Стравохідні дивертикули - мешкообразное випинання з просвіту стравоходу. Вони можуть бути класифіковані залежно від локалізації, типу розвитку, а також від походження - чи є вони істинними або помилковими.
У залежності від анатомічного положення вони поділяються на фарінгоезофагеальние, середньогрудного і епіфренальние.
За механізмом утворення вони поділяються на пульсіонние, тракційні і комбіновані пульсіонно-тракційні.
Дивертикули поділяються також на вроджені і набуті.
До природжених відносять ті, стінка яких містить всі верстви стравохідної стінки, а у придбаних дивертикулів є тільки невелика кількість м'язової тканини або її не міститься взагалі.
Фарінгоезофагеальние дивертикули.
Пульсіонние дивертикули стравоходу розвиваються внаслідок підвищеного тиску в просвіті стравоходу.
До пульсіонним дивертикула належить дивертикул Ценкера, розташований близько фарінгоезофагеального з'єднання. Цей дивертикул не є істинно стравохідним, оскільки він знаходиться в гіпофарінгеальной області. Слабким місцем задньої стінки фарінгоезофагеального сполуки є трикутний дефект між косими волокнами нижнього сжімателя гортані і поперечними волокнами перстнеглоточной м'язи. При нормальній нервово-м'язової координації під час проходження їжі з гортані в стравохід і скорочення констріктора перстнеглоточние м'язи розслаблюються. При порушеннях нервово-м'язової координації, стиснення констріктора і нерасслабленіі перстнеглоточних м'язів з'являється випинання задньої стінки глоткової ямки. Якщо це порушення не ліквідується, то скоро випинання переходить в мішкоподібної дефект, причому в міжм'язової проміжку вибухають тільки слизовий і підслизовий шари з дуже рідкісними м'язовими волокнами.
Існує кілька точок зору на виникнення цього дивертикула, однак, вищевказана є найбільш поширеною.
Іншою причиною може бути хронічний фарингіт, який порушує нормальну релаксацію сфінктера і викликає утворення випинання.
Можливою причиною може бути також більш широкий переднезадній діаметр глотки у чоловіків, ніж у жінок, що є причиною виникнення більш високого тиску, що побічно підтверджується частими знахідками дивертикула у чоловіків.
Етіологічну роль може грати також рефлюкс-езофагіт при стравохідної грижі. У стадії утворення дивертикула його мішок, що складається з слизової і підслизової оболонок, локалізується спочатку на задній стінці, потім у міру збільшення зміщується вліво. У ранніх стадіях грижової мішок має сферичну форму, пізніше він стає грушоподібним. Розміри його можуть бути дуже великими і зміщуватися в середостіння, але навіть при великому мішку вхідний отвір залишається невеликим.
Чоловіки хворіють в три рази частіше, ніж жінки. Загальна частота становить 0,1%. У літньому віці етіологічну роль може грати також ослаблення м'язів глотки.
Клініка. Розвиток клінічних симптомів проходить три стадії.
У першій стадії спостерігаються тільки запальні зміни в горлі.
У другій стадії приєднується дисфагія.
У третій з'являються симптоми здавлення стравоходу.
У більшості випадків симптоматика наростає поступово. Спочатку хворі відчувають роздратування в горлі, слинотеча і відчуття чужорідного тіла при ковтанні. Перешкоди при ковтанні можуть виникати навіть при прийманні рідини. Іноді буває сухий кашель. Зі збільшенням дивертикула з'являється регургітація, особливо вночі, після рясної їжі, з'їденої і не перевареною їжею. З початком регургітації можуть приєднуватися легеневі ускладнення в результаті аспірації вмісту дивертикула. Рано чи пізно приєднується непрохідність стравоходу, яка в рідкісних випадках буває повною. Настає виснаження, втрата ваги. Іноді можна бачити вибухне і набряклість з лівого боку шиї, але це буває дуже рідко. Симптоматика у деяких випадках розвивається швидко, протягом декількох місяців, іноді протягом 10-15 років.
Діагноз ставиться зазвичай при рентгеноскопії з барієм, іноді і без барію, якщо можна бачити рівень рідини в ретротрахеальном просторі.
