Алтайський Державний Медичний Університет
Викладач: ас. Міхєєва Н.М.
Куратор: студентка 512гр. Шмельова Т.Г.
Діагноз: Гострий пієлонефрит. Вдруге-обструктивний. Період розпалу. Порушення фільтраційної та тубулярної функцій нирок.
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА.
1. П.І.Б.:
2. Дата народження: 08.10.2001 7 років).
3. Домашня адреса: Ребріхінскій район, с.Белово, вул. Партизанська 13, буд.1
4. Дата вступу в стаціонар: 7.11.2008г
5. Дата курації: з 11.11.2008-17.11.2008р
СКАРГИ ХВОРОГО
При надходженні дитина скаржиться на: болі в животі над лонним зчленуванням, часті позиви до сечовипускання, хворобливість і відчуття печіння в кінці сечовипускання, болі в поперековій області, нездужання, загальну слабкість, різке зниження апетиту.
На момент курації: біль у ділянці нирок, часті позиви до сечовипускання і болючість в кінці сечовипускання, болі в животі над лонним зчленуванням, загальна слабкість.
АНАМНЕЗ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
Дівчинка захворіла 05.11.08. коли з'явилися часті позиви до сечовипускання, хворобливість і відчуття печіння в кінці сечовипускання, болі в животі над лонним зчленуванням, болі в поперековій області, нездужання, загальну слабкість, різке зниження апетиту, підвищилася температура до 38 гр.Обратілісь в дитячу поліклініку, де було виявлено при амбулаторному обстеженні в ОАМ: ЛЦ-18-20 в полі зору
протеїнурія 0,3 г \ л
За Нечипоренко: ЛЦ 22500 * / л
ЕЦ 10000 * / л
У лікуванні отримувала: «Канефрон», «Нітроксолін». Симптоми зберігаються.
Батьки пов'язують початок захворювання з переохолодженням. З 30.10.2008 хворіла ГРВІ: ринофарингіт середнього ступеня. : Ознаками його були: нежить, закладеність носа, підвищення температури тіла до 39єС, зниження апетиту, слабкість, нездужання. Через 3 дні стан покращився. На даний час період реконвалесценції
Госпіталізована в урологічне відділення для обстеження і лікування.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Дитина від 1-ої вагітності протікала з гестозом в першій половині вагітності і ХНН. Харчування матері під час вагітності повноцінне. Пологи перші, термінові в 39 тижнів, шляхом кесаревого розтину. Народився доношена, маса 2960 р ., Довжина 51см. За шкалою Апгар 7,7 балів. Закричав відразу, голосно. Вперше дитина прикладений до грудей на 3 доби. Пуповина відпала на 3 день, зажила на 10 добу.
Фізичний розвиток:
Метод сигмальних відхилень.
1 Зріст - 125см
2 Маса: - 27 кг
3 Окр.гр.кл.: - 59см
4 Окр.голови: - 52см
1.Рост: 125см-124, 08см = 0,02 см 0,02:4,81 = 0,004 <1 сигми, значить показник зростання - середній.
2.МАССА: 27см-24, 29см = 2,71 2,71:2,93 = 0,9 <1 сигми, значить показник маси - середній
Показники росту і маси не виходять за межі 1 сигми, тобто маса відповідає зростанню, значить розвиток гармонійне.
3.ОКРУЖНОСТЬ грудної клітки: 59см-58.01см = -0,09 см -0,09:2,93 = -0,03 сигми, значить показник окружності грудної клітини середній.
4. Окружність голови: 52см-51, 6см = 0,40 см 0,40:1,08 = 0,37 <1 сигми, значить показник окружності голови середній.
Індекс Тура: 59см-52см = 7см - дівчинка розвинена пропорційно.
ВИСНОВОК: фізичний розвиток дівчинки - середнє, гармонійне, пропорційне.
Центильні МЕТОД:
1 Зріст - 125см показник знаходиться в зонах 25-75 Центел, отже зростання середній.
2 Маса: - 27 кг показник знаходиться в зонах 75-90 Центел, значить маса вище середнього. Показники росту і маси виходять за межі одних центильні зон, розвиток можна вважати дізгармонічним.
3 Окр.гр.кл.: - 59см показник знаходиться в зонах 25-75 Центел, значить окружність грудей середня.
4 Окр.голови: - 52см показник знаходиться в зонах 25-75 Центел, значить окружність голови середня.
ВИСНОВОК: фізичний розвиток дівчинки - середнє, дізгармонічное.
У фізичному розвитку не відставала. Головку почала тримати в 2 місяці, перевертатися на бік початку в 3 місяці, сидіти в 6 місяців, стояти 8 місяців, ходити в
У психічному розвиток також не відставала. Усвідомлено посміхатися розпочала наприкінці першого місяця, гуліть стала в 3 місяці, почала вимовляти окремі склади в 6 місяців, коли почала вимовляти слова, фрази мати не пам'ятає. У суспільстві дитина поводиться товариському.
Грудне вигодовування тривало до 12 місяців. Соки і терте яблуко стала давати в 4,5 місяці в співвідношенні 30% / 70% відповідно. Прикормлювати дитини почала в 5 місяців у вигляді овочевого пюре одного виду овочів (почала з картоплі, потім капуста, морква, гарбуз). В 5,5 міс-творог.В 6 міс до раціону додала молочні каші (гречані, рисові, кукурудзяні) У 7 міс-мясо.7 ,5-кефір.
