Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
1. Фізіологічні особливості новонароджених і дітей молодшого віку
· Серцево-судинна система
· Система дихання
· Обмін речовин і терморегуляція
· Шлунково-кишковий тракт
· Функція нирок і обмін глюкози
· Периопераційне інфузійна терапія
2. Розсічення барабанної перетинки і дренування барабанної порожнини
3. Синдром трисомії по 21 хромосомі (синдром Дауна)
4. Синдром Голка-Баретта
5. Муковісцидоз
6. Вроджена часткова емфізема
7. Сколіоз
Література
Введення
Новонароджені (перший місяць життя), діти молодшого віку (перший рік життя) та діти старшого віку (1-12 років) - це зовсім не маленькі дорослі. Для успішного проведення анестезії у дітей необхідно знати їх фізіологічні, анатомічні та фармакологічні особливості (таблиця 1). Часто виникає необхідність у використанні спеціального обладнання і методик анестезії. Деякі хірургічні операції у дітей унікальні, що вимагає, відповідно, унікальних стратегій анестезії.
1. Фізіологічні особливості новонароджених і дітей молодшого віку
Серцево-судинна система
У новонароджених і дітей молодшого віку серцевий викид залежить від ЧСС, тому що ударний обсяг практично незмінний через низьку розтяжності лівого шлуночка. Хоча ЧСС в спокої у дітей вище, ніж у дорослих (таблиця 2), активація парасимпатичної нервової системи, передозування анестетиків і гіпоксія можуть викликати у них виражену брадикардію і зниження серцевого викиду. Ризик брадикардії, поєднаної з артеріальною гіпотонією, асистолія та інтраопераційної смертю, особливо великий при екстрених і тривалих хірургічних втручаннях. Симпатична нервова система і барорецепторние рефлекси незрілі. Зміст катехоламінів в серцево-судинної системи дітей молодшого віку невелика, а реакція її на екзогенні катехоламіни слабка. Здатність судин відповідати на гіповолемію вазоконстрикція обмежена. Ключовим симптомом гіповолемії у новонароджених і дітей молодшого віку є артеріальна гіпотонія, що не супроводжується тахікардією.
Деякі типи електрокардіографів не підходять для новонароджених, тому що не можуть працювати в діапазоні такої високої частоти серцевих скорочень. Чим менше електроди, тим легше їх встановити поза операційного поля. У новонароджених з нестабільною гемодинамікою може представляти більші труднощі точне вимірювання артеріального тиску. При низькому АТ буває дуже важко прослухати тони Короткова. Розміри манжетки для вимірювання АТ повинні бути точно підібрані. Нові технології на основі осциллографии і допплер-ефекту забезпечують достовірне неінвазивне вимірювання артеріального тиску. Прекордіальний стетоскоп недорогий, дозволяє проводити моніторинг ЧСС, оцінювати тони серця і прохідність дихальних шляхів.
ТАБЛИЦЯ 1. Особливості новонароджених і дітей молодшого віку, що відрізняють їх від дорослих
ТАБЛИЦЯ 2. Вікові зміни частоти дихання, ЧСС і АТ *
"Представлені середні значення, їх коливання можуть складати 25-50%
Система дихання
Частота дихання найбільш висока у новонароджених, потім вона поступово знижується і в підлітковому віці стає такою ж, як у дорослих. Дихальний об'єм і об'єм мертвого простору в перерахунку на кілограм ваги не змінюються. Формування альвеол закінчується лише в старшому дитячому віці, і маленький розмір альвеол є причиною низької розтяжності легень. Навпаки, розтяжність складається з хрящів грудної клітини новонароджених дуже висока. Поєднання цих двох чинників є причиною колапсу грудної клітки при вдиху і відносно низького залишкового об'єму при видиху. Низька ФОЕ має важливе значення, оскільки вона обмежує кисневий резерв під час періодів апное (наприклад, при інтубації трахеї) і збільшує ризик ателектазів. Механізми центральної регуляції дихання в залежності від PaO 2 і PaCO 2 у новонароджених і дітей молодшого віку розвинені погано: у них, на відміну від дорослих, гіпоксія та гіперкапнія викликають пригнічення дихання. Не дивно, що гіпоксія в результаті неадекватної вентиляції є основною причиною періопераційних ускладнень і летальності у дітей. Звідси ясно, наскільки важлива роль інтраопераційної пульсоксиметрії і капнографії у дітей.
