Гіперфункція надниркових залоз

Синдром Іценко-Кушинга

Надмірна продукція адренокортикальної гормонів викликає різні клінічні синдроми. Однак найбільш звичайної причиною надлишку глюкокортикоїдів є призначення лікарських препаратів. Надмірна секреція кортизолу надпочечниками (хвороба Іценко-Кушинга) зазвичай обумовлена ​​двосторонньої гіперплазією наднирників, вторинної до гіперсекреції АКТГ передньою часткою гіпофіза (мікро - або макроаденоми) або продукування АКТГ неендокріннимі пухлинами (дрібноклітинною карциномою легені, медулярної карциномою щитовидної залози, пухлиною тимусу, підшлункової залози, яєчників). Приблизно в 25% випадків виявляють новоутворення надниркових залоз, половина з них має злоякісний характер.

Надлишок глюкокортикоїдів викликає м'язову слабкість, шкірні стрії, підшкірні крововиливи і сприяє гіпотрофії м'язів і жирових відкладень на обличчі (лунообразное особа), в межлопаточних областях («горб буйвола») і мезентеріальні ложі (ожиріння тулуба). Типові артеріальна гіпертензія, цукровий діабет і емоційні розлади. Підвищений вміст кортизолу в плазмі крові, а також концентрація в сечі 17гідроксікортікостероідов. Гіпокаліємія, гіпохлоремія і метаболічний алкалоз надзвичайно виражені, особливо при ектопічної продукції АКТГ.

Діагноз хвороби Іценко-Кушинга вимагає докази збільшення продукції кортизолу та недостатньою супресії секреції кортизолу за допомогою дексаметазону (див. табл. 1462). Адекватним скрінінгтестом є дексаметазоновая проба, яку проводять протягом ночі, або визначення вмісту вільної фракції кортизолу в сечі. Діагноз безсумнівний при недостатності супресії кортизолу в сечі менше 30 мкг на день або кортизолу плазми крові менше 5 мг / дл, після прийому 0,5 мг дексаметазону кожні 6 годин протягом 48 год Коли діагноз встановлено, подальші дослідження спрямовані на визначення причини захворювання ( див. табл. 1462). Виявлення низького рівня АКТГ у плазмі крові - ознака аденоми або карциноми наднирника, а значна концентрація АКТГ у плазмі крові та (або) недостатність супресії надниркових залоз високою дозою дексаметазону говорить на користь АКТГпродуцірующей пухлини (гіпофізарної або ектопічної). Скануюча КТ черепа застосовується для диференціації гіпофізарного джерела АКТГ від ектопічного.

Хірургічне лікування пухлини надниркових залоз вимагає висічення пухлини і глюкокортикоїдної терапії в післяопераційному періоді. Транссфеноідальная хірургія ефективна при гіперсекреції гіпофіза (див. гл. 146). При метастатичної адренокортикальної карциномі застосовують мітотан в дозах, що поступово підвищуються до 810 г на добу в 34 прийому. Зменшення маси карциноми легені може викликати ремісію ектопічної хвороби Кушинга.

Пухлини наднирників звичайно виявляють за допомогою абдомінальної КТ або МРТ. Першим кроком у вивченні таких пухлин є визначення функціонального статусу. Близько 90% - це не функціонуючі освіти. Карциноми становлять менше 1% від усіх доброякісних аденом наднирників. При нефункціонуючих аденомах діаметром від 3 см і у всіх випадках функціонуючих аденом показано оперативне лікування. Якщо від хірургічного втручання утримуються, сканування повторюють кожні 36 міс.