Щеплення проводились все строго за графіком. При народженні дитини (у перші 12 годин життя) була проведена перша вакцинація проти вірусного гепатиту В. На 7 день була поставлена вакцинація проти туберкульозу. У перший місяць першого вакцинація проти вірусного гепатиту В. У 3 місяці другого вакцинація проти дифтерії, кашлюку, правця, поліомієліту. У 4.5 місяців друга вакцинація проти дифтерії, кашлюку, правця, поліомієліту. У 6 місяців третя вакцинація проти дифтерії, кашлюку, правця, поліомієліту. У 12 місяців вакцинація проти кору, краснухи, епідемічного паротиту. У 18 місяців перша ревакцинація проти дифтерії, правця, кашлюку, поліомієліту. У 20 місяців друга ревакцинація проти поліомієліту. Під час профілактичних щеплень патологічних місцевих та системних реакцій не спостерігалося. Протягом першого року життя дитина щодня отримував вітамін Д (500 ОД).
У два місяці у дитини на щоках були висипання (мама дитини це пов'язує зі споживанням шоколаду).
Соціальні умови в сім'ї сприятливі (упорядкована трикімнатна квартира). Дитина має окрему кімнату, обставлену дитячими меблями, дотримується режиму дня, регулярно буває на повітрі.
Незважаючи на задовільне розвиток дівчинки вона З народження перебуває на обліку у кардіолога з діагнозом: ВПС ДМЖП, полімембранозний, сектальная коміссур. І фтизіатра, тому що туберкульозна манту 13 мм . з наявністю інфільтрату. Перенесені захворювання: ГРВІ (5 разів на рік), ангіна, аденофлегмона шиї справа.
Гемотрансфузії не проводилося. Алергічні реакції не зазначає. Контакту з інфекційними хворими не було. Туберкульозу, венеричних захворювань у сім'ї немає.
Дані об'єктивного обстеження
(Status divsens objectivus).
Загальний стан дитини задовільний, положення в ліжку активне, Т - 39,6 С. Свідомість ясна, настрій бадьорий, поведінка стримане, звичайний вираз обличчя, дитина інтелектуально розвинений, патології з боку пам'яті і мови не виявлено.
Розвиток психіки, статичних і моторних функцій відповідає віку. Патології з боку ЧМН, периферичних нервів не виявлено. Шкірні, сухожильні рефлекси, рефлекси зі слизових оболонок збережені, живі, симетричні. Патологічних рефлексів і симптомів не виявлено. Хворий стійкий в позі Ромберга, патології при дослідженні координаторні систем не відзначається. Менінгеальних симптомів немає. Рухова функція нервової системи не порушена (парезів, паралічів немає). Чутливість збережена, однаково виражена на симетричних ділянках. Дермографізм червоний, не стійкий.
Шкірні покриви тілесного кольору, шкіра еластична, помірно волога, чиста. Проба щипка негативна. Стан волосся і нігтів задовільний.
Підшкірно-жировий шар розвинений помірно, рівномірно розподілений по всьому тілу. Візуально і пальпаторно ущільнень та набряків не виявлено.
Слизові звичайного пофарбування без патологічних висипань і виразок. Пальпуються нижньощелепні, задньоийні, поодинокі пахові лімфовузли звичайних розмірів, помірно щільні. Безболісні, не спаяні з оточуючими тканинами. М'язово-зв'язковий апарат розвинений задовільно, тонус і сила м'язів нормальні. Об'єм активних і пасивних рухів збережений у всіх суглобах. Патологічних змін суглобів (порушення конфігурації, набряклості, гіперемії, підвищення температури, хворобливості) не виявлено.
Кісткова система: череп правильної округлої форми, патологічних змін немає, грудна клітка циліндричної форми, епігастральній кут гострий, ребра спрямовані косо, зверху вниз. При дослідженні хребта патологічних деформацій не зазначено, фізіологічні вигини добре виражені. Кістки кінцівок розвинені пропорційно без патологічних викривлень та деформацій.
Органи дихання: ЧД -18 за хв., Задишки немає. Носове дихання не утруднене. Голос не змінений. Грудна клітина симетричної форми, лопатки розташовані на одному рівні і однаковій відстані від хребетного стовпа, незначно відстають від грудної клітки. Голосове тремтіння на симетричних ділянках грудної клітини помірно виражене і однакової сили. При перкусії вислуховується ясний легеневий звук.
При аускультації вислуховується везикулярне дихання.
Додаткових дихальних шумів не виявлено. Бронхофонія не змінена.
Органи кровообігу: при огляді серцевої області виявлено серцевий горб, при пальпації області серця - систолічний тремтіння. Верхівковий поштовх локалізується в правому міжребер'ї зліва, розміром близько 1,5 см . При аускультації - розщеплення тонів, акцент 2 тону на аорті, систолічний шум При перкусії виявлено розширення меж серця.
Межі абсолютної та відносної тупості серця.
АТ на руці 100/70 мм. рт. ст. . Пульс однаковий на обох руках, частота - 70 ударів на хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруги.
Органи травлення та черевної порожнини:
при огляді слизові рота, губи рожеві, мова не обкладений, запах з рота звичайний, акт ковтання на утруднений, безболісний. Мигдалики не збільшені. Живіт правильної форми без видимих патологічних випинань, шкіра живота чиста, перистальтика візуально не визначається, патологічного розширення підшкірних вен немає.
При перкусії живота над всією поверхнею визначається тимпанічний звук.
При поверхневій орієнтовній пальпації живіт м'який, безболісний. Розбіжностей прямих м'язів живота, гриж, збільшення внутрішніх органів не визначається.
