Алтайський державний медичний університет
Кафедра клінічної імунології та алергології
Зав. Кафедрою: Хабаров А.С
Виконав: Калиниченко А.С
Перевірив:
Історія хвороби
Клінічний діагноз: гострий сепсис, септицемія.
Імунологічний діагноз: вторинна імунна недостатність клітинного типу
Барнаул 2006
Паспортні дані:
П.І.Б. ______________ -
Дата народження - 01.09.1972 р, Вік - 34
Місце жітельства______________
Дата надходження: 27.09.2006 р
Діагноз при поступленні: гіпертермічний синдром не ясного генезу.
Скарги на: слабкість, пітливість, підвищення температури до 38,5 С, озноб. Всі ці симптоми з'явилися вперше в цьому році.
Anamnesis morbi
Вважає себе хворою з 2.09.2006г коли з'явилася слабкість підвищилася температура до 38,5 С, озноб, брала парацетамол і аспірин температура знизилася до 37,5 С
4.09. звернулася до гінеколога з приводу тривалого носіння всередині маткової спіралі (11 років), спіраль була видалена та призначено амбулаторне лікування (трихопол) 18.09. температура знову підвищилася до 40,5 З звернулася до Бійськ ЦРЛ після обстеження було поставлено діагноз: гострий сепсис, септицемія. була спрямована в АККБ на лікування.
Anamnesis vitae
Народилася в Киргизії на Алтаї з 1993р. Росла і розвивалася відповідно до віку. Живе в приватному будинку санітарно-гігієнічні умови відповідають прийнятим нормам. Харчування регулярне, якість і кількість повноцінне. Менархе з 14 років, статеве життя регулярна, були одні пологи без ускладнення. Туберкульоз, сифіліс заперечує. Гемотрансфузії не проводилося. Психічні захворювання заперечує. Травм і операцій не було.
Аллергілогіческій анамнез не обтяжений. Непереносимість лікарських препаратів - ні. Алкоголь вживає рідко, не курить, інших шкідливих звичок немає. Спадковість не обтяжена.
Status divsent communis
Загальний стан задовільний, положення в ліжку активне, свідомість ясна. Статура правильне, конституція нормостеніческого типу, зріст - 162 см маса - 60 кг . Шкіра нормальної забарвлення, тургор, еластичність в нормі, патологічних елементів на шкірі немає. Підшкірно жирова клітковина розвинена помірно. Лімфатичні вузли не збільшені при пальпації безболісні.
Органи дихання: грудна клітка правильної форми, симетрична тип дихання грудний, дихання ритмічне, задишки немає, ЧДД - 16
Порушення носового дихання немає. Межі легень в нормі.
Серцево - судинна система: пульс 86 ударів в хвилину, ритмічний. АТ 110/70 мм рт ст. при аускультації тони серця ритмічні, приглушені.
Органи травлення: при огляді порожнини рота язик рожевого кольору, вологий, тріщин, виразок немає. Живіт правильної форми, симетричний, черевна стінка рівномірно бере участь в акті дихання. При пальпації живіт безболісний, напруження м'язів черевної стінки немає, пухлиноподібні утворення і грижі відсутні, симптом Щоткіна - Блюмберга негативний. Печінка по краю реберної дуги. Стілець один раз на добу.
Система сечовиділення: огляд: припухлість, набряк у ділянці нирок відсутні, наявність випинанні над лобкової областю не визначається. Пальпаторно: нирки не визначаються. Пальпація хворобливості не викликає, симптомпоколачивания - негативний.
Ендокринна система: щитовидна залоза не пальпується. Вторинні статеві ознаки розвинуті по жіночому типу
Результати обстеження
29.09.2006р
Результат дослідження ІФА
ЦФА
HBsАГ - негативно
Сифіліс - негативно
29.09.2006р
Загальний аналіз крові
Гемоглобін - 81
РОЕ - 63
30.09.2006р
Загальний аналіз крові
Гемоглобін - 84
РОЕ - 55
29.09.2006р
Біохімічний аналіз крові
Загальний білірубін - 12,5
Тимолова проба хол - 2,3
Сіалова проба - 18
27.09.2006г
Огляд гінеколога
Дослідження піхвового мазка
Лейкоцити - 0-1 в полі зору
Ур. Грибки - не виявлені
Гонококи - не виявлені
Трихомонади - не виявлені
Иммунопатогенез
I. інфектом екзо-, ендотоксин служать чинниками, ініціювали в тканинах організму складний комплекс імунозапальних реакцій - «септичний каскад».