Гіперальдостеронізм

Зумовлений гіперсекрецією надпочечниками минералокортикоида альдостерону. Первинний альдостеронізм відображає ураження наднирників, а походження вторинного з ними не пов'язано. У більшості хворих первинним гіперальдостеронізмом виявляють головні болі і м'яку діастолічну гіпертензію. Характерні значна гіпокаліємія та гіпернатріємія, обумовлена ​​як затримкою Na, так і втратою води за поліурії (порушення концентрації сечі). Метаболічний алкалоз і підвищення НСО3 ~ в сироватці крові викликані проникання іонів водню усередину клітин і виділенням його з сечею. На ЕКГ - ознаки недостатності К в тканинах (зубці U, аритмії, екстрасистолія). Критерії діагнозу: 1) діастолічна гіпертензія з незрозумілою гіпокаліємією; 2) гіпосекреція реніну (про неї судять за низької активності реніну в плазмі крові), яка не підвищується адекватно при зниженні ОЦК (ортостаз, гіпонатріємія) і 3) гіперсекреція альдостерону, не знижується при підвищенні ОЦК (сольова навантаження). Абдомінальна комп'ютерна томографія і (або) МРТ, а також черезшкірна трансфеморальная двостороння катетеризація надниркових вени, з одночасною флебографія надниркових залоз, можуть сприяти виявленню аденоми. У хворих з аденомою наднирника ефективний оперативний метод лікування. Обмеження натрію і спіронолактон (25-100 мг / добу) призначають хворим з двостороннім гіперплазією наднирників. Вторинний гіперальдостеронізм викликаний підвищенням активності реніну плазми (АРП) (табл. 1491).

Рідше у хворих з гіпокаліємічний алкалозом та артеріальною гіпертензією виявляють дезоксикортикостерон - секретирующие аденоми. У таких хворих АРП знижена і нормально або знижений вміст альдостерону.

Синдроми надлишку андрогенів надниркових залоз

Синдроми, які характеризуються надлишком андрогенів, джерелом яких є сітчаста зона кори наднирника, обумовлені гіперпродукцією дегідроепіандростерона (ДЕА) і андростендіону. Клінічні прояви у жінок включають гірсутизм, олігоменореї, акне і вірилізацію. Ці синдроми можуть з'явитися результатами гіперплазії, аденоми або карциноми.

Вроджена гіперплазія надниркових залоз зумовлена ​​різними ферментними дефектами метаболізму стероїдних гормонів, передається по аутосомнорецессівному типу як спадкова особливість. Найчастіше зустрічається дефіцит С21 гідроксилази, що веде до вірилізації дітей жіночої статі і недостатності кортизолу, з наявністю або відсутністю тенденції до втрати солі. Результатом дефіциту інших ферментів можуть бути різні фенотипічні прояви.

Таблиця 1491 Причини вторинного гіперальдостеронізму

Нормотензивних стану

А. Вагітність

Б. Терапія діуретинів

Гіпертензивні стану

А. Первинний ренінізм (ренінсекретірующіе пухлини)

Б. Вторинний ренінізм

1. Стеноз ниркової артерії (атеросклеротичний, фібромишечний тип)

2. Артеріолярну нефросклероз (злоякісна АГ)

3. Прискорена АГ

В. Терапія діуретиками

Синдром Бартеру Набряклі синдроми

А. Цироз печінки

Б. Нефротичний синдром

Таблиця 1492 Причини гірсутизму у жінок

Сімейний

Ідіопатичний

Яєчниковий

А. полікістозних яєчників, гілюсноклеточная гіперплазія

Б. Арренобластома, гілюсноклеточная

Надниркова

А. Вроджена гіперплазія надниркових залоз

Б. Придбана гіперплазія надниркових залоз (синдром Кушинга)

В. Вірілізірующая карцинома або аденома

Джерело: Williams LH, Dluhy RG: HPIM13, р. 1969.

Діагноз припускають у грудних дітей, які відстають у розвитку, особливо, у поєднанні із втратою солі або аномалією статевих органів. Лікування - щоденний прийом ггреднізона 57,5 ​​мг, іноді з флюдрокортізоном. Пізня гіперплазія надниркових залоз (часткова недостатність С21 гідроксилази) характеризується високою концентрацією 17кетостероідов в сечі і ДЕА сульфату в плазмі крові. Діагноз припускають при наявності високого базального рівня 17гідроксіпрогестерона або підвищення рівня 17гідроксіпрогестерона після стимуляції АКТГ (14 год інфузія). Терапія полягає у щоденному прийомі глюкокортикоїдів (преднізон 2,55 мг на ніч). Лікування при аденомі і карциномі див. вище. Гірсутизм у жінок частіше має ідіопатичний генез. Диференціальний діагноз представлений в табл. 1492, а діагностика - у табл. 1493.

Гіпофункція надниркових залоз

Хвороба Аддісона

Розвивається, коли> 90% тканини надниркових залоз зруйновано хірургічним шляхом, туберкульозним процесом, гістоплазмоз, кокцидіоїдомікоз, криптококоз або аутоімунними механізмами. Двосторонні метастази пухлин, амілоїдоз та саркоїдоз відносяться до рідкісних причин.

