Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
«Диференціальна діагностика при синдромі легеневої інфільтрації»
МІНСЬК, 2008
Інфільтрат в легені - це ділянка легеневої тканини, що характеризується скупченням зазвичай не властивих йому клітинних елементів, збільшеним об'ємом та підвищеною щільністю.
За даними рентгенологічного дослідження:
1) Обмежені затемнення і вогнища (найчастіше)
2) Округла тінь - одиночна або множинна
3) Легенева дисемінація
4) Посилення легеневого малюнка
Суб'єктивні симптоми:
v неспецифічні
v Можуть вказувати на ураження дихальної системи
v Більш часто зустрічається задишка, кашель, біль у грудній клітці, виділення мокроти, кровохаркання
v Можливо наявність тільки неспецифічних симптомів: стомлюваність, зниження працездатності, головний біль, зниження маси тіла
v Можливо повна відсутність суб'єктивних скарг
Дані фізикального обстеження:
Ø Відставання хворий половини грудної клітки в диханні
Ø Посилення голосового тремтіння в проекції ущільнення
Ø Тупий або притуплений перкуторний звук
Ø бронхіальне дихання (великі вогнища) або ослаблене везикулярне (дрібні)
Ø Додаткові дихальні шуми: крепітація, різні хрипи, шум тертя плеври
1. ПНЕВМОНІЯ
Пневмонія - гостре інфекційне запалення легеневої тканини з обов'язковим залученням до процесу респіраторних відділів легень
Через виникнення:
- Первинна пневмонія
= Бактеріальна (облігатні і умовно-патогенні штами)
= Вірусна (грип, РВС, ТОРС)
= Риккетсіозних (при Ку-лихоманці)
= Грибкова (кандиди, актиноміцети)
- Вторинна пневмонія
= В результаті порушення кровообігу (застійна)
= В результаті змін бронхів (перібронхоектатіческая, при ХОЗЛ, при бронхіальній астмі, бронхолгочний рак)
= В зоні ателектазу
= Після токсичних впливів (вуглекислий газ, уремія)
= Бактеріальна суперінфекція (коклюш, малярія, лептоспірози, лейкози)
= При аспірації
= Ліпоїдний (після аспірації парафіну, олії)
Класифікація пневмоній
1) Позалікарняна
2) Нозокоміальна (внутрішньолікарняна)
3) Атипова (хламідії, мікоплазми, легионелли)! не плутати з SARS = ТОРС - викликається коронавірусу
4) У осіб з імунодефіцитом
5) Аспіраційна
За обсягом легеневого інфільтрату
ü Долевая (раніше крупозна)
ü Осередкова (= бронхопневмонія, проте термін визнаний застарілим)
ü Полісегментарна (термін використовується в рентгенлогіі, в клінічній практиці не застосовується)
ü Інтерстиціальна (не є істинною пневмонією, оскільки відсутня ураження альвеол, в даний час термін замінено на «пульмоніт»)
Підозра на пневмонію:
1. Анамнез
** Зв'язок з перенесеною ГРВІ
** Контакт з хворим
** Нездужання, симптоми загальної інтоксикації протягом декількох днів
** Гіпертермія (субфебрилітет) протягом декількох днів
** Можливо гострий початок або безсимптомний перебіг - анамнез відсутній
2. Скарги:
** Характерні для інтоксикаційного синдрому
** Гіпертермія
** Кашель
** Біль у грудній клітці
** ДН
** Можливо повна відсутність скарг
2. Інфільтративний ТУБЕРКУЛЬОЗ
Класифікація:
1. Вогнищевий Т легенів
2. Інфільтративний Т
3. ПТК
4. Туберкулома легенів
5. Сілікотуберкулез
6. Казеозна пневмонія - як самостійна форма і як ускладнення Т легенів у фазі гострого прогресування
Підозра на туберкульоз:
§ Поступовий початок
§ Передував період невмотивованого нездужання
§ субфебрилітет, кашель
§ Фізикальні симптоми виражені слабо
§ Синдром легеневої інфільтрації виявлений в області верхівки або верхньої частки
§ Затемнення зазвичай однорідне, але в прілегочной тканини є свіжі вогнища
§ «Доріжка» до кореня
