з кратністю від 3 до 17 разів з обробкою результатів в НДІ кардіології під керівництвом ст наукового співробітника Т.Г Переверзєвої. Також у 94 хворих визначали рівні К +, Na +, Са + + плазми крові потенціометричним (іоноселектівних) методом на апараті фірми Cobas-Mira (Австрія) Рівні гормонів у крові у 64 пацієнтів визначали методом радіоімунного аналізу за допомогою стандартних комерційних наборів вітчизняного виробництва фірми " ХОПІБОХ "(Мінськ) для визначення кортизолу та інсуліну. Отримані дані зіставляли з результатами обстеження 20 здорових донорів і піддавали варіаційно-статистичній обробці у відповідності із загальноприйнятими методами. РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ Зміни з боку серцево-судинної системи (ССС) виявлені у більшості обстежених пацієнтів з дифтерією. Ці зміни реєструвалися частіше, ніж у хворих діагносціровать ДМ З перших днів хвороби зміни ССС при дифтерії До спостерігалися у 95,7% обстежених, при дифтерії Т у 88,5% і при дифтерії НТ у 81,3% і були пов'язані з синдромом загальної інтоксикації. Зміни з боку серцево-судинної надалі частіше були ознаками раннього ДМ. З другої декади захворювання ці зміни виявлені при дифтерії К у 81,3% пацієнтів, при дифтерії Т у 66%, а при дифтерії НТ у 37,8% хворих. З 25 дня хвороби і пізніше реєстрація змін з боку ССС була наслідком переважно пізнього ДМ або ізольованих порушень ритму і провідності на тлі дифтерійної поліневропатії У обстежених хворих найчастішим ускладненням є ранній дифтерійний міокардит (ДМ) (у тому числі в поєднанні з ранньої дифтерійної поліневропатією) , діагностований у 44% всіх обстежених хворих і склав 79,5% всіх ускладнень Частота ускладнень захворювання раннім ді ({ггерійнь1м міокардитом залежала від форми захворювання: він розвинувся у 70% пацієнтів з комбінованими формами дифтерії (дифтерію К), у 40,7% осіб з токсичними формами дифтерії ротоглотки (дифтерію Т) і лише у 13.5% хворих з нетоксичним формами дифтерії ротоглотки (дифтерії НТ). Велику роль у виникненні ДМ грали і супутні хронічні захворювання серцево-судинної системи алкоголізм з алкогольною міокардіодистрофією та ішемічна хвороба серця (ІХС ) у поєднанні з гіпертонічною хворобою (ГХ) У осіб з цими супутніми захворюваннями ДМ реєструвався достовірно частіше. ніж у пацієнтів зі сприятливим преморбідним фоном або іншими супутніми захворюваннями (у 55.3%. 57,7% і 30,9% хворих відповідно, Р <0,01 ІР <0,05). Нами виявлено, що при надходженні до стаціонару (на 1 - 5-й дні хвороби) показники гемодинаміки були змінені у більшості пацієнтів як з ускладненим міокардитом, так і з неускладненим перебігом дифтерії. Як видно з таблиці I, достовірно частіше в осіб з ДМ реєструвалася лише тахікардія і систолічний шум. Достовірних відмінностей у частоті реєстрації інших змін гемодинамічних показників при надходженні в стаціонар у хворих з ускладненим ДМ і неускладненим перебігом захворювання не виявлено. З однаковою частотою реєструвалися підвищення артеріального тиску, відносна брадикардія, зменшення звучності тонів серця. Наявність змін гемодинамічних показників у цей період захворювання відображають вираженість синдрому інтоксикації і залежить більшою мірою від форми захворювання. У осіб з неускладненим перебігом дифтерії зміни ЧСС і приглушеність тонів серця частіше реєструвалися при токсичних (у 81,3% і 84,4%) і комбінованих (у 80% і 80%) формах захворювання, ніж при дифтерії НТ (у 50% і 65,6%, Р <0,05). Але підвищення артеріального тиску реєструвалося приблизно з однаковою частотою: у 50% хворих на дифтерію НТ, у 50% з дифтерією Т і у 40% з дифтерією К. Для осіб з ускладненим ДМ перебігом захворювання при дифтерії К і дифтерії Т більш типовим було зниження АТ з надходження (зареєстровано в кожного другого з цих хворих) У деяких з них (у 2 з 57) відзначені й інші зміни: аритмії, кардіалгії. Але при динамічному спостереженні нами виявлена чітка закономірність покращення чи погіршення гемодинамічних показників в залежності від сприятливого або несприятливого найближчого прогнозу захворювання. Так, в першу декаду захворювання (таблиця 1) вь1явлени достовірні відмінності у змінах артеріального тиску, переважно за рахунок гіпотонії у осіб з ДМ, у той час як у хворих без ускладнень відзначено як підвищення (частіше), так і зниження артеріального тиску. У хворих з ДМ частіше реєструвалася тахікардія, систолічний шум, аритмії (причому у 12,1% - за рахунок складних порушень ритму). На відміну від пацієнтів без ускладнень, у хворих з ДМ в 24,1% зареєстровані кардіалгії, У 12% - розширення меж серця; у 2 осіб - прояви НК по малому колі кровообігу, у 3 пацієнтів прояви НК і по великому колу кровообігу. Таблиця 1 Гемодинамічні показники у хворих з різним перебігом дифтерії