Клінічні прояви включають стомлюваність, слабкість, анорексію, нудоту і блювоту, пігментацію шкіри і слизових оболонок, артеріальну гіпотензію і, періодично, гіпоглікемію. Рутинні лабораторні показники можуть бути нормальні або характеризуються зниженням вмісту Na, C1 і НСО3 ~ в сироватці крові при підвищенні вмісту К. Виснаження обсягу позаклітинної рідини підсилює артеріальну гіпотензію.

Діагностика вимагає визначення здатності надниркових залоз продукувати стероїди. Швидким скрінінгтестом є внутрішньовенне введення 25 ОД АКТГ (кортикотропіну) з визначенням рівня кортизолу в плазмі крові в базальних умовах і через 30 хв, і 60 хв після введення препарату. Приріст менше 70 мкг / л від вихідного говорить на користь недостатності надниркових залоз. Для диференціальної діагностики первинної та вторинної недостатності надниркових залоз вводять кортикотропін зі швидкістю 2 ОД / год протягом 24 ч. У здорових екскреція 17гідроксістероідов підвищується до 25 мг, а рівень кортизолу в плазмі крові зростає і становить понад 400 мкг / л. При вторинної недостатності максимальне підвищення рівня 17гідроксістероідов в сечі становить 320 мг на день, а концентрація кортизолу в плазмі крові варіює в межах 100400 мкг / л. При первинному захворюванні спостерігають менш значні реакції.

Лікування - гідрокортизон, в період стресу вихідна дозування - 100-200 мг на добу, при тривалій замісної терапії поступово знижується до 1537,5 мг / сут. З цією ж метою застосовують флюдрокортізон (0,1 мг / добу). У невідкладних випадках використовують болюс гідрокортизону (100 мг внутрішньовенно) з подальшим продовженням інфузії по 10 мг / ч.

Гіпоальдостеронізм

Ізольована недостатність альдостерону, що поєднується з нормальною продукцією кортизолу, яка з'являється з гіпоренінізмом, як спадковий дефект біосинтезу, в післяопераційний період, після видалення альдостеронсекретірующіх аденом, при тривалому застосуванні гепарину або гепариноїду, при претектальном захворюванні нервової системи і важкої постуральної гіпотензії. У більшості хворих є незрозуміла гіперкаліємія, часто загострюється в результаті обмеження солі.

Гіпоренінний Гіпоальдостеронізм частіше зустрічають у дорослих з легкої нирковою недостатністю та цукровий діабет в поєднанні з гіперкаліємії та метаболічним ацидозом. Щоденний прийом флюдрокортізона (0,10,2 мг) відновлює електролітний баланс при адекватному споживанні солі. Деякі хворі потребують більш високих дозах для корекції гіперкаліємії.

Клінічне застосування глюкокортикоїдів

Глюкокортикоїди - фармакологічні препарати, що застосовуються при різних захворюваннях. Замісна терапія показана хворим з хворобою Аддісона (гідрокортизон 1537,5 мг / добу). Стероїди застосовують також при ревматологічних (РА, ВКВ, васкуліти, скроневий артеріїт), гематологічних (гемолітична анемія, лейкоз), неврологічних (набряк мозку) і пульмональний захворюваннях (саркоїдоз, ХОЗЛ) та ендокринної патології (гіперкальціємія). Навіть настільки невелика кількість, як 10 мг преднізону на день протягом 3 тижнів, може викликати супресію надниркових залоз тривалістю до 1 року. Стрес посилює надниркова криз у таких хворих, навіть через місяці після застосування глюкокортикоїдів, такі хворі повинні мати при собі відповідну інформацію для екстремальних випадків. «Стресові дози» глюкокортикоїдів еквівалентні 80160 мг гідрокортизону в день. Тривала терапія глюкокортикоїдами у фармакологічних дозах веде до збільшення маси тіла, артеріальної гіпертензії, «кушингоїдним» зміни особи, цукрового діабету, остеопорозу, міопатії, підвищення внутрішньоочного тиску, ішемічного некрозу кісток, інфекції, гіперхолестеринемії, гиперлипопротеидемии IV типу і інших ефектів. Дози. Найпоширеніших глюкокортикоїдів представлені в табл. 1494.

Таблиця 1494 Препарати глюкокортикоїдів