Результати глибокої методичної топографічної ковзної пальпації:
n сигмовидна кишка - у вигляді гладкого, плотноватого, рухомого, безболісного циліндра товщиною близько 2-х см.
n сліпа кишка - у вигляді циліндра товщиною близько 3-х см, з гладкою поверхнею, безболісна і малорухливі.
n поперечно-ободова кишка - у вигляді м'якого циліндра діаметром близько
2-х см, рухлива і безболісна.
n спадні відділи ободової кишки - болючість відсутня.
Результати перкусії печінки по Курлову:
по правій среднеключичнойлінії 9 см (Верхня межа на рівні 6-про ребра, нижня біля краю реберної дуги), по серединній лінії - 8 см , По косій - 7 см (Від початку мечоподібного відростка до бічної межі печінки в лівому підребер'ї).
Печінка при пальпації на рівні реберної дуги, нижній її край гострий, м'яко-еластичний, безболісний при пальпації. Міхурово точка безболісна. Симптоми Георгіївського-Мюссе, Мерфі, Ортнера-Грекова, Менделя негативні.
Пропальпувати підшлункову залозу не вдалося. Точки Мейо-Робсона, Дежарден безболісні.
Розміри селезінки при перкусії 6 і 8 см . Пропальпувати селезінку не вдалося.
Сечостатева система: вторинні статеві ознаки відсутні. При огляді поперекова область без змін, набряк відсутній. Симптом Пастернацького позитивний з обох сторін. Нирки не доступні пальпації.
Ендокринні орани: клінічних симптомів ураження залоз внутрішньої секреції (акромегалія, ожиріння, патологічні пігментації) не виявлено. Щитовидна залоза пальпується на передній поверхні шиї у вигляді м'яко-еластичного утворення, безболісного при пальпації.
Органи почуттів: при зовнішньому огляді патології з боку очей, вух, носа, рота не виявлено.
2. Біохімічний аналіз крові
3. Загальний аналіз сечі (білок, Lei, епітеліальні клітини);
4. Біохімічний аналіз сечі (загальний білок, ліпіди, К, Nа, Са, Р, сечовина, креатинін, білірубін, тітуруемие кислоти);
5. Аналіз сечі на бактериурию
6. Дослідження сечі за Зимницьким;
7. Сеча по Нечипоренко
8. ЕКГ
9. УЗД нирок;
Гемоглобін 132 г / л
ШОЕ 10 мм / год
Лейкоцити 6,6 х 10 9 / л
Висновок: в загальному аналізі крові не спостерігається ніяких ознак анемії, запалення, сенсибілізації.
1. Біохімічний аналіз крові
Загальний білок 73,6 г / л
Сечовина 2,8 ммоль / л
У біохімічному аналізі крові відзначається
2. Загальний аналіз сечі:
Кількість 100 мл
Колір: солом'яний-жовтий
Реакція: кисла
Прозорість: прозора
Питома вага - м \ м
Білок - 0,144 г / л
Цукор: отриц-но
Епітелій плоский - 1-2 в полі зору
Лейкоцити до 20 в полі зору
Еритроцити 2-3 в полі зору
Висновок: У ОАМ виявлена лейкоцитурія, протеїнурія-, що свідчить про запальний процес.
3. Біохімічний аналіз сечі
Сут. к-ть сечі 595 мл
З хв. діурезом 0,41 мл
Креатинін крові 56 мкмоль / л
Креатинін сечі 2,6 ммоль / л
Індекс по ендогенному креатиніну 62 мл / хв (норма80-120мл \ хв)
Реасорбція води 99,3%
Тітуруемие кислоти 10,1 ммоль / л (норма 48-64 ммоль \ л на добу)
Аміак сечі 5.9 ммоль / л (норма 38-53 ммоль \ л)
Щавелівая кислота 150,3 ммоль / л
Проба Реберга: Зниження ендогенного креатиніну свідчить про порушення фільтраційної функції нирок. Зниження тітуруемих кислот і аміаку сечі вказує на порушення в тубулярної функції нирок.
5. Аналіз сечі на бактериурию:
Висновок: виявлено велику кількість мікроорганізмів, що свідчить про бактеріальному, запальному процесі ..
6. Зішкребок на я / г - негативний.
Денний діурез 390 мл
Нічний діурез 205мл
Загальний діурез 595 мл
Висновок: Співвідношення денного та нічного діурезу - 2:3, що відповідає нормальній концентраційної функції нирок. Різниця між максимальною і мінімальною відносною щільністю становить 0,017 одиниць, що свідчить про збереженої здатності нирки до концентрації та розведення.
8. Аналіз сечі по Нечипоренко.:
лейкоцити 22500 * 10 / л
еритроцити 10000 * 10 / л
циліндри не виявлені.
Висновок: лейкоцитурія, еритроцитурія.
Функціональні методи дослідження:
1. ЕКГ:
Висновок: Ритм синусовий, регулярний. ЧСС 83 уд. за хв.
2. УЗД нирок:
Висновок: Дифузно-неоднорідні зміни структури синусів нирок. Піелоектазія нирок. Симптом Фрейлі справа.
Про Б О С Н О В А Н Н Я Д І А Г Н О З А:
Враховуючи скарги пацієнтки можна виділити:
- Інтоксикаційний синдром: загальна слабкість, нездужання, зниження апетиту, субфебрильна температура тіла.
- Сечовий синдром: зміна частоти і ритму сечовипускання, болючість при ньому, патологічні зміни у вигляді: лейкоцитурії, бактеріурії.