Примітка 1 - неускладнений перебіг захворювання, 2 - ускладнений перебіг захворювання До 11 - двадцять четвертого дня хвороби відмінності в клінічних зміни з боку серцево-судинної системи у хворих ДМ і в осіб з неускладненим перебігом захворювання досягли найбільшої вираженості за рахунок змін артеріального тиску (частіше за рахунок його зниження), змін ЧСС (більшою мірою - за рахунок брадикардії). приглушеності тонів серця. систолічного шуму. аритмій (чаші за рахунок складних порушень ритму (таблиця 1) У цей період у пацієнтів з ДМ частіше. чим у першу декаду захворювання, реєструвалися кардіалгії, розширення меж серця, прояви ЯК по малому і великому колі кровообігу Наведені дані змін гемодинамічних показників на 11 - 24-й день хвороби свідчать про наростаючі клінічних проявах ДМ саме в ці терміни захворювання У більш пізні терміни (на 25-й день хвороби і пізніше) зміни показників гемодинаміки у осіб з неускладненим перебігом захворювання спостерігалися тільки у осіб з несприятливим преморбідним фоном У цей період також вь1явлени достовірні відмінності в частоті проявів гемодинамічних порушень у хворих з ДМ і в осіб з неускладненим перебігом захворювання зниження АТ зареєстровано у 45.8% і 5,0% відповідно (Р <0,001), зміни ЧСС - у 45,9% і 20,0 % (Р <0,05) (причому більшою мірою - за рахунок тахікардії "у 31,1% і 5,0%, Р <0,05), глухість тонів серця - у 81.3% і 30,0% (Р <0.001), систолічний шум - у 27,1% і був відсутній у осіб з неускладненим перебігом дифтерії (Р <0.01) При більш важкому перебігу ДМ зберігалося розширення меж серця у 41,7% хворих, тривали або поновлювалися порушення ритму у 22,9 %, кардіалгії у 16.7%. Були прояви НК по малому (у 14,6%) і великим (у 25,0%) колі кровообігу У всіх померлих захворювання ускладнилося дифтерійним міокардитом. Рано достовірним прогностичною ознакою щодо летального результату при ДМ є наростаюче в першу декаду захворювання розширення меж серця (спостерігалося у б з 14 померлих і у 7 з всіх 58 осіб з ДМ, Р <0.05) На 11 - 24-й день хвороби у померлих пацієнтів частіше реєструвалося не лише розширення меж серця (у всіх 15 обстежених у ці терміни померлих і у 39 з усіх 61 осіб з ДМ, Р <0,01) і прояви НК по великому колу кровообігу (у 7 з 15 померлих і у 14 з 61 з ДМ Р <0.05), а й складні порушення ритму серцевих скорочень міграція водія ритму по передсердям, атріовентрикулярна дисоціація, фібриляція і тріпотіння передсердь, пароксизмальна суправентрикулярна тахікардія (у 9 з 15 померлих) Подібні зміни при міокардиті з успішним результатом реєструвалися вірогідно рідше (у 16 з 61 осіб з ДМ. РО.05) . На 25-й і пізніше дні хвороби у померлих достовірно частіше відзначалося зниження артеріального тиску (у 10 з 11), тахікардія (у 8 ш 11). розширення меж серця (у всіх померлих) і прояви ПК з Чалому і великому колі кровообігу (у 9 з 11 хворих) Ці симптоми у хворих міокардитом в середньому по групі зустрічалися достовірно рідше у 22 (Р <0,01), 15 (Р <0,05), 20 (Р <0,001) і 12 (Р0.001) з 48 хворих Основними причинами смерті у 87.5% були ускладнення дифтерійного міокардиту - ОССН у 5 померлих (в тому числі а поєднанні з ТГС і ОПН) і ОССН в поєднанні з одн у 9 померлих (що до моменту смерті ускладнювався наявністю пневмоній у 12 пацієнтів) Зміни електрокардіографічних показників спостерігалися з часу надходження до виписки (переказу) з інфекційного стаціонару в осіб з неускладненим перебігом дифтерії та іншими ускладненнями, але носили епізодичний характер А у хворих з ДМ зміни ЕКГ були постійними У осіб з ДМ і інших обстежених виявлено відмінності в частоті реєстрації змін комплексу QRS, зубця Т, сегмента ST. інтервалу QT (таблиця 2) Зміни комплексу QRS при ДМ спостерігалися достовірно частіше, ніж при неускладненому перебігу дифтерії з б - 10-го дня хвороби тільки за рахунок зниження його амплітуди в грудних відведеннях, а на 11 - 24-й дні хвороби також і за рахунок постійного зниження його амплітуди у стандартньк відведеннях і відведеннях від кінцівок. На 25 день хвороби і пізніше в осіб без ДМ змін комплексу QRS не зазначено Встановлено, що найбільш інформативними ранніми прогностичними критеріями щодо розвитку ДМ є інверсія і зниження амплітуди зубця Т у грудних відведеннях і відведеннях від кінцівок, зареєстровані із 1 - 5-го днів хвороби