§ У коренях зустрічаються звапніння лімфовузли
Казеозна пневмонія:
· Прогресує протягом ексудативно-некротичного процесу
· Без тенденції до обмеження
· Наявність масивного казеозного некрозу з ураженням судинної системи легень
· Масивне розмноження мікобактерій призводить до прориву гісто-гематологічного бар'єру з розвитком бактеремия
· В результаті - дисемінація специфічного процесу
3. ЛЕГЕНЕВОЇ еозінофільниє інфільтрати
Клінічна класифікація, 1990
1. Локальний легеневий еозинофілія
· Простий легеневої еозинофілія (синдром Леффлера), причини - рослинні алергени, цвілеві гриби, гальмінти, ліки, харчові продукти, нікель
· Хронічна еозинофільна пневмонія (тривалий легеневої еозинофілія, синдром Лера-Кіндберга), причини - плісняві гриби, гельмінти, ліки, харчові продукти, пухлини внутрішніх органів (нирок, простати), гемобластози
2. Легеневої еозинофілія з астматичним синдромом, причини - ліки, гельмінти, цвілеві гриби, харчові продукти, скасування підтримуючої терапії (ГКС), аспергили
3. Легеневої еозинофілія із системними проявами (гіпереозінофільний мієлопроліферативних синдром), причина не відома
Клініка
Ø Найчастіше відсутня
Ø Можливі прояви, характерні для пневмонії
Ø Інфільтрати в легенях гомогенні, без чткіх контурів і «доріжки» до кореня
Ø Локалізуються в різних відділах легені
Ø Характерна «летючість»
Ø Швидкий ефект ГКС
4. АЛЕРГІЧНИЙ інфільтратів у легенях
§ Виникає при попаданні в респіраторний тракт пилу, що містить органічні частки
§ Часто не має відмінностей від легеневого еозинофільного інфільтрату
§ Описано:
- «Легке сільськогосподарського робітника»
- «Легке пташника»
- «Легке працівника тютюнової плантації»
5. ЗАТЕМНЕНИЕ При злоякісних пухлинах
ü центральний рак легені
ü периферичний рак легені, особливо пневмоническая форма бронхіолоальвеолярного раку
ü метастаз у легені - одиничний і множинні, в те числі ендобронхіальний
ü лімфоми легкого
ü саркоми легкого
Периферичний рак:
o горбисті, нерівні контури тіні
o структура тіні однорідна або з порожнинами розпаду
o навколишнє легенева тканина інтактні (м.б. періканкрозная пневмонія)
o відводить доріжки до кореня немає
o часто збільшені лімфовузли середостіння
Анамнез
o літній вік
o куріння
o повторні пневмонії однієї локалізації
o тривалі епізоди кашлю, в т.ч. непродуктивного
Метастатичні ураження:
ü множинні круглі тіні
ü необхідний пошук первинної пухлини
ü частіше метастазує пухлина нирок, хоріонепітеліома, меланома, рак матки, молочної залози, шлунково-кишкового тракту
6. ЗАТЕМНЕНИЕ при доброякісних пухлинах
= Гамартома
= Аденома бронха
= Хондроми
= Невриноми
Вимагають Диф.діагностика із злоякісними, в т.ч. морфологічної
Характерно:
· Поодинокі освіти, існують протягом тривалого часу
· Частіше кулясті утворення з чіткими контурами
· Відсутня «доріжка»
· Навколишнє тканину інтактні
7. АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ ЛЕГЕНЬ
- Кіста легені з аномальним кровопостачанням (внутрідолевая секвестрація легені)
- Гіпоплазія легень проста, кістозна, нагноившиеся легеневі кісти
- Артеріовенозні аневризми в легенях
- Лімфангіектазів та інші аномалії лімфатичної системи
8. Нагноительной ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ
Це група гострих запальних процесів у лгкіх, що протікають з нагноєнням, некрозом і деструкцією
Терміни:
Абсцес - відмежований гнійник, «множинні абсцеси»
Гангрена
Гангренозний абсцес??? На сьогоднішній день немає визначення
Класифікація:
1. Гостра гнійно-некротична деструкція легкого
