Медичний інститут
Кафедра хірургії
РЕФЕРАТ НА ТЕМУ
ДВЗ-СИНДРОМ
Пенза 2009
Зміст
Введення
Етіологія, патогенез
Симптоми, перебіг
Діагноз.
Лікування
Підгострий ДВЗ-синдром
Хронічний ДВЗ-синдром
Список літератури
Введення
ДВЗ-СИНДРОМ - стан, що характеризується розсіяним внутрішньосудинним згортанням і агрегацією клітин крові, активацією і виснаженням компонентів системи зсідання та фібринолітичної систем (у тому числі фізіологічних антикоагулянтів), порушенням мікроциркуляції в органах з їх дистрофією і дисфункцією, вираженої схильністю до тромбозів і кровоточивості. Спостерігається при багатьох захворюваннях і всіх термінальних станах. Микротромбообразования і блокада мікроциркуляції можуть поширитися на всю систему кровообігу з переважанням процесу в органах-мішенях (або шок-органах - легенях, нирках, печінці, головному мозку, шлунку і кишечнику, надниркових і ін) або в окремих органах і частинах тіла (регіональні форми). Процес може бути гострим (часто блискавичним), підгострим, хронічним і рецидивуючим з періодами загострення і стихання. Іншими словами, ДВЗ-синдром - важка катастрофа організму, що ставить його на межу між життям і смертю, що характеризується важкими фазовими порушеннями в системі гемостазу, тромбозами і геморагіями, порушенням мікроциркуляції і важкими метаболічними порушеннями в органах з вираженою їх дисфункцією, протеолізу, інтоксикацією, розвитком або поглибленням явищ шоку.
Етіологія, патогенез
Гострий ДВЗ-синдром супроводжує важким інфекційно-септичним захворюванням (у тому числі при абортах, під час пологів, у новонароджених-більше 50% всіх випадків), всіма видами шоку, деструктивним процесам в органах, важких травм і травматичним хірургічним втручанням, гострого внутрішньосудинного гемолізу (у тому числі при несумісних гемо-трансфузіях), акушерської патології (передлежання і рання відшарування плаценти, емболія навколоплідними водами, особливо інфікованими, ручне відділення плаценти, гіпотонічна кровотечі, масаж матки при її атонії), масивним гемотрансфузій (небезпека зростає при використанні крові більше 5 днів зберігання), гострих отруєнь (кислоти, луги, зміїні отрути і ін), іноді гострих алергічних реакцій і всім термінальним станам. Патогенез синдрому в більшості випадків пов'язаний з масивним надходженням з тканин в кров стимуляторів згортання крові (тканинного тромбопластину та ін) і активаторів агрегації тромбоцитів, пошкодженням на великій площі ендотелію судин (бактеріальними ендотоксинами, імунними комплексами, компонентами комплементу, продуктами клітинного та білкового розпаду) . При інфекційно-септичних процесах стимулятори згортання крові та ферменти, які пошкоджують стінки мікросудин, інтенсивно продукуються також макрофагами (моноцитами) і нейтрофілами; секретується останніми еластаза грає важливу роль у формуванні легеневого дісстресса-синдрому (шокової легені).
Підгострий ДВС-синдром, що змінюється в термінальній фазі гострим, спостерігається при більш легкому перебігу всіх перерахованих вище захворювань, а також при пізніх токсикозах вагітності, внутрішньоутробної загибелі плоду, лейкозах, імунокомплексних хворобах (підгострі форми геморагічного васкуліту), гемолітико-уремічний синдром (може виникнути і гострий ДВЗ-синдром).
Хронічний ДВЗ-синдром часто ускладнює злоякісні новоутворення (рак легені, нирок, передміхурової залози, печінки тощо), хронічні лейкози, всі форми згущення крові (еритремі, еритроцитоз), гіпертромбоцітози (при кількості тромбоцитів у крові більше 8 • 10 9 (л ), хронічну серцеву і легенево-серцеву недостатність, хроніосепсіс, васкупіти, гігантські гемангіоми (синдром Казабаха - Меррітта). До хронічного ДВЗ-синдрому веде також масивний контакт крові (особливо повторюється) із чужорідною поверхнею - гемодіаліз при хронічній нирковій недостатності, використання апаратів екстракорпорального кровообігу.
Патогенетично особливою формою, пов'язаної зі зниженням антиагрегаційну потенціалу судинної стінки і крові, є тромботическая тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Мошкович).
Схематично патогенез ДВС-синдрому може бути представлений наступною послідовністю патологічних порушень: активація системи, гемостазу зі зміною фаз гіпер-і гіпокоагуляція - внутрішньосудинне згортання крові, агрегація тромбоцитів та еритроцитів-мікротромбірованіе судин і блокада мікроциркуляції в органах з їх дисфункцією і дистрофією - виснаження компонентів системи згортання системи крові та фібринолізу, фізіологічних антикоагулянтів (антитромбіну III, протеїнів С і S), зниження вмісту тромбоцитів у крові (тромбоцитопенія споживання). Істотно позначається токсичний вплив продуктів білкового розпаду, які накопичуються у великій кількості, як в крові, так і в органах у результаті різкої активації протеолітичних систем (згортання, каллікреінкініновой, фібринолітичної, комплементу та ін), порушення кровопостачання, гіпоксії і некротичних змін у тканинах, частого ослаблення дезінтоксикаційної та видільної функції печінки і нирок. Цей протеопітіческій вибух з накопиченням в крові і позасудинним просторі токсичних продуктів білкового розпаду послужив підставою для. розробки та використання низки нових ефективних способів лікування ДВЗ-синдрому - плазмаферезу і трансфузій свіжої нативної або свіжозамороженої плазми, введення у високих дозах антипротеаз, використання методів екстракорпорального очищення крові і т. д.