- Дизурический синдром: часті позиви до сечовипускання, хворобливість і відчуття печіння в кінці сечовипускання
- Больовий синдром: болі в животі над лонним зчленуванням, позитивний симптом Пастернацького з обох сторін
- Дані УЗД: Дифузно-неоднорідні зміни структури синусів нирок. Піелоектазія нирок. Симптом Фрейлі справа.
А також те, що захворювання передувало ГРВІ, патологічний перебіг вагітності, спадковість (у мами дитини ХНН).
Остаточно основний діагноз можна сформулювати так:
Гострий пієлонефрит. Вторинний обструктивний. Період розпалу. Порушення фільтраційної та тубулярної функцій нирок.
Виходячи з даних анамнезу: тривалість захворювання менше 6 місяців говорить про гострий процес.
Дизурія, болючий синдром, дані лабораторних та інструментальних досліджень (ОАМ: протеїнурія - 0,144 г / л, лейкоцитурія, аналіз сечі по Нечипоренко - лейкоцитурія; еритроцитурія).; УЗД нирок - ехопрізнакі гострого пієлонефриту, дифузне зміна в синусах нирок - підтверджують наявність гострого пієлонефриту .
Вторинний обструктивний поставлений на тлі мікробно-восполітельних процесів в нирках. Наявність симптому Фрейлі.
Період розпалу т.к.субфебрільная температура, слабкість, нездужання.
На порушення фільтраційної функції вказує зниження ендогенного креатиніну в ОАМ.
На порушення тубулярної функції нирок вказує зниження тітуруемих кислот і аміаку сечі.
ЩОДЕННИК ВЕДЕННЯ ХВОРОГО
Л Е Ч Е Н Н Я
1. Режим постільний 2-3 тижнів.
2. Дієта з виключенням екстрактивних речовин надають подразнюючу дію (гостре, копчене, газовані напої, спеції) стіл № 5 Показано введення великої кількості рідини (в 1,5 рази перевищує вікові норми). Додаткову рідина вводити за рахунок соків, компотів. З метою форсування діурезу можна включити фрукти і овочі з діуретичними властивостями (кавуни, дині, огірки).
3. Медикаментозне лікування:
Безперервний курс антібіотіков1 ,5-2міс. Включає почергове призначення а / б по 10-14 днів.
1 курс:
Захищені пеніциліни
Цефалоспорини 2-4 покоління
Аміноглікозиди (Гентаміцин, Амікацин)
2 курс:
Нітрофурани (Фурагин, Фурадонин, Фурамак)
3 курс:
Сульфаніламіди (Бісептол, Сульфадіметаксін)
4 курс:
Препарати Нолідіксовой кислоти (5-нок, нітрокс)
Переривчастий курс:
20 днів фітотерапії (польовий хвощ, брусниця, кріп)
10 днів а / б
Антисклеротичні препарати (Делагил) до 6 міс
Симптоматична терапія:
Рекомендації:
1. Закінчити курс стаціонарного лікування.
2. Дотримання молочно-рослинної дієти, виключаючи дратівливі і екстрактивні речовини, прянощі, маринади, копченості, ковбаси, консерви, спеції. Корисно проводити зигзагоподібну дієту тобто перввие 7-10 днів продукти, що обумовлюють лужну реакцію сечі (овочі, фрукти, ягоди, молоко, цукор та ін), а наступні 7-10 днів - кислу реакцію сечі (кефір, сир, каші, хліб, риба, м'ясо) Рекомендовано вживання соків, овочів і фруктів, що володіють діуретичною ефектом (кавуни, дині, баклажани, виноград).
3. Медичне звільнення від занять спортом і фізкультурою в основній групі протягом 1 року. І разом з тим, дитині показані помірні заняття фізкультурою.
4. Протирецидивна терапія після виписки зі стаціонару:
перші 7-10 днів кожного місяця - урасептік (1 раз на день на ніч, 1 / 4 частину добової дози), наступні 20 днів - збори трав по Ковальової або інші, більш прості, лікарські збори
5. Санація вогнища стрептококової інфекції.
6. Диспансерне спостереження у дільничного педіатра за місцем проживання протягом 3 років з ретельним контролем сечі на ступінь бактеріурії та лейкоцитурії (аналіз сечі по Нечипоренко):
n до закінчення курсу безперервної а / бактеріальної терапії - 1 р/2нед.
n наступні 6 міс. - 1р/мес.
n далі 1 раз на 2-3 міс., і обов'язково 2 рази за будь-якої интеркуррентной інфекції (перший раз у розпал захворювання, другий раз через тиждень після його закінчення).
n огляд лікарем-педіатром: у перший рік - 1 р / міс., надалі 1 р / квартал при відсутності загострень.
7. Дотримання правил особистої гігієни.
8. Санітарно-курортне лікування (Трускавець, Боржомі, Залізноводська, Єсентуки).
Кафедра дитячих хвороб № 2
Завідувач каф.: Проф. Лобанов Ю.Ф.Викладач: ас. Міхєєва Н.М.
Куратор: студентка 512гр. Шмельова Т.Г.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хвора: ПІБДіагноз: Гострий пієлонефрит. Вдруге-обструктивний. Період розпалу. Порушення фільтраційної та тубулярної функцій нирок.
Барнаул 2008
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА.
1. П.І.Б.:
2. Дата народження: 08.10.2001 7 років).
