Гіпертонічна хвороба гіпертрофія лівого шлуночка гіперхолестеринемія ожиріння

ГОУ ВПО МОЗ РФ Алтайський державний медичний університет
Кафедра госпітальної та поліклінічної терапії
Зав. кафедрою: професор Личев В.Г.
Викладач: к.м.н. ______________.
Куратор: студ.625 гр. ______________.
Клінічна історія хвороби
Пацієнт: ______________. р.
Клінічний діагноз: Гіпертонічна хвороба 2 стадії, 2 ступеня, ризик 4. Гіпертрофія лівого шлуночка. ХСН 1 стадії, 1 ф.к. КІМ 0.9. Гіперхолестеринемія. Ожиріння 2Б ступеня (ІМТ 35,8).
Барнаул 2008р.

Паспортна частина
П.І.П: ______________.
Дата народження: ______________.
Місце проживання: ______________. ______________.
Місце роботи: ______________.
Дата надходження: 05.05.08.
Клінічний діагноз: Гіпертонічна хвороба 2 стадії, 2 ступеня, ризик 4. Гіпертрофія лівого шлуночка. ХСН 1 стадії, 1 ф.к.. КІМ 0.9. Гіперхолестеринемія. Ожиріння 2Б ступеня (ІМТ 35,8).
Скарги
На головні болі, що колють болі в лівій половині грудної клітки на рівні 5-6 міжребер'я, що виникають при нахилі тулуба.
А namnesis morbi
Хворим вважає себе протягом 5 років, найвище АД-190/80 мм.рт.ст. Чи не обстежувався, не лікувався.
14.04.08.виполнял важку фізичну роботу, відзначає переохолодження.
16.04.08. вранці відчув болю під лопатками, які посилювалися при кашлі, глибокому вдиху. Звернувся до дільничного терапевта, при вимірі АТ 170/100 мм.рт.ст., госпіталізований 16.04.08. в терапевтичне відділення ЦРЛ з діагнозом: Гіпертонічна хвороба 2 стадії, 2 ступеня, ризик 4. Які ліки приймав, не пам'ятає. Госпіталізований в Кардіологічний центр з метою уточнення діагнозу.

А namnesis vitae
Ріс і розвивався в нормальних побутових та соціальних умовах. Працює трактористом. Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання заперечує. Операцій не було. Гемотрансфузій не проводилося. Алергологічний анамнез не обтяжений. Алкоголем не зловживає. Палить з 12 років по 10 сигарет на день. Спадковий анамнез не обтяжений.
Status praesens communis
Загальний стан задовільний. Свідомість ясна, в часі, особи і в просторі орієнтований. Шкірні покриви і видимі слизові чисті, блідо-рожевого кольору, тургор і еластичність збережені, t = 36.6 С. Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно. Периферичні лімфовузли не збільшені, безболісні, нормальної консистенції, не спаяні. Щитовидна залоза не збільшена, м'яко-еластичної консистенції. Набряків, пастозність немає. Статура правильне, конституція нормостеніческая. Зростання 167 см , Вага 100 кг., ІМТ 35,8 кг/м2.
М'язи помірно розвинені, нормального тонусу, безболісні при пальпації. Патологічних ущільнень не визначається.
Деформацій кісток немає. Болючості при пальпації поперекового відділу хребта не відзначається. Конфігурація суглобів правильна, припухлості та почервоніння немає, при пальпації безболісні.
Органи дихання. Грудна клітина розвинена правильно, симетрична, рухливість не обмежена, пальпація безболісна. Обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті диханні. При перкусії ясний легеневий звук по всіх полях. При аускультації в парних точках дихання везикулярне, хрипів немає, ритм правильний. Тип дихання черевний. ЧД = 18 за хвилину.

