Гігієна дітей та підлітків

Тема 1. Методи дослідження та оцінки стану здоров'я дітей і підлітків

Тема 2. Методи дослідження та оцінки фізичного розвитку дітей та підлітків

Тема 3. Гігієнічна оцінка організації фізичного виховання в дитячих установах

Тема 4. Гігієнічні основи навчально-виховного процесу в дитячих установах.

Тема 5. Діагностика готовності дітей до навчання в школі

Тема 6. Гігієна навчального процесу в загальноосвітній школі

Тема 1. Методи дослідження та оцінки стану здоров'я дітей і підлітків

Практична значущість теми:

За даними ВООЗ (1990) стан здоров'я дітей є однією з найбільш актуальних проблем у всьому світі. Її важливість багато в чому обумовлена ​​прогресуючим погіршенням стану навколишнього середовища. Організм дитини, що знаходиться в процесі розвитку, більшою мірою піддається впливу як сприятливих, так і не сприятливих факторів, більш швидко і гостро реагує на зміну навколишнього середовища. При вивченні впливу різних факторів важливо визначити їх комплекси впливу, а також з'ясувати яким чином при їх комбінації модифікується вплив кожного фактора. Інтегральним результатом впливу навколишнього середовища на дитяче населення є рівень і якість здоров'я дітей. Лікар педіатр повинен вміти визначити ці два показники, визначити стан здоров'я ДіП.

Мета заняття:

1. Засвоїти визначення поняття, здоров'я населення і здоров'я індивідуума.

2. Вивчити фактори, що формують здоров'я дітей та підлітків.

3. Ознайомитися з показниками здоров'я.

4. Освоїти методи медичного контролю за станом здоров'я ДіП.

5. Засвоїти критерії та групи здоров'я.

6. Навчитися комплексної оцінки стану здоров'я ДіП

Питання теорії

1. Визначення поняття "здоров'я" за ВООЗ.

2. Критерії оцінки стану здоров'я індивідуума.

3. Фактори, що формують здоров'я ДіП.

4. Показники, що характеризують стан здоров'я.

5. Групи здоров'я.

6. Організація і порядок проведення медоглядів
а) періодичність мед. оглядів
б) етапи мед. оглядів
в) обсяг мед. досліджень

7. Комплексна оцінка стану здоров'я дітей та підлітків.

Практичні навички

Студент повинен вміти визначати групу здоров'я і проводити комплексну оцінку стану здоров'я ДіП.

Література

1. Гігієна дітей та підлітків під ред. В. Н. Кардатенко - М. - Медицина - 1980 - с. 41-115

2. Керівництво до лабораторних занять з гігієни ДіП - під ред. В. Н. Кардашенко - М., Медицина - 1983 - С. 7-51

Завдання на самопідготовку

1. На підставі літератури і приведеного навчального матеріалу ізучітьфактори, що формують здоров'я ДіП, критерії та групи здоров'я.

2. Освоїти мед. контроль за станом здоров'я ДіП. Оволодіти методикою комплексної оцінки стану здоров'я.

Навчальний матеріал для самопідготовки

1. Показники оцінки стану здоров'я, фактори формування здоров'я дітей та підлітків.

Здоров'я є критерієм --------- взаємин дитячого організму з навколишнім середовищем. Воно формується під впливом складного комплексу біологічних, екологічних та соціальних чинників.

Тому, для гігієністів найбільш близьким за духом є визначення здоров'я, прийняте Статутом ВООЗ "Здоров'я - це стан повного фізичного, духовного і соціального благополуччя, що характеризується динамічним рівновагою організму з навколишнім середовищем, а також відсутністю в ньому хвороб і фізичних дефектів".

Здоров'я, як міра життєвості, здатності організму до оптимального функціонування, характеризується в цьому випадку не тільки відсутністю клінічно вираженої симптоматики хвороб, а й відсутністю початкових їх проявів, станів передхвороби, і так званої, "малої патології", що виявляються часто на рівні функціональних, легко зворотних змін, які свідчать про зниження загальної опірності організму до впливу несприятливих факторів навколишнього середовища.

Виявляються за підсумками демографічних досліджень показники здоров'я (захворюваність, смертність, інвалідність та ін) - це лише видима вершина айсберга, підводну частину якого складають предпатологические (донозологические) стану, що відображають стадії руху від здоров'я до хвороби. Вивчення цих станів, як основи визначення "рівня" здоров'я здорової дитини є предметом гігієнічної діагностики ("гігієнічного моніторингу"), що вивчає середовище, здоров'я та зв'язок між ними. Саме здоров'я колективу виступає в цьому випадку критерієм гігієнічні, "маркером" негативного впливу середовища на людину, критерієм ефективності всієї профілактичної роботи, що проводиться органами санітарно-епідеміологічної служби.