При рентгеноскопії можна визначити діаметр шийки дивертикула. Застій їжі спостерігається в дивертикулах великих розмірів, що іноді приймається як дефект наповнення. Для більш точного рентгенологічного вивчення необхідно спорожнити дивертикул перед дослідженням.
Дивертикули стравоходу. Лікування.
Лікування.
Деяке полегшення можна отримати прийомом напіврідкої їжі, а також води після їжі, все ж таки лікування може бути досягнуто тільки при хірургічному лікуванні. Розширення просвіту стравоходу через стискання дивертикулом не рекомендується через небезпеку перфорації стінки дивертикула.
Рання операція необхідна внаслідок небезпеку приєднання інфекції, медіастиніт, пневмонії.
Є декілька методів операції.
Найбільшого поширення отримала одномоментна резекція дивертикула. Розріз шкіри по передньому краю грудинно-ключично-сосковой м'язи. Дивертикул оголюється шляхом ретракції щитовидної залози медіально і сонної артерія латерально. Шийка дивертикула, яка зазвичай досить вузька, перетинається і дивертикул видаляється. Слизова гортані ушивається окремими вузловими швами. Краї м'язового шару також ретельно вшиваються. Операція не представляє особливого ризику, рецидиви рідкісні. При невеликих дивертикулах пропонується перстнеглоточная міотомів. Доступ той же, додатково проводиться поздовжній розріз через перстнеглоточние м'язи довжиною 3-4 см. Обгрунтуванням цієї операції є думка про походження дивертикула внаслідок дискоординації фарінгоезофагеального сфінктерного механізму. Іноді застосовується езофагоскопія для полегшення відшукання дивертикула, контролю за накладенням швів на стінку, щоб уникнути звуження просвіту стравоходу.
При великих прикордонних глоткової-стравохідний дивертикулах запропонована [Корольов Б. А., 1953] і з успіхом виконана операція накладення анастомозу між дном дивертикула і грудним відділом стравоходу чресплевральним лівобічним доступом в IV міжребер'ї.
Дивертикули середньогрудного відділу піщевода.Епіфренальние дивертикули.
Дивертикули середньогрудного відділу стравоходу - зустрічаються набагато рідше, ніж в інших областях.
Їх зазвичай називають тракційними дивертикулами, тому що вони утворюються внаслідок натягу стінки стравоходу.
Зазвичай дивертикули розвиваються проти біфуркації трахеї або лівого головного бронха. Через запалення лімфатичних залоз утворюються зрощення, які натягаються три ковтанні, тягнучи за собою стінку стравоходу.
Тракційні дивертикули при невеликих розмірах швидко наповнюються і швидко спорожняються. Діаметр їх рідко буває більше 2 см, вони рідко супроводжуються вираженою клінічною симптоматикою. Дуже рідко зустрічаються ускладнення у вигляді медіастинальних абсцесів і езофаго-бронхіальних фістул, а також украй рідко часткова обструкція стравоходу.
Наявність у хворого езофагіту загрожує розвитком в дивертикулі виразки з наступною перфорацією і розвитком медіастиніту.
Епіфренальние дивертикули локалізуються в дистальних відділах стравоходу. Їх іноді називають супрадіафрагмальнимі.
За класифікацією їх відносять до пульсаційному-тракційний, але елементи тракції не завжди можна бачити. Майже половина хворих з цим типом дивертикула страждає кардіоспазм або дифузним спазмом стравоходу.
При дивертикулах, як правило, знаходять гіпертрофію м'язів нижнього відділу стравоходу.
Клініка.
У порівнянні з дивертикулами верхнього відділу стравоходу епіфренальние дивертикули рідше супроводжуються клінічною симптоматикою, а іноді вона повністю відсутня. Діагноз зазвичай ставиться на підставі рентгенологічного дослідження. При рентгеноскопії дивертикули виглядають як округле депо барію, розташоване на 2 - 4 см в діаметрі, шийка його широка і коротка. Невеликі дивертикули іноді важко диференціювати від виразки, тому діагноз повинен бути підтверджений при езофагоскопа. Якщо дивертикул є причиною дисфагії, або сильних болів, або езофагіту, показано хірургічне лікування.