- Обмежена ГНДЛ (з гарним бронхіальним дренажем; з недостатнім бронхіальним дренажем; з повним порушенням бронхіального дренажу))
- Поширена ГНДЛ (бронхогенная - легенева, легенево-плевральна; гематогенна - легенева, легенево-плевральна)
- Обмежена гангрена (регресуючим, прогресуюча)
- Поширена гангрена (прогресуюча)
2. Хронічна гнійна деструкція легень
9. Осередкові Пневмосклероз
= Постпневмоніческій
= Посттуберкулезний
10. ІНФАРКТ ЛЕГКОГО (ТЕЛА)
Розвивається не у всіх хворих, які перенесли ТЕЛА
* Діагностика підстави на зіставленні скарг, анамнезу, результатів інструментального дослідження, в т.ч. ЕКГ, рентгенографії ОГК, ізотопної сцинтиграфії легень, КТ
* Висока вірогідність діагнозу при проведенні ангіопульмонографії і спіральної КТ з контрастуванням легеневої артерії
11. Гемосидероз легень
Ø зустрічається рідко
Ø поєднується з гемосидерозом інших органів
Ø відбувається повторне крововилив в легеневу тканину
Ø кровохаркання, анемія
Ø рентгенологічно - двосторонні симетричні дрібновогнищеві зміни в легенях
Ø має кризового протягом - криз триває від декількох годин до 1-2 тижнів
Діагноз:
- Гемосідерофагі в мокроті
- Десфераловий тест
- Біопсія легені
12. Ехінококкоз ЛЕГКОГО
v відсутні суб'єктивні симптоми
v форма кісти округлої або овальної з перетяжками і випинаннями
v контури тіні рівні, чіткі
v структура однонродная, але може визначатися крайове звапніння капсули або симптом відшарування хітинової оболонки
v навколишнє тканина, як правило, інтактні
13. Пульмоніти ПРИ Імунопатологічні ЗАХВОРЮВАННЯХ
== Системний васкуліт
== ВКВ
== Синдром Гудпасчера
== Гранулематоз Вегенера
== Базальний пневмофіброз при системному склерозі
14. Ідіопатичного легеневого фіброзу (фіброзуючий альвеоліт)
Критерії (2000р):
Великі:
§ виключення інших інтерстиціальних захворювань легень
§ зміни ФЗД, включаючи рестриктивні захворювання та порушення газообміну
§ двосторонні ретикулярні зміни в базальних відділах легень з мінімальними змінами за типом «матового скла», за даними КТ
§ немає ознак альтернативного діагнозу за даними трансбронхіальной біопсії і бронхоальвеолярного лаважу
Малі:
§ вік старше 50
§ непомітне поступове поява диспное при фіз.нагрузке
§ тривалість захворювання більше 3 місяців
§ інспіраторна крепітація в базальних відділах легені
Необхідно 4 великих + як мінімум 3 малих
15. Діафрагмальна грижа
--- Параезофагеальние
--- Аксіальна
16. Саркоїдоз ЛЕГЕНЬ
v невідомої етіології
v початок поступове, безсимптомний
v немає ознак інтоксикації
v температура нормальна або субфебрильна
v вузлувата еритема
v негативні туберкулінові проби
v рентгенограма характерна для туберкульозу
17. ЛІКАРСЬКА ТОКСИЧНА пневмопатії
ü нітрофурани
ü аміодарон
ü ПАСК
ü сульфаніламіди
ü саліцилати
18. Аспірації чужорідного тіла
- Обтурація бронха з розвитком ателектазу і пневмонії дистальніше місця обструкції
- Диференційна з пухлинним ателектазом
- У разі аспірації рентген-контрастного тіла воно візуалізується на тлі інфільтрату
19. Пневмоконіоз
= Гістоплазми - двосторонні дрібні інфільтрати («снігова буря», «заметіль»)
= Актиноміцети
20. АЛЬВЕОЛЯРНОГО протеиноз
Ø в альвеолах і бронхіолах накопичуються білково-ліпоїдний речовини
Ø рентген - «синдром заповнення альвеол»
Ø в тканині легені при гістологічному дослідженні виявляється речовина, що дає ШИК-позитивну реакцію
ЛІТЕРАТУРА
1. Райдужний Н.Л. Внутрішні хвороби Мн: ВШ, 2007, 365с
2. Пирогов К.Т Внутрішні хвороби, М: ЕКСМО, 2005
3. Сирітка В.Л, Все про внутрішні хвороби: навчальної посібник для аспірантів, Мн: ВШ, 2008 р .