II. Сепсис представляє, по суті, системну відповідь на інфект, що полягає у неконтрольованому викиді з макрофагів, лімфоцитів і ендотелію цілого комплексу медіаторів, найважливішими з яких є цитокіни: фактор некрозу пухлини (ФНП-сс), ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ- 6), у-інтерферон (ІФН-у).
Ш. Подальше перебіг захворювання та прогноз визначаються концентрацією ендотоксин, окремих цитокінів (ФНП, ІЛ-6, ІЛ-1) в тканинах і крові, станом механізмів, контролюючих їх звільнення, вагою виникли органних ушкоджень, Зниження секреції прозапальних цитокінів та їх нейтралізації в кровотоці досягається, зокрема, за рахунок протизапальних цитокінів (ІЛ-4, ІЛ-10, ІЛ-13), розчинних рецепторів до ФНП. Нейтралізація ендотоксин здійснюється природними AT до загального Аг всіх грамнегативних мікроорганізмів.
IV. Медіаторами септичного запальної відповіді, крім цитокінів є: компоненти комплементу, продукти метаболізму арахідонової кислоти, фактор активації тромбоцитів, гістамін, клітинні адгезивні молекули, токсичні метаболіти кисню, кінінкаллікреіновая система.
ЛІКУВАННЯ
В даний час виділені наступні напрямки в терапії сепсису:
1. Раціональна антибактеріальна хіміотерапія.
2. Терапія імуноглобуліном.
3. Терапія цитокінами (ІЛ-2)
4. Еферентна гемоіммунокоррекція.
5. Антицитокінового і антіендотоксіновая терапія моноклональними AT.
6. Застосування різних імуномодуляторів.
Визначають декілька цілей імунокорекції при тяжких бактеріальних хірургічних інфекціях, які ускладнюються сепсисом: «нейтралізація» бактеріального збудника; елімінація бактеріальних токсинів; модуляція запальної відповіді; профілактика та усунення гемодинамічних порушень, опосередкованих ендотоксинами і продуктами життєдіяльності септичній мікрофлори. Це в кінцевому підсумку буде реалізовано у запобіганні та купировании органних дисфункцій.
З метою замісної імунотерапії рекомендують переливання гіперімунної донорської плазми і використання препаратів імуноглобулінів. З цих препаратів найбільш ефективним виявився пентаглобин фірми BioTest: містить 50 мг протеїну (6 мг IgM, 6 мг IgA, 38 мг IgG), застосовується в дозі 5 мл / кг ваги протягом 2 днів поспіль (350 мл на добу. Зі швидкістю 28 мл на годину протягом 12,5 год). Пентаглобин в дозі 0,4 мл / кг маси тіла на годину з наступною інфузією 0,2 мл / кг за годину протягом 72 годин високоефективний у комплексному лікуванні септичних хворих.
Серед імуномодуляторів, що застосовуються для лікування сепсису, з успіхом використовують активатори синтезу ІЛ-2 і стимулятори накрофагально-фагоцитарної ланки імунної системи. Серед препаратів, що активують синтез ІЛ-2, відомі такі: такти-вин, тимоген, Імунофан, полиоксидоний. Хірургічним хворим так-тівін слід вводити протягом 2-5-7 днів підряд перед операцією і 3-7 днів після операції (у дозі 1 мл 0,01% розчину, п / к). Цікавий метод параперітонеальной імунокорекції хворих з перитонітом. Т-активін вводять в параперітонеальную клітковину по 1 мл 0,01% розчину підшкірно 2-5 днів.
Тимоген застосовують по 500 мкг внутрішньом'язово 5-10 днів. Тімоптін може використовуватись при первинних і вторинних розладах імунної системи організму, при недостатності або аплазії вилочкової залози, імунодефіцитних станах медикаментозного походження, при важких вірусних та бактеріальних інфекціях для підвищення ефективності антибактеріальної терапії, при неінфекційних захворюваннях , що супроводжуються зниженням кількості або порушенням функціональної активності Т-лім-фоцитів. Вводять тімоптін по 100 мкг підшкірно через день або через 2 дні (70 мкг / м 2 поверхні тіла).
Застосовують Імунофан у схемі комплексної терапії хворих з сепсисом по 1 мл 0,005% розчину внутрішньом'язово 1 раз на добу, сумарне число ін'єкцій становить 7-10.