Серцево - судинна система
Серцевий горб відсутній, обмежені випинання грудної клітки в інших ділянках серцевої області відсутні. Верхівковий та серцевий поштовхи візуально не визначаються. ,, Танець каротід ", пульсація шийних вен в яремної ямці, епігастральній пульсація, пульс Квінке не визначаються.
Пальпаторно верхівковий поштовх розташовується на 1 см досередини від среднеключичной лінії в 5 міжребер'ї, шириною 2 см , Високий, посилений. Симптом «котячого муркотіння» не визначається. Пульс на обох руках синхронний, ритмічний, повний. Дефіцит пульсу не визначається. ЧСС = 71 уд на хв., АТ на обох руках 120/70 мм.рт.мт. (На тлі прийому лікарських препаратів).
Ширина судинного пучка (у 2 міжребер'я) 3 см . При аускультації тони серця приглушені, м'який, систолічний шум у точці Боткіна-Ерба.
Органи травлення. Слизова ротової порожнини блідо-рожевого кольору. Мова вологий, чистий. Десни не розпушені, м'яке і тверде небо без патології. Зів і мигдалики без нальоту і гнійних пробок. Акт ковтання не порушений.
Живіт нормальної забарвлення, округлої форми, симетричний, бере участь в акті дихання. Температура і вологість шкіри на симетричних ділянках однакові. При пальпації живіт безболісний, м'який. Підшкірно - жирова клітковина рівномірно розподілена, однаково збирається в складку, вогнищ ущільнення не виявлено. Напруга м'язів черевної стінки відсутнє. Грижового випинання по білій лінії живота не виявлено. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний. Печінка при пальпації має гладку поверхню, щільну консистенцію, край рівний, закруглений, безболісний, виступає з-під краю реберної дуги на 1 см . Жовчний міхур і селезінка не пальпуються. Межі печінки по Курлову 9 * 8 * 7 см. Розмір селезінки по Курлову 6 * 8 см.
Органи сечовиділення. При огляді поперекової області почервоніння, припухлості, набряклості шкіри, випинання в надлобковій області не спостерігається Нирки в положенні стоячи по Боткіну, в горизонтальному, на правому і лівому боці не пальпується. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Діурез в нормі.
Нервова система. Координація рухів не порушена. Зрачковие рефлекси збережені. Тремор рук, століття, мови відсутня.
План ведення
1.Лабораторние методи дослідження.
-Загальний аналіз крові
-Загальний аналіз сечі
-Біохімічний аналіз крові
-Кров на RW
-Глюкоза крові
2.Інструментальние дослідження:
-ЕКГ
-ЕхоКГ
-Консультація окуліста для оцінки очного дна
-Консультація невролога
-Велоергометрія
-Дуплексне сканування магістральних артерій шиї

Результати додаткових методів обстеження
1.Загальні аналіз крові: Нв -156 г / л, ШОЕ -3 Мм / Год, лейкоцити -4.5 * 10 ^ 9 / л, с / я-49, а / с-о, L-44, м-5, е-1.
2.Общій аналіз сечі: колір - солом'яно-жовтий, прозора, щільність 1018, білок негативні., Лейкоцити 1-2 в полі зору, епітелій 4 в полі зору.
3. Біохімічний аналіз крові:
Білірубін загальний-12, 0 мкмоль / л
Білірубін прямий 2,4 мкмоль / л
Білірубін не прямий 9,6 мкмоль / л
Холестерин - 7.3 мм / л
Натрій - 141
Калій - 4.7
Креатинін 100
4.Глюкоза крові 5.3 ммоль \ л
5.ЕКГ: синусова ритм. ЧСС = 71 уд. за хв. ЕОС не відхилена. Гіпертрофія лівого шлуночка з систолічною перевантаженням. Навантаження на передсердя.
6.ЕХОКГ
Зростання 167, вага 100, площа тіла 2,08 кв.м.
ЛП 46
ЛШ: КДР 50,0 КСР 30,0
ФВ по Тейхольцу 70,40
УО (мл) = 83,24
ФУ (%) = 40,0
Мітральний клапан:
Ступінь регургітації на мітральний клапан: мінімальна
Аортальний клапан
АК: змінено
Стулки: потовщені
Відкриття АК: вільне
Ступінь регургітації на АК на визначається
Підстава аорти на уровнесінусов Вальсальви: 32
ПП: не збільшено
ПЖ: 13
Легеневої клапан: не змінений
Легенева артерія не розширена
Трикуспідального клапан: не зраді
Ступінь регургітації на трікуспідальний клапан: мінімальна
Градієнт регургітації 23
Тиск в ПП 5
Систолічний тиск у ПШ 28
Товщина МЖП в діастолу 14
Товщина ЗСЛЖ в діастолу 13
Висновок: Атеросклероз АТ. Склеротичні зміни аортальних стулок без порушення функції. Помірне збільшення ЛП. Концентричний тип гіпертрофії ЛШ.
Мінімальна відносна мітральна регургітація.
7.Велоергометрія.
Вид проби - субмаксимальної тест.
Мета проби - визначення толерантності до фізичного навантаження, визначення типу гемодинаміки.
Препарат-інгібітор АПФ

Субмкс. ЧСС 156

Дстігн. ЧСС 142

Хронотропний. резерв 60

Інотропна. Резерв 60

Подвійне. произв. 270

Должн. поріг. мощн. 150

Прод. Депресія (Підйом Т)