У новонароджених і дітей молодшого віку анестезію зазвичай проводять в умовах примусової ШВЛ. Багато наркозні апарати не дозволяють точно забезпечити низький дихальний об'єм і високу частоту дихання, необхідні для новонароджених і дітей молодшого віку. Ненавмисне вдування високого дихального обсягу в дихальні шляхи маленької дитини призводить до різкого підвищення пікового тиску в дихальних шляхах і важкої баротравмі легенів. При ручної вентиляції краще використовувати дихальний мішок ємністю 1 л - А не 3 л , Як у дорослих. Більшість спірометрів вимірюють низькі дихальні обсяги з меншою точністю. Обсяг дихальної суміші, втрачається в довгих шлангах з високою розтяжністю, може відігравати дуже важливу роль зважаючи на низький дихального об'єму у дітей. Через це у дітей використовують короткі і жорсткі дихальні шланги. Поділ Y-образного перехідника перегородкою на інспіраторную і експіраторну половини знижує об'єм мертвого простору - параметра, що визначає у дітей рециркуляцію дихальної суміші. Під час самостійного дихання навіть невеликий опір в реверсивному дихальному контурі стає значним для хворого новонародженого. Це опір створюється напрямними клапанами, дихальними шлангами і абсорбером. Деякі анестезіологи воліють контури Мейплсона D або систему Бейна через їх низького опору і малої ваги. Тим не менше, опір у дихальному контурі можна легко подолати за допомогою примусової вентиляції; отже, реверсивний контур можна використовувати у хворих будь-якого віку при можливості примусової ШВЛ. Моніторинг тиску в дихальних шляхах дозволяє своєчасно діагностувати перегин ендотрахеальної трубки або інтубацію головного бронха. Капнографії дозволяє оцінити адекватність вентиляції, виключити інтубацію стравоходу, своєчасно виявити злоякісну гіпертермію. Разом з тим маленький дихальний об'єм і висока частота дихання ускладнюють роботу деяких моделей капнографії. Капнографії прямого потоку стають неточними, якщо вага пацієнта менше 10 кг . Капнографії бічного потоку точніше, але навіть при їх використанні інспіраторна концентрація CO 2 може виявитися помилково завищеною, а експіраторна, навпаки, хибно заниженою. Величина помилки залежить від багатьох чинників, але її можна звести до мінімуму, розташувавши місце забору дихальної суміші як можна ближче до дистальному кінця ендотрахеальної трубки, використовуючи коротку лінію для транспортування дихальної суміші до аналізатора, а також знизивши швидкість аспірації дихальної суміші до 100-150 мл / хв. Деякі датчики капнографії прямого потоку великі і важкі, так що їх застосування пов'язане з ризиком перегину ендотрахеальної трубки, а також гіперкапнії (внаслідок збільшення апаратного мертвого простору).
Обмін речовин і терморегуляція
У дітей на кілограм ваги доводиться значно більша площа поверхні тіла, ніж у дорослих. Обмін речовин і пов'язані з ним параметри (споживання кисню, вироблення CO 2, серцевий викид, альвеолярна вентиляція) краще корелюють з площею поверхні тіла, ніж з вагою. Велика площа поверхні тіла є причиною високих тепловтрат. Високі тепловтрати поглиблюються низькою температурою в операційній, відкритої операційної раною, інфузією непідігрітого розчинів, сухий дихальною сумішшю, а також прямим пригнічують анестетиків на терморегуляцію. Гіпотермія є серйозним ускладненням; вона пов'язана з уповільненим пробудженням, підвищеною чутливістю міокарда до аритмогенних стимулам, пригніченням дихання, підвищеним ЛCC, зміненої реакцією на лікарські препарати. У новонароджених головним механізмом теплопродукції є так званий недрожательний термогенез, обумовлений метаболізмом бурого жиру. У недоношених та хворих новонароджених цей механізм значно порушений внаслідок дефіциту бурого жиру. Крім того, інгаляційні анестетики пригнічують термогенез у клітинах бурого жиру. Всім дітям показаний інтраопераційний моніторинг температури. Методи профілактики інтраопераційної гіпотермії у дітей: підтримання в операційній температури> 26 0 C ; Зігрівання і зволоження дихальної суміші; застосування зігріваючих ковдр і зігріваючих ламп; зігрівання інфузійних розчинів. Оптимальна температура в операційній залежить від віку, вона найбільш велика у недоношених новонароджених. Необхідно звернути особливу увагу на профілактику ненавмисних опіків шкіри при неправильному і надмірному використанні зігріваючих пристосувань.
Шлунково-кишковий тракт
Ризик дегідратації у дітей вищий, ніж у дорослих, тому режим обмеження рідини перед операцією у них має бути менш жорстким. Згідно з даними ряду досліджень, у дітей перед плановими операціями щодо високий залишковий об'єм вмісту шлунка, а рН менше 2,5, тобто ризик аспірації у них вищий, ніж вважалося раніше. З іншого боку, тривале голодування зовсім необов'язково зменшує ризик аспірації. У ряді досліджень показано, що пиття прозорих напоїв за кілька годин до індукції анестезії значно зменшує залишковий обсяг і підвищує рН шлункового вмісту у дітей. Згідно з сучасними рекомендаціями, дитини припиняють годувати твердою їжею і живильними сумішами за 6-8 год до індукції анестезії, поїти прозорими напоями через 2-3 ч. Рекомендації стосуються лише здорових дітей з непорушеною моторикою шлунка і під час відсутності додаткових факторів ризику аспірації.
Функція нирок і обмін глюкози
У здорових дітей функція нирок стає відносно зрілої до віку 6 міс. Навпаки, у недоношених новонароджених можуть спостерігатися численні дефекти ниркової функції: зниження кліренсу креатиніну; порушення реабсорбції натрію, екскреції глюкози і реабсорбції бікарбонату; порушення здатності нирок до розведення і концентрації сечі. Звідси ясно, наскільки обережним має бути підхід до інфузійної терапії в перші дні життя дитини. Порушення екскреції глюкози у новонароджених компенсуються тенденцією до гіпоглікемії, яка характерна для недоношених, маловагих, які отримують штучне харчування і народжених від хворих на цукровий діабет матерів. У таких дітей необхідно часто вимірювати рівень глюкози в крові. Критерієм гіпоглікемії у новонароджених є рівень глюкози <1,65 ммоль / л, а у дітей більш старшого віку <2,2 ммоль / л.
Периопераційне інфузійна терапія
У відсотках від ваги тіла загальний вміст води в організмі у новонароджених і дітей молодшого віку значно вище, ніж у дорослих (70-75% проти 50-60%), в основному за рахунок позаклітинної рідини. Ці відмінності роблять значний вплив на інфузійну терапію і клінічну фармакологію. Інфузійну терапію умовно поділяють на (а) забезпечення фізіологічної потреби в рідині; (б) усунення дефіциту рідини; (в) відшкодування втрат рідини.
