Гіпотензивна терапія у хворих на артеріальну гіпертонію з метаболічними факторами ризику

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Гіпотензивної терапії у ХВОРИХ
Артеріальна гіпертонія
З метаболічні фактори РИЗИКУ

В.С. Задіонченко, С.Б. Хруленко

МДМСУ, кафедра внутрішніх хвороб № 5
Мета дослідження: Оцінка ефективності і безпеки лікування представниками основних класів гіпотензивних препаратів (інгібітор АПФ - еналаприл (едніт), антагоніст кальцію - фелодипін (пленділ), комбінований препарат (антагоніст кальцію (фелодипін) + бета-блокатор (метопролол)) - логімакс) у хворих м'якою і помірною гіпертонією, з наявністю метаболічних порушень.
Матеріали і методи: Обстежено 75 хворих м'якою і помірною гіпертонією, з наявністю метаболічних порушень. Протягом 2-х місяців їм проводилася монотерапія еднітом, пленділом або логімаксом. Всім пацієнтам двічі проведено добове моніторування АТ, ЕХО-КГ, біохімічний аналіз крові, коагулограма, психологічне тестування.
Результати: Терапія еднітом, пленділом і логімаксом призвела до зниження САТ і ДАТ, величини і швидкості ранкового підйому АТ у порівнянній ступеня, сприяла нормалізації добового профілю АТ. У пацієнтів з початково підвищеної варіабельністю АТ терапія сприятливо впливала на стандартне відхилення, зменшуючи його. Монотерапія еднітом, пленділом практично не змінювала ЧСС, у хворих, які брали логімакс, відмічено достовірне зниження ЧСС.
Терапія еднітом, пленділом, логімаксом не посилювати наявні метаболічні порушення. Нормалізація показників діастолічного розслаблення і наповнення ЛШ, у пацієнтів брали едніт, пленділ, логімакс спостерігалася у 53%, 55%, 50% відповідно. По закінченню 2-х місячної терапії покращився сумарний показник якості життя. Переносимість препаратів була доброю.
Висновок: Отримані дані свідчать про те, що едніт, пленділ, логімакс можливо використовувати в якості монотерапії при лікуванні м'якої та помірної гіпертонії з метаболічними порушеннями.
Ключові слова: артеріальна гіпертензія, метаболічні порушення, гіпотензивна терапія, добове моніторування АТ, якість життя.
В даний час накопичено достатньо доказів того, що поєднання в однієї людини кількох факторів ризику серцево-судинних захворювань, різко збільшує їх сумарний ризик.
Однією з комбінацій факторів ризику є вперше описаний G. Reaven в 1988 р. як синдром Х. В основі цього синдрому - єдина метаболічна ланцюг, що зв'язує декілька чинників ризику: артеріальну гіпертонію (АГ), інсулінорезистентність (ІР) / гіперінсулінемію, порушення толерантності до глюкози, дислипидемию [1]. Початково G. Reaven не включив ожиріння в число компонентів синдрому Х. Проте, багато авторів, вважають за необхідне включення ожиріння, особливо за абдоминальному типу в класичний кластер симптомів синдрому Х [2]. Є вказівки на те, що інсулінорезистентність супроводжується порушеннями в системі гемостазу: зокрема, відмічено підвищення згортання крові та зниження фібринолітичної активності.
Лікування АГ у хворих з метаболічними порушеннями має свої особливості. Вони пов'язані з необхідністю враховувати різний вплив фармакологічних препаратів та їх комбінацій на обмінні порушення при АГ з метаболічними розладами, а також, неоднакову здатність їх впливати на найважливіші патогенетичні механізми АГ з метаболічними порушеннями.
У зв'язку з цим одним з основних вимог, які висуваються до сучасних антигіпертензивним препаратам, враховуючи тривалість і сталість гіпотензивної терапії, є не тільки якісне зниження артеріального тиску протягом доби, але й відсутність несприятливих метаболічних впливів. Препарати не повинні посилювати інсулінорезистентність, викликати ще більше збільшення інсуліну в крові, призводити до підвищення толерантності до глюкози, посилювати наявну дислипидемию [5].
Однак на сьогоднішній день залишаються відкритими питання про оптимальну фармакотерапії АГ з метаболічними порушеннями, тому що далеко не всі гіпотензивні засоби є метаболічно нейтральними, про вплив тривалої терапії на якість життя хворих.