Симптоми, перебіг
Клінічна картина складається з ознак основного (фонового) захворювання, що зумовило розвиток внутрішньосудинного згортання крові, і самого ДВЗ-синдрому. Останній у своєму розвитку проходить наступні стадії: I - гіперкоагуляції і тромбообра-тання; II - перехід від гіпер-до гіпокоагуляції з разнонап-направленого зрушеннями різних параметрів згортання крові; III-глибокої гіпокоагуляції (аж до повної несвертиваемості крові і вираженої тромбоцитопенії); IV -зворотного розвитку ДВЗ-синдрому.
При гострому ДВС-синдромі перший короткочасна фаза часто проглядається. Для її виявлення слід звертати увагу на легке тромбування пунктіруемих вен і голок при заборі крові на аналізи, дуже швидке згортання крові в пробірках (незважаючи на змішування її з цитратом), поява невмотивованих тромбозів і ознак органної недостатності (наприклад, зниження діурезу внаслідок порушення мікроциркуляції у нирках як рання ознака що розвивається ниркової недостатності). Найчастіше гострий ДВЗ-синдром вперше виявляють у момент появи множинних геморагії в місцях ін'єкцій, пальпації, нижче місця накладення манжети для вимірювання АТ, в пологих частинах тіла; при тривалому і нерідко повторному кровотечі з місць проколу шкіри на пальцях або в області ліктьового згину, різкому посилення кровоточивості дифузного типу з операційних ран, при кровотечах з матки (під час пологів, після аборту тощо) без видимих локальних причин, кровоточивості серозних оболонок, поганий згортання випливає крові (малі, швидко лизирующие згустки, повна несвертиваемості). Часто одночасно виникають носові та шлунково-кишкові кровотечі, з'являються ознаки порушення мікроциркуляції в органах - легких (раптово розвивається часте неефективне дихання, ціаноз, хрипи), нирках (падіння діурезу, білок і еритроцити в сечі), мозку (загальмованість, завантаженість), наднирнику (повторні падіння АТ), печінки (біль у правому підребер'ї, гіпербілірубінемія, жовтяниця). Можуть переважати то одні, то інші органні порушення.
Лабораторні ознаки: різноспрямовані зрушення в системі згортання крові, що переходять у глибоку гипокоагуляцию (уповільнення згортання крові і плазми в парціального тромбопластинового тесті, аутокоагуляціонном тесті, на тромооеластограмме, подовження тромбінового і протромбінового часу, зниження рівня плазмових факторів згортання крові (включаючи фібриноген); підвищена спонтанна агрегація тромбоцитів (пластівці в плазмі) у поєднанні з тромбоцитопенією; підвищений вміст у крові зруйнованих (фрагментованих) еритроцитів; позитивні результати одного або декількох паракоа-гуляціонних тестів, що виявляють циркуляцію в крові активного тромбіну і розчинних комплексів фібрин-мономерів (РФМК)-етанолового, протамінсульфатний, бета-нафтоловий, ортофенантролінового. Внаслідок інтенсивного фібринолізу підвищується вміст у плазмі продуктів ферментної деградації фібрину (ПДФ), які визначаються імунологічно або по тесту склеювання стафілококів (ТСС). У результаті інтенсивного внутрішньосудинного згортання крові та фібринолізу в циркуляції знижується зміст не тільки факторів згортання крові і тромбоцитів, але і найважливіших антикоагулянтів - антитромбіну III (кофактор гепарину), білків С і S, а також плазміногену (профібринолізину) і його активаторів (плазмового прекаллікреін, високомолекулярного кининогена та ін.)
У зв'язку з блокадою мікроциркуляції та гіпоксією органів виявляються порушення газового складу крові, кислотно-лужної рівноваги, пізніше наростає вміст у плазмі креатиніну, сечовини (гостра ниркова недостатність), білірубіну (гемоліз, ураження печінки).
Таким чином, гострий ДВЗ-синдром - важка катастрофа організму, що ставить його на межу між життям і смертю, що характеризується важкими фазовими порушеннями в системі гемостазу, тромбозами і геморагія-ми, порушенням мікроциркуляції і важкими метаболічними порушеннями в органах з вираженою їх дисфункцією, протеолізу, інтоксикацією, розвитком або поглибленням явищ шоку (гемокоагуляціонних-гіповолемічний природи).