А. Забезпечення фізіологічної потреби в рідині у дітей, як і у дорослих, розраховують за так званою формулою "4-2-1": 4 мл / кг / год на перші 10 кг ваги; 2 мл / кг / год на другі 10 кг (З 11-го по 20-й), та 1 мл / кг / год на кожний наступний кілограм після 20-го. Проблема вибору інфузійного розчину остаточно не вирішена до цих пір. Так, переливання 5%-ного розчину глюкози з 0,45%-ним розчином NaCl (з додаванням 20 мекв / л KCl) у вищевказаній дозі адекватно забезпечує потреби в глюкозі та електролітах, забезпечує підтримку адекватного рівня глюкози та електролітів у крові. 5%-ний розчин глюкози з 0,225%-ним розчином NaCl може більше підходити новонародженим, оскільки їх здатність переносити натрієву навантаження обмежена. Деяким новонародженим для профілактики гіпоглікемії потрібне переливання 10%-ного розчину глюкози.
Б. Усунення дефіциту рідини. Крім забезпечення поточної потреби, необхідно усунути будь передопераційний дефіцит рідини. Наприклад, у дитини вагою 5 кг , Якому протягом 4 год до операції рідина не давали всередину і не переливали в / в, дефіцит рідини становить 80 мл ( 5 кг х 4 мл / кг / год х 4 год). На відміну від дорослих, дегідратація у дітей супроводжується зниженням артеріального тиску без збільшення частоти серцевих скорочень. Дефіцит рідини слід усувати одночасно із забезпеченням поточних потреб таким чином: 50% дефіциту усувають протягом першої години інфузії, по 25% - протягом другого і третього. У наведеному вище прикладі швидкість інфузії розраховується наступним чином: в 1-а година вводять 60 мл рідини (80: 2 + 20), у 2-й і 3-й - по 40 мл (80: 4 +20). Щоб уникнути гіперглікемії протипоказано переливання великої кількості містять глюкозу розчинів. Дефіцит рідини слід відшкодовувати збалансованими сольовими розчинами (наприклад, розчин Рінгера з лактатом) або 0,45%-ного NaCl. Недолік 0,9%-ного NaCl полягає в тому, що його рН нижче, ніж у розчину Рінгера з лактатом. Програмовані інфузійні насоси і крапельниці з бюретками і мікросоплами полегшують прецизійне дозування невеликих обсягів розчинів. Лікарські препарати необхідно вводити через інфузійні трубки з низьким мертвим простором, що зводить до мінімуму обсяг розчинів, необхідний для промивання. Про гіпергідратації свідчать набряклі вени, почервоніла шкіра, підвищений артеріальний тиск, гіпонатріємія і згладжування складок на верхніх століттях.
В. Відшкодування втрат рідини умовно поділяють на відшкодування крововтрати та відшкодування втрат в "третій простір".
1. Крововтрата: У перерахунку на кілограм ваги ОЦК недоношених новонароджених (100 мл / кг), доношених новонароджених (85-90 мл / кг) і дітей молодшого віку (80 мл / кг) вище, ніж у дорослих (65-70 мл / кг) . Гематокрит у здорових доношених новонароджених становить 55%, до віку 3 міс знижується до 30%, до віку 6 міс підвищується до 35%. У цей час змінюється і тип гемоглобіну: відразу після пологів 75% гемоглобіну представлено HbF (висока спорідненість до кисню, низька РАВ 2, недостатнє вивільнення кисню в тканинах), а через 6 місяців після пологів майже 100% гемоглобіну представлено HbA (низьку спорідненість до кисню , високе РАВ 2, гарне вивільнення кисню в тканинах).
Поки гематокрит не знизився до певного рівня, крововтрату заповнюють не містять глюкози розчинами кристалоїдів (наприклад, 3 мл розчину Рінгера з лактатом на кожен мілілітр крововтрати) або колоїдів (наприклад, 1 мл 5%-ного розчину альбуміну на кожен мілілітр крововтрати). У недоношених та хворих новонароджених цей пороговий рівень гематокриту становить 40-50%, у дітей старшого віку без супутніх захворювань - 20-26%. Через малий ОЦК у новонароджених і дітей молодшого віку високий ризик деяких ускладнень, пов'язаних з швидким переливанням крові (наприклад, гіперглікемії, гіперкаліємії і гіпокал'ціеміі).
2. Втрати в "третій простір" неможливо виміряти. Їх орієнтовно оцінюють в залежності від характеру і травматичності операції. Обсяг цих втрат коливається від 2 мл / кг / год при малотравматичних втручаннях (наприклад, корекція косоокості) до 6-10 мл / кг / год при травматичних втручаннях (наприклад, розтин внутрішньочеревного абсцесу). Втрати рідини у третє простір звичайно заповнюють за допомогою розчину Рінгера з лактатом.
Таким чином, інтраопераційна інфузійна терапія складається з забезпечення потреб (правило "4:2:1"), корекції дефіциту і відшкодування втрат. При деяких захворюваннях можуть існувати інші причини втрат рідини (наприклад, значна кількість відокремлюваного по назогастрального зонду).
2. Розсічення барабанної перетинки і дренування барабанної порожнини
Патофізіологія
Ці пацієнти звичайно мають тривалий анамнез частих інфекцій верхніх дихальних шляхів, які через євстахієву трубу переходять на барабанну порожнину, викликаючи рецидивуючий середній отит. Причиною захворювання зазвичай є пневмококи, H. influenza, стрептококи та M. pneumoniae. Радіальне висічення барабанної перетинки дозволяє видалити ексудат з барабанної порожнини. Зазвичай в барабанну порожнину встановлюють трубку для тривалої вентиляції та дренування. Оскільки захворювання носить хронічний і рецидивуючий характер, у дітей в день операції часто є симптоми інфекції верхніх дихальних шляхів.
