Гострий лівобічