Федеральне агентство з охорони здоров'я і соціального розвитку
ГОУ ВПО
Алтайський державний медичний університет Росздрава
Кафедра урології та нефрології
Завідувач кафедрою:
професор, д.м.н. Неймарк А.І.
Викладач: асистент,
к.м.н. Музалевська Н.І.
Куратор: Шепелев О.О. 427 гр.
Діагноз: гострий лівобічний пієлонефрит на етапі одужання
м. Барнаул 2006
Вік: 20 років
Місце проживання: Усть-Калманскій район, с. Новобураново
Місце роботи: студентка АЕ і У
Дата надходження до лікарні: 10.02.06.
Час курації: з 13.02.06. по 17.02.06.
Гр. крові - III, Rh "+"
Діагноз: гострий лівобічний пієлонефрит на етапі одужання
Скарги
На момент надходження: на загальну слабкість, головний біль, озноб, підвищення температури тіла до 39,5 0 С, наявність тупий, постійного болю в лівій поперековій області
На момент курації: скарг не пред'являє
9 лютого вночі до наявних симптомів приєдналася головний біль, озноб, підвищення температури тіла до 39,5 0 С. До ранку наступного дня температура тіла знизилася до 37,0 0 С.
10 лютого в 18:00 після чергового підйому температури до 39,5 0 С була доставлена бригадою швидкої медичної допомоги у приймальний покій МЛ № 11 та госпіталізована в урологічне відділення.
Anamnesis vitae
Народилася 17 січня 1986 року. Росла і розвивалася нормально, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставала. Отримала середню освіту. У 2004 році вступила до АЕ і У.
Спадковий анамнез не обтяжений. Операцій протягом життя не було.
Епідемічний анамнез: туберкульоз, хворобу Боткіна, венеричні захворювання заперечує. З перенесених захворювань відзначає простудні верхніх дихальних шляхів.
Шкідливі звички заперечує.
Алергологічний анамнез: даних на харчову та медикаментозну алергію не виявлено.
Гемотрансфузій не проводилося.
Органи дихання:
Дихання через ніс, вільне, рівне, ритмічне, 18 дихальних рухів у хвилину. Виділень з носа немає. Голос тихий. Грудна клітина нормостеніческого типу, обидві половини симетричні, в акті дихання беруть участь однаково.
При пальпації грудної клітини болючості не виявлено, температура шкіри на симетричних ділянках однакова, резистентність в нормі, голосове тремтіння з обох сторін проводиться однаково.
Аускультативно: вислуховується везикулярне дихання по всіх точках. Хрипів немає.
Серцево-судинна система:
При огляді патологічних пульсацій і випинань в області серця і великих судин немає.
Пульс 84 удари на хвилину, ритмічний. Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичнойлінії.
Межі серця в нормі.
Аускультативно: ритм правильний, тони серця ясні, нормальної гучності по всіх точках. ЧСС 84 уд / хв, артеріальний тиск 120/80 мм.рт.ст.
Система травлення:
При огляді ротової порожнини слизова оболонка рожевого кольору, мигдалики не збільшені, язик вологий, рожевий.
Апетит задовільний. Диспептичні розлади не виявлено. Стілець не змінений, регулярний.
Область живота симетрична, випинань, втягнення, видимої пульсації і перистальтики не відзначається. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Рубцов немає. Передня черевна стінка бере участь в акті дихання.
Пальпація: живіт при пальпації м'який, болючість і напруження передньої черевної стінки не виявлено, грижових отворів немає, симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.
При перкусії передньої черевної стінки вислуховується тимпанічний звук, в області печінки та селезінки - стегновий звук. Розміри печінки по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижній край печінки не виходить з під краю реберної дуги. Поверхня рівна, гладка.
Жовчний міхур не пальпується. Міхурово симптоми негативні. Селезінка не пальпується.
Нейроендокринні система:
Свідомість хворий ясне. Чутливість не змінена. Вторинні статеві ознаки за жіночим типом. Щитовидна залоза безболісна при пальпації, не збільшена, частки 3 см, перешийок не пальпується, мягкоеластіческой консистенції, без ущільнень.
Status localis
Поперекова область симетрична, без видимих вдавлення і деформацій. При пальпації болючості не спостерігається. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Нирки не пальпуються. Болючості по ходу сечоводів немає. Зовнішні статеві органи сформовані за жіночим типом, відповідають віку.
Сечовий міхур: випинань над лобкової областю немає, при пальпації безболісний.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
На підставі скарг хворої під час госпіталізації: на загальну слабкість, головний біль, озноб, підвищення температури тіла до 39,5 0 С, наявність тупий, постійного болю в лівій поперековій області;
на підставі даних з анамнезу хвороби, які свідчать про гострий початку захворювання і послідовності появи вище перерахованих симптомів;
на підставі відсутності скарг на момент курації і даних об'єктивного обстеження, що вказують на відсутність будь-яких клінічних ознак захворювання під час курації - можна поставити попередній діагноз основного захворювання: гострий лівобічний пієлонефрит на етапі одужання.
План ведення:
1. Загальноклінічне обстеження
2. УЗД нирок
3. Внутрішньовенна урографія нирок (не робили)
4. Антибактеріальна терапія і хіміотерапія
План проведення додаткових лабораторних методів дослідження
1. Загальний аналіз крові + Еритроцити.
2. Кров на RW і ВІЛ.
3. Загальний аналіз сечі
4. Кров на цукор.
5. Біохімічний аналіз крові + лейкоформули
6. Дослідження на гемостаз
Дані лабораторних та інструментальних досліджень:
1. Загальний аналіз крові від 10.02.06г.
Гемоглобін - 130 г / л
Еритроцити - 4,4 * 10 12 / л
Лейкоцити - 15,0 * 10-9 / л
Еозинофіли - 0%
Метамиелоцитов - 5%
Паличкоядерних нейтрофілів - 8%
Сегментоядерние нейтрофіли - 63%
Лімфоцити - 21%
Моноцити - 12%
РОЕ - 22 мм / год
2. Дослідження крові на RW і ВІЛ від 11.02.06г.
Результат негативний.
3. Дослідження сечі від 10.02.06г.
Колір солом'яно-жовтий
Білок - 0,033
Цукор - негативно
Епітеліальні клітини плоскі -3 -5 в полі зору
Лейкоцити - 30 - 40 в полі зору
Еритроцити - 10 - 15 в полі зору
Слиз +
4.Сахар крові от10.02.06г.
5,2 ммоль \ л.
5.Біохіміческіе дослідження крові от13.02.06г.:
Загальний білірубін -16,0 мг% (до20.5)
Непрямий білірубін -12,0 мг% (до 5.2)
Прямий білірубін - 4,0 мг% (до 5.1)
Сечовина 3,8 ммоль \ л
Креатинін 0,085 ммоль \ л
Тимолова проба 1,7 од.
6.Коагулограмма:
ПТІ - 95%
Фібриноген - 5,4 г \ л
УЗД нирок від 11.02.06г.:
Взаєморозташування: лоціруются роздільно
Локалізація: у звичайній проекції
Розміри: праворуч 124 * 49 мм.
Зліва 125 * 49 мм.
Контури: рівні нечіткі
Співвідношення ехозон (паренхіма - нирковий синус):
Паренхіма потовщена до 22 мм справа і до 20 мм зліва
Ехоструктура однорідна
Синуси нирок без деформацій.
Заключний діагноз і його обгрунтування
На підставі скарг хворої під час госпіталізації: на загальну слабкість, головний біль, озноб, підвищення температури тіла до 39,5 0 С, наявність тупий, постійного болю в лівій поперековій області;
на підставі даних з анамнезу хвороби, які свідчать про гострий початку захворювання і послідовності появи вище перерахованих симптомів;
на підставі даних лабораторних та інструментальних досліджень проведених на момент госпіталізації: лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, збільшення РОЕ, мікрогематурія);
на підставі відсутності скарг на момент курації і даних об'єктивного обстеження, що вказують на відсутність будь-яких клінічних ознак захворювання під час курації, що вказує на спад патологічного процесу під впливом призначеного антибактеріального лікування - можна поставити заключний діагноз основного захворювання: гострий лівобічний пієлонефрит на етапі одужання.
Лікування
Фторхінолони II покоління: ципрофлоксацин 0,5 г 2 рази на добу (всередину)
Напівсинтетичні пеніциліни: ампіцилін 1,0 * 3 рази на день (внутрішньом'язово)
Аміноглікозиди II покоління: гентаміцину сульфат 80 мг 3 рази на добу (внутрішньом'язово)
Цефалоспорини II покоління: цефуроксим 0,5 г 2 рази на добу (внутрішньом'язово)
Ненаркотичний аналгетик: р - р анальгіну 50% по 2мл 2 рази на добу (внутрішньом'язово)
Прогноз
При правильному і своєчасному проведенні лікувально - реабілітаційних заходів прогноз для життя, здоров'я, роботи - сприятливий. Можливі ускладнення: хронічний пієлонефрит, ХНН, нефрогенна артеріальна гіпертензія, сечокам'яна хвороба, піонефроз.
ГОУ ВПО
Алтайський державний медичний університет Росздрава
Кафедра урології та нефрології
Завідувач кафедрою:
професор, д.м.н. Неймарк А.І.
Викладач: асистент,
к.м.н. Музалевська Н.І.
Куратор: Шепелев О.О. 427 гр.
Історія хвороби
Хвора: ПІБ, 20 роківДіагноз: гострий лівобічний пієлонефрит на етапі одужання
м. Барнаул 2006
Паспортні дані:
П.І.Б.:Вік: 20 років
Місце проживання: Усть-Калманскій район, с. Новобураново
Місце роботи: студентка АЕ і У
Дата надходження до лікарні: 10.02.06.
Час курації: з 13.02.06. по 17.02.06.
Гр. крові - III, Rh "+"
Діагноз: гострий лівобічний пієлонефрит на етапі одужання
Скарги
На момент надходження: на загальну слабкість, головний біль, озноб, підвищення температури тіла до 39,5 0 С, наявність тупий, постійного болю в лівій поперековій області
На момент курації: скарг не пред'являє
Anamnesis morbi
7 лютого 2006 після переохолодження з'явилися незначні, тупі болі в лівій поперековій області, які мають постійний характер.9 лютого вночі до наявних симптомів приєдналася головний біль, озноб, підвищення температури тіла до 39,5 0 С. До ранку наступного дня температура тіла знизилася до 37,0 0 С.
10 лютого в 18:00 після чергового підйому температури до 39,5 0 С була доставлена бригадою швидкої медичної допомоги у приймальний покій МЛ № 11 та госпіталізована в урологічне відділення.
Anamnesis vitae
Народилася 17 січня 1986 року. Росла і розвивалася нормально, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставала. Отримала середню освіту. У 2004 році вступила до АЕ і У.
Спадковий анамнез не обтяжений. Операцій протягом життя не було.
Епідемічний анамнез: туберкульоз, хворобу Боткіна, венеричні захворювання заперечує. З перенесених захворювань відзначає простудні верхніх дихальних шляхів.
Шкідливі звички заперечує.
Алергологічний анамнез: даних на харчову та медикаментозну алергію не виявлено.
Гемотрансфузій не проводилося.
Status praesens communis
Загальний стан хворої задовільний, зовнішній вигляд відповідає віку, свідомість ясна. Положення хворої в ліжку активне. Вираз обличчя спокійний, емоції стримані. Постава правильна, статура правильне. Конституція нормостеніческая. Зростання хворий 157см, вага 56 кг. Шкірні покриви нормального кольору, температури і вологості. Тургор шкіри не знижений. Підшкірно жирова клітковина виражена помірно. Слизова рота блідо-рожева, патологічних змін не виявлено. Периферичні лімфовузли не збільшені.Органи дихання:
Дихання через ніс, вільне, рівне, ритмічне, 18 дихальних рухів у хвилину. Виділень з носа немає. Голос тихий. Грудна клітина нормостеніческого типу, обидві половини симетричні, в акті дихання беруть участь однаково.
При пальпації грудної клітини болючості не виявлено, температура шкіри на симетричних ділянках однакова, резистентність в нормі, голосове тремтіння з обох сторін проводиться однаково.
Аускультативно: вислуховується везикулярне дихання по всіх точках. Хрипів немає.
Серцево-судинна система:
При огляді патологічних пульсацій і випинань в області серця і великих судин немає.
Пульс 84 удари на хвилину, ритмічний. Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї на
Межі серця в нормі.
Аускультативно: ритм правильний, тони серця ясні, нормальної гучності по всіх точках. ЧСС 84 уд / хв, артеріальний тиск 120/80 мм.рт.ст.
Система травлення:
При огляді ротової порожнини слизова оболонка рожевого кольору, мигдалики не збільшені, язик вологий, рожевий.
Апетит задовільний. Диспептичні розлади не виявлено. Стілець не змінений, регулярний.
Область живота симетрична, випинань, втягнення, видимої пульсації і перистальтики не відзначається. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Рубцов немає. Передня черевна стінка бере участь в акті дихання.
Пальпація: живіт при пальпації м'який, болючість і напруження передньої черевної стінки не виявлено, грижових отворів немає, симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.
При перкусії передньої черевної стінки вислуховується тимпанічний звук, в області печінки та селезінки - стегновий звук. Розміри печінки по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижній край печінки не виходить з під краю реберної дуги. Поверхня рівна, гладка.
Жовчний міхур не пальпується. Міхурово симптоми негативні. Селезінка не пальпується.
Нейроендокринні система:
Свідомість хворий ясне. Чутливість не змінена. Вторинні статеві ознаки за жіночим типом. Щитовидна залоза безболісна при пальпації, не збільшена, частки 3 см, перешийок не пальпується, мягкоеластіческой консистенції, без ущільнень.
Status localis
Поперекова область симетрична, без видимих вдавлення і деформацій. При пальпації болючості не спостерігається. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Нирки не пальпуються. Болючості по ходу сечоводів немає. Зовнішні статеві органи сформовані за жіночим типом, відповідають віку.