Дост. поріг. мощн. 200

1. Причини припинення проби: фізична втома, рідкісні шлуночкові екстрасистолії.
2. Тест неповний.
3. Функціональний клас хворих у ІХС:
4. Толерантність до фізичного навантаження: висока
5.Типи гемодинаміки: гіпертонічний
8. Дуплексне сканування магістральних артерій шиї.
Ознаки атеросклерозу брахіоцефальних артерій (КІМ 0,9 потовщений у ЗСА з обох сторін, переважно, зліва. Асиметрія кровотоку по ПА (34%)-на інтракраніальную рівні.
9. Очне дно.
ДЗН блідо-рожевий з чіткими контурами. Артерії склерозирован, звужені помірно, вени темні.
Закл.: Гіпертрофічна ангіопатія 1, ангиосклероз.

Клінічний діагноз та його обгрунтування
На підставі скарг на головний біль, колючі болі в лівій половині грудної клітки на рівні 5-6 міжребер'я, що виникають при нахилі тулуба можна припустити, що в патологічний процес втягнута серцево-судинна система. З анамнезу хвороби слід, що хворий на 5 років, тобто процес хронічний. З анамнезу життя - спадковість не обтяжена.
При об'єктивному обстеженні:
Зростання 167 см , Вага 100 кг , ІМТ = 35,8, що відповідає ожиріння 2 Б ступеня.
Тони серця приглушені, м'який, систолічний шум у точці Боткіна-Ерба - поразка органу - мішені.
На підставі лабораторних методів обстеження:
Холестерин - 7.3 мм / л, що говорить про гіперхолестеринемії.
На підставі додаткових методів обстеження:
ЕКГ-гіпертрофія лівого шлуночка; ЕхоКГ-Атеросклероз АТ. Склеротичні зміни аортальних стулок без порушення функції. Помірне збільшення ЛП. Концентричний тип гіпертрофії ЛШ .- свідчить про поразку органу-мішені;
Дуплексне сканування магістральних артерій шиї - ознаки атеросклерозу брахіоцефальних артерій (КІМ 0,9 потовщений у ЗСА з обох сторін, переважно, зліва). Асиметрія кровотоку по ПА (34%)-на інтракраніальную рівні - ознаки ураження стінки артерій.
Підвищення АТ до 170/100 мм.рт.ст говорить про Гіпертонічної хвороби 2 ступеня, ГЛШ вказує на 2 стадію захворювання, наявність ГЛШ, гіперхолестеринемії, куріння, ожиріння 2Б ступеня, КІМ 0,9 вказує на дуже високий ризик.
Так як характерна безсимптомна дисфункція серця, захворювання не призводить до обмеження фізичного навантаження, звичайна фізичне навантаження не призводить до появи задишки, втоми, слабкості - ХСН 1 стадії, 1 ф.к.
Клінічний діагноз: Гіпертонічна хвороба 2 стадії, 2 ступеня, ризик 4. Гіпертрофія лівого шлуночка. ХСН 1 стадії, 1 ф.к. КІМ 0.9. Гіперхолестеринемія. Ожиріння 2Б ступеня (ІМТ 35,8).
Лікування
1.Диета з обмеженням жирів, кухонної солі до 2г/сут. Стіл № 10.
2.Нормалізація праці і відпочинку з достатнім нічним сном.
3.Фізіолеченіе. Гальванізація, лікарський електрофорез, електросон, синусоїдальні модульовані поля дециметрових хвиль. Більшість з використовуваних методів виявляє седативну дію, обумовлене змінами еферентної імпульсації.
4. Медикаментозне лікування.
-Інгібітори АПФ інгібують ангіотензин - перетворює фермент, тим самим зменшується вміст ангіотензину 2, знижується тонус адренергічної іннервації (знижується тонус периферичних судин і АТ).
Рініпріл 2,5 мг-2р/сут вранці і ввечері.
-Діуретики. Основний принцип дії полягає в угнетающем вплив на функцію епітелію ниркових канальців. Зменшується реабсорбція іонів натрію і хлору і відповідно води.
Гипотиазид 13,5 мг -1 р / добу вранці.
-Антиагреганти. Аспірин ¼ таб. -1 Р / добу вранці.

Список використаної літератури
1. Російський терапевтичний довідник / під ред.А.Г. Чучаліна. -М.: ГЕОТАР-Медіа, 2007.
2. Хвороби органів кровообігу: Керівництво для лікарів / За ред. Є.І. Чазова.-М.: Медицина, 1997
3. Внутрішні хвороби в питаннях і відповідях: Навчальний посібник для медичних вузів / За ред. Ю.Р. Ковальова .- Спб: ТОВ «Видавництво Фоліант», 2004.