3. Домашня адреса: Ребріхінскій район, с.Белово, вул. Партизанська 13, буд.1
4. Дата вступу в стаціонар: 7.11.2008г
5. Дата курації: з 11.11.2008-17.11.2008р
СКАРГИ ХВОРОГО
При надходженні дитина скаржиться на: болі в животі над лонним зчленуванням, часті позиви до сечовипускання, хворобливість і відчуття печіння в кінці сечовипускання, болі в поперековій області, нездужання, загальну слабкість, різке зниження апетиту.
На момент курації: біль у ділянці нирок, часті позиви до сечовипускання і болючість в кінці сечовипускання, болі в животі над лонним зчленуванням, загальна слабкість.
АНАМНЕЗ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
Дівчинка захворіла 05.11.08. коли з'явилися часті позиви до сечовипускання, хворобливість і відчуття печіння в кінці сечовипускання, болі в животі над лонним зчленуванням, болі в поперековій області, нездужання, загальну слабкість, різке зниження апетиту, підвищилася температура до 38 гр.Обратілісь в дитячу поліклініку, де було виявлено при амбулаторному обстеженні в ОАМ: ЛЦ-18-20 в полі зору
протеїнурія 0,3 г \ л
За Нечипоренко: ЛЦ 22500 * / л
ЕЦ 10000 * / л
У лікуванні отримувала: «Канефрон», «Нітроксолін». Симптоми зберігаються.
Батьки пов'язують початок захворювання з переохолодженням. З 30.10.2008 хворіла ГРВІ: ринофарингіт середнього ступеня. : Ознаками його були: нежить, закладеність носа, підвищення температури тіла до 39єС, зниження апетиту, слабкість, нездужання. Через 3 дні стан покращився. На даний час період реконвалесценції
Госпіталізована в урологічне відділення для обстеження і лікування.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Дитина від 1-ої вагітності протікала з гестозом в першій половині вагітності і ХНН. Харчування матері під час вагітності повноцінне. Пологи перші, термінові в 39 тижнів, шляхом кесаревого розтину. Народився доношена, маса
Фізичний розвиток:
Метод сигмальних відхилень.
1 Зріст - 125см
2 Маса: -
3 Окр.гр.кл.: - 59см
4 Окр.голови: - 52см
1.Рост: 125см-124, 08см = 0,02 см 0,02:4,81 = 0,004 <1 сигми, значить показник зростання - середній.
2.МАССА: 27см-24, 29см = 2,71 2,71:2,93 = 0,9 <1 сигми, значить показник маси - середній
Показники росту і маси не виходять за межі 1 сигми, тобто маса відповідає зростанню, значить розвиток гармонійне.
3.ОКРУЖНОСТЬ грудної клітки: 59см-58.01см = -0,09 см -0,09:2,93 = -0,03 сигми, значить показник окружності грудної клітини середній.
4. Окружність голови: 52см-51, 6см = 0,40 см 0,40:1,08 = 0,37 <1 сигми, значить показник окружності голови середній.
Індекс Тура: 59см-52см = 7см - дівчинка розвинена пропорційно.
ВИСНОВОК: фізичний розвиток дівчинки - середнє, гармонійне, пропорційне.
Центильні МЕТОД:
1 Зріст - 125см показник знаходиться в зонах 25-75 Центел, отже зростання середній.
2 Маса: -
3 Окр.гр.кл.: - 59см показник знаходиться в зонах 25-75 Центел, значить окружність грудей середня.
4 Окр.голови: - 52см показник знаходиться в зонах 25-75 Центел, значить окружність голови середня.
ВИСНОВОК: фізичний розвиток дівчинки - середнє, дізгармонічное.
У фізичному розвитку не відставала. Головку почала тримати в 2 місяці, перевертатися на бік початку в 3 місяці, сидіти в 6 місяців, стояти 8 місяців, ходити в
У психічному розвиток також не відставала. Усвідомлено посміхатися розпочала наприкінці першого місяця, гуліть стала в 3 місяці, почала вимовляти окремі склади в 6 місяців, коли почала вимовляти слова, фрази мати не пам'ятає. У суспільстві дитина поводиться товариському.
Грудне вигодовування тривало до 12 місяців. Соки і терте яблуко стала давати в 4,5 місяці в співвідношенні 30% / 70% відповідно. Прикормлювати дитини почала в 5 місяців у вигляді овочевого пюре одного виду овочів (почала з картоплі, потім капуста, морква, гарбуз). В 5,5 міс-творог.В 6 міс до раціону додала молочні каші (гречані, рисові, кукурудзяні) У 7 міс-мясо.7 ,5-кефір.
Щеплення проводились все строго за графіком. При народженні дитини (у перші 12 годин життя) була проведена перша вакцинація проти вірусного гепатиту В. На 7 день була поставлена вакцинація проти туберкульозу. У перший місяць першого вакцинація проти вірусного гепатиту В. У 3 місяці другого вакцинація проти дифтерії, кашлюку, правця, поліомієліту. У 4.5 місяців друга вакцинація проти дифтерії, кашлюку, правця, поліомієліту. У 6 місяців третя вакцинація проти дифтерії, кашлюку, правця, поліомієліту. У 12 місяців вакцинація проти кору, краснухи, епідемічного паротиту. У 18 місяців перша ревакцинація проти дифтерії, правця, кашлюку, поліомієліту. У 20 місяців друга ревакцинація проти поліомієліту. Під час профілактичних щеплень патологічних місцевих та системних реакцій не спостерігалося. Протягом першого року життя дитина щодня отримував вітамін Д (500 ОД).