Анестезія
Ці операції зазвичай дуже короткі (10-15 хв), їх виконують амбулаторно (через кілька годин після втручання дитини в супроводі батьків відправляють додому). Для індукції та підтримки анестезії застосовують закис азоту і галотан. На відміну від тимпанопластики, проблема дифузії закису азоту в барабанну порожнину в цьому випадку неактуальна через дуже короткого проміжку часу між початком інгаляції та дренуванням барабанної порожнини. Оскільки супутніх захворювань зазвичай немає, а операція протікає без крововтрати, необхідність у венозному доступі відсутня. Вентиляція за допомогою лицьовій або ларінгеального маски дозволяє звести до мінімуму ризик періопераційних дихальних ускладнень (наприклад, ларингоспазм, пов'язаний з інтубацією трахеї).
3. Синдром трисомії 21 хромосоми (хвороба Дауна)
Патофізіологія
Додаткова 21-а хромосома є причиною найбільш поширеною спадкової аномалії - синдрому Дауна. У дітей з синдромом Дауна є ряд особливостей, що мають значення для анестезіолога: коротка шия, неправильний прикус, затримка розумового розвитку, артеріальна гіпотонія і великий язик. Із супутніх вроджених аномалій слід відзначити пороки серця (у 40% дітей з синдромом найчастіше зустрічається дефект ендокардіальний валів), подсвязочном стеноз гортані, трахеопіщеводний свищ, хронічні інфекції легенів, судоми. Ці новонароджені часто недоношені і мають низьку вагу для гестаційного віку.
Анестезія
Дуже часто виникають труднощі при забезпеченні прохідності дихальних шляхів. Необхідний розмір інтубаційної трубки звичайно повинен бути менше розрахункового. Високий ризик післяопераційних дихальних ускладнень (наприклад, стридор й апное). Згинання голови при ларингоскопії і інтубація трахеї пов'язані з ризиком вивиху в атланто зчленуванні через вроджену слабкості зв'язкового апарату. Необхідно виключити різні поєднані вроджені аномалії. Як і у всіх дітей, необхідно запобігати попаданню бульбашок повітря в інфузійну лінію через можливе шунтування справа наліво (парадоксальна повітряна емболія). Повідомлення про надмірному збільшенні ЧСС при введенні атропіну визнані малопереконливими.
4. Синдром Голка-Барретта
Патофізіологія
Синдром Голка-Барретта полягає в агенезії м'язів черевної стінки, в результаті чого живіт стає тонкостінним і вибухає. Із супутніх аномалій можуть зустрічатися клишоногість, крипторхізм і інші пороки розвитку сечостатевої системи.
Анестезія
Через неможливість ефективного кашлю виникають різні ускладнення з боку легенів. Через ризик аспірації інтубацію проводять при збереженій свідомості. Міорелаксанти необов'язкові. При супутніх аномаліях нирок слід уникати гіпергідратації.
5. Муковісцидоз
Патофізіологія
Муковісцидоз - це спадкове захворювання екзокринних залоз, яке вражає переважно легкі і шлунково-кишковий тракт. Скупчення в трахеобронхиальном дереві надзвичайно густого і в'язкого секрету в поєднанні зі зниженою активністю миготливого епітелію служить причиною пневмоній, свистячого дихання і бронхоектазів. При дослідженні функції зовнішнього дихання відзначається збільшення залишкового об'єму і опору дихальних шляхів, а також зниження ЖЕЛ і об'ємної швидкості видиху. Синдром порушеного всмоктування в ШКТ призводить до дегідратації і електролітним порушень.
Анестезія
У премедикацію не включають препарати, що викликають депресію дихання. Доцільність призначення холіноблокаторів є спірною; за даними ряду досліджень, проведених у великої кількості хворих, ці препарати не викликають несприятливих ефектів. При важкому ураженні легенів інгаляційна індукція може зайняти більше часу, ніж у пацієнта зі здоровими легенями. Щоб уникнути кашлю і щедрою секреції слизу інтубацію виконують тільки після досягнення глибокої анестезії. Під час анестезії і перед екстубаціі необхідно інтенсивно відсмоктувати слиз з трахеобронхіального дерева. Протипоказана інтраопераційна гіпервентиляція, тому що вона може бути причиною поверхневого дихання в післяопераційному періоді. Інтенсивна періопераційна респіраторна терапія (бронходилататори, спонукальна спірометрія, постуральний дренаж, антибактеріальна терапія) покращує прогноз.
6. Вроджена часткова емфізема
Патофізіологія
Вроджена часткова емфізема характеризується перераздуваніем однієї або декількох часток легені. Найбільш поширеною причиною є дисплазія бронхіальних хрящів, в результаті чого на видиху відбувається колапс великих бронхів. Повітря, що накопичується в легенях, діє як пневмоторакс: емфізематозная частка здавлює сусідні частки, зміщує середостіння і порушує венозне повернення. Гіпоксія і гіпотонія можуть призвести до зупинки кровообігу. Лікування звичайно полягає у видаленні ураженої частки легені.
Анестезія
У ході анестезії слід уникати всіх факторів, що посилюють перераздуваніе легкого та артеріальну гіпотонію. Протипоказана закис азоту. Делікатна допоміжна ШВЛ краще примусової ШВЛ. Доцільніше застосовувати не інгаляційні анестетики, а кетамін, тому що він не робить настільки несприятливої дії на скоротність міокарда. Якщо під час індукції анестезії виникає тяжка артеріальна гіпотонія або гіпоксія, то слід негайно провести торакотомія, що дозволяє швидко вивихнути перераздутую частку в рану і таким чином знизити внутрішньогрудний тиск.