у 28,6%, 85,7% і 71,4% хворих ДМ і не спостерігалися при неускладненому перебігу дифтерії і в осіб з іншими ускладненнями захворювання Як на б ~ 10-й, так і на 11 - 24-й дні хвороби всі зміни зубця Т відзначалися частіше при ДМ, ніж при інших ускладненнях і неускладненому перебігу дифтерії У ці терміни в осіб з неускладненим перебігом захворювання інверсія зубця Т не спостерігалася На 25-й і пізніше дні хвороби в осіб без ДМ зміни зубця Т не зустрічалися У хворих без дм не відзначалися зсуву від ізолінії сегмента ST А при ДМ вони починали спостерігатися з 6 - 10-го днів хвороби 33.3% обстежених-депресія сегмента ST, P <0,001, у 25% - елевація. РО.01 На 11 - 24-й дні хвороби депресія сегмента ST реєструвалася частіше. у 60% обстежених (Р <0.001). а на 25-й і пізніше дні хвороби - у 26,7% Патологічний зубець U постійно визначався на 11 - 24-й дні хвороби достовірно частіше у хворих ДМ, ніж при неускладненому перебігу дифтерії (таблиця 2), і зберігався в більш пізні терміни у 26,7% осіб з ДМ Для діагностики ДМ має значення не факт удлиннения інтервалу QT, відзначений і в інших хворих на дифтерію, а ступінь його удлиннения. Вже з 6 - 10-го днів хвороби тривалість інтервалу QT при ДМ становила П3.7 ± 1,5% від норми, при неускладненому перебігу захворювання - 104.9 ± 1,7%, а при інших ускладненнях дифтерії -106,8 ± 2,0% (Р <0,05). З порушень ритму при ДМ достовірно частіше, ніж при неускладненому перебігу захворювання, діагностували, синусова тахікардія на 1 - 5-й і на б - 10-й дні хвороби та синусова брадикардія на 11 - 24-Й дні хвороби (таблиця 2) Порушення провідності частіше реєструвалися у хворих ДМ, ніж при неускладненому перебігу дифтерії, переважно на 11 - 24-й дні хвороби у 26,7% і 6,1% обстежених. Р <0,05. Дослідження електролітних змін у хворих на дифтерію становило інтерес, так як вони могли впливати на ЕКГ-дані викликати зміни кінцевої частини комплексу QRST (зниження і інверсію зубця Т , депресію сегмента ST). порушення ритму (сінусовуто тахі-і брадікардіго. екстрасистолію) і провідності (атріовентрикулярна блокади), які відзначалися як у пацієнтів з ускладненим, так і з неускладненим перебігом захворювання Різноспрямовані зміни рівнів електролітів реєструвалися у всіх групах хворих частіше. ніж v них діагностовано міокардит. Ю у 77.8%. Na + у 38,5% і Са + + у 63 6% пацієнтів з нетоксичної дифтерію, при токсичній дифтерії у 56%, 36% і 50% пацієнтів та у 70,8%, 43 , 5% і 50% пацієнтів з комбінованою дифтерію. При комбінованій дифтерії рівні гіпоелекгролітеміі є більш низькими, ніж при нетоксичної і токсичної дифтерії, незалежно від строків захворювання. У першу декаду захворювання у осіб з ДМ у порівнянні з показниками у хворих з неускладненим перебігом дифтерії було виявлено більш істотне зниження натрію плазми крові (відповідно 133.53 ± 1,81 ммоль / л і 139,80 ± 1,03 ммоль / л, Р <0.001), а на 11 - 24 дні хвороби - зниження кальцію (2,17 ± 0,11 ммоль / л і 2,47 ± 0,07 ммоль / л, Р <0,05) При індивідуальному аналізі показників електролітного обміну у хворих на дифтерію виявлено у першу декаду переважання осіб з гіпонатріємією при ускладненому перебігу дифтерії в порівнянні з неускладненим перебігом (в 41,4% і 17,6%. Р <0,05) А на 11-24 дні хвороби частіше відзначалася гіперкальціємія при неускладненому перебігу захворювання, ніж при ДМ (у 42,8% і 12%. Р <0, 05). Таблиця 2 Електрокардіографічні показники у хворих на різні форми дифтерії
Примітка 1 - неускладнений перебіг захворювання: 2 - ускладнений перебіг захворювання Для оцінки реактивності організму у хворих на дифтерію нами були виконані дослідження деяких гормональних показників: визначення рівня кортизолу та інсуліну плазми крові та коефіцієнта їх співвідношення - До горм. У більшості обстежених при вступі виявлені однотипні реакції: підвищення рівня кортизолу і зниження інсуліну в крові незалежно від форми дифтерії і подальшого перебігу захворювання, що він відповідає адекватної реакції на інфекційний процес. Звертають на себе увагу менш значне підвищення кортізода і більше зниження інсуліну при дифтерії НТ (в 1,6 і 4,3 рази) і при неускладненому перебігу захворювання (в 1,6 і в 2,2 рази відповідно). А ступінь підвищення кортизолу крові та зниження інсуліну при дифтерії К (в 2,1 і 1,4 рази) в цей час опинилися порівняними з рівнями гормонів в осіб з ДМ (в 2,0 і 1,7 рази відповідно). Виявлено достовірні відмінності в ступені підвищення До горм. при вступі в осіб з ускладнених! ДМ і неускладненим перебігом дифтерії (відповідно