Щоб наблизити первинну профілактику до основного завдання - збільшення тривалості життя людей, гігієнічна діагностика, маючи 3 об'єкта дослідження (стан здоров'я, середовище проживання, їх взаємозв'язок), покликана ідентифікувати стадії шкали здоров'я

- Повне здоров'я

- Практичне здоров'я

- Передхвороба

Це необхідно для запобігання переходу станів в різні захворювання.

Взаємодія гігієнічної діагностики та диспансеризації повинно здійснюватися в 4 етапи

1 етап - вивчення екологічної ситуації, умов життєдіяльності, способу життя

2 етап - медичне обстеження

3 етап - оздоровчі заходи

4 етап - динамічне диспансерне спостереження

Всебічна оцінка характеру розвитку та стану здоров'я дитини вимагає обов'язкового врахування фізичного та нервово-психічного розвитку, ступеня і гармонійності повноцінності функціонального стану його організму.

Наявність методів діагностики предпатологіческіх (донозологических) станів, кількісна оцінка глибини і ступеня оборотності цих процесів, можуть стати науковою основою таких профілактичних заходів, які будуть відповідати завданням первинної та вторинної профілактики. Виходячи з цього, профілактика стає спрямованої не на попередження конкретних захворювань, а на зниження ймовірності їх розвитку в цілому. Виділяють такі фактори, які впливають на стан здоров'я дітей і підлітків.

Схема 1

Фактори, що формують здоров'я дитячого населення

Необхідно звернути увагу на роль таких факторів, що впливають на формування здоров'я, як біологічний (вік матері, стан її здоров'я, довжина тіла, кількість пологів, маса дитини при народженні, наявність відхилень у акті - ---------- - і ранньому постнатальному періодах та ін 0 і соціальних (площа квартири, подушний дохід, освіта батьків, громадське і родинне виховання дитини, режим дня у т. ч. тривалість сну і перебування на відкритому повітрі).

2. Медичний контроль за станом здоров'я дітей.

Однією з найважливіших завдань лікаря-педіатра є контроль за формуванням і динамікою стану здоров'я ДіП.

Контроль за динамікою стану здоров'я регламентується наказом МОЗ РФ від 14. 03. 95 № 60 "Про затвердження інструкції з проведення профілактичних оглядів дітей дошкільного та шкільного віку на основі медико-економічних нормативів".

Контроль за станом здоров'я в даний час проводиться на основі масових скринінг-тестів і являє собою новий принцип організації поглиблених оглядів дітей і підлітків. Він проводиться у кілька етапів:

1 етап - обстеження всіх дітей по скринінг-програмі, яка проводиться в основному медичною сестрою дитячого закладу;

2 етап - обстеження дітей, виконаних за скринінг-тестів, лікарем дитячої установи;

3 етап - обстеження вузькими спеціалістами поліклініки дітей, направлених з дошкільного закладу (школи) на консультацію.

Даний принцип організації медогляду забезпечує значне підвищення ролі середнього мед. персоналу дитячої установи в контролі за станом здоров'я дітей, а також забезпечує раціональне використання робочого часу лікарів і вузьких фахівців при диференційованому контроль за станом здоров'я дітей.

Скринінг-програма включає в себе:

1. Анкетне тест - опитування батьків або учнів за допомогою спеціальної анкети. Опитування спрямований на виявлення анамнестичних даних і скарг, характерних для змін в нервовій, серцево-судинної, травної, сечовидільної системах, а також типових для захворювань носоглотки і алергічних захворювань і станів (додаток 1).

У даній анкеті у вигляді простих питань згруповані основні "ключові" скарги, що виникають у дітей та підлітків при наявності відхилень у стані здоров'я по провідним системам. При обстеженні дошкільнят та учнів 1-4 класів анкету заповнюють батьки, з 5 класу - самі учні.

Питання спрямовані на виявлення можливої ​​патології з боку нервової системи - можливої ​​патології з боку серцево-судинної системи, - з боку носоглотки, - органів травлення, - нирок, - алергії.