7. Сколіоз
Патофізіологія
Сколіоз - це латеральна ротація і викривлення хребта і деформація грудної клітини. У залежності від етіології, розрізняють кілька різновидів сколіозу: ідіопатичний, вроджений, нервово-м'язовий, посттравматичний pi т.п. Сколіоз може призводити до порушення функції серця і легенів. У результаті хронічної гіпоксії підвищується JICC, що призводить до легеневої гіпертензії та гіпертрофії правого шлуночка. Дихальні розлади включають зниження легеневих об'ємів і зменшення розтяжності грудної клітини. У результаті порушення вентиляційно-перфузійних відносин знижується РАВ 2, тоді як підвищений Расо 2 свідчить про важке захворювання.
Анестезія
У ході передопераційного обстеження необхідно дослідити функцію зовнішнього дихання, виконати аналіз газів артеріальної крові і ЕКГ. Втручання на хребті складно становищем хворого на животі, великою крововтратою й ризиком параплегії. Для інтраопераційної оцінки стану спинного мозку можна проводити моніторинг соматосенсорних викликаних потенціалів або будити хворого під час операції (щоб перевірити м'язову силу нижніх кінцівок). Хворих з тяжкими порушеннями функції зовнішнього дихання після операції часто переводять у відділення інтенсивної терапії для продовженої ШВЛ. Якщо сколіоз обумовлений міопатією, то підвищений ризик злоякісної гіпертермії, аритмій і несприятливого дії сукцинілхоліну (гіперкаліємія, міоглобінурія і тривала контрактура м'язів).
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
«Дитяча анестезіологія»
Пенза 2009План
Введення1. Фізіологічні особливості новонароджених і дітей молодшого віку
· Серцево-судинна система
· Система дихання
· Обмін речовин і терморегуляція
· Шлунково-кишковий тракт
· Функція нирок і обмін глюкози
· Периопераційне інфузійна терапія
2. Розсічення барабанної перетинки і дренування барабанної порожнини
3. Синдром трисомії по 21 хромосомі (синдром Дауна)
4. Синдром Голка-Баретта
5. Муковісцидоз
6. Вроджена часткова емфізема
7. Сколіоз
Література
Введення
Новонароджені (перший місяць життя), діти молодшого віку (перший рік життя) та діти старшого віку (1-12 років) - це зовсім не маленькі дорослі. Для успішного проведення анестезії у дітей необхідно знати їх фізіологічні, анатомічні та фармакологічні особливості (таблиця 1). Часто виникає необхідність у використанні спеціального обладнання і методик анестезії. Деякі хірургічні операції у дітей унікальні, що вимагає, відповідно, унікальних стратегій анестезії.
1. Фізіологічні особливості новонароджених і дітей молодшого віку
Серцево-судинна система
У новонароджених і дітей молодшого віку серцевий викид залежить від ЧСС, тому що ударний обсяг практично незмінний через низьку розтяжності лівого шлуночка. Хоча ЧСС в спокої у дітей вище, ніж у дорослих (таблиця 2), активація парасимпатичної нервової системи, передозування анестетиків і гіпоксія можуть викликати у них виражену брадикардію і зниження серцевого викиду. Ризик брадикардії, поєднаної з артеріальною гіпотонією, асистолія та інтраопераційної смертю, особливо великий при екстрених і тривалих хірургічних втручаннях. Симпатична нервова система і барорецепторние рефлекси незрілі. Зміст катехоламінів в серцево-судинної системи дітей молодшого віку невелика, а реакція її на екзогенні катехоламіни слабка. Здатність судин відповідати на гіповолемію вазоконстрикція обмежена. Ключовим симптомом гіповолемії у новонароджених і дітей молодшого віку є артеріальна гіпотонія, що не супроводжується тахікардією.
Деякі типи електрокардіографів не підходять для новонароджених, тому що не можуть працювати в діапазоні такої високої частоти серцевих скорочень. Чим менше електроди, тим легше їх встановити поза операційного поля. У новонароджених з нестабільною гемодинамікою може представляти більші труднощі точне вимірювання артеріального тиску. При низькому АТ буває дуже важко прослухати тони Короткова. Розміри манжетки для вимірювання АТ повинні бути точно підібрані. Нові технології на основі осциллографии і допплер-ефекту забезпечують достовірне неінвазивне вимірювання артеріального тиску. Прекордіальний стетоскоп недорогий, дозволяє проводити моніторинг ЧСС, оцінювати тони серця і прохідність дихальних шляхів.