Мета дослідження: Оцінка ефективності і безпеки курсового лікування представниками основних класів гіпотензивних препаратів (інгібітор АПФ - еналаприл (едніт), антагоніст кальцію - фелодипін (пленділ), комбінований препарат (антагоніст кальцію (фелодипін) + бета-блокатор (метопролол)) - логімакс) у хворих м'якою і помірною гіпертонією, з наявністю метаболічних порушень.
Матеріал і методи
У дослідження було включено 75 хворих на АГ з різним поєднанням метаболічних факторів ризику, загальна характеристика яких наведена в таблицях № 1 - 2.
Хворі склали три групи: які отримують гіпотензивну монотерапію еднітом; фелодипіном; логімаксом.
Всі хворі отримували монотерапію протягом 2-х місяців:
· Едніт (еналаприл) у дозі 5 - 40 мг (у середньому 22,5 ± 11,2) 1-2 рази на добу;
· Пленділ (фелодипін) у дозі 5 - 10 мг (у середньому 8,8 ± 2,1) 1-2 рази на добу;
· Логімакс (фелодипін / метопролол) у дозі 5 - 10 / 50 -100 мг (у середньому 7,0 / 70,0 ± 2,4 / 24,5) 1 раз на добу.
Дозу підбирали індивідуально в залежності від ефекту. Препарат призначали після 2-х тижневого «отмивочного періоду».
Критеріями ефективності служила динаміка ДАТ:
· Повний ефект - у спокої рівень ДАТ 90 мм рт. ст. і менше;
· Частковий ефект - зниження ДАТ більше, ніж на 10% від вихідного (при ДАТ> 90 мм рт. Ст.);
· Недостатній - ДАТ не досягло рівня 90 мм рт. ст. та знизилося менше 10% від початкового.
Вивчався добовий профіль АТ (СПАД), центральна гемодинаміка (за показниками Ехо-КГ), психологічний статус і якість життя пацієнтів.
Результати
Через два місяці безперервного лікування повний ефект у хворих, які брали едніт, пленділ і логімакс був досягнутий в 67,7%, 66,4%, 73,2% випадків відповідно, не достатньою виявився ефект в 9,7%, 8,4% , 6,7% випадків відповідно. Відзначено достовірне зниження САТ і ДАТ як у нічний час, так і в період неспання (табл. № 3).
Нами оцінена динаміка типів добових кривих АТ за даними 24-годинного моніторування, окремо для систолічного та діастолічного АТ. Лікування справляло сприятливий вплив на типи добових кривих при їх визначенні за ступенем нічного зниження діастолічного та систолічного артеріального тиску. Через 2 місяці лікування відсоток dippers збільшувався, а відсоток over-dippers, non-dippers та night-peakers зменшувався (табл. № 4 - 5).
Звертає на себе увагу неоднакова динаміка показників варіабельності АТ (ВАД). Так у хворих з початково нормальної ВАД вона істотно не змінилася, а у хворих з високою ВАД відбувалося достовірне зниження варіабельності як систолічного, так і діастолічного АТ. Що супроводжується зменшенням ризику ураження органів - мішеней (табл. № 6).
При аналізі добових кривих АТ можна відзначити різке зростання АТ в ранні ранкові години (з 4 до 10 годин), і саме в цей час реєструється найбільша кількість інфарктів міокарда та інсультів. Таким чином, зниження величини і швидкості ранкового підйому (С УП) АТ можна розцінювати як зниження ступеня ризику кардіоваскулярних ускладнень. На тлі терапії ми відзначили достовірне зниження величини і С УП АТ. Так розмір УП САД знизилася на 46% у групі едніта, на 54% у групі пленділа і на 78% у групі логімакса, величина УП ДАТ на 43%, 51%, 70% відповідно. Швидкість УП САД (ДАТ) зменшилася на 71% (63%), 63% (58%), 79% (71%) в групах едніта, пленділа і логімакса відповідно.
Достовірно зменшилася перевантаження тиском (індекс часу та індекс площі) як у денний, так і в нічний час.
Суттєвих змін показників вуглеводного, ліпідного, пуринового обміну, коагулологічних показників (АЧТЧ, рівня протромбіну, фібриногену, в'язкості крові) під впливом терапії не спостерігалося.
Таким чином, терапія ні еднітом, ні пленділом, ні логімаксом не посилює наявні метаболічні порушення.
Негативної динаміки ЕКГ не зареєстровано.