Результати анкетного опитування узагальнюються медсестрою, яка відзначає знаком (+) номери питань, на які отримано позитивну відповідь. Після цього лікар дитячої установи аналізує результати опитування і відбирає дітей, які потребують в обстеженні, і після їх огляду вирішує питання про необхідність консультації вузьких фахівців для додаткових обстежень.

2. Індивідуальна оцінка фізичного розвитку за шкалами регресії.

3. Вимірювання артеріального тиску (в учнів молодших класів - з урахуванням вікових поправок на стандартну манжету) для виявлення гіпертонічних і гіпотонічних станів.

Об'єктивізація значень артеріального тиску у дітей 8-12 років досягається тільки при використанні "вікових" манжет або додаткових розрахунків з поправкою на розмір окружності плеча кожної дитини, яка тісно корелює з масою тіла. Величини поправок, стандартизовані на базі індивідуальної оцінки фізичного розвитку дітей, наведені в таблиці:

Поправки (в мм рт. Ст.) До цифр систолічного * тиску, отриманого при вимірюванні стандартної манжеткою (для дітей 8-12 років з різною масою тіла)

Таблиця 1

Примітка: * - цифри діастолічного тиску слід розглядати без поправок, тому що розходження в значенні діастолічного тиску при зміні стандартної і вікової манжетами несуттєві.

** - У дітей 13 років і старше (незалежно від маси тіла) істинні цифри артеріального тиску при зміні стандартної і вікової манжетами не відрізняються.

Артеріальний тиск вимірюється загальноприйнятим способом - сидячи, на правій руці, після 10-хвилинного відпочинку, за методом Короткова. Для більшої точності рекомендується 3-х кратне вимірювання з фіксацією показників останнього вимірювання.

Виявлення порушень опорно-рухового апарату за допомогою комбінованого візуального інструментального дослідження.

Тест для виявлення порушень постави.

Дане тестове обстеження проводиться лікарем дитячої установи і включає огляд дитини з відповіддю на 10 питань тест-карти (таблиця 2).

Таблиця 2

Тестова карта для виявлення порушень постави

Обстеження проводиться в наступному порядку:

Огляд в фас. Положення - руки вздовж тулуба. Визначаються форма ніг, положення голови, шиї, симетрія плечей, рівність трикутників талії (трикутник талії - це просвіт трикутної форми між внутрішньою поверхнею рук і тулубом, з вершиною трикутника на рівні талії, в нормі трикутники повинні бути однаковими за формою і рівними за величиною) .

Огляд збоку. Положення - руки вздовж тулуба. Визначаються форма грудної клітки, живота, виступ лопаток, форма спини.

Огляд зі спини. Положення - руки вздовж тулуба. Визначаються симетрія кутів лопаток, форма хребта, форма ніг, вісь п'ят (вальгусна, варусна, нормальна).

В кінці обстеження дитині пропонується зробити кілька кроків для виявлення можливих порушень в ході.

У процесі проведеного огляду заповнюється тестова карта, по якій дається оцінка виявлених порушень постави:

· Нормальна оцінка - негативні відповіді на всі питання

· Деякі відхилення вимагають спостереження шкільно-дошкільного педіатра - позитивні відповіді на один або декілька питань від 3-х до 7 номери включно

· Значне порушення постави - позитивні відповіді на 1, 2, 8, 9, 10 питання (один або декілька). Діти, віднесені до цієї групи підлягають обов'язковому направленню до ортопеда.

Тест для виявлення істинного сколіозу.

До істинних сколіозу відносяться тільки ті, які супроводжуються торсією, або поворотом хребта щодо осі, при якій остисті відростки хребців ухиляються в ту або іншу сторону від середньої смужки, утворюючи опуклість, видиму при нахилі тулуба.

Основним прийомом для виявлення істинного сколіозу вважається огляд зі згинанням хребта і нахилом тулуба вперед: нахил тулуба проводиться повільно, при цьому руки вільно звисають вниз, ноги випрямлені. При наявності сколіозу визначається асиметричне реберний вибухне в грудному відділі і м'язовий валик в поперековому відділі.

Для більш точного виявлення торсії хребців огляд слід проводити у двох положеннях: спереду і ззаду.

При огляді ззаду (дитина стоїть спиною до лікаря), нахиляючи тулуб дитини від себе, можна виявити торсії хребтів в грудопоперековим відділах хребта.

Тест для виявлення плоскостопості - плантографія

Виявлення предміопіі за допомогою тесту А. А. Малиновського

Даний тест застосовується у дошкільнят у віці 6 років та учнів 11-х класів.