в 6,33 рази і 3,65 разу, Р <0,05). Таким чином, у пацієнтів з ускладненим ДМ перебігом захворювання з перших днів мала місце нездатність до ефективної адаптації, що супроводжувалося надалі зниженням синтезу кортизолу та підвищенням інсуліну і, відповідно, падінням До горм. менш 1,0 в першу декаду захворювання у 47,6%, а до 11 - 24 днях хвороби у 74,3% хворих ДМ. ВИСНОВКИ 1. Дифтерія у спостережуваних хворих характеризується закономірним ураженням серцево-судинної системи. З перших днів хвороби зміни з боку серцево-судинної системи пов'язані з синдромом загальної інтоксикації та виявлені у більшості пацієнтів. З другої декади захворювання ці зміни відповідали ознаками раннього дифтерійного-міокардиту. ДМ діагностувався рідше, ніж виявлялися клінічні зміни з боку серцево-судинної системи - у 13,5% хворих на дифтерію НТ, у 40,7% хворих на дифтерію Т і у 70% хворих на дифтерію К. 2. При наявності у хворих на дифтерію супутньої хронічної патології серцево-судинної системи (алкогольної міокардіодістрофін та ішемічної хвороби серця) ранній ДМ спостерігався частіше, ніж в осіб з незміненим преморбідним фоном (у 55,3% і у 57,7% хворих проти 30,9% відповідно). 3. Значення для діагностики раннього ДМ мають результати динамічного клінічного спостереження та електрокардіографічних досліджень. Встановлено, що з ранніх строків захворювання найбільш інформативними є: зниження АТ, стійка тахікардія, систолічний шум над верхівкою серця, порушення ритму, розширення меж серця, кардіалгії; з електрокардіографічних критеріїв - подовження інтервалу QT до 113.7 ±, 5% і більше, депресія сегмента ST, зниження амплітуди зубця Т і комплексу QRS у грудних відведеннях; збереження синусової тахікардії, наростання порушень провідності. 4. Рано достовірним прогностичних! ознакою у відношенні летального результату при дифтерійному міокардиті є наростаюче в першу декаду захворювання розширення меж серця, виявлене у 6 з 14 обстежених. На 11 - 24-й дні хвороби протягом ДМ у померлих характеризувалося частими проявами НК великим круп 'кровообігу і складними порушеннями ритму і провідності. 5. У патогенезі як важкого перебігу дифтерії, так і раннього ДМ встановлено значення електролітного дисбалансу. Різноспрямовані зміни рівнів електролітів реєструвалися у всіх групах хворих частіше, ніж у них діагностовано міокардит: калію у 77,8%. натрію у 38,5% і кальцію у 63,6% пацієнтів з нетоксичної дифтерію, при токсичній дифтерії у 56%, 36% і 50% пацієнтів та у 70,8%, 43,5% і 50% пацієнтів з комбінованою дифтерію. Порушення електролітного обміну утяжеляют протягом дифтерійного міокардиту, а також ускладнюють можливості його діагностики, тому що призводять до неоднозначного трактування ЕКГ-змін (чаші-змін кінцевої частини комплексу - сегменту ST і зубця Т, рідше-порушень ритму і провідності). 6. Неспецифічна реакція організму має значення для виникнення ускладнень дифтерії, в тому числі ДМ. Підвищення кортизолу крові і К горм. (В 3,65 рази), а також зниження інсуліну на 1-5-й дні хвороби свідчить про адаптивної реакції організму в умовах інфекційного процесу. Різке підвищення До горм. (Більш ніж в 6,33 рази) з перших днів захворювання є прогностично несприятливою ознакою щодо розвитку дифтерійного міокардиту. 7. Вьивленние клінічні зміни з боку серцево-судинної системи, а також електрокардіографічні дані, зміни показників електролітного обміну і гормонального статусу в залежності від форми, періоду захворювання, наявності ДМ та супутньої патології можуть служити додатковими критеріями оцінки тяжкості та прогнозу перебігу захворювання. ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ В якості додаткових критеріїв оцінки тяжкості та прогнозування виникнення ДМ з перших днів госпіталізації рекомендується використовувати динамічне електрокардіографічне обстеження пацієнтів При нетоксичної дифтерії ЕКГ-дослідження доцільно проводити при вступі, а потім не рідше 1 разу на 3 дні. При токсичних і комбінованих формах дифтерії в період розпалу захворювання ЕКГ-дослідження необхідно виконувати щодня, а потім кратність обстеження визначати виходячи з наявності або відсутності ДМ Наявність на ЕКГ удлиннения інтервалу QT на 113.7% і більше від норми, а також наростаючі порушення провідності або реєстрація синусової брадикардії дозволяють діагностувати розвиток раннього ДМ. Необхідно здійснювати динамічне спостереження за рівнями електролітів плазми крові (при вступі, а потім під час кожного ЕКГ-дослідження). Воно дозволяє диференціювати ЕКГ-зміни, а також виявляє додаткові фактори розвитку ДМ, на 1 - 10-й дні хвороби - гіпонатріємія до 133,5 ^: 1,81 ммоль / л і далі, на 11 - 24-й дні хвороби - гіпокальціємія до 2.17 ± 0,11 ммоль / л. Підвищення коефіцієнта співвідношення рівнів кортизолу та інсуліну плазми в 6.33 і більше разів рекомендується як ранній і чутливий метод оцінки стану адаптивних можливостей організму при різному перебігу дифтерії та прогнозування виникнення найбільш частого специфічного ускладнення захворювання - дифтерійного міокардиту. СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ. 1 Терапевтична тактика при дифтерії з урахуванням поразки серцево-судинної системи / / Актуальні питання клініки, діагностики та лікування: Тез.докл.научн.конференціі .- СПБ. вид-во ВМА 1995.-c.645. (У співавт. З Т.Г Цибіна. М. В. Ласкаво. Н Е Климової. Ю В Юлиної) 2 До патогенезу дифтерійних міокардитів / Тез. Докл. Міжнар. симпозіуму до 100-річчя інституту ім Пастера.-СПб.-1995.-с.17 (у співавт. з Є. П. Шувалової. Т. В. Антонової) 3. Клініко-епідеміологічні аспекти дифтерії за даними Санкт-Петербурга / / Центрально-Азіатський Мед Журнал -1996. -Т П. № 2 - з, 50-52. (У співавт. З Є. П Шувалової. Т. В. Антонової) 4 Прогностичне значення гормональних показників при дифтерії / / Гомеостаз та інфекційний процес. Тез. докл Міжнар. конференції. - Саратов, 1996 .- с. 16. (У співавт з Т У Антонової)
На правах рукопису
ЯКОВЛЄВА ІРИНА АНАТОЛІЇВНА
КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ДИФТЕРІЇ З УРАХУВАННЯМ ЗМІН СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ
14.00.10 - інфекційні хвороби
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук
Санкт-Петербург 1998
Робота виконана в Санкт-Петербурзькому Державному медичному університеті імені академіка І. П. Павлова
Hayчний керівник:
академік РАМН. доктор медичних наук. професор Є.П. Шувалова
Офіційні опоненти
доктор медичних наук, професор Т. В. Сологуб
доктор медичних наук, професор Ю. І Ляшенко
Провідна установа Науково-дослідний інститут-дитячих інфекцій
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці університету.
Актуальносгь теми. Дифтерія є актуальною проблемою інфекційної патології (Шувалова Е.П.. Антонова ТБ. 1994; Ляшенко ЮІ та ін. 1995. Бєляєва Н.В "1997; Іванова В В, і ін. 1997). Удосконалення оцінки тяжкості та прогнозування перебігу даного захворювання привертає увагу кардіологів, невропатологів. нефрологів. імунологів (Нікіфоров У Ф. та ін. 1992; Іванова В.В та ін. 1994; Венгеров Ю Я., 1995; Рахманова А.Г та ін, 1996. Родіонова І.В. 1998. Скрипченко Н.В , 1998; Pullen AH. 1992, 1994, Bethell D В, et all .. 1995) Найбільш частим специфічним ускладненням дифтерії є міокардит, тяжкість і прогноз перебігу якого залежать як від форми захворювання, так і від наявності супутніх хронічних захворювань серцево-судинної системи (Астаф'єва Н.В. 1989. Єрьоміна О.Ф. та ін. 1996; Рахманова А.Г та ін 1996). Ознаками тяжкості дифтерійного міокардиту (ДМ) є вираженість і тривалість його клінічних проявів та електрокардіографічних (ЕКГ) змін ( Венгеров Ю.Я. та ін. 1995, Лукушкіна Е Ф та ін, 1995; Гордеец А.В. та ін, 1996). Для оцінки тяжкості ДМ додатково використовуються ехокардіографічне динамічне спостереження. ЕКГ-моніторування. біохімічні та імунологічні дослідження. Однак відсутні відомості про порушення електролітного обміну у хворих на дифтерію і значення цих показників при ДМ. Вплив змін ендокринної регуляції на перебіг багатьох інфекційних захворювань та ішемічної хвороби серця (зокрема. Гострого інфаркту міокарда) добре вивчені (Яковлєв Г.М. та ін, 1988; Куімов А.Д, та ін 1991; Бобков А.І. та ін, 1994). Однак при дифтерійної інфекції такі дослідження для оцінки тяжкості перебігу захворювання нечисленні (Зрячкін НІ. Та ін, 1997), Вони не проводилися і з метою використання цих показників як прогностичних критеріїв щодо розвитку ДМ. Вищевикладене стало підставою для проведення цього дослідження Мета дослідження. Оцінити стан серцево-судинної системи з клінічних і електрокардіографічних даними. визначити характер змін електролітів, кортизолу та інсуліну плазми крові у хворих на дифтерію і на цій підставі розробити додаткові критерії оцінки тяжкості захворювання та прогнозу розвитку його ускладнення - дифтерійного міокардиту. Завдання дослідження: 1 Вивчити за клінічними параметрами стан серцево-судинної системи у хворих з різним перебігом дифтерії 2 Дослідити динаміку електрокардіографічних змін при неускладненому і ускладненому перебігу захворювання та оцінити їх діагностичне значення 3 Дослідити динаміку електролітів (калію, натрію, кальцію). кортизолу та інсуліну плазми крові при ускладненому і неускладненому перебігу дифтерії та оцінити їх діагностичне та прогностичне значення Основні положення, що виносяться на захист. У роботі обгрунтовується положення про те. що зміни з боку серцево-судинної системи реєструються клінічно і електрокардіографічно у всіх випадках важкого та ускладненого міокардитом перебігу захворювання Обговорюється положення про те, що на вираженість клінічних та електрокардіографічних проявів дифтерійного міокардиту впливають порушення електролітного обміну, більш значно виражені при комбінованих формах захворювання Висувається положення про закономірний зміні співвідношення глюкокортикостероїдів та інсуліну в крові у хворих на дифтерію при різних формах захворювання як при ускладненому, так і неускладненому його перебігу Висувається положення про можливість прогнозування розвитку ДМ на підставі визначення рівнів кортизолу та інсуліну плазми крові (показників адаптаційної реакції організму) Інформативним в цьому відношенні є визначення при надходженні до стаціонару нормалізованого коефіцієнта співвідношення кортизолу та інсуліну. Наукова новизна роботи. При неускладненому і ускладненому міокардитом перебігу дифтерії виявлені відмінності з боку серцево-судинної системи в частоті реєстрації в першу декаду клінічних ознак (тахікардіі. змін АТ, приглушеності тонів серця, систолічного шуму. неритмічності пульсу, розширення меж серця) та ЕКГ-змін У ці терміни захворювання визначена інформативність та прогностичне значення у відношенні ДМ різних електрокардіографічних показників, таких як зниження амплітуди та інверсія зубця Т у грудних відведеннях, подовження інтервалу QT. депресія сегмента ST. Зниження амплітуди комплексу QRS у грудних відведеннях, збереження синусової тахікардії, наростання порушень провідності Отримані нові дані про те. що протягом усього захворювання при комбінованих формах дифтерії гіпоелектролітемія більш виражена, ніж при нетоксичних і токсичних формах При ускладненому міокардитом перебігу захворювання частіше. ніж при неускладненому в першу декаду захворювання відзначається гіпонатріємія, а на 11 - 24 дні хвороби - гіпокальціємія. Вперше виявлено закономірне зміна співвідношення кортизолу та інсуліну в крові при надходженні у хворих на дифтерію як при неускладненому, так і при ускладненому перебігу. При неускладненому перебігу захворювання До горм підвищувався в 3,65 рази, а при розвитку в подальшому ДМ він підвищувався в 6,33 рази. Практична цінність роботи. Встановлені при дифтерії закономірності клінічних змін з боку серцево-судинної системи, електрокардіографічних даних і коливань рівнів електролітів плазми крові, відповідні тяжкості перебігу, періоду захворювання і наявності раннього міокардиту, визначають їх діагностичне та прогностичне значення У першу декаду захворювання для діагностики ДМ найбільш інформативними є клінічні, електрокардіографічні дані і показники електролітного обміну З клінічних показників найбільше значення мають зниження артеріального тиску. відносна тахікардія або брадикардія. порушення ритму. кардіалгії. розширення меж серця З електрокардіографічних даних - зниження амплітуди зубця Т у грудних відведеннях і його інверсія, удлиннение інтервалу QT депресія сегмента ST. зниження амплітуди комплексу QRS у грудних відведеннях, збереження сит совою тахікардії, наростання порушень провідності З показників електролітного обміну слід відзначити гіпонатріємія, а при поточному міокардиті - гіпокальціємію Істотні зміни співвідношення рівнів кортизолу та інетліна крові відображають разнонзправленную метаболічно; то перебудову в організмі у хворих з ускладненим міокардитом і неускладненим перебігом дифтерії, що обгрунтовує використання показника співвідношення гормонів для прогнозування раннього дифтерійного міокардиту Алробація Основні положення роботи повідомлені на засіданні Санкт-Петербурзького відділення Всеросійського наукового товариства інфекціоністів (1996). За темою дисертації опубліковані 4 роботи Шляхи реалізації роботи. Результати досліджень впроваджені в практику роботи міської інфекційної лікарні № 30 ім. С. П Боткіна та поліклініки № 31 (м. Санкт-Петербург), а також дистанційного консультативно-діагностичного центру НДІ кардіології. Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається з вступу, 4 розділів, висновків, висновків і практичних рекомендацій Робота викладена на 158 сторінках машинопису, з них 133 сторінки основного тексту, містить 34 таблиці і 10 малюнків, забезпечена покажчиком літератури, що включає 170 вітчизняних і 60 іноземних джерел. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ. Під спостереженням знаходилося 141 хворий на дифтерію, у тому числі 58 чоловіків і 83 жінки Вік обстежених хворих коливався від 16 до 70 років (середній вік 43 ± 8.2 року). 70.2% обстежених (99 осіб) склали особи 40 - 59 років. З числа обстежених у 91 діагностовано дифтерія глотки, в тому числі у 37 (26,2%) - нетоксичні форми захворювання (дифтерія НТ): у 11 хворих локалізована форма, у 26 - поширена: у 54 (38,3%) - токсичні форми (дифтерія Т), у 20 хворих субтоксических, у 18 - токсична 1 ступеня, у 14 - токсична П ступеня, у 2-токсична Ш ступеня. У 50 хворих (35,5%) діагностовано комбіновані форми дифтерії (дифтерія К): у 7 - глотки і носа. у 32 - глотки і гортані, у 2 - глотки і рани, у 9 - трьох локалізацій (глотки і гортані, рани, губи або носа). Для встановлення форми захворювання була використана класифікація захворювання, дана в методичних вказівках та рекомендаціях МОЗ та МП РФ (1995). Діагноз дифтерії підтверджений бактеріологічно у 85.1% хворих. У 11.3% (16) пацієнтів захворювання закінчилося летально і у всіх померлих діагноз був підтверджений і морфологічно. 64.5% хворих на дифтерію не були щеплені Клінічне спостереження пацієнтів проводили щодня з оцінкою гемодинамічних показників. Лабораторні та біохімічні показники оцінювали в динаміці захворювання 'в першу декаду захворювання, на 11-24-й дні хвороби, а також на 25-й і пізніше дні хвороби Поряд із загальноприйнятими лабораторними дослідженнями проводилося електрокардіографічне обстеження 82 хворих з кратністю від 3 до 17 разів з обробкою результатів в НДІ кардіології під керівництвом ст наукового співробітника Т.Г Переверзєвої. Також у 94 хворих визначали рівні К +, Na +, Са + + плазми крові потенціометричним (іоноселектівних) методом на апараті фірми Cobas-Mira (Австрія) Рівні гормонів у крові у 64 пацієнтів визначали методом радіоімунного аналізу за допомогою стандартних комерційних наборів вітчизняного виробництва фірми " ХОПІБОХ "(Мінськ) для визначення кортизолу та інсуліну. Отримані дані зіставляли з результатами обстеження 20 здорових донорів і піддавали варіаційно-статистичній обробці у відповідності із загальноприйнятими методами. РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ Зміни з боку серцево-судинної системи (ССС) виявлені у більшості обстежених пацієнтів з дифтерією. Ці зміни реєструвалися частіше, ніж у хворих діагносціровать ДМ З перших днів хвороби зміни ССС при дифтерії До спостерігалися у 95,7% обстежених, при дифтерії Т у 88,5% і при дифтерії НТ у 81,3% і були пов'язані з синдромом загальної інтоксикації. Зміни з боку серцево-судинної надалі частіше були ознаками раннього ДМ. З другої декади захворювання ці зміни виявлені при дифтерії К у 81,3% пацієнтів, при дифтерії Т у 66%, а при дифтерії НТ у 37,8% хворих. З 25 дня хвороби і пізніше реєстрація змін з боку ССС була наслідком переважно пізнього ДМ або ізольованих порушень ритму і провідності на тлі дифтерійної поліневропатії У обстежених хворих найчастішим ускладненням є ранній дифтерійний міокардит (ДМ) (у тому числі в поєднанні з ранньої дифтерійної поліневропатією) , діагностований у 44% всіх обстежених хворих і склав 79,5% всіх ускладнень Частота ускладнень захворювання раннім ді ({ггерійнь1м міокардитом залежала від форми захворювання: він розвинувся у 70% пацієнтів з комбінованими формами дифтерії (дифтерію К), у 40,7% осіб з токсичними формами дифтерії ротоглотки (дифтерію Т) і лише у 13.5% хворих з нетоксичним формами дифтерії ротоглотки (дифтерії НТ). Велику роль у виникненні ДМ грали і супутні хронічні захворювання серцево-судинної системи алкоголізм з алкогольною міокардіодистрофією та ішемічна хвороба серця (ІХС ) у поєднанні з гіпертонічною хворобою (ГХ) У осіб з цими супутніми захворюваннями ДМ реєструвався достовірно частіше. ніж у пацієнтів зі сприятливим преморбідним фоном або іншими супутніми захворюваннями (у 55.3%. 57,7% і 30,9% хворих відповідно, Р <0,01 ІР <0,05). Нами виявлено, що при надходженні до стаціонару (на 1 - 5-й дні хвороби) показники гемодинаміки були змінені у більшості пацієнтів як з ускладненим міокардитом, так і з неускладненим перебігом дифтерії. Як видно з таблиці I, достовірно частіше в осіб з ДМ реєструвалася лише тахікардія і систолічний шум. Достовірних відмінностей у частоті реєстрації інших змін гемодинамічних показників при надходженні в стаціонар у хворих з ускладненим ДМ і неускладненим перебігом захворювання не виявлено. З однаковою частотою реєструвалися підвищення артеріального тиску, відносна брадикардія, зменшення звучності тонів серця. Наявність змін гемодинамічних показників у цей період захворювання відображають вираженість синдрому інтоксикації і залежить більшою мірою від форми захворювання. У осіб з неускладненим перебігом дифтерії зміни ЧСС і приглушеність тонів серця частіше реєструвалися при токсичних (у 81,3% і 84,4%) і комбінованих (у 80% і 80%) формах захворювання, ніж при дифтерії НТ (у 50% і 65,6%, Р <0,05). Але підвищення артеріального тиску реєструвалося приблизно з однаковою частотою: у 50% хворих на дифтерію НТ, у 50% з дифтерією Т і у 40% з дифтерією К. Для осіб з ускладненим ДМ перебігом захворювання при дифтерії К і дифтерії Т більш типовим було зниження АТ з надходження (зареєстровано в кожного другого з цих хворих) У деяких з них (у 2 з 57) відзначені й інші зміни: аритмії, кардіалгії. Але при динамічному спостереженні нами виявлена чітка закономірність покращення чи погіршення гемодинамічних показників в залежності від сприятливого або несприятливого найближчого прогнозу захворювання. Так, в першу декаду захворювання (таблиця 1) вь1явлени достовірні відмінності у змінах артеріального тиску, переважно за рахунок гіпотонії у осіб з ДМ, у той час як у хворих без ускладнень відзначено як підвищення (частіше), так і зниження артеріального тиску. У хворих з ДМ частіше реєструвалася тахікардія, систолічний шум, аритмії (причому у 12,1% - за рахунок складних порушень ритму). На відміну від пацієнтів без ускладнень, у хворих з ДМ в 24,1% зареєстровані кардіалгії, У 12% - розширення меж серця; у 2 осіб - прояви НК по малому колі кровообігу, у 3 пацієнтів прояви НК і по великому колу кровообігу. Таблиця 1 Гемодинамічні показники у хворих з різним перебігом дифтерії
| Показники | Виявлено осіб із змінами (у%) | на 1 - 5 д.б. | на 6 - 10 д.б. | на 11 - 24 д.б. | ||||||
| 1 | 2 | Р | 1 | 2 | Р | 1 | 2 | Р | ||
| Зміни артеріального тиску | підвищення | 48,1 | 43,5 | > 0,05 | 38,4 | 24,1 | <0,05 | 13 | 3,3 | <0,05 |
| зниження | 25,3 | 35,5 | > 0,05 | 45,2 | 70,7 | <0,01 | 27,3 | 90,2 | <0,001 | |
| Всього | 73,4 | 79 | > 0,05 | 83,6 | 94,8 | <0,05 | 40,3 | 93,5 | <0,001 | |
| Зміни ЧСС | тахікардія | 53,2 | 67,7 | <0,05 | 52,1 | 72.4 | <0,01 | 24,7 | 47,5 | <0,01 |
| брадикардія | 13.9 | 11,3 | > 0,05 | 17,8 | 19 | > 0,05 | 13 | 41 | <0,001 | |
| Всього | 67,1 | 79 | <0,05 | 69,9 | 91,4 | <0,01 | 37,7 | 88,5 | <0,001 | |
| Приглушеність тонів серця | 75.9 | 83,9 | > 0,05 | 87,7 | 96,6 | 0,05 | 54,5 | 93,4 | <0,001 | |
| Систолічний шум | 8,9 | 17,7 | > 0,05 | 16,4 | 43,1 | <0,001 | 7,8 | 50,8 | <0,001 | |
| Зміна ритмічності пульсу | екстрасистолія | 1,3 | 1,6 | > 0,05 | 4,1 | 8,6 | > 0,05 | 6,5 | 4,6 | > 0,05 |
| інші | - | 1,6 | > 0,05 | 1,4 | 12,1 | <0,05 | 2,6 | 26,2 | <0,001 | |
| Усією | 1,3 | 3,2 | > 0,05 | 5.5 | 20,7 | <0,01 | 9,1 | 34,4 | <0,001 | |
| Кардіалгії | Епізодичні | 1,3 | 1,6 | > 0,05 | 1.4 | 6,9 | > 0,05 | 2,6 | 8,2 | > 0,05 |
| Багаторазові | - | 1,6 | > 0,05 | - | 17,2 | <0,01 | - | 34,4 | <0,001 | |
| Всього | 1,3 | 3,2 | > 0,05 | 1,4 | 24,1 | <0,01 | 2,6 | 42,6 | <0,001 | |
| Прояви НК по колах кровообігу | Малому | - | - | - | - | 4,4 | > 0,05 | - | 13,1 | <0,05 |
| Великому | - | - | - | - | 5,2 | > 0,05 | - | 23 | <0,001 |
| Вид змінених показників | Виявлено осіб із змінами (у%) | на 1 - 5 д.б. | на 6 - 10 д.б. | на 11 - 24 д.б. | ||||||
| 1 | 2 | Р | 1 | 2 | Р | 1 | 2 | Р | ||
| Комплекс QRS, зниження амплітуди у відведеннях | грудних | 5,6 | 28,6 | > 0,05 | 3,3 | 20,8 | <0,05 | 3,0 | 26,7 | <0,01 |
| від кінцівок | 5,6 | 14.3 | > 0,05 | 3,3 | 12,5 | > 0,05 | 3,0 | 23,3 | <0,05 | |
| Інверсія зубця Т | - | 28,6 | <0,05 | - | 29,2 | <0,01 | - | 53,3 | <0,01 | |
| Зниження амплітуди зубця Т у відведеннях | грудних | - | 85,7 | <0,05 | 10.0 | 83,3 | <0,001 | 9,1 | 96,7 | <0,001 |
| від кінцівок | - | 71,4 | <0,05 | 20.0 | 79,2 | <0,001 | 12,1 | 86.7 | <0,001 | |
| Подовження інтервалу QT | 50,0 | 85,7 | <0,05 | 50,0 | 87,5 | <0,05 | 69.7 | 100 | <0,001 | |
| Поява зубця U | - | 21,4 | > 0,05 | 6,7 | 25,0 | > 0,05 | 3,0 | 23,3 | <0,05 | |
| Порушення ритму | синусова тахікардія | 5,6 | 50,0 | <0,01 | 3,3 | 25,0 | <0,05 | 6,1 | 13,3 | > 0,05 |
| синусова брадикардія | - | - | - | 6,7 | 12,5 | > 0,05 | 9,1 | 26,7 | = 0,05 |