Діагноз
Рання діагностика носить ситуаційний характер і базується на виявленні тих захворювань і впливів, при яких закономірно розвивається ДВЗ-синдром (інфекційно-септичні процеси, всі види шоку і важкої гіповолемії, гострий внутрішньосудинний гемоліз, ряд видів акушерської патології і т. д.). У всіх цих випадках необхідна рання профілактична терапія ДВЗ-синдрому до розвитку виражених клінічних та лабораторних його ознак. При наявності причинних факторів, що викликають ДВС-синдром, розвиток останнього стає безсумнівним при появі геморагії різної локалізації, ознак гострої дихальної недостатності (тахіпное, задуха, ціаноз), гострій нирковій або гепаторенальном недостатності, посиленні та рецидивуванні явищ шоку, різноспрямованих порушень різних параметрів згортання крові , переходу гіперкоагуляції в глибоку гипокоагуляцию в поєднанні з агрегацією в плазмі клітин крові (муть, пластівці) і тромбоцитопенією. Тип кровоточивості змішаний. Додатково ДВС-синдром документується позитивними паракоагуляціоннимі тестами (етаноловий, протамінсульфатний, бета-нафтоловий, орто-фенантроліновим), виявленням підвищеного вмісту в плазмі ПДФ (експрес-метод - тест склеювання стафілококів), виявленням у сироватці після згортання заблокованого фібриногену при додаванні до неї отрути змії піщаної ефи (освіта в сироватці другий згустку). Всі ці тести швидко здійснимі, але терапію не слід відкладати до їх виконання.
Лікування
Лікування гострого ДВЗ-синдрому повинно бути спрямоване в першу чергу на швидку ліквідацію його причини. Без рано розпочатої успішної етіотропної терапії не можна розраховувати на врятування життя хворого. Хворі потребують негайного напрямку або переведення в реанімаційне відділення, обов'язкове залучення до лікувального процесу реаніматологів-трансфузіологів і фахівців з патології системи гемостазу. Основними патогенетичними методами лікування є протишокові заходи, внутрішньовенне крапельне введення гепарину, струменеві трансфузії свіжої нативної або свіжозамороженої плазми при необхідності з плазмозамінний, боротьба з крововтратою і глибокої анемізації (кровозамінники, свежецітратная кров, ерітровзвесь), гострими порушеннями дихання (раннє підключення штучної вентиляції легенів) і кислотно-лужної рівноваги, гострій нирковій або гепаторенальном недостатністю.
Гепарин слід вводити внутрішньовенно краплинно (в ізотонічному розчині натрію хлориду, з плазмою і ін), в деяких випадках у поєднанні з підшкірними ін'єкціями його в клітковину передньої черевної стінки нижче пупкової лінії. Внутрішньом'язові ін'єкції не рекомендуються через різній швидкості резорбції препарату (що ускладнює його дозірова-ня), легкого освіти в умовах розвитку ДВЗ-синдрому великих, що інфікують гематом. Доза гепарину варіює залежно від форми і фази ДВЗ-синдрому: у стадії гіперкоагуляції і на початку початкового періоду при досить збереженої ще згортання крові добова доза його при відсутності рясного вихідного кровотечі може доходити до 40 000 - 60 000 ОД (500-800 ОД / кг). Якщо ж початок ДВС-синдрому супроводжується профузним кровотечею (маточним, з виразки або пухлини, що розпадається і т. д.) або є високий ризик його виникнення (наприклад, в ранньому післяопераційному періоді), добова доза гепарину повинна бути знижена в 2-3 рази. У цих ситуаціях, як і у фазі глибокої гіпокоагуляції (II-III стадія ДВЗ-синдрому), введення гепарину використовують в основному для прикриття трансфузій плазми і крові (наприклад, на початку кожної трансфузії вводять 2500-5000 ОД гепарину крапельно разом з гемопрепаратом). За наявності в крові хворого білків "гострої фази» (наприклад, при гострих інфекційно-септичних процесах, масивної деструкції тканин, опіках) дози гепарину, навпаки, повинні бути найвищими, оскільки ці білки зв'язують гепарин та перешкоджають його антикоагулянтної дії. Недостатній ефект гепарину може бути пов'язаний з блокадою і зниженням вмісту в плазмі хворого його плазмового кофактора-антатромбіна III. Тому часто істотне підвищення ефективності лікування досягають не нарощуванням доз гепарину, а раннім підключенням струменевих трансфузій свіжої нативної або свіжозамороженої плазми (до 800-1600 мл на добу в 2-4 прийоми). Такі трансфузії показані у всіх стадіях ДВЗ-синдрому, вони відшкодовують недолік всіх компонентів системи згортання іфібрінолітіческой систем, в тому числі антитромбіну III і білків С і S (виснаження яких при ДВЗ-синдромі йде особливо інтенсивно - у кілька разів швидше, ніж усіх прокоагулянтов), дозволяють ввести в кровотік повний набір природних антипротеаз та факторів, які відновлюють антиагрегаційну активність крові і тромборезистентности ендотелію.
У ряді випадків (особливо при інфекційно-токсичних формах ДВЗ-синдрому) трансфузії свіжозамороженої або свіжої нативної плазми проводять після сеансів плазмаферезу-вилучення 600-1000 мл плазми хворого (тільки після стабілізації гемодинаміки!). При ДВС-синдромі інфекційно-септичної природи і розвитку легеневого дистрес-синдрому показаний плазмацітаферез, оскільки в патогенезі цих форм істотну роль відіграють лейкоцити, одні з яких починають продукувати тканинний тромбопластин (мононуклеари), а інші - естерази, викликають інтерстиціальний набряк легень (нейтрофіли) . Ці методи плазмотерапіі і плазмозамени значно підвищують ефективність лікування ДВЗ-синдрому, який призводить до його захворювань, знижують в кілька разів летальність, що дозволяє вважати їх основним способом терапії хворих з цим порушенням гемостазу. При значній анемізації до цієї терапії приєднують трансфузії свіжої консервованої крові (добової або до 3 днів зберігання), еритроцитної маси та еритроцитарної суспензії (гематокритного показник повинен підтримуватися вище 25%, рівень гемоглобіну-понад 80 г / л, еритроцитів - 3 • 10 12 / л і вище). Не слід прагнути до швидкої та повної нормалізації показників червоної крові, так як помірна гемодилюція необхідна для відновлення нормальної мікроциркуляції в органах. Слід пам'ятати, що надмірно рясні гемотрансфузії (особливо консервованої крові більше 3 днів зберігання) погіршують ДВС-синдром (синдром масивних трансфузій), у зв'язку з чим при трансфузійної терапії необхідні певна стриманість, суворий облік кількості перелитої крові, її компонентів і кровозамінників, а також крово-втрати, втрати організмом рідини, діурезу. Слід пам'ятати, що гострий ДВЗ-синдром легко ускладнюється набряком легенів, тому значні перевантаження системи кровообігу при синдромі небезпечні.