ТАБЛИЦЯ 1. Особливості новонароджених і дітей молодшого віку, що відрізняють їх від дорослих
| Фізіологічні особливості Серцевий викид в значній мірі залежить від ЧСС ЧСС вище АТ нижче Частота дихання вище Розтяжність легких нижче Розтяжність грудної клітини вище ФОЕ нижче Ставлення площа поверхні тіла / вага вище Загальний вміст води в організмі вище |
| Анатомічні особливості Розтяжність лівого шлуночка дуже низька Залишковий фетальної кровообіг Ускладнена катетеризація артерій і вен Велика голова і мова Вузькі носові ходи Гортань розташована краниальную і вентральнее Довгий надгортанник Коротка трахея і шия Виступаючі аденоїди і мигдалини Сила діафрагми і міжреберних м'язів невелика Високий опір дихальних шляхів |
| Фармакологічні особливості Незрілі механізми біотрансформації в печінці Низька зв'язує здатність білків Швидке збільшення співвідношення f a / f i при інгаляційній індукції анестезії Швидка індукція анестезії і пробудження Підвищена МАК інгаляційних анестетиків Збільшений обсяг розподілу для водорозчинних лікарських препаратів Незрілі нервово-м'язові синапси |
| Вік | Частота дихання | ЧСС | АТ | |
| Систолічний | Діастолічний | |||
| Новонароджені | 40 | 140 | 65 | 40 |
| 12 місяців | 30 | 120 | 95 | 65 |
| 3 роки | 25 | 100 | 100 | 70 |
| 12 років | 20 | 80 | 110 | 60 |
Система дихання
Частота дихання найбільш висока у новонароджених, потім вона поступово знижується і в підлітковому віці стає такою ж, як у дорослих. Дихальний об'єм і об'єм мертвого простору в перерахунку на кілограм ваги не змінюються. Формування альвеол закінчується лише в старшому дитячому віці, і маленький розмір альвеол є причиною низької розтяжності легень. Навпаки, розтяжність складається з хрящів грудної клітини новонароджених дуже висока. Поєднання цих двох чинників є причиною колапсу грудної клітки при вдиху і відносно низького залишкового об'єму при видиху. Низька ФОЕ має важливе значення, оскільки вона обмежує кисневий резерв під час періодів апное (наприклад, при інтубації трахеї) і збільшує ризик ателектазів. Механізми центральної регуляції дихання в залежності від PaO 2 і PaCO 2 у новонароджених і дітей молодшого віку розвинені погано: у них, на відміну від дорослих, гіпоксія та гіперкапнія викликають пригнічення дихання. Не дивно, що гіпоксія в результаті неадекватної вентиляції є основною причиною періопераційних ускладнень і летальності у дітей. Звідси ясно, наскільки важлива роль інтраопераційної пульсоксиметрії і капнографії у дітей.
У новонароджених і дітей молодшого віку анестезію зазвичай проводять в умовах примусової ШВЛ. Багато наркозні апарати не дозволяють точно забезпечити низький дихальний об'єм і високу частоту дихання, необхідні для новонароджених і дітей молодшого віку. Ненавмисне вдування високого дихального обсягу в дихальні шляхи маленької дитини призводить до різкого підвищення пікового тиску в дихальних шляхах і важкої баротравмі легенів. При ручної вентиляції краще використовувати дихальний мішок ємністю
Обмін речовин і терморегуляція
У дітей на кілограм ваги доводиться значно більша площа поверхні тіла, ніж у дорослих. Обмін речовин і пов'язані з ним параметри (споживання кисню, вироблення CO 2, серцевий викид, альвеолярна вентиляція) краще корелюють з площею поверхні тіла, ніж з вагою. Велика площа поверхні тіла є причиною високих тепловтрат. Високі тепловтрати поглиблюються низькою температурою в операційній, відкритої операційної раною, інфузією непідігрітого розчинів, сухий дихальною сумішшю, а також прямим пригнічують анестетиків на терморегуляцію. Гіпотермія є серйозним ускладненням; вона пов'язана з уповільненим пробудженням, підвищеною чутливістю міокарда до аритмогенних стимулам, пригніченням дихання, підвищеним ЛCC, зміненої реакцією на лікарські препарати. У новонароджених головним механізмом теплопродукції є так званий недрожательний термогенез, обумовлений метаболізмом бурого жиру. У недоношених та хворих новонароджених цей механізм значно порушений внаслідок дефіциту бурого жиру. Крім того, інгаляційні анестетики пригнічують термогенез у клітинах бурого жиру. Всім дітям показаний інтраопераційний моніторинг температури. Методи профілактики інтраопераційної гіпотермії у дітей: підтримання в операційній температури>
Шлунково-кишковий тракт
Ризик дегідратації у дітей вищий, ніж у дорослих, тому режим обмеження рідини перед операцією у них має бути менш жорстким. Згідно з даними ряду досліджень, у дітей перед плановими операціями щодо високий залишковий об'єм вмісту шлунка, а рН менше 2,5, тобто ризик аспірації у них вищий, ніж вважалося раніше. З іншого боку, тривале голодування зовсім необов'язково зменшує ризик аспірації. У ряді досліджень показано, що пиття прозорих напоїв за кілька годин до індукції анестезії значно зменшує залишковий обсяг і підвищує рН шлункового вмісту у дітей. Згідно з сучасними рекомендаціями, дитини припиняють годувати твердою їжею і живильними сумішами за 6-8 год до індукції анестезії, поїти прозорими напоями через 2-3 ч. Рекомендації стосуються лише здорових дітей з непорушеною моторикою шлунка і під час відсутності додаткових факторів ризику аспірації.
Функція нирок і обмін глюкози
У здорових дітей функція нирок стає відносно зрілої до віку 6 міс. Навпаки, у недоношених новонароджених можуть спостерігатися численні дефекти ниркової функції: зниження кліренсу креатиніну; порушення реабсорбції натрію, екскреції глюкози і реабсорбції бікарбонату; порушення здатності нирок до розведення і концентрації сечі. Звідси ясно, наскільки обережним має бути підхід до інфузійної терапії в перші дні життя дитини. Порушення екскреції глюкози у новонароджених компенсуються тенденцією до гіпоглікемії, яка характерна для недоношених, маловагих, які отримують штучне харчування і народжених від хворих на цукровий діабет матерів. У таких дітей необхідно часто вимірювати рівень глюкози в крові. Критерієм гіпоглікемії у новонароджених є рівень глюкози <1,65 ммоль / л, а у дітей більш старшого віку <2,2 ммоль / л.