Під впливом терапії еднітом і фелодипіном істотних змін частоти серцевих скорочень не відбулося. Відмічено зниження ЧСС в денний час на 11% (p <0,05), середньодобової на 10% (p <0,05) під впливом терапії логімаксом.
На тлі лікування у пацієнтів відзначено динаміку показників, що відображають морфофункціональний стан серця (табл.7).
Початкове порушення діастолічної функції ЛШ зареєстровано у 74% пацієнтів. Зміни трансмітрального кровотоку стосувалися як активного, так і пасивного кровотоку.
Нормалізація показників діастолічного розслаблення і наповнення ЛШ, у пацієнтів брали едніт, пленділ, логімакс спостерігалася у 53%, 55%, 50% відповідно.
Нами оцінювався психологічний статус і якість життя пацієнтів у процесі лікування за наступними анкетами: MMPI, тесту Люшера, особистісна шкала тривоги, рівень суб'єктивного контролю, опитувальник САН (самопочуття, активність, настрій), шкала депресії, опитувальник «Якість життя у хворих на гіпертонічну хворобу» .
Найбільш значимо поліпшення загального добробуту, фізичного стану: зменшилися головні болі, запаморочення, стомлюваність, покращилася працездатність. Рідше стало виникати відчуття тривоги, депресії. Однак не відбулося достовірних змін якості пам'яті. У чоловіків, що проходили курс лікування фелодипіном, відзначено зниження проблем в сексуальній сфері (р <0,05). У процесі лікування виявлено достовірне поліпшення самопочуття пацієнтів, тенденція до поліпшення активності і настрою.
Таким чином, після 2-х місячної терапії еднітом, пленділом, логімаксом достовірно покращився сумарний показник якості життя на 18%, 14% і 20% відповідно.
При динамічному спостереженні в процесі лікування має місце тенденція до збільшення індексу здоров'я, що говорить про підвищення відповідальності хворого за своє здоров'я і розумінні, що поліпшення самопочуття багато в чому залежить від його дій (дисциплінованості, правильності виконання приписів лікаря).
Патологічних відхилень у загальних і біохімічних аналізах крові і сечі при контрольних дослідженнях не відмічено.
На тлі лікування еднітом в 11,2% (4 людини) випадків відзначені побічні реакції (запаморочення, кропив'янка, м'язова слабкість і сухий кашель), з них у 8,4% (3 пацієнта) - відміна препарату. При терапії пленділом зареєстровані не бажані реакції в 16% (4 людини) випадків (пастозність гомілок, головний біль, гіперемія обличчя та синусова тахікардія), скасування препарату - 4%. У 2-х хворих (13,3%) виявлені побічні реакції при лікуванні логімаксом (пастозність гомілок і гіперемія обличчя).
Обговорення
Мета антигіпертензивної терапії - оптимальне зниження артеріального тиску, попередження ураження органів-мішеней, зниження ризику серцево-судинних ускладнень і поліпшення якості життя пацієнтів.
В даний час в усьому світі прийнята «evidence-based medicine», тобто медицина, яка дозволяє використовувати в широкій практиці тільки кошти, ефективність і безпека яких продемонстровані в тривалих порівняльних рандомізованих дослідженнях.
При аналізі даних епідеміологічних та клінічних досліджень встановлено, що лікування артеріальної гіпертонії призводить до очікуваного зниження частоти ризику серцево-судинних ускладнень.
Великий інтерес представляють результати дослідження FACET, в якому порівнювалися ефекти інгібітору АПФ (фозиноприла) і антагоніста кальцію (амлодипіну) у 400 хворих на АГ і цукровим діабетом II типу. Дослідження показало, що в порівнянні з антагоністом кальцію інгібітор АПФ знижує ризик розвитку інсульту на 61%, гострого інфаркту міокарда на 23%.
У ABCD Trial проведена порівняльна оцінка еналаприлу (5 - 40 мг / добу) і нісолдипін (10 - 60 мг / добу) і показано, що поряд з порівняно однаковим зниженням артеріального тиску, в порівнянні з нісолдипін еналаприл достовірно знижував частоту фатальних і нефатальних інфарктів міокарда.
В даний час як і раніше часто вживаються діуретики та бета-блокатори.
Ні діуретики, ні бета-блокатори при діабеті не протипоказані (згідно рекомендації Комітету експертів ВООЗ, 1996р.). Тільки при їх застосуванні слід уважно стежити за рівнем цукру в крові і підтримувати його на бажаному рівні за допомогою специфічних лікарських засобів і дієти.