РЕФЕРАТ
На тему:
«Диференціальна діагностика при синдромі легеневої інфільтрації»
МІНСЬК, 2008
Інфільтрат в легені - це ділянка легеневої тканини, що характеризується скупченням зазвичай не властивих йому клітинних елементів, збільшеним об'ємом та підвищеною щільністю.
За даними рентгенологічного дослідження:
1) Обмежені затемнення і вогнища (найчастіше)
2) Округла тінь - одиночна або множинна
3) Легенева дисемінація
4) Посилення легеневого малюнка
Суб'єктивні симптоми:
v неспецифічні
v Можуть вказувати на ураження дихальної системи
v Більш часто зустрічається задишка, кашель, біль у грудній клітці, виділення мокроти, кровохаркання
v Можливо наявність тільки неспецифічних симптомів: стомлюваність, зниження працездатності, головний біль, зниження маси тіла
v Можливо повна відсутність суб'єктивних скарг
Дані фізикального обстеження:
Ø Відставання хворий половини грудної клітки в диханні
Ø Посилення голосового тремтіння в проекції ущільнення
Ø Тупий або притуплений перкуторний звук
Ø бронхіальне дихання (великі вогнища) або ослаблене везикулярне (дрібні)
Ø Додаткові дихальні шуми: крепітація, різні хрипи, шум тертя плеври
1. ПНЕВМОНІЯ
Пневмонія - гостре інфекційне запалення легеневої тканини з обов'язковим залученням до процесу респіраторних відділів легень
Через виникнення:
- Первинна пневмонія
= Бактеріальна (облігатні і умовно-патогенні штами)
= Вірусна (грип, РВС, ТОРС)
= Риккетсіозних (при Ку-лихоманці)
= Грибкова (кандиди, актиноміцети)
- Вторинна пневмонія
= В результаті порушення кровообігу (застійна)
= В результаті змін бронхів (перібронхоектатіческая, при ХОЗЛ, при бронхіальній астмі, бронхолгочний рак)
= В зоні ателектазу
= Після токсичних впливів (вуглекислий газ, уремія)
= Бактеріальна суперінфекція (коклюш, малярія, лептоспірози, лейкози)
= При аспірації
= Ліпоїдний (після аспірації парафіну, олії)
Класифікація пневмоній
1) Позалікарняна
2) Нозокоміальна (внутрішньолікарняна)
3) Атипова (хламідії, мікоплазми, легионелли)! не плутати з SARS = ТОРС - викликається коронавірусу
4) У осіб з імунодефіцитом
5) Аспіраційна
За обсягом легеневого інфільтрату
ü Долевая (раніше крупозна)
ü Осередкова (= бронхопневмонія, проте термін визнаний застарілим)
ü Полісегментарна (термін використовується в рентгенлогіі, в клінічній практиці не застосовується)
ü Інтерстиціальна (не є істинною пневмонією, оскільки відсутня ураження альвеол, в даний час термін замінено на «пульмоніт»)
Підозра на пневмонію:
1. Анамнез
** Зв'язок з перенесеною ГРВІ
** Контакт з хворим
** Нездужання, симптоми загальної інтоксикації протягом декількох днів
** Гіпертермія (субфебрилітет) протягом декількох днів
** Можливо гострий початок або безсимптомний перебіг - анамнез відсутній
2. Скарги:
** Характерні для інтоксикаційного синдрому
** Гіпертермія
** Кашель
** Біль у грудній клітці
** ДН
** Можливо повна відсутність скарг
2. Інфільтративний ТУБЕРКУЛЬОЗ
Класифікація:
1. Вогнищевий Т легенів
2. Інфільтративний Т
3. ПТК
4. Туберкулома легенів
5. Сілікотуберкулез
6. Казеозна пневмонія - як самостійна форма і як ускладнення Т легенів у фазі гострого прогресування
Підозра на туберкульоз:
§ Поступовий початок
§ Передував період невмотивованого нездужання
§ субфебрилітет, кашель
§ Фізикальні симптоми виражені слабо
§ Синдром легеневої інфільтрації виявлений в області верхівки або верхньої частки
§ Затемнення зазвичай однорідне, але в прілегочной тканини є свіжі вогнища
§ «Доріжка» до кореня
§ У коренях зустрічаються звапніння лімфовузли