Периопераційне інфузійна терапія
У відсотках від ваги тіла загальний вміст води в організмі у новонароджених і дітей молодшого віку значно вище, ніж у дорослих (70-75% проти 50-60%), в основному за рахунок позаклітинної рідини. Ці відмінності роблять значний вплив на інфузійну терапію і клінічну фармакологію. Інфузійну терапію умовно поділяють на (а) забезпечення фізіологічної потреби в рідині; (б) усунення дефіциту рідини; (в) відшкодування втрат рідини.
А. Забезпечення фізіологічної потреби в рідині у дітей, як і у дорослих, розраховують за так званою формулою "4-2-1": 4 мл / кг / год на перші
Б. Усунення дефіциту рідини. Крім забезпечення поточної потреби, необхідно усунути будь передопераційний дефіцит рідини. Наприклад, у дитини вагою
В. Відшкодування втрат рідини умовно поділяють на відшкодування крововтрати та відшкодування втрат в "третій простір".
1. Крововтрата: У перерахунку на кілограм ваги ОЦК недоношених новонароджених (100 мл / кг), доношених новонароджених (85-90 мл / кг) і дітей молодшого віку (80 мл / кг) вище, ніж у дорослих (65-70 мл / кг) . Гематокрит у здорових доношених новонароджених становить 55%, до віку 3 міс знижується до 30%, до віку 6 міс підвищується до 35%. У цей час змінюється і тип гемоглобіну: відразу після пологів 75% гемоглобіну представлено HbF (висока спорідненість до кисню, низька РАВ 2, недостатнє вивільнення кисню в тканинах), а через 6 місяців після пологів майже 100% гемоглобіну представлено HbA (низьку спорідненість до кисню , високе РАВ 2, гарне вивільнення кисню в тканинах).
Поки гематокрит не знизився до певного рівня, крововтрату заповнюють не містять глюкози розчинами кристалоїдів (наприклад, 3 мл розчину Рінгера з лактатом на кожен мілілітр крововтрати) або колоїдів (наприклад, 1 мл 5%-ного розчину альбуміну на кожен мілілітр крововтрати). У недоношених та хворих новонароджених цей пороговий рівень гематокриту становить 40-50%, у дітей старшого віку без супутніх захворювань - 20-26%. Через малий ОЦК у новонароджених і дітей молодшого віку високий ризик деяких ускладнень, пов'язаних з швидким переливанням крові (наприклад, гіперглікемії, гіперкаліємії і гіпокал'ціеміі).
2. Втрати в "третій простір" неможливо виміряти. Їх орієнтовно оцінюють в залежності від характеру і травматичності операції. Обсяг цих втрат коливається від 2 мл / кг / год при малотравматичних втручаннях (наприклад, корекція косоокості) до 6-10 мл / кг / год при травматичних втручаннях (наприклад, розтин внутрішньочеревного абсцесу). Втрати рідини у третє простір звичайно заповнюють за допомогою розчину Рінгера з лактатом.
Таким чином, інтраопераційна інфузійна терапія складається з забезпечення потреб (правило "4:2:1"), корекції дефіциту і відшкодування втрат. При деяких захворюваннях можуть існувати інші причини втрат рідини (наприклад, значна кількість відокремлюваного по назогастрального зонду).
2. Розсічення барабанної перетинки і дренування барабанної порожнини
Патофізіологія
Ці пацієнти звичайно мають тривалий анамнез частих інфекцій верхніх дихальних шляхів, які через євстахієву трубу переходять на барабанну порожнину, викликаючи рецидивуючий середній отит. Причиною захворювання зазвичай є пневмококи, H. influenza, стрептококи та M. pneumoniae. Радіальне висічення барабанної перетинки дозволяє видалити ексудат з барабанної порожнини. Зазвичай в барабанну порожнину встановлюють трубку для тривалої вентиляції та дренування. Оскільки захворювання носить хронічний і рецидивуючий характер, у дітей в день операції часто є симптоми інфекції верхніх дихальних шляхів.
Анестезія
Ці операції зазвичай дуже короткі (10-15 хв), їх виконують амбулаторно (через кілька годин після втручання дитини в супроводі батьків відправляють додому). Для індукції та підтримки анестезії застосовують закис азоту і галотан. На відміну від тимпанопластики, проблема дифузії закису азоту в барабанну порожнину в цьому випадку неактуальна через дуже короткого проміжку часу між початком інгаляції та дренуванням барабанної порожнини. Оскільки супутніх захворювань зазвичай немає, а операція протікає без крововтрати, необхідність у венозному доступі відсутня. Вентиляція за допомогою лицьовій або ларінгеального маски дозволяє звести до мінімуму ризик періопераційних дихальних ускладнень (наприклад, ларингоспазм, пов'язаний з інтубацією трахеї).
3. Синдром трисомії 21 хромосоми (хвороба Дауна)
Патофізіологія
Додаткова 21-а хромосома є причиною найбільш поширеною спадкової аномалії - синдрому Дауна. У дітей з синдромом Дауна є ряд особливостей, що мають значення для анестезіолога: коротка шия, неправильний прикус, затримка розумового розвитку, артеріальна гіпотонія і великий язик. Із супутніх вроджених аномалій слід відзначити пороки серця (у 40% дітей з синдромом найчастіше зустрічається дефект ендокардіальний валів), подсвязочном стеноз гортані, трахеопіщеводний свищ, хронічні інфекції легенів, судоми. Ці новонароджені часто недоношені і мають низьку вагу для гестаційного віку.