Основні результати дослідження НОТ демонструють позитивні ефекти застосування дигидропиридинового антагоніста кальцію тривалої дії - фелодипіну. У цілому, частота серцево-судинних захворювань під час лікування була значно нижчою, ніж у попередніх проспективних дослідженнях. Особливо сприятливий ефект мало лікування у хворих на ЦД.
Метою дослідження TOMHS - було оцінити ефекти застосування представників 5 основних груп лікарських препаратів, що використовуються для лікування гіпертонії (бета-блокатора, антагоніста кальцію, діуретиків, альфа-блокатора і інгібітора АПФ). Значиме зменшення гіпертрофії міокарда (10 - 15%), зниження артеріального тиску відбулося в усіх групах. Відзначено зниження Х-ЛПНЩ від 3,6 мг / дл (хлорталідон) до 11,7 мг / дл (ацебутолол) та підвищення ХС-ЛПВЩ від 0,2 мг / дл (ацебутолол) до 2,6 мг / дл (еналаприл) .
У цілому наявні сьогодні дані не дозволяють чітко судити про наявність істинних відмінностей впливу препаратів різних класів на ризик серцево - судинних ускладнень і смертності у хворих на АГ з метаболічними факторами ризику.
З точки зору впливу на добовий ритм АТ антигіпертензивний препарат повинен відповідати наступним вимогам: відсутність впливу на нормальний двофазний ритм АТ і поліпшення порушеного добового профілю, бажано зниження підвищеної варіабельності АТ, забезпечення його контролю в ранні ранкові години [6].
Ми застосовували у наших хворих інгібітор АПФ, антагоніст кальцію, комбінацію антагоніста кальцію та бета-блокатора і, за даними СМАД, спостерігали сприятливу динаміку перерахованих вище показників у всіх 3-х групах.
Повний курс контрольованого лікування препаратами вдалося завершити у 71 (94,7%) з 75 пацієнтів, почали лікування, 4 (5,3%) хворих з дослідження внаслідок розвитку різних побічних реакцій (з них 3 особи - на тлі терапії еднітом і один хворий - пленділом).
Після закінчення лікування відмічено статистично достовірне зниження САТ і ДАТ. Так, у групі едніта САД знизилося на 14,5%, пленділа на 15,9%, у групі логімакса - на 12,6%, ДАТ на 13,6%, 11,3% і 12,5% відповідно.
Кардіопротективну ефект препаратів, пов'язаний, ймовірно, не тільки зі зниженням артеріального тиску і зменшенням перевантаження тиском, зменшенням варіабельності АТ, але і з поліпшенням діастолічної функції лівого шлуночка. У нашому дослідженні нормалізація діастолічної функції лівого шлуночка спостерігалася у половини хворих, що лікувалися різними групами препаратів.
У нашому дослідженні на тлі поліпшення соматичного стану виявлено достовірне підвищення якості життя, поліпшення самопочуття хворих. Відзначено тенденцію до зниження рівня особистісної тривоги, депресії, підвищення відповідальності за своє здоров'я.
Висновки
1. Терапія еднітом, пленділом і логімаксом знижує САТ і ДАТ, величину та швидкість ранкового підйому АТ у порівнянній ступеня, сприяє нормалізації добового профілю АТ.
2. У пацієнтів з початково підвищеної варіабельністю АТ лікування сприятливо впливало на стандартне відхилення, зменшуючи його. Монотерапія еднітом, пленділом практично не змінювала ЧСС, у хворих, які брали логімакс, відмічено достовірне зниження ЧСС.
3. Лікування достовірно покращує діастолічну функцію лівого шлуночка. Нормалізація показників діастолічного розслаблення і наповнення ЛШ, у пацієнтів брали едніт, пленділ, логімакс спостерігалася у 53%, 55%, 50% відповідно.
4. Препарати не чинять негативного впливу на ліпідний, вуглеводний обміни, коагулологічних властивості крові та інші біохімічні показники.
5. Терапія приводить до підвищення якості життя, поліпшенню самопочуття хворих, підвищення відповідальності за своє здоров'я, тенденції до зниження рівня особистісної тривоги, депресії.
6. Препарати добре переноситься хворими.
Література:
1. Reaven GV. Role of insulin resistance in human disease. / / Diabetes. - 1988. - Vol. 37. - P.1595-607.
2. Моісеєв В.С. Метаболічні аспекти гіпертонічної хвороби. - Тер. архів. - 1997. - № 69. - С. 16.