У два місяці у дитини на щоках були висипання (мама дитини це пов'язує зі споживанням шоколаду).
Соціальні умови в сім'ї сприятливі (упорядкована трикімнатна квартира). Дитина має окрему кімнату, обставлену дитячими меблями, дотримується режиму дня, регулярно буває на повітрі.
Незважаючи на задовільне розвиток дівчинки вона З народження перебуває на обліку у кардіолога з діагнозом: ВПС ДМЖП, полімембранозний, сектальная коміссур. І фтизіатра, тому що туберкульозна манту
Гемотрансфузії не проводилося. Алергічні реакції не зазначає. Контакту з інфекційними хворими не було. Туберкульозу, венеричних захворювань у сім'ї немає.
Дані об'єктивного обстеження
(Status divsens objectivus).
Загальний стан дитини задовільний, положення в ліжку активне, Т - 39,6 С. Свідомість ясна, настрій бадьорий, поведінка стримане, звичайний вираз обличчя, дитина інтелектуально розвинений, патології з боку пам'яті і мови не виявлено.
Розвиток психіки, статичних і моторних функцій відповідає віку. Патології з боку ЧМН, периферичних нервів не виявлено. Шкірні, сухожильні рефлекси, рефлекси зі слизових оболонок збережені, живі, симетричні. Патологічних рефлексів і симптомів не виявлено. Хворий стійкий в позі Ромберга, патології при дослідженні координаторні систем не відзначається. Менінгеальних симптомів немає. Рухова функція нервової системи не порушена (парезів, паралічів немає). Чутливість збережена, однаково виражена на симетричних ділянках. Дермографізм червоний, не стійкий.
Шкірні покриви тілесного кольору, шкіра еластична, помірно волога, чиста. Проба щипка негативна. Стан волосся і нігтів задовільний.
Підшкірно-жировий шар розвинений помірно, рівномірно розподілений по всьому тілу. Візуально і пальпаторно ущільнень та набряків не виявлено.
Слизові звичайного пофарбування без патологічних висипань і виразок. Пальпуються нижньощелепні, задньоийні, поодинокі пахові лімфовузли звичайних розмірів, помірно щільні. Безболісні, не спаяні з оточуючими тканинами. М'язово-зв'язковий апарат розвинений задовільно, тонус і сила м'язів нормальні. Об'єм активних і пасивних рухів збережений у всіх суглобах. Патологічних змін суглобів (порушення конфігурації, набряклості, гіперемії, підвищення температури, хворобливості) не виявлено.
Кісткова система: череп правильної округлої форми, патологічних змін немає, грудна клітка циліндричної форми, епігастральній кут гострий, ребра спрямовані косо, зверху вниз. При дослідженні хребта патологічних деформацій не зазначено, фізіологічні вигини добре виражені. Кістки кінцівок розвинені пропорційно без патологічних викривлень та деформацій.
Органи дихання: ЧД -18 за хв., Задишки немає. Носове дихання не утруднене. Голос не змінений. Грудна клітина симетричної форми, лопатки розташовані на одному рівні і однаковій відстані від хребетного стовпа, незначно відстають від грудної клітки. Голосове тремтіння на симетричних ділянках грудної клітини помірно виражене і однакової сили. При перкусії вислуховується ясний легеневий звук.
При аускультації вислуховується везикулярне дихання.
Додаткових дихальних шумів не виявлено. Бронхофонія не змінена.
Органи кровообігу: при огляді серцевої області виявлено серцевий горб, при пальпації області серця - систолічний тремтіння. Верхівковий поштовх локалізується в правому міжребер'ї зліва, розміром близько
Межі абсолютної та відносної тупості серця.
| Межі | Відносної тупості |
| Верхня | 4 м \ р |
| Права | 4 м \ РНА |
| Ліва | 5 м \ р на |
Органи травлення та черевної порожнини:
при огляді слизові рота, губи рожеві, мова не обкладений, запах з рота звичайний, акт ковтання на утруднений, безболісний. Мигдалики не збільшені. Живіт правильної форми без видимих патологічних випинань, шкіра живота чиста, перистальтика візуально не визначається, патологічного розширення підшкірних вен немає.
При перкусії живота над всією поверхнею визначається тимпанічний звук.
При поверхневій орієнтовній пальпації живіт м'який, безболісний. Розбіжностей прямих м'язів живота, гриж, збільшення внутрішніх органів не визначається.
Результати глибокої методичної топографічної ковзної пальпації:
n сигмовидна кишка - у вигляді гладкого, плотноватого, рухомого, безболісного циліндра товщиною близько 2-х см.
n сліпа кишка - у вигляді циліндра товщиною близько 3-х см, з гладкою поверхнею, безболісна і малорухливі.
n поперечно-ободова кишка - у вигляді м'якого циліндра діаметром близько
2-х см, рухлива і безболісна.
n спадні відділи ободової кишки - болючість відсутня.
Результати перкусії печінки по Курлову:
по правій среднеключичнойлінії
Печінка при пальпації на рівні реберної дуги, нижній її край гострий, м'яко-еластичний, безболісний при пальпації. Міхурово точка безболісна. Симптоми Георгіївського-Мюссе, Мерфі, Ортнера-Грекова, Менделя негативні.
Пропальпувати підшлункову залозу не вдалося. Точки Мейо-Робсона, Дежарден безболісні.
Розміри селезінки при перкусії 6 і
Сечостатева система: вторинні статеві ознаки відсутні. При огляді поперекова область без змін, набряк відсутній. Симптом Пастернацького позитивний з обох сторін. Нирки не доступні пальпації.