Казеозна пневмонія:
· Прогресує протягом ексудативно-некротичного процесу
· Без тенденції до обмеження
· Наявність масивного казеозного некрозу з ураженням судинної системи легень
· Масивне розмноження мікобактерій призводить до прориву гісто-гематологічного бар'єру з розвитком бактеремия
· В результаті - дисемінація специфічного процесу
3. ЛЕГЕНЕВОЇ еозінофільниє інфільтрати
Клінічна класифікація, 1990
1. Локальний легеневий еозинофілія
· Простий легеневої еозинофілія (синдром Леффлера), причини - рослинні алергени, цвілеві гриби, гальмінти, ліки, харчові продукти, нікель
· Хронічна еозинофільна пневмонія (тривалий легеневої еозинофілія, синдром Лера-Кіндберга), причини - плісняві гриби, гельмінти, ліки, харчові продукти, пухлини внутрішніх органів (нирок, простати), гемобластози
2. Легеневої еозинофілія з астматичним синдромом, причини - ліки, гельмінти, цвілеві гриби, харчові продукти, скасування підтримуючої терапії (ГКС), аспергили
3. Легеневої еозинофілія із системними проявами (гіпереозінофільний мієлопроліферативних синдром), причина не відома
Клініка
Ø Найчастіше відсутня
Ø Можливі прояви, характерні для пневмонії
Ø Інфільтрати в легенях гомогенні, без чткіх контурів і «доріжки» до кореня
Ø Локалізуються в різних відділах легені
Ø Характерна «летючість»
Ø Швидкий ефект ГКС
4. АЛЕРГІЧНИЙ інфільтратів у легенях
§ Виникає при попаданні в респіраторний тракт пилу, що містить органічні частки
§ Часто не має відмінностей від легеневого еозинофільного інфільтрату
§ Описано:
- «Легке сільськогосподарського робітника»
- «Легке пташника»
- «Легке працівника тютюнової плантації»
5. ЗАТЕМНЕНИЕ При злоякісних пухлинах
ü центральний рак легені
ü периферичний рак легені, особливо пневмоническая форма бронхіолоальвеолярного раку
ü метастаз у легені - одиничний і множинні, в те числі ендобронхіальний
ü лімфоми легкого
ü саркоми легкого
Периферичний рак:
o горбисті, нерівні контури тіні
o структура тіні однорідна або з порожнинами розпаду
o навколишнє легенева тканина інтактні (м.б. періканкрозная пневмонія)
o відводить доріжки до кореня немає
o часто збільшені лімфовузли середостіння
Анамнез
o літній вік
o куріння
o повторні пневмонії однієї локалізації
o тривалі епізоди кашлю, в т.ч. непродуктивного
Метастатичні ураження:
ü множинні круглі тіні
ü необхідний пошук первинної пухлини
ü частіше метастазує пухлина нирок, хоріонепітеліома, меланома, рак матки, молочної залози, шлунково-кишкового тракту
6. ЗАТЕМНЕНИЕ при доброякісних пухлинах
= Гамартома
= Аденома бронха
= Хондроми
= Невриноми
Вимагають Диф.діагностика із злоякісними, в т.ч. морфологічної
Характерно:
· Поодинокі освіти, існують протягом тривалого часу
· Частіше кулясті утворення з чіткими контурами
· Відсутня «доріжка»
· Навколишнє тканину інтактні
7. АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ ЛЕГЕНЬ
- Кіста легені з аномальним кровопостачанням (внутрідолевая секвестрація легені)
- Гіпоплазія легень проста, кістозна, нагноившиеся легеневі кісти
- Артеріовенозні аневризми в легенях
- Лімфангіектазів та інші аномалії лімфатичної системи
8. Нагноительной ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ
Це група гострих запальних процесів у лгкіх, що протікають з нагноєнням, некрозом і деструкцією
Терміни:
Абсцес - відмежований гнійник, «множинні абсцеси»
Гангрена
Гангренозний абсцес??? На сьогоднішній день немає визначення
Класифікація:
1. Гостра гнійно-некротична деструкція легкого