Зазвичай обстеження гостроти зору, що здійснюється за спеціальним діагностичним таблиць Сивцева-Головіна, виявляє в основному наявність вже розвилася патології зору. Тест А. А. Малиновського дозволяє виявити дітей зі схильністю до міопії.

Виявлення предміопіі за допомогою тесту А. А. Малиновського включає 2 дослідних етапи.

· Визначення гостроти зору (за загальноприйнятою методикою)

· Виявлення дітей з предміопіей серед контингенту з нормальною гостротою зору.

Методика обстеження: після визначення звичайним способом гостроти зору, до ока дитини з нормальною гостротою підноситься лінза, сила якої відповідає середній рефракції очей для дітей даного віку, і знову визначається гострота зору (загальноприйнятим способом за буквеним таблиць, дитина сидить на стільці на відстані 5 м від таблиці (кожне око обстежується роздільно, при закритому щитком іншому оці. Для тестування використовують лінзи + 1,0 Д в дитячій оправі, з відстанню між оптичними осями очей 56-58 мм.

Оцінка результатів:

t дитина, дивлячись через лінзу, читає правильно 9-10 рядок таблиці - тест негативний (нормальна вікова рефракція);

t дитина, дивлячись через лінзу, не може правильно прочитати літери 9-10 рядки або взагалі їх розрізнити - тест позитивний (посилення вікової рефракції - предміопіческое стан)

Діти з предміопіей розглядаються як "група ризику" по міопії, тому що у них в 80 разів частіше, ніж у решти, розвивається міопія. Ці діти повинні направлятися до офтальмолога для особливого спостереження і періодичного контролю. Обстеження тестом Малиновського проводить медсестра дитячого закладу. Дітям з негативним тестом Малиновського дослідження гостроти зору в школі можна проводити 1 раз на 3 роки, тобто в 4-7-10 класах.

Тест для виявлення порушень колірного зору (для школярів).

Порушення кольоровідчуття грає роль при виборі професії (шофер, апаратник і ін), причому, маючи найчастіше спадковий характер, частіше виявляються у хлопчиків.

Для дослідження колірного зору використовуються спеціальні поліхроматичних таблиці Рабкіна. У цих таблицях з гуртків різних кольорів, але однакових розрізняють особи з нормальним колірним зором.

Для використання використовуються тільки I-XIII поліхроматичних таблиці (перша серія - основна). Дослідження проводиться при природному освітленні (обстежуваний сидить спиною до вікна, дослідник - обличчям до вікна). Таблиці пред'являються вертикально з відстані 1 м по 5-6 сек. кожна.

Оцінка результатів: неправильне розходження навіть окремих таблиць - аномалія колірного зору. Школяр направляється на консультацію до офтальмолога.

Дослідження колірного зору проводиться в 4-му класі школи в напередодні профорієнтаційного вибору.

Лабораторні скринінг-тести для виявлення скринінг-протеїнурії та глюкозурії.

Білок і глюкоза в сечі визначаються медсестрою дитячої установи за допомогою спеціальних діагностичних реактивних смужок, по зміні забарвлення яких судять про наявність і навіть орієнтовної концентрації їх у сечі.

Всі діти зі слідами білка в сечі направляються на додаткове обстеження для виявлення причин протеїнурії, а із слідами глюкози в сечі на консультацію до ендокринолога.

Підвищення якості та інформативності медоглядів досягається також попереднім проведенням всім дітям лабораторних досліджень: загального аналізу крові і калу на яйця глистів (не більше, ніж за 2-3 тижні до огляду), але на сьогоднішній день ці рекомендації носять лише пожелательний характер.

У програму медоглядів школярів включається функціональна проба серцево-судинної системи з навантаженням для визначення ступеня її тренованості і можливого навантаження при заняттях фізичною культурою і спортом. Дітям 8-10 років з вигляді навантаження пропонується 20 присідань, 10-11 років 25 присідань, хлопчикам 12-14 років - 30 присідань за 30 секунд.

Залежно від характеру зрушень після функціональних проб розрізняють сприятливу і несприятливу реакцію серцево-судинної системи.

Сприятливою реакцією вважається почастішання пульсу в межах 50-70% від вихідного рівня, збільшення систолічного тиску на 10-15 мм, помірне збільшення пульсового тиску на 20-35 мм і відновлення всіх показників на протязі 2-3 хвилин.