Ендокринні орани: клінічних симптомів ураження залоз внутрішньої секреції (акромегалія, ожиріння, патологічні пігментації) не виявлено. Щитовидна залоза пальпується на передній поверхні шиї у вигляді м'яко-еластичного утворення, безболісного при пальпації.
Органи почуттів: при зовнішньому огляді патології з боку очей, вух, носа, рота не виявлено.
План додаткових методів дослідження:
Лабораторні дослідження:
1. Загальний аналіз крові (лейкоцитарна формула, Нb, ШОЕ, Lei, Е);2. Біохімічний аналіз крові
3. Загальний аналіз сечі (білок, Lei, епітеліальні клітини);
4. Біохімічний аналіз сечі (загальний білок, ліпіди, К, Nа, Са, Р, сечовина, креатинін, білірубін, тітуруемие кислоти);
5. Аналіз сечі на бактериурию
6. Дослідження сечі за Зимницьким;
7. Сеча по Нечипоренко
8. ЕКГ
9. УЗД нирок;
Результати додаткових методів дослідження:
Лабораторні дослідження:
1 ОАКГемоглобін 132 г / л
ШОЕ 10 мм / год
Лейкоцити 6,6 х 10 9 / л
| Еозином-філи - | Базо-філи | Мієло-ціти | Метами-елоціти | Паличкоядерні | Сегментоядерние | Лімфо-ціти | Моно-ціти |
| 1 | 1 | - | - | - | 57 | 37 | 5 |
1. Біохімічний аналіз крові
Загальний білок 73,6 г / л
Сечовина 2,8 ммоль / л
У біохімічному аналізі крові відзначається
2. Загальний аналіз сечі:
Кількість 100 мл
Колір: солом'яний-жовтий
Реакція: кисла
Прозорість: прозора
Питома вага - м \ м
Білок - 0,144 г / л
Цукор: отриц-но
Епітелій плоский - 1-2 в полі зору
Лейкоцити до 20 в полі зору
Еритроцити 2-3 в полі зору
Висновок: У ОАМ виявлена лейкоцитурія, протеїнурія-, що свідчить про запальний процес.
3. Біохімічний аналіз сечі
Сут. к-ть сечі 595 мл
З хв. діурезом 0,41 мл
Креатинін крові 56 мкмоль / л
Креатинін сечі 2,6 ммоль / л
Індекс по ендогенному креатиніну 62 мл / хв (норма80-120мл \ хв)
Реасорбція води 99,3%
Тітуруемие кислоти 10,1 ммоль / л (норма 48-64 ммоль \ л на добу)
Аміак сечі 5.9 ммоль / л (норма 38-53 ммоль \ л)
Щавелівая кислота 150,3 ммоль / л
Проба Реберга: Зниження ендогенного креатиніну свідчить про порушення фільтраційної функції нирок. Зниження тітуруемих кислот і аміаку сечі вказує на порушення в тубулярної функції нирок.
5. Аналіз сечі на бактериурию:
Висновок: виявлено велику кількість мікроорганізмів, що свідчить про бактеріальному, запальному процесі ..
6. Зішкребок на я / г - негативний.
7. Аналіз сечі за Зимницьким
| № | У р е м я | Кількість сечі | Відносна щільність |
| 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. | 6.00. - 9. 00 9.00. - 12.00. 12.00. - 15.00. 15.00. - 18.00. 18.00. - 21.00. 21.00. - 24.00. 24.00 .. - 3.00. 3.00. - 6.00. | 30,0 35,0 50,0 180,0 155,0 5,0 90,0 50,0 | 1017 - 1,003 1,003 1,003 - 1,000 1,001 |
Нічний діурез 205мл
Загальний діурез 595 мл
Висновок: Співвідношення денного та нічного діурезу - 2:3, що відповідає нормальній концентраційної функції нирок. Різниця між максимальною і мінімальною відносною щільністю становить 0,017 одиниць, що свідчить про збереженої здатності нирки до концентрації та розведення.
8. Аналіз сечі по Нечипоренко.:
лейкоцити 22500 * 10 / л
еритроцити 10000 * 10 / л
циліндри не виявлені.
Висновок: лейкоцитурія, еритроцитурія.
Функціональні методи дослідження:
1. ЕКГ:
Висновок: Ритм синусовий, регулярний. ЧСС 83 уд. за хв.
2. УЗД нирок:
Висновок: Дифузно-неоднорідні зміни структури синусів нирок. Піелоектазія нирок. Симптом Фрейлі справа.
Про Б О С Н О В А Н Н Я Д І А Г Н О З А:
Враховуючи скарги пацієнтки можна виділити:
- Інтоксикаційний синдром: загальна слабкість, нездужання, зниження апетиту, субфебрильна температура тіла.
- Сечовий синдром: зміна частоти і ритму сечовипускання, болючість при ньому, патологічні зміни у вигляді: лейкоцитурії, бактеріурії.
- Дизурический синдром: часті позиви до сечовипускання, хворобливість і відчуття печіння в кінці сечовипускання
- Больовий синдром: болі в животі над лонним зчленуванням, позитивний симптом Пастернацького з обох сторін
- Дані УЗД: Дифузно-неоднорідні зміни структури синусів нирок. Піелоектазія нирок. Симптом Фрейлі справа.
А також те, що захворювання передувало ГРВІ, патологічний перебіг вагітності, спадковість (у мами дитини ХНН).