Кафедра клінічної імунології та алергології
Зав. Кафедрою: Хабаров А.С
Виконав: Калиниченко А.С
Перевірив:
Історія хвороби
Клінічний діагноз: гострий сепсис, септицемія.
Імунологічний діагноз: вторинна імунна недостатність клітинного типу
Барнаул 2006
Паспортні дані:
П.І.Б. ______________ -
Дата народження - 01.09.1972 р, Вік - 34
Місце жітельства______________
Дата надходження: 27.09.2006 р
Діагноз при поступленні: гіпертермічний синдром не ясного генезу.
Скарги на: слабкість, пітливість, підвищення температури до 38,5 С, озноб. Всі ці симптоми з'явилися вперше в цьому році.
Anamnesis morbi
Вважає себе хворою з 2.09.2006г коли з'явилася слабкість підвищилася температура до 38,5 С, озноб, брала парацетамол і аспірин температура знизилася до 37,5 С
4.09. звернулася до гінеколога з приводу тривалого носіння всередині маткової спіралі (11 років), спіраль була видалена та призначено амбулаторне лікування (трихопол) 18.09. температура знову підвищилася до 40,5 З звернулася до Бійськ ЦРЛ після обстеження було поставлено діагноз: гострий сепсис, септицемія. була спрямована в АККБ на лікування.
Anamnesis vitae
Народилася в Киргизії на Алтаї з 1993р. Росла і розвивалася відповідно до віку. Живе в приватному будинку санітарно-гігієнічні умови відповідають прийнятим нормам. Харчування регулярне, якість і кількість повноцінне. Менархе з 14 років, статеве життя регулярна, були одні пологи без ускладнення. Туберкульоз, сифіліс заперечує. Гемотрансфузії не проводилося. Психічні захворювання заперечує. Травм і операцій не було.
Аллергілогіческій анамнез не обтяжений. Непереносимість лікарських препаратів - ні. Алкоголь вживає рідко, не курить, інших шкідливих звичок немає. Спадковість не обтяжена.
Status divsent communis
Загальний стан задовільний, положення в ліжку активне, свідомість ясна. Статура правильне, конституція нормостеніческого типу, зріст -
Органи дихання: грудна клітка правильної форми, симетрична тип дихання грудний, дихання ритмічне, задишки немає, ЧДД - 16
Порушення носового дихання немає. Межі легень в нормі.
Серцево - судинна система: пульс 86 ударів в хвилину, ритмічний. АТ 110/70 мм рт ст. при аускультації тони серця ритмічні, приглушені.
Органи травлення: при огляді порожнини рота язик рожевого кольору, вологий, тріщин, виразок немає. Живіт правильної форми, симетричний, черевна стінка рівномірно бере участь в акті дихання. При пальпації живіт безболісний, напруження м'язів черевної стінки немає, пухлиноподібні утворення і грижі відсутні, симптом Щоткіна - Блюмберга негативний. Печінка по краю реберної дуги. Стілець один раз на добу.
Система сечовиділення: огляд: припухлість, набряк у ділянці нирок відсутні, наявність випинанні над лобкової областю не визначається. Пальпаторно: нирки не визначаються. Пальпація хворобливості не викликає, симптомпоколачивания - негативний.
Ендокринна система: щитовидна залоза не пальпується. Вторинні статеві ознаки розвинуті по жіночому типу
Результати обстеження
29.09.2006р
Результат дослідження ІФА
ЦФА
HBsАГ - негативно
Сифіліс - негативно
29.09.2006р
Загальний аналіз крові
| Лейкоцити | езонофіли | п | з | л | м |
| 9,7 | 1 | 14 | 70 | 5 | 9 |
РОЕ - 63
30.09.2006р
Загальний аналіз крові
| еритроцити | тромбоцити | Лейкоцити | езонофіли | п | з | л | м |
| 2,7 | 216 * 10-9 | 9,9 | 1 | 15 | 63 | 13 | 7 |
РОЕ - 55
29.09.2006р
Біохімічний аналіз крові
Загальний білірубін - 12,5
Тимолова проба хол - 2,3
Сіалова проба - 18
27.09.2006г
Огляд гінеколога
Дослідження піхвового мазка
Лейкоцити - 0-1 в полі зору
Ур. Грибки - не виявлені
Гонококи - не виявлені
Трихомонади - не виявлені
Иммунопатогенез
I. інфектом екзо-, ендотоксин служать чинниками, ініціювали в тканинах організму складний комплекс імунозапальних реакцій - «септичний каскад».