Несприятливою реакцією вважається значне (більш 70%) почастішання пульсу, зменшення систолічного і пульсового тиску в порівнянні з вихідним рівнем, або різке збільшення систолічного тиску (на 25-40 мм і більше) на тлі підвищення діастолічного, при сповільненому відновному періоді. Зниження частоти пульсу та систолічного тиску в період відновлення (2-3 хв.) Нижче вихідних даних, також розглядається як несприятлива реакція.

3. Комплексна оцінка стану здоров'я дітей та підлітків. Критерії і групи здоров'я.

Комплексна оцінка стану здоров'я дітей введена наказом МОЗ РФ № 60 від 19 січня 1983 "Про подальше вдосконалення амбулаторно-поліклінічної допомоги дитячому населенню в містах", дається на підставі обліку результатів медичного огляду та поточного спостереження за дитиною, шляхом аналізу 4-х основних критеріїв здоров'я :

- Наявність або відсутність в момент обстеження хронічних захворювань і ступінь їх клінічних проявів;

- Функціональний стан основних органів і систем: серцево-судинної, дихальної, кровоносної, нервової та інших;

- Резистентність організму, що виявляється кількістю і тривалістю захворювань, за звертанням за попередній до часу медогляду рік;

- Рівень фізичного та нервово-психічного розвитку і ступінь їх гармонійності.

Відповідно до зазначених критеріїв, у кожного індивідуума визначається група здоров'я.

Таблиця 3.

Розподіл обстежуваних за групами здоров'я

Діти I групи здоров'я спостерігаються лікарем у звичайні терміни, встановлені для профілактичних медоглядів здорових дітей.

Діти II групи здоров'я ("група ризику") спостерігаються лікарем у строки, що встановлюються для кожної дитини, у відповідності зі ступенем ризику щодо формування у них хронічної патології, вираженості функціональних відносин і ступеня резистентності.

Часто, що хворіють діти, діти, що перенесли гостру пневмонію, хвороба Боткіна і ін хоча і відносяться до II групи здоров'я, в періоді реконвалесценції беруться на диспансерний облік за ф. № 30.

Діти III, IV, V груп беруться на диспансерний облік за ф. № 30 і порядок їх медичного обслуговування визначається спеціальними методичними вказівками (М. 1968, 1974, Харків, 1982; Фрунзе, 1985).

За результатами оцінки стану здоров'я, рівня фізичного розвитку і фізичної підготовленості, обстежувані особи виділяються в медичні групи,. регулюють обсяг їх занять за курсом фізичного виховання. Медична характеристика зазначених груп приводиться в таблиці 4. При виведенні медичної групи, лікар повинен відповісти на наступні питання:

- Чи може обстежуваний виконати вимоги, які пред'являються навчальними програмами з фізичного виховання, або йому необхідні обмеження і які?

- Чи потребує обстежуваний в заняттях фізичними вправами з лікувальною метою (коригуючої гімнастикою і т. д.)?

- Чи може обстежуваний займатися в спортивних секціях, брати участь в тренувальних заняттях і змаганнях, в яких саме і за яких умов.

Таблиця 4

Групи для занять за курсом фізичного виховання

Забороняти заняття з фізичного виховання лікар повинен у крайніх випадках, коли він сумнівається в їх користь і успіх. Залежно від стану здоров'я дитини лікар після консультації з фахівцями призначає конкретні види вправ, визначає їх тривалість і здійснює систематичне спостереження за реакціями і здоров'ям дітей.

Самостійна робота студентів

Оцінка якості самопідготовки студентів за результатами усного або письмового тестування.

Виконання рефератів на теми:

- Стан здоров'я дітей та підлітків на сучасному етапі.

- Вплив на стан здоров'я дітей соціального середовища.

- Вплив на стан здоров'я природних факторів навколишнього середовища.

Рішення ситуаційних завдань (аналіз результатів медичного огляду, оцінка стану здоров'я, виявлення факторів ризику, визначення групи здоров'я, групи для фізичного виховання, складання індивідуального комплексу лікувально-оздоровчих заходів і т. д.)

Контрольні питання по темі:

1. Визначення поняття "здоров'я індивідуума" і "здоров'я населення"

2. Фактори, що формують здоров'я дітей та підлітків.

3. Показники і критерії здоров'я

4. Медичний контроль за станом здоров'я дітей та підлітків.

5. Організація і порядок проведення медичних оглядів.

6. Комплексна оцінка стану здоров'я дітей та підлітків.

7. Розподіл обстежуваних за групами здоров'я.

8. Групи для занять за курсом фізичного виховання.

© «Медичний Вісник» № 10 `98 р. (65)