Гіпоглікемія інсуліноми

Діагноз гіпоглікемії встановлюють при концентрації глюкози в плазмі крові менше 2,52,8 ммоль / л у чоловіків і менше 1,92,2 ммоль / л у жінок, симптоми відповідають основному захворюванню, симптоматика знижується при підвищенні вмісту глюкози в плазмі крові (тріада Уіпла ). Коли діагноз гіпоглікемії досить імовірний, після взяття крові на діагностичні дослідження хворому слід ввести глюкозу.

Секреція катехоламінів викликає пітливість, тремор, тахікардію, відчуття тривоги і голоду. Порушення функції ЦНС проявляється запамороченням, розладами зору, зниженням чіткості мислення, судомами і непритомністю. У хворих на діабет симптоми гіпоглікемії бувають стертими при невропатії або лікуванні (3блокаторамі.

Постпрандиальная (реактивна) гіпоглікемія

Проявляється у хворих, підданих гастректомії, гастроеюностоміі, пілоропластика або ваготомії при швидкому спорожнюванні шлунка, коли швидке надходження глюкози в кров викликає надмірне виділення інсуліну. Рівень глюкози в плазмі знижується швидше, ніж концентрація інсуліну, в результаті виникає гіпоглікемія. Б чинники включають погану переносимість фруктози, галактоземії і чутливість до лейцин.

Гіпоглікемія натще

Виникає внаслідок порушення балансу між продукцією глюкози в печінці та її периферичної утилізацією. Підвищення утилізації (потреба в глюкозі більше 200 г на день) зазвичай є результатом гиперинсулинизма (інсуліноми, екзогенний інсулін, прийом препаратів сульфонілсечовини або аутоімунна реакція на інсулін). Підвищення утилізації глюкози при низькому рівні інсуліну в плазмі може бути обумовлено пухлинами, локалізованими поза підшлункової залози (фіброми, саркоми, гепатоми, карциноми ШКТ і пухлини надниркових залоз). Такі пухлини виробляють інсуліноподібні чинники або безпосередньо утилізують глюкозу. Гіпоглікемія з низькою концентрацією інсуліну в плазмі також може розвинутися при нездатності вільних жирних кислот до окислення в результаті дефіциту карнітину і недостатності карнитинпальмитоилтрансферазы. Зниження продукції глюкози в печінці може бути обумовлено алкоголізмом, недостатністю надниркових залоз або ураженням печінки при ЗСН (табл. 1511).

Гіпоглікемію натщесерце діагностують, визначаючи одномоментно концентрацію глюкози, інсуліну і Спептіда в сироватці крові і метаболітів сульфонілсечовини в сечі під час нападу гіпоглікемії. Якщо при підозрі на діагноз рівень глюкози в плазмі крові натще нормальний, показана госпіталізація хворого на 72 год для проведення серійних визначень глюкози та інсуліну, поки не розвинуться симптоми гіпоглікемії.

Таблиця 1511 Основні причини гіпоглікемії натще

Недостатня продукція глюкози

А. Дефіцит гормонів

1. Гипопитуитаризм

2. Недостатність надниркових залоз

3. Дефіцит катехоламінів

4. Дефіцит глюкагону

Б. Дефекти ферментів

1. Глюкозо6фосфатаза

2. Печінкова фосфорілаза

3. Піруваткарбоксілаза

4. Фосфоенолпіруват карбоксікіназа

5. Фруктозе1, 6діфосфатаза

6. Глікогенсинтетазу

В. Дефіцит субстрату

1. Кетотіческая гіпоглікемія грудних дітей

2. Тяжке порушення харчування, м'язове виснаження

3. Пізня вагітність

Г. Придбані захворювання печінки

1. Застійна печінка

2. Важкий гепатит

3. Цироз

4. Уремія (можливо, складного механізму)

5. Гіпотермія

Д. Медикаменти і наркотики

1. Алкоголь

2. Пропранолол

3. Саліцилати

Підвищена утилізація глюкози

А. гиперинсулинизм

1. Інсуліноми

2. Екзогенний інсулін

3. Сульфонілсечовина

4. Імунне захворювання з антитілами до інсуліновим рецепторам

5. Медикаменти: хінін при malaria falciparum, дизопірамід, пентамідин

6. Ендотоксичний шок

Б. Адекватні рівні інсуліну

1. Внепанкреатіческіе пухлини

2. Системний дефіцит карнітину

3. Недостатність ферментів, що окислюють жири

4. Недостатність 3гидроксиЗметилглютарилКоАлиазы

5. Кахексія з виснаженням жирових запасів

Джерело: Foster DW, Rubenstein AH: HPIM13, р. 2002.

Таблиця 1512 Диференціальний діагноз інсуліноми і штучного гиперинсулинизма

* Рівень загального інсуліну в плазмі крові у хворих з інсуліномою рідко перевищує 1435 пмоль / л у базальних умовах і часто набагато менше. Значення вище, ніж 7175 пмоль / л дають підставу запідозрити ін'єкцію екзогенного інсуліну.

** Абсолютна зміст Спептіда може бути нормальним, але низьким по відношенню до підвищеного вмісту інсуліну.

*** Антитіла до інсуліну можуть бути відсутні, якщо зроблені лише кілька ін'єкцій, особливо очищеними інсулінами.

Джерело: Foster SW, Rubenstein a. H.: HPIM13, р. 2005.

Діагноз інсуліноми повинен бути заснований на низькому рівні глюкози і невідповідно високої концентрації інсуліну у плазмі крові. Екзогенний інсулін виключають з допомогою визначення Спептіда, а контроль виділення сульфонілсечовини виключає застосування оральних гіпоглікемічних препаратів. Наявність внепанкреатіческой пухлини припускають при низькому вмісті глюкози та інсуліну в крові (табл. 1512).

Терапія

Застосовують швидке внутрішньовенне введення 50 мл 50% водного розчину глюкози з подальшою інфузією 10% глюкози для збереження рівня глюкози в плазмі крові 5,6 ммоль / л у випадку значної гіпоглікемії. Хворі з підвищеною утилізацією глюкози можуть потребувати інфузії глюкози 10 г / год (або в дієті, що містить 300 г вуглеводів на день, якщо вони можуть приймати їжу). Глюкагон (1 мг) менш бажаний, тому що його нестабільні ефекти дуже різкі при виснаженні запасів глікогену в печінці. Гіпоглікемія, викликана препаратами сульфонілсечовини, може бути тривалою, і хворі потребують ретельного нагляду. Хірургічне втручання є лікуванням вибору при інсуліноми. Її локалізацію визначають за допомогою скануючої КТ, абдомінальній ультрасонографії або артеріографії. Медикаментозне лікування показане тільки в період приготування до операції або після невдачі у виявленні пухлини під час операції. Застосовують діазоксид внутрішньовенно або всередину у дозі 3001200 мг на день, а також діуретики або октреотид підшкірно в 150450 мкг / добу в декількох ін'єкціях.

Інші форми гіпоглікемії лікують дієтою. Хворі повинні уникати голодування і приймати їжу часто, невеликими порціями.