II. Сепсис представляє, по суті, системну відповідь на інфект, що полягає у неконтрольованому викиді з макрофагів, лімфоцитів і ендотелію цілого комплексу медіаторів, найважливішими з яких є цитокіни: фактор некрозу пухлини (ФНП-сс), ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ- 6), у-інтерферон (ІФН-у).
Ш. Подальше перебіг захворювання та прогноз визначаються концентрацією ендотоксин, окремих цитокінів (ФНП, ІЛ-6, ІЛ-1) в тканинах і крові, станом механізмів, контролюючих їх звільнення, вагою виникли органних ушкоджень, Зниження секреції прозапальних цитокінів та їх нейтралізації в кровотоці досягається, зокрема, за рахунок протизапальних цитокінів (ІЛ-4, ІЛ-10, ІЛ-13), розчинних рецепторів до ФНП. Нейтралізація ендотоксин здійснюється природними AT до загального Аг всіх грамнегативних мікроорганізмів.
IV. Медіаторами септичного запальної відповіді, крім цитокінів є: компоненти комплементу, продукти метаболізму арахідонової кислоти, фактор активації тромбоцитів, гістамін, клітинні адгезивні молекули, токсичні метаболіти кисню, кінінкаллікреіновая система.
ЛІКУВАННЯ
В даний час виділені наступні напрямки в терапії сепсису:
1. Раціональна антибактеріальна хіміотерапія.
2. Терапія імуноглобуліном.
3. Терапія цитокінами (ІЛ-2)
4. Еферентна гемоіммунокоррекція.
5. Антицитокінового і антіендотоксіновая терапія моноклональними AT.
6. Застосування різних імуномодуляторів.
Визначають декілька цілей імунокорекції при тяжких бактеріальних хірургічних інфекціях, які ускладнюються сепсисом: «нейтралізація» бактеріального збудника; елімінація бактеріальних токсинів; модуляція запальної відповіді; профілактика та усунення гемодинамічних порушень, опосередкованих ендотоксинами і продуктами життєдіяльності септичній мікрофлори. Це в кінцевому підсумку буде реалізовано у запобіганні та купировании органних дисфункцій.
З метою замісної імунотерапії рекомендують переливання гіперімунної донорської плазми і використання препаратів імуноглобулінів. З цих препаратів найбільш ефективним виявився пентаглобин фірми BioTest: містить 50 мг протеїну (6 мг IgM, 6 мг IgA, 38 мг IgG), застосовується в дозі 5 мл / кг ваги протягом 2 днів поспіль (350 мл на добу. Зі швидкістю 28 мл на годину протягом 12,5 год). Пентаглобин в дозі 0,4 мл / кг маси тіла на годину з наступною інфузією 0,2 мл / кг за годину протягом 72 годин високоефективний у комплексному лікуванні септичних хворих.
Серед імуномодуляторів, що застосовуються для лікування сепсису, з успіхом використовують активатори синтезу ІЛ-2 і стимулятори накрофагально-фагоцитарної ланки імунної системи. Серед препаратів, що активують синтез ІЛ-2, відомі такі: такти-вин, тимоген, Імунофан, полиоксидоний. Хірургічним хворим так-тівін слід вводити протягом 2-5-7 днів підряд перед операцією і 3-7 днів після операції (у дозі 1 мл 0,01% розчину, п / к). Цікавий метод параперітонеальной імунокорекції хворих з перитонітом. Т-активін вводять в параперітонеальную клітковину по 1 мл 0,01% розчину підшкірно 2-5 днів.
Тимоген застосовують по 500 мкг внутрішньом'язово 5-10 днів. Тімоптін може використовуватись при первинних і вторинних розладах імунної системи організму, при недостатності або аплазії вилочкової залози, імунодефіцитних станах медикаментозного походження, при важких вірусних та бактеріальних інфекціях для підвищення ефективності антибактеріальної терапії, при неінфекційних захворюваннях , що супроводжуються зниженням кількості або порушенням функціональної активності Т-лім-фоцитів. Вводять тімоптін по 100 мкг підшкірно через день або через 2 дні (70 мкг / м 2 поверхні тіла).
Застосовують Імунофан у схемі комплексної терапії хворих з сепсисом по 1 мл 0,005% розчину внутрішньом'язово 1 раз на добу, сумарне число ін'єкцій становить 7-10.