3. Соколов Є.І. СД і атеросклероз. М., Медицина, 1996. - 404с
4. Мамедов М.Н., Петрова Н.В., Метельська В.А. та ін Компоненти метаболічного синдрому у хворих на артеріальну гіпертензію .- Кардіологія. - 1997. - № 12. - С.37 - 42.
5. Арабидзе Г.Г. Фармакотерапія артеріальної гіпертензії. - Тер. архів .- 1997 .- № 8. - С.80 - 86.
6. Алмазов В.А. Тривала медикаментозна терапія хворих м'якою артеріальною гіпертонією (результати 5-річного спостереження). - Тер. архів. - 1992. - № 9. - С. 94 - 97.
Автори:
Хруленко Світлана Борисівна, тел. 456 - 42 - 84.
професор, д. м. н. В. С. Задіонченко
Таблиця № 1.
Фактори ризику (у%), супутні артеріальної гіпертонії
Фактори ризику
Едніт
N = 35
Пленділ
N = 25
Логімакс
N = 15
Дисліпідемія
80
88
87
Ожиріння
74
84
66
Куріння
26
20
33
Обтяжена спадковість
63
68
87
Менопауза
76
64
80
Підвищений рівень фібриногену
60
68
66
Гіперурекімія
23
64
13
ІНЦД або НТГ
49
44
13
Гіпертрофія ЛШ
63
56
45
Таблиця № 2.
Клінічно-демографічна характеристика хворих
Параметри
Едніт
N = 35
Пленділ
N = 25
Логімакс
N = 15
Вік, роки
58,5 ± 1,5
57,3 ± 2,4
56,7 ± 2,7
ІМТ,
29,9 ± 0,9
31,2 ± 1,2
29,8 ± 1,0

САДср., Мм рт ст

146,4 ± 1,6
146,3 ± 2,4
140,2 ± 1,7

ДАДср., Мм. рт. ст.

88,6 ± 1,5
88,1 ± 1,9
86,8 ± 1,3
ЧСС, ударів в хвилину
69,3 ± 1,5
69,7 ± 1,3
71,2 ± 2,7
Г, ммоль / л
6,1 ± 0,5
5,7 ± 0,3
5,8 ± 0,3
ОХС, ммоль / л
6,7 ± 0,3
6,8 ± 0,3
6,1 ± 0,3
ТГ, ммоль / л
2,1 ± 0,6
2,3 ± 0,2
1,6 ± 0,1
ЛПНЩ, ммоль / л
4,1 ± 0,2
4,2 ± 0,2
4,1 ± 0,2
ЛПВЩ, ммоль / л
1,13 ± 0,04
1,08 ± 0,04
1,21 ± 0,09
Холестериновий індекс
атерогенності
3,8 ± 0,2
4,0 ± 0,2
3,5 ± 0,2
Таблиця № 3.
Динаміка середніх показників артеріального тиску на фоні терапії у хворих на АГ з метаболічними порушеннями
Препарат
Показник
Едніт
N = 35
Пленділ
N = 25
Логімакс
N = 15
САДср
-14,5 ***
-15,9 ***
-12,6 ***
ДАДср
-13,6 **
-11,3 **
-12,5 *
ЧССср
-3,0
-1,2
-10,0 *
САДД
-15,7 ***
-15,5 **
-17,2 *
Дадді
-11,4 **
-11,5 **
-12,1 **
ЧСДП / ČSSD
-0,8
-1,2
-10,5 *
Садне
-16,4 ***
-18,3 **
-13,0 **
ДАДн
-17,6 **
-13,4 **
-5,6 *
ЧССн
-6,1
-2,5
-8,7
ІВ САДср
-63,0 **
-59,5 **
-60,1 ***
ІВ ДАДср
-60,6 **
-52,6 **
-67,2 **
ІП САДср
-79,6 ***
-80,5 **
-76,4 ***
ІП ДАДср
-78,2 **
-70,3 **
-65,8 * 8
Примітка: р - достовірність відмінностей показників у порівнянні з вихідним рівнем: * - р <0,05, ** - р <0,1, *** - р <0,001.
Таблиця № 4.
Типи добових профілів САД (у%) при лікуванні у хворих
АГ з метаболічними порушеннями
Типи СПАД
Едніт
Пленділ
Логімакс
до лікування / після лікування
Dippers
14 / 45
30 / 64
40 / 47
overdippers
0 / 0
15 / 5
0 / 0
nondippers
46 / 49
25 / 26
40 / 53
nightpeakers
40 / 6
30 / 5
20 / 0
Таблиця № 5.