Bill стадії ДВЗ-синдрому і при вираженому протеолизе в тканинах (гангрена легені, некротичний панкреатит, гостра дистрофія печінки тощо) плазмаферез і струменеві трансфузії свіжозамороженої плазми (під прикриттям малих доз гепарину-2500 ОД на вливання) поєднують з повторним внутрішньовенним введенням великих доз контрикала (до 300 000 - 500 000 ОД і більше) або інших антипротеаз. На пізніх етапах розвитку ДВЗ-синдрому і при його різновидах, які проходять на фоні гіпоплазія та дисплазій кісткового мозку (променева, цитотоксическая хвороби, лейкози, апластичні анемії) для купірування кровотеч необхідно також проводити трансфузії концентратів тромбоцитів (див. Лейкози гострі, Променева хвороба у розділі «Хвороби системи крові»).
Важливою ланкою комплексної терапії є застосування дезагрегантів і препаратів, що поліпшують мікроциркуляцію в органах [курантил, дипіридамол-в поєднанні з тренталом; допамін-при нирковій недостатності, а-адреноблокатори тори (СЕРМІОН), тиклопідин, дефібротід и др.]. Важливий компонент терапії - раннє підключення штучної вентиляції легенів. Виведенню хворого з шоку сприяє застосування антіопіоідов - налоксана та ін
Перехід в гіпокоагуляційний і геморагічну фазу відбувається або поступово, або раптово (нерідко з трансформацією у гострий ДВЗ-синдром). Нерідкі (особливо при інфекційно-септичних, неопластичних формах) повторні зміни фаз гіпер-і гіпокоагуляція.
Підгострий ДВЗ-синдром
Симптоми, течія. Характерний більш тривалий, ніж при гострому ДВС-синдромі, початковий період гіперкоагуляції - безсимптомний або виявляється тромбозами та порушеннями мікроциркуляції в органах (завантаженість, занепокоєння, почуття несвідомого страху, зниження діурезу, набряки, білок і циліндри в сечі).
Діагностика грунтується на виявленні поєднання симптомів основного захворювання з тромбозами і (або) ге-моррагіямі різної локалізації (синці, особливо на місцях ін'єкцій, тромбози в місцях венепункції) та ознаками порушення мікроциркуляції в органах. При дослідженні крові виявляють зміну фаз гіпер-і гіпокоагуляція, раз-нонаправленние зрушення коагуляційних тестів, гіпер-або помірну гіпофібриногенемія, нерідко гіпертромбоцітоз. Паракоагуляціонние тести (етаноловий, протамінсульфат-ний та ін) стабільно позитивні; ПДФ у плазмі підвищені.
Лікування - приєднання до терапії основного захворювання крапельних внутрішньовенних та підшкірних введень гепарину (добова доза від 20 000 до 60 000 ОД), дезагрегантів (дипіридамол, трентал та ін.) Швидке купірування або ослаблення процесу часто досягається лише при проведенні плазмаферезу (видалення 600-1200 мл плазми щодня) із заміною частково свіжої, нативної або свіжозамороженої плазмою, частково-кровезамінюючими розчинами і альбуміном. Процедуру ведуть під прикриттям малих доз гепарину.
Лікування такoe ж, як і при підгострій формі. При поліглобуліі і згущення крові - кровопускання, п'явки, цітаферез (видалення еритроцитів, тромбоцитів та їх агрегатів), гемодилюція (реополіглюкін внутрішньовенно до 500 мл щодня або через день). При гіпертромбоцітозе-дезагреганти (ацетіпсаліціловая кислота по 0,3-0,5 г щодня, трентал та ін.)
2) Реакції негайного типу при анестезії. Під ред. Дж. Уоткінс і Дж. Леві. Пер. з англ. М., 1991 р.
3) Анестезіологія і реанімація. під редакцією О. А. Доліної. М.: Медицина, 2002 р.
4) Сумін А. В. Невідкладна допомога. М.: Медицина, 2002 р.
Кафедра хірургії
РЕФЕРАТ НА ТЕМУ
ДВЗ-СИНДРОМ
Пенза 2009
Зміст
Введення
Етіологія, патогенез
Симптоми, перебіг
Діагноз.