Сечовий міхур: випинань над лобкової областю немає, при пальпації безболісний.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
На підставі скарг хворої під час госпіталізації: на загальну слабкість, головний біль, озноб, підвищення температури тіла до 39,5 0 С, наявність тупий, постійного болю в лівій поперековій області;
на підставі даних з анамнезу хвороби, які свідчать про гострий початку захворювання і послідовності появи вище перерахованих симптомів;
на підставі відсутності скарг на момент курації і даних об'єктивного обстеження, що вказують на відсутність будь-яких клінічних ознак захворювання під час курації - можна поставити попередній діагноз основного захворювання: гострий лівобічний пієлонефрит на етапі одужання.
План ведення:
1. Загальноклінічне обстеження
2. УЗД нирок
3. Внутрішньовенна урографія нирок (не робили)
4. Антибактеріальна терапія і хіміотерапія
План проведення додаткових лабораторних методів дослідження
1. Загальний аналіз крові + Еритроцити.
2. Кров на RW і ВІЛ.
3. Загальний аналіз сечі
4. Кров на цукор.
5. Біохімічний аналіз крові + лейкоформули
6. Дослідження на гемостаз
Дані лабораторних та інструментальних досліджень:
1. Загальний аналіз крові від 10.02.06г.
Гемоглобін - 130 г / л
Еритроцити - 4,4 * 10 12 / л
Лейкоцити - 15,0 * 10-9 / л
Еозинофіли - 0%
Метамиелоцитов - 5%
Паличкоядерних нейтрофілів - 8%
Сегментоядерние нейтрофіли - 63%
Лімфоцити - 21%
Моноцити - 12%
РОЕ - 22 мм / год
2. Дослідження крові на RW і ВІЛ від 11.02.06г.
Результат негативний.
3. Дослідження сечі від 10.02.06г.
Колір солом'яно-жовтий
Білок - 0,033
Цукор - негативно
Епітеліальні клітини плоскі -3 -5 в полі зору
Лейкоцити - 30 - 40 в полі зору
Еритроцити - 10 - 15 в полі зору
Слиз +
4.Сахар крові от10.02.06г.
5,2 ммоль \ л.
5.Біохіміческіе дослідження крові от13.02.06г.:
Загальний білірубін -16,0 мг% (до20.5)
Непрямий білірубін -12,0 мг% (до 5.2)
Прямий білірубін - 4,0 мг% (до 5.1)
Сечовина 3,8 ммоль \ л
Креатинін 0,085 ммоль \ л
Тимолова проба 1,7 од.
6.Коагулограмма:
ПТІ - 95%
Фібриноген - 5,4 г \ л
УЗД нирок від 11.02.06г.:
Взаєморозташування: лоціруются роздільно
Локалізація: у звичайній проекції
Розміри: праворуч 124 * 49 мм.
Зліва 125 * 49 мм.
Контури: рівні нечіткі
Співвідношення ехозон (паренхіма - нирковий синус):
Паренхіма потовщена до 22 мм справа і до 20 мм зліва
Ехоструктура однорідна
Синуси нирок без деформацій.
Заключний діагноз і його обгрунтування
На підставі скарг хворої під час госпіталізації: на загальну слабкість, головний біль, озноб, підвищення температури тіла до 39,5 0 С, наявність тупий, постійного болю в лівій поперековій області;
на підставі даних з анамнезу хвороби, які свідчать про гострий початку захворювання і послідовності появи вище перерахованих симптомів;
на підставі даних лабораторних та інструментальних досліджень проведених на момент госпіталізації: лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, збільшення РОЕ, мікрогематурія);
на підставі відсутності скарг на момент курації і даних об'єктивного обстеження, що вказують на відсутність будь-яких клінічних ознак захворювання під час курації, що вказує на спад патологічного процесу під впливом призначеного антибактеріального лікування - можна поставити заключний діагноз основного захворювання: гострий лівобічний пієлонефрит на етапі одужання.
Лікування
Фторхінолони II покоління: ципрофлоксацин 0,5 г 2 рази на добу (всередину)
Напівсинтетичні пеніциліни: ампіцилін 1,0 * 3 рази на день (внутрішньом'язово)
Аміноглікозиди II покоління: гентаміцину сульфат 80 мг 3 рази на добу (внутрішньом'язово)
Цефалоспорини II покоління: цефуроксим 0,5 г 2 рази на добу (внутрішньом'язово)
Ненаркотичний аналгетик: р - р анальгіну 50% по 2мл 2 рази на добу (внутрішньом'язово)
Прогноз
При правильному і своєчасному проведенні лікувально - реабілітаційних заходів прогноз для життя, здоров'я, роботи - сприятливий. Можливі ускладнення: хронічний пієлонефрит, ХНН, нефрогенна артеріальна гіпертензія, сечокам'яна хвороба, піонефроз.