Остаточно основний діагноз можна сформулювати так:
Гострий пієлонефрит. Вторинний обструктивний. Період розпалу. Порушення фільтраційної та тубулярної функцій нирок.
Виходячи з даних анамнезу: тривалість захворювання менше 6 місяців говорить про гострий процес.
Дизурія, болючий синдром, дані лабораторних та інструментальних досліджень (ОАМ: протеїнурія - 0,144 г / л, лейкоцитурія, аналіз сечі по Нечипоренко - лейкоцитурія; еритроцитурія).; УЗД нирок - ехопрізнакі гострого пієлонефриту, дифузне зміна в синусах нирок - підтверджують наявність гострого пієлонефриту .
Вторинний обструктивний поставлений на тлі мікробно-восполітельних процесів в нирках. Наявність симптому Фрейлі.
Період розпалу т.к.субфебрільная температура, слабкість, нездужання.
На порушення фільтраційної функції вказує зниження ендогенного креатиніну в ОАМ.
На порушення тубулярної функції нирок вказує зниження тітуруемих кислот і аміаку сечі.
ЩОДЕННИК ВЕДЕННЯ ХВОРОГО
| Дата | Перебіг хвороби. | Лікування. |
| 11,11,08 | Стан хворої задовільний. Сон хороший, t = 36.6 градусів Цельсія. Скарги на зберігаються болі внизу живота. Об'єктивно: Шкіра нормального кольору, ціанозу губ, кінцівок немає. АТ 105/65 мм. Рт. Ст. симетрично на обох руках, пульс твердий, симетричний, частотою 96 ударів на хвилину. ЧД = 20 рухів у хвилину. Стілець рідкий, болі при сечовипусканні зберігаються, печінку під краєм реберної дуги. Край печінки м'який, еластичний, рухливий. | |
| 13,11,08 | Стан хворої задовільний. Сон хороший, t = 36.5 градусів Цельсія. Скарги на болі при сечовипусканні Об'єктивно: Шкіра нормального кольору, ціанозу губ, немає. АТ 103/65 мм. Рт. Ст. симетрично на обох руках, пульс твердий, симетричний, частотою 97 ударів на хвилину. ЧД = 20 рухів у хвилину. Стілець у нормі, сечовипускання не порушено, живіт м'який, печінка під краєм реберної дуги. Край печінки м'який, еластичний, рухливий. |
1. Режим постільний 2-3 тижнів.
2. Дієта з виключенням екстрактивних речовин надають подразнюючу дію (гостре, копчене, газовані напої, спеції) стіл № 5 Показано введення великої кількості рідини (в 1,5 рази перевищує вікові норми). Додаткову рідина вводити за рахунок соків, компотів. З метою форсування діурезу можна включити фрукти і овочі з діуретичними властивостями (кавуни, дині, огірки).
3. Медикаментозне лікування:
Безперервний курс антібіотіков1 ,5-2міс. Включає почергове призначення а / б по 10-14 днів.
1 курс:
Захищені пеніциліни
Цефалоспорини 2-4 покоління
Аміноглікозиди (Гентаміцин, Амікацин)
2 курс:
Нітрофурани (Фурагин, Фурадонин, Фурамак)
3 курс:
Сульфаніламіди (Бісептол, Сульфадіметаксін)
4 курс:
Препарати Нолідіксовой кислоти (5-нок, нітрокс)
Переривчастий курс:
20 днів фітотерапії (польовий хвощ, брусниця, кріп)
10 днів а / б
Антисклеротичні препарати (Делагил) до 6 міс
Симптоматична терапія:
Рекомендації:
1. Закінчити курс стаціонарного лікування.
2. Дотримання молочно-рослинної дієти, виключаючи дратівливі і екстрактивні речовини, прянощі, маринади, копченості, ковбаси, консерви, спеції. Корисно проводити зигзагоподібну дієту тобто перввие 7-10 днів продукти, що обумовлюють лужну реакцію сечі (овочі, фрукти, ягоди, молоко, цукор та ін), а наступні 7-10 днів - кислу реакцію сечі (кефір, сир, каші, хліб, риба, м'ясо) Рекомендовано вживання соків, овочів і фруктів, що володіють діуретичною ефектом (кавуни, дині, баклажани, виноград).
3. Медичне звільнення від занять спортом і фізкультурою в основній групі протягом 1 року. І разом з тим, дитині показані помірні заняття фізкультурою.
4. Протирецидивна терапія після виписки зі стаціонару:
перші 7-10 днів кожного місяця - урасептік (1 раз на день на ніч, 1 / 4 частину добової дози), наступні 20 днів - збори трав по Ковальової або інші, більш прості, лікарські збори
5. Санація вогнища стрептококової інфекції.
6. Диспансерне спостереження у дільничного педіатра за місцем проживання протягом 3 років з ретельним контролем сечі на ступінь бактеріурії та лейкоцитурії (аналіз сечі по Нечипоренко):
n до закінчення курсу безперервної а / бактеріальної терапії - 1 р/2нед.
n наступні 6 міс. - 1р/мес.
n далі 1 раз на 2-3 міс., і обов'язково 2 рази за будь-якої интеркуррентной інфекції (перший раз у розпал захворювання, другий раз через тиждень після його закінчення).
n огляд лікарем-педіатром: у перший рік - 1 р / міс., надалі 1 р / квартал при відсутності загострень.
7. Дотримання правил особистої гігієни.
8. Санітарно-курортне лікування (Трускавець, Боржомі, Залізноводська, Єсентуки).