- Обмежена ГНДЛ (з гарним бронхіальним дренажем; з недостатнім бронхіальним дренажем; з повним порушенням бронхіального дренажу))
- Поширена ГНДЛ (бронхогенная - легенева, легенево-плевральна; гематогенна - легенева, легенево-плевральна)
- Обмежена гангрена (регресуючим, прогресуюча)
- Поширена гангрена (прогресуюча)
2. Хронічна гнійна деструкція легень
9. Осередкові Пневмосклероз
= Постпневмоніческій
= Посттуберкулезний
10. ІНФАРКТ ЛЕГКОГО (ТЕЛА)
Розвивається не у всіх хворих, які перенесли ТЕЛА
* Діагностика підстави на зіставленні скарг, анамнезу, результатів інструментального дослідження, в т.ч. ЕКГ, рентгенографії ОГК, ізотопної сцинтиграфії легень, КТ
* Висока вірогідність діагнозу при проведенні ангіопульмонографії і спіральної КТ з контрастуванням легеневої артерії
11. Гемосидероз легень
Ø зустрічається рідко
Ø поєднується з гемосидерозом інших органів
Ø відбувається повторне крововилив в легеневу тканину
Ø кровохаркання, анемія
Ø рентгенологічно - двосторонні симетричні дрібновогнищеві зміни в легенях
Ø має кризового протягом - криз триває від декількох годин до 1-2 тижнів
Діагноз:
- Гемосідерофагі в мокроті
- Десфераловий тест
- Біопсія легені
12. Ехінококкоз ЛЕГКОГО
v відсутні суб'єктивні симптоми
v форма кісти округлої або овальної з перетяжками і випинаннями
v контури тіні рівні, чіткі
v структура однонродная, але може визначатися крайове звапніння капсули або симптом відшарування хітинової оболонки
v навколишнє тканина, як правило, інтактні
13. Пульмоніти ПРИ Імунопатологічні ЗАХВОРЮВАННЯХ
== Системний васкуліт
== ВКВ
== Синдром Гудпасчера
== Гранулематоз Вегенера
== Базальний пневмофіброз при системному склерозі
14. Ідіопатичного легеневого фіброзу (фіброзуючий альвеоліт)
Критерії (2000р):
Великі:
§ виключення інших інтерстиціальних захворювань легень
§ зміни ФЗД, включаючи рестриктивні захворювання та порушення газообміну
§ двосторонні ретикулярні зміни в базальних відділах легень з мінімальними змінами за типом «матового скла», за даними КТ
§ немає ознак альтернативного діагнозу за даними трансбронхіальной біопсії і бронхоальвеолярного лаважу
Малі:
§ вік старше 50
§ непомітне поступове поява диспное при фіз.нагрузке
§ тривалість захворювання більше 3 місяців
§ інспіраторна крепітація в базальних відділах легені
Необхідно 4 великих + як мінімум 3 малих
15. Діафрагмальна грижа
--- Параезофагеальние
--- Аксіальна
16. Саркоїдоз ЛЕГЕНЬ
v невідомої етіології
v початок поступове, безсимптомний
v немає ознак інтоксикації
v температура нормальна або субфебрильна
v вузлувата еритема
v негативні туберкулінові проби
v рентгенограма характерна для туберкульозу
17. ЛІКАРСЬКА ТОКСИЧНА пневмопатії
ü нітрофурани
ü аміодарон
ü ПАСК
ü сульфаніламіди
ü саліцилати
18. Аспірації чужорідного тіла
- Обтурація бронха з розвитком ателектазу і пневмонії дистальніше місця обструкції
- Диференційна з пухлинним ателектазом
- У разі аспірації рентген-контрастного тіла воно візуалізується на тлі інфільтрату
19. Пневмоконіоз
= Гістоплазми - двосторонні дрібні інфільтрати («снігова буря», «заметіль»)
= Актиноміцети
20. АЛЬВЕОЛЯРНОГО протеиноз
Ø в альвеолах і бронхіолах накопичуються білково-ліпоїдний речовини
Ø рентген - «синдром заповнення альвеол»
Ø в тканині легені при гістологічному дослідженні виявляється речовина, що дає ШИК-позитивну реакцію
ЛІТЕРАТУРА
1. Райдужний Н.Л. Внутрішні хвороби Мн: ВШ, 2007, 365с
2. Пирогов К.Т Внутрішні хвороби, М: ЕКСМО, 2005
3. Сирітка В.Л, Все про внутрішні хвороби: навчальної посібник для аспірантів, Мн: ВШ,