Типи добових профілів ДАТ (у%) при лікуванні у хворих на АГ з метаболічними порушеннями
Типи СПАД
Едніт
Пленділ
Логімакс
до лікування / після лікування
Dippers
23 / 61
30 / 53
33 / 73
overdippers
9 / 6
10 / 0
27 / 0
nondippers
39 / 27
30 / 42
33 / 27
nightpeakers
29 / 6
30 / 5
7 / 0
Таблиця № 6.
Динаміка початково підвищеної ВАД під впливом
лікування у хворих на АГ з метаболічними порушеннями
Едніт
Пленділ
Логімакс
Опції САД день
-30 ***
-20 **
-19 *
Опції САД ніч
-31 **
-13 *
-34 *
Опції ДАТ день
-34 ***
-14 *
-18 (Н. д.)
Опції ДАТ ніч
-33 **
-14 *
-36 ***

Таблиця № 7.
Зміни морфофункціональних параметрів серця у хворих на АГ з метаболічними факторами ризику на тлі терапії
Параметри
Едніт
Пленділ
Логімакс
До
лікування
Після
лікування
Δ,%
До
лікування
Після
лікування
Δ,%
До
лікування
Після
лікування
Δ,%
КСВ, см 3
42,8 ± 2,7
40,6 ± 2,7
-4,9
49,3 ± 5,0
37,2 ± 3,1 *
-24,5
35,7 ± 2,9
30,8 ± 2,0
-10,5
КДО, см 3
123,8 ± 4,7
115,9 ± 4,3
-6,4
137,7 ± 7,2
115,9 ± 7,0 *
-15,8
114,7 ± 4,7
102,6 ± 6,3
-13,5
ФВ,%
62,8 ± 1,9
66,4 ± 1,7
5,8
60,9 ± 2,5
67,8 ± 1,9 *
11,3
64,9 ± 2,3
69,5 ± 1,8
6,6
МО, л / хв
5,31 ± 0,30
5,32 ± 0,30
0,2
5,55 ± 0,41
5,98 ± 0,43
7,7
5,25 ± 0,31
5,21 ± 0,41
-0,76
УО, мл
78,9 ± 4,1
76,9 ± 3,8
-2,5
84,4 ± 4,6
79,5 ± 5,1
-5,8
80,2 ± 5,9
76,1 ± 4,6
-5,1
ТМЖП, см (dia)
1,10 ± 0,03
0,96 ± 0,04 *
-12,7
1,07 ± 0,04
1,01 ± 0,04
-5,6
0,99 ± 0,05
0,94 ± 0,03
-5,1
ТЗСЛЖ, см (dia)
1,10 ± 0,03
1,06 ± 0,04
-3,6
1,12 ± 0,05
1,06 ± 0,05
-5,3
1,09 ± 0,06
1,06 ± 0,04
-2,6
ММЛЖ, м
227,2 ± 15,5
214,3 ± 13,5
-5,8
233,8 ± 15,6
208,6 ± 10,4
-10,8
232,4 ± 8,7
200,0 ± 14,8
-13,9
ІММЛШ, г / м 2
119,8 ± 5,1
109,7 ± 6,8
-8,4
124,2 ± 5,2
112,2 ± 5,4
-9,7
127,4 ± 8,7
107,8 ± 7,4
-15,3
ОПСС, дин * с / см -5
1712 ± 84
1515 ± 81
-11,5
1835 ± 108
1448 ± 114 *
-21,1
1924 ± 105
1516 ± 115 *
-21,2

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Стаття
141.1кб. | скачати


Схожі роботи:
Психологічні особливості та якість життя хворих на артеріальну гіпертонію з метаболічними факторами
Ефективність та переносимість едніта у хворих на артеріальну гіпертонію з метаболічними порушеннями
Логімакс в терапії хворих на артеріальну гіпертонію
Досвід застосування Диротону для лікування хворих на артеріальну гіпертонію
Артеріальна гіпертензія ускладнена хронічною серцевою недостатністю у хворих з метаболічними порушеннями
Артеріальна гіпертензія ускладнена хронічною серцевою недостатністю у хворих з метаболічними порушеннями
Інтенсивна терапія інфекційних хворих
Література - Терапія Лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах хворих з
Антиоксидантна терапія у хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою
© Усі права захищені
написати до нас