Лікування
Підгострий ДВЗ-синдром
Хронічний ДВЗ-синдром
Список літератури
Введення
ДВЗ-СИНДРОМ - стан, що характеризується розсіяним внутрішньосудинним згортанням і агрегацією клітин крові, активацією і виснаженням компонентів системи зсідання та фібринолітичної систем (у тому числі фізіологічних антикоагулянтів), порушенням мікроциркуляції в органах з їх дистрофією і дисфункцією, вираженої схильністю до тромбозів і кровоточивості. Спостерігається при багатьох захворюваннях і всіх термінальних станах. Микротромбообразования і блокада мікроциркуляції можуть поширитися на всю систему кровообігу з переважанням процесу в органах-мішенях (або шок-органах - легенях, нирках, печінці, головному мозку, шлунку і кишечнику, надниркових і ін) або в окремих органах і частинах тіла (регіональні форми). Процес може бути гострим (часто блискавичним), підгострим, хронічним і рецидивуючим з періодами загострення і стихання. Іншими словами, ДВЗ-синдром - важка катастрофа організму, що ставить його на межу між життям і смертю, що характеризується важкими фазовими порушеннями в системі гемостазу, тромбозами і геморагіями, порушенням мікроциркуляції і важкими метаболічними порушеннями в органах з вираженою їх дисфункцією, протеолізу, інтоксикацією, розвитком або поглибленням явищ шоку.
Етіологія, патогенез
Гострий ДВЗ-синдром супроводжує важким інфекційно-септичним захворюванням (у тому числі при абортах, під час пологів, у новонароджених-більше 50% всіх випадків), всіма видами шоку, деструктивним процесам в органах, важких травм і травматичним хірургічним втручанням, гострого внутрішньосудинного гемолізу (у тому числі при несумісних гемо-трансфузіях), акушерської патології (передлежання і рання відшарування плаценти, емболія навколоплідними водами, особливо інфікованими, ручне відділення плаценти, гіпотонічна кровотечі, масаж матки при її атонії), масивним гемотрансфузій (небезпека зростає при використанні крові більше 5 днів зберігання), гострих отруєнь (кислоти, луги, зміїні отрути і ін), іноді гострих алергічних реакцій і всім термінальним станам. Патогенез синдрому в більшості випадків пов'язаний з масивним надходженням з тканин в кров стимуляторів згортання крові (тканинного тромбопластину та ін) і активаторів агрегації тромбоцитів, пошкодженням на великій площі ендотелію судин (бактеріальними ендотоксинами, імунними комплексами, компонентами комплементу, продуктами клітинного та білкового розпаду) . При інфекційно-септичних процесах стимулятори згортання крові та ферменти, які пошкоджують стінки мікросудин, інтенсивно продукуються також макрофагами (моноцитами) і нейтрофілами; секретується останніми еластаза грає важливу роль у формуванні легеневого дісстресса-синдрому (шокової легені).
Підгострий ДВС-синдром, що змінюється в термінальній фазі гострим, спостерігається при більш легкому перебігу всіх перерахованих вище захворювань, а також при пізніх токсикозах вагітності, внутрішньоутробної загибелі плоду, лейкозах, імунокомплексних хворобах (підгострі форми геморагічного васкуліту), гемолітико-уремічний синдром (може виникнути і гострий ДВЗ-синдром).
Хронічний ДВЗ-синдром часто ускладнює злоякісні новоутворення (рак легені, нирок, передміхурової залози, печінки тощо), хронічні лейкози, всі форми згущення крові (еритремі, еритроцитоз), гіпертромбоцітози (при кількості тромбоцитів у крові більше 8 • 10 9 (л ), хронічну серцеву і легенево-серцеву недостатність, хроніосепсіс, васкупіти, гігантські гемангіоми (синдром Казабаха - Меррітта). До хронічного ДВЗ-синдрому веде також масивний контакт крові (особливо повторюється) із чужорідною поверхнею - гемодіаліз при хронічній нирковій недостатності, використання апаратів екстракорпорального кровообігу.
Патогенетично особливою формою, пов'язаної зі зниженням антиагрегаційну потенціалу судинної стінки і крові, є тромботическая тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Мошкович).
Схематично патогенез ДВС-синдрому може бути представлений наступною послідовністю патологічних порушень: активація системи, гемостазу зі зміною фаз гіпер-і гіпокоагуляція - внутрішньосудинне згортання крові, агрегація тромбоцитів та еритроцитів-мікротромбірованіе судин і блокада мікроциркуляції в органах з їх дисфункцією і дистрофією - виснаження компонентів системи згортання системи крові та фібринолізу, фізіологічних антикоагулянтів (антитромбіну III, протеїнів С і S), зниження вмісту тромбоцитів у крові (тромбоцитопенія споживання). Істотно позначається токсичний вплив продуктів білкового розпаду, які накопичуються у великій кількості, як в крові, так і в органах у результаті різкої активації протеолітичних систем (згортання, каллікреінкініновой, фібринолітичної, комплементу та ін), порушення кровопостачання, гіпоксії і некротичних змін у тканинах, частого ослаблення дезінтоксикаційної та видільної функції печінки і нирок. Цей протеопітіческій вибух з накопиченням в крові і позасудинним просторі токсичних продуктів білкового розпаду послужив підставою для. розробки та використання низки нових ефективних способів лікування ДВЗ-синдрому - плазмаферезу і трансфузій свіжої нативної або свіжозамороженої плазми, введення у високих дозах антипротеаз, використання методів екстракорпорального очищення крові і т. д.
Симптоми, перебіг
Клінічна картина складається з ознак основного (фонового) захворювання, що зумовило розвиток внутрішньосудинного згортання крові, і самого ДВЗ-синдрому. Останній у своєму розвитку проходить наступні стадії: I - гіперкоагуляції і тромбообра-тання; II - перехід від гіпер-до гіпокоагуляції з разнонап-направленого зрушеннями різних параметрів згортання крові; III-глибокої гіпокоагуляції (аж до повної несвертиваемості крові і вираженої тромбоцитопенії); IV -зворотного розвитку ДВЗ-синдрому.