Анестезія
Дуже часто виникають труднощі при забезпеченні прохідності дихальних шляхів. Необхідний розмір інтубаційної трубки звичайно повинен бути менше розрахункового. Високий ризик післяопераційних дихальних ускладнень (наприклад, стридор й апное). Згинання голови при ларингоскопії і інтубація трахеї пов'язані з ризиком вивиху в атланто зчленуванні через вроджену слабкості зв'язкового апарату. Необхідно виключити різні поєднані вроджені аномалії. Як і у всіх дітей, необхідно запобігати попаданню бульбашок повітря в інфузійну лінію через можливе шунтування справа наліво (парадоксальна повітряна емболія). Повідомлення про надмірному збільшенні ЧСС при введенні атропіну визнані малопереконливими.
4. Синдром Голка-Барретта
Патофізіологія
Синдром Голка-Барретта полягає в агенезії м'язів черевної стінки, в результаті чого живіт стає тонкостінним і вибухає. Із супутніх аномалій можуть зустрічатися клишоногість, крипторхізм і інші пороки розвитку сечостатевої системи.
Анестезія
Через неможливість ефективного кашлю виникають різні ускладнення з боку легенів. Через ризик аспірації інтубацію проводять при збереженій свідомості. Міорелаксанти необов'язкові. При супутніх аномаліях нирок слід уникати гіпергідратації.
5. Муковісцидоз
Патофізіологія
Муковісцидоз - це спадкове захворювання екзокринних залоз, яке вражає переважно легкі і шлунково-кишковий тракт. Скупчення в трахеобронхиальном дереві надзвичайно густого і в'язкого секрету в поєднанні зі зниженою активністю миготливого епітелію служить причиною пневмоній, свистячого дихання і бронхоектазів. При дослідженні функції зовнішнього дихання відзначається збільшення залишкового об'єму і опору дихальних шляхів, а також зниження ЖЕЛ і об'ємної швидкості видиху. Синдром порушеного всмоктування в ШКТ призводить до дегідратації і електролітним порушень.
Анестезія
У премедикацію не включають препарати, що викликають депресію дихання. Доцільність призначення холіноблокаторів є спірною; за даними ряду досліджень, проведених у великої кількості хворих, ці препарати не викликають несприятливих ефектів. При важкому ураженні легенів інгаляційна індукція може зайняти більше часу, ніж у пацієнта зі здоровими легенями. Щоб уникнути кашлю і щедрою секреції слизу інтубацію виконують тільки після досягнення глибокої анестезії. Під час анестезії і перед екстубаціі необхідно інтенсивно відсмоктувати слиз з трахеобронхіального дерева. Протипоказана інтраопераційна гіпервентиляція, тому що вона може бути причиною поверхневого дихання в післяопераційному періоді. Інтенсивна періопераційна респіраторна терапія (бронходилататори, спонукальна спірометрія, постуральний дренаж, антибактеріальна терапія) покращує прогноз.
6. Вроджена часткова емфізема
Патофізіологія
Вроджена часткова емфізема характеризується перераздуваніем однієї або декількох часток легені. Найбільш поширеною причиною є дисплазія бронхіальних хрящів, в результаті чого на видиху відбувається колапс великих бронхів. Повітря, що накопичується в легенях, діє як пневмоторакс: емфізематозная частка здавлює сусідні частки, зміщує середостіння і порушує венозне повернення. Гіпоксія і гіпотонія можуть призвести до зупинки кровообігу. Лікування звичайно полягає у видаленні ураженої частки легені.
Анестезія
У ході анестезії слід уникати всіх факторів, що посилюють перераздуваніе легкого та артеріальну гіпотонію. Протипоказана закис азоту. Делікатна допоміжна ШВЛ краще примусової ШВЛ. Доцільніше застосовувати не інгаляційні анестетики, а кетамін, тому що він не робить настільки несприятливої дії на скоротність міокарда. Якщо під час індукції анестезії виникає тяжка артеріальна гіпотонія або гіпоксія, то слід негайно провести торакотомія, що дозволяє швидко вивихнути перераздутую частку в рану і таким чином знизити внутрішньогрудний тиск.
7. Сколіоз
Патофізіологія
Сколіоз - це латеральна ротація і викривлення хребта і деформація грудної клітини. У залежності від етіології, розрізняють кілька різновидів сколіозу: ідіопатичний, вроджений, нервово-м'язовий, посттравматичний pi т.п. Сколіоз може призводити до порушення функції серця і легенів. У результаті хронічної гіпоксії підвищується JICC, що призводить до легеневої гіпертензії та гіпертрофії правого шлуночка. Дихальні розлади включають зниження легеневих об'ємів і зменшення розтяжності грудної клітини. У результаті порушення вентиляційно-перфузійних відносин знижується РАВ 2, тоді як підвищений Расо 2 свідчить про важке захворювання.
Анестезія
У ході передопераційного обстеження необхідно дослідити функцію зовнішнього дихання, виконати аналіз газів артеріальної крові і ЕКГ. Втручання на хребті складно становищем хворого на животі, великою крововтратою й ризиком параплегії. Для інтраопераційної оцінки стану спинного мозку можна проводити моніторинг соматосенсорних викликаних потенціалів або будити хворого під час операції (щоб перевірити м'язову силу нижніх кінцівок). Хворих з тяжкими порушеннями функції зовнішнього дихання після операції часто переводять у відділення інтенсивної терапії для продовженої ШВЛ. Якщо сколіоз обумовлений міопатією, то підвищений ризик злоякісної гіпертермії, аритмій і несприятливого дії сукцинілхоліну (гіперкаліємія, міоглобінурія і тривала контрактура м'язів).
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х