При гострому ДВС-синдромі перший короткочасна фаза часто проглядається. Для її виявлення слід звертати увагу на легке тромбування пунктіруемих вен і голок при заборі крові на аналізи, дуже швидке згортання крові в пробірках (незважаючи на змішування її з цитратом), поява невмотивованих тромбозів і ознак органної недостатності (наприклад, зниження діурезу внаслідок порушення мікроциркуляції у нирках як рання ознака що розвивається ниркової недостатності). Найчастіше гострий ДВЗ-синдром вперше виявляють у момент появи множинних геморагії в місцях ін'єкцій, пальпації, нижче місця накладення манжети для вимірювання АТ, в пологих частинах тіла; при тривалому і нерідко повторному кровотечі з місць проколу шкіри на пальцях або в області ліктьового згину, різкому посилення кровоточивості дифузного типу з операційних ран, при кровотечах з матки (під час пологів, після аборту тощо) без видимих локальних причин, кровоточивості серозних оболонок, поганий згортання випливає крові (малі, швидко лизирующие згустки, повна несвертиваемості). Часто одночасно виникають носові та шлунково-кишкові кровотечі, з'являються ознаки порушення мікроциркуляції в органах - легких (раптово розвивається часте неефективне дихання, ціаноз, хрипи), нирках (падіння діурезу, білок і еритроцити в сечі), мозку (загальмованість, завантаженість), наднирнику (повторні падіння АТ), печінки (біль у правому підребер'ї, гіпербілірубінемія, жовтяниця). Можуть переважати то одні, то інші органні порушення.
Лабораторні ознаки: різноспрямовані зрушення в системі згортання крові, що переходять у глибоку гипокоагуляцию (уповільнення згортання крові і плазми в парціального тромбопластинового тесті, аутокоагуляціонном тесті, на тромооеластограмме, подовження тромбінового і протромбінового часу, зниження рівня плазмових факторів згортання крові (включаючи фібриноген); підвищена спонтанна агрегація тромбоцитів (пластівці в плазмі) у поєднанні з тромбоцитопенією; підвищений вміст у крові зруйнованих (фрагментованих) еритроцитів; позитивні результати одного або декількох паракоа-гуляціонних тестів, що виявляють циркуляцію в крові активного тромбіну і розчинних комплексів фібрин-мономерів (РФМК)-етанолового, протамінсульфатний, бета-нафтоловий, ортофенантролінового. Внаслідок інтенсивного фібринолізу підвищується вміст у плазмі продуктів ферментної деградації фібрину (ПДФ), які визначаються імунологічно або по тесту склеювання стафілококів (ТСС). У результаті інтенсивного внутрішньосудинного згортання крові та фібринолізу в циркуляції знижується зміст не тільки факторів згортання крові і тромбоцитів, але і найважливіших антикоагулянтів - антитромбіну III (кофактор гепарину), білків С і S, а також плазміногену (профібринолізину) і його активаторів (плазмового прекаллікреін, високомолекулярного кининогена та ін.)
У зв'язку з блокадою мікроциркуляції та гіпоксією органів виявляються порушення газового складу крові, кислотно-лужної рівноваги, пізніше наростає вміст у плазмі креатиніну, сечовини (гостра ниркова недостатність), білірубіну (гемоліз, ураження печінки).
Таким чином, гострий ДВЗ-синдром - важка катастрофа організму, що ставить його на межу між життям і смертю, що характеризується важкими фазовими порушеннями в системі гемостазу, тромбозами і геморагія-ми, порушенням мікроциркуляції і важкими метаболічними порушеннями в органах з вираженою їх дисфункцією, протеолізу, інтоксикацією, розвитком або поглибленням явищ шоку (гемокоагуляціонних-гіповолемічний природи).
Діагноз
Рання діагностика носить ситуаційний характер і базується на виявленні тих захворювань і впливів, при яких закономірно розвивається ДВЗ-синдром (інфекційно-септичні процеси, всі види шоку і важкої гіповолемії, гострий внутрішньосудинний гемоліз, ряд видів акушерської патології і т. д.). У всіх цих випадках необхідна рання профілактична терапія ДВЗ-синдрому до розвитку виражених клінічних та лабораторних його ознак. При наявності причинних факторів, що викликають ДВС-синдром, розвиток останнього стає безсумнівним при появі геморагії різної локалізації, ознак гострої дихальної недостатності (тахіпное, задуха, ціаноз), гострій нирковій або гепаторенальном недостатності, посиленні та рецидивуванні явищ шоку, різноспрямованих порушень різних параметрів згортання крові , переходу гіперкоагуляції в глибоку гипокоагуляцию в поєднанні з агрегацією в плазмі клітин крові (муть, пластівці) і тромбоцитопенією. Тип кровоточивості змішаний. Додатково ДВС-синдром документується позитивними паракоагуляціоннимі тестами (етаноловий, протамінсульфатний, бета-нафтоловий, орто-фенантроліновим), виявленням підвищеного вмісту в плазмі ПДФ (експрес-метод - тест склеювання стафілококів), виявленням у сироватці після згортання заблокованого фібриногену при додаванні до неї отрути змії піщаної ефи (освіта в сироватці другий згустку). Всі ці тести швидко здійснимі, але терапію не слід відкладати до їх виконання.
Лікування
Лікування гострого ДВЗ-синдрому повинно бути спрямоване в першу чергу на швидку ліквідацію його причини. Без рано розпочатої успішної етіотропної терапії не можна розраховувати на врятування життя хворого. Хворі потребують негайного напрямку або переведення в реанімаційне відділення, обов'язкове залучення до лікувального процесу реаніматологів-трансфузіологів і фахівців з патології системи гемостазу. Основними патогенетичними методами лікування є протишокові заходи, внутрішньовенне крапельне введення гепарину, струменеві трансфузії свіжої нативної або свіжозамороженої плазми при необхідності з плазмозамінний, боротьба з крововтратою і глибокої анемізації (кровозамінники, свежецітратная кров, ерітровзвесь), гострими порушеннями дихання (раннє підключення штучної вентиляції легенів) і кислотно-лужної рівноваги, гострій нирковій або гепаторенальном недостатністю.
Гепарин слід вводити внутрішньовенно краплинно (в ізотонічному розчині натрію хлориду, з плазмою і ін), в деяких випадках у поєднанні з підшкірними ін'єкціями його в клітковину передньої черевної стінки нижче пупкової лінії. Внутрішньом'язові ін'єкції не рекомендуються через різній швидкості резорбції препарату (що ускладнює його дозірова-ня), легкого освіти в умовах розвитку ДВЗ-синдрому великих, що інфікують гематом. Доза гепарину варіює залежно від форми і фази ДВЗ-синдрому: у стадії гіперкоагуляції і на початку початкового періоду при досить збереженої ще згортання крові добова доза його при відсутності рясного вихідного кровотечі може доходити до 40 000 - 60 000 ОД (500-800 ОД / кг). Якщо ж початок ДВС-синдрому супроводжується профузним кровотечею (маточним, з виразки або пухлини, що розпадається і т. д.) або є високий ризик його виникнення (наприклад, в ранньому післяопераційному періоді), добова доза гепарину повинна бути знижена в 2-3 рази. У цих ситуаціях, як і у фазі глибокої гіпокоагуляції (II-III стадія ДВЗ-синдрому), введення гепарину використовують в основному для прикриття трансфузій плазми і крові (наприклад, на початку кожної трансфузії вводять 2500-5000 ОД гепарину крапельно разом з гемопрепаратом). За наявності в крові хворого білків "гострої фази» (наприклад, при гострих інфекційно-септичних процесах, масивної деструкції тканин, опіках) дози гепарину, навпаки, повинні бути найвищими, оскільки ці білки зв'язують гепарин та перешкоджають його антикоагулянтної дії. Недостатній ефект гепарину може бути пов'язаний з блокадою і зниженням вмісту в плазмі хворого його плазмового кофактора-антатромбіна III. Тому часто істотне підвищення ефективності лікування досягають не нарощуванням доз гепарину, а раннім підключенням струменевих трансфузій свіжої нативної або свіжозамороженої плазми (до 800-1600 мл на добу в 2-4 прийоми). Такі трансфузії показані у всіх стадіях ДВЗ-синдрому, вони відшкодовують недолік всіх компонентів системи згортання іфібрінолітіческой систем, в тому числі антитромбіну III і білків С і S (виснаження яких при ДВЗ-синдромі йде особливо інтенсивно - у кілька разів швидше, ніж усіх прокоагулянтов), дозволяють ввести в кровотік повний набір природних антипротеаз та факторів, які відновлюють антиагрегаційну активність крові і тромборезистентности ендотелію.
У ряді випадків (особливо при інфекційно-токсичних формах ДВЗ-синдрому) трансфузії свіжозамороженої або свіжої нативної плазми проводять після сеансів плазмаферезу-вилучення 600-1000 мл плазми хворого (тільки після стабілізації гемодинаміки!). При ДВС-синдромі інфекційно-септичної природи і розвитку легеневого дистрес-синдрому показаний плазмацітаферез, оскільки в патогенезі цих форм істотну роль відіграють лейкоцити, одні з яких починають продукувати тканинний тромбопластин (мононуклеари), а інші - естерази, викликають інтерстиціальний набряк легень (нейтрофіли) . Ці методи плазмотерапіі і плазмозамени значно підвищують ефективність лікування ДВЗ-синдрому, який призводить до його захворювань, знижують в кілька разів летальність, що дозволяє вважати їх основним способом терапії хворих з цим порушенням гемостазу. При значній анемізації до цієї терапії приєднують трансфузії свіжої консервованої крові (добової або до 3 днів зберігання), еритроцитної маси та еритроцитарної суспензії (гематокритного показник повинен підтримуватися вище 25%, рівень гемоглобіну-понад 80 г / л, еритроцитів - 3 • 10 12 / л і вище). Не слід прагнути до швидкої та повної нормалізації показників червоної крові, так як помірна гемодилюція необхідна для відновлення нормальної мікроциркуляції в органах. Слід пам'ятати, що надмірно рясні гемотрансфузії (особливо консервованої крові більше 3 днів зберігання) погіршують ДВС-синдром (синдром масивних трансфузій), у зв'язку з чим при трансфузійної терапії необхідні певна стриманість, суворий облік кількості перелитої крові, її компонентів і кровозамінників, а також крово-втрати, втрати організмом рідини, діурезу. Слід пам'ятати, що гострий ДВЗ-синдром легко ускладнюється набряком легенів, тому значні перевантаження системи кровообігу при синдромі небезпечні.
Bill стадії ДВЗ-синдрому і при вираженому протеолизе в тканинах (гангрена легені, некротичний панкреатит, гостра дистрофія печінки тощо) плазмаферез і струменеві трансфузії свіжозамороженої плазми (під прикриттям малих доз гепарину-2500 ОД на вливання) поєднують з повторним внутрішньовенним введенням великих доз контрикала (до 300 000 - 500 000 ОД і більше) або інших антипротеаз. На пізніх етапах розвитку ДВЗ-синдрому і при його різновидах, які проходять на фоні гіпоплазія та дисплазій кісткового мозку (променева, цитотоксическая хвороби, лейкози, апластичні анемії) для купірування кровотеч необхідно також проводити трансфузії концентратів тромбоцитів (див. Лейкози гострі, Променева хвороба у розділі «Хвороби системи крові»).
Важливою ланкою комплексної терапії є застосування дезагрегантів і препаратів, що поліпшують мікроциркуляцію в органах [курантил, дипіридамол-в поєднанні з тренталом; допамін-при нирковій недостатності, а-адреноблокатори тори (СЕРМІОН), тиклопідин, дефібротід и др.]. Важливий компонент терапії - раннє підключення штучної вентиляції легенів. Виведенню хворого з шоку сприяє застосування антіопіоідов - налоксана та ін
Перехід в гіпокоагуляційний і геморагічну фазу відбувається або поступово, або раптово (нерідко з трансформацією у гострий ДВЗ-синдром). Нерідкі (особливо при інфекційно-септичних, неопластичних формах) повторні зміни фаз гіпер-і гіпокоагуляція.
Підгострий ДВЗ-синдром
Симптоми, течія. Характерний більш тривалий, ніж при гострому ДВС-синдромі, початковий період гіперкоагуляції - безсимптомний або виявляється тромбозами та порушеннями мікроциркуляції в органах (завантаженість, занепокоєння, почуття несвідомого страху, зниження діурезу, набряки, білок і циліндри в сечі).
Діагностика грунтується на виявленні поєднання симптомів основного захворювання з тромбозами і (або) ге-моррагіямі різної локалізації (синці, особливо на місцях ін'єкцій, тромбози в місцях венепункції) та ознаками порушення мікроциркуляції в органах. При дослідженні крові виявляють зміну фаз гіпер-і гіпокоагуляція, раз-нонаправленние зрушення коагуляційних тестів, гіпер-або помірну гіпофібриногенемія, нерідко гіпертромбоцітоз. Паракоагуляціонние тести (етаноловий, протамінсульфат-ний та ін) стабільно позитивні; ПДФ у плазмі підвищені.
Лікування - приєднання до терапії основного захворювання крапельних внутрішньовенних та підшкірних введень гепарину (добова доза від 20 000 до 60 000 ОД), дезагрегантів (дипіридамол, трентал та ін.) Швидке купірування або ослаблення процесу часто досягається лише при проведенні плазмаферезу (видалення 600-1200 мл плазми щодня) із заміною частково свіжої, нативної або свіжозамороженої плазмою, частково-кровезамінюючими розчинами і альбуміном. Процедуру ведуть під прикриттям малих доз гепарину.
Хронічний ДВЗ-синдром
Симптоми, течія. На тлі ознак основного захворювання відзначається виражена гіперкоагуляція крові (швидке згортання у венах-спонтанне і при їх проколі; голках, пробірках), ги-перфібріногенемія, схильність до тромбозів, позитивні Паракоагуляціонние тести (етаноловий, протамінсуль-фатний та ін.) Час кровотечі за Дьюк і Борхгревінк часто вкорочено, вміст у крові тромбоцитів нормальна або підвищена. Часто виявляється їх спонтанна гіперагрегація - дрібні пластівці в плазмі. При ряді форм відзначається підвищення гематокриту, високий рівень гемоглобіну (160 г / л і більше) і еритроцитів (більше 5 • 10 12 / л), уповільнення СОЕ (менше А-5 мм / год). У деяких випадках маніфестують невмотивовані множинні тромбози вен, у тому числі при нерозпізнаною раку різної локалізації (синдром Труссо), при імунних васкулітах, колаген-нозах та ін В інших випадках легко з'являються геморагії, петехії, синці, кровотечі з носа і ясен і т . т.д. (у поєднанні з тромбозами і без них).Лікування такoe ж, як і при підгострій формі. При поліглобуліі і згущення крові - кровопускання, п'явки, цітаферез (видалення еритроцитів, тромбоцитів та їх агрегатів), гемодилюція (реополіглюкін внутрішньовенно до 500 мл щодня або через день). При гіпертромбоцітозе-дезагреганти (ацетіпсаліціловая кислота по 0,3-0,5 г щодня, трентал та ін.)
Список літератури
1) Фролов В.А., Дроздова Г.А., Казанська Т.А., Білібін Д.П., Демуров Є.А. Патологічна фізіологія. Підручник для мед. вузів. М.: Вища освіта, 2002 р.2) Реакції негайного типу при анестезії. Під ред. Дж. Уоткінс і Дж. Леві. Пер. з англ. М., 1991 р.
3) Анестезіологія і реанімація. під редакцією О. А. Доліної. М.: Медицина, 2002 р.
4) Сумін А. В. Невідкладна допомога. М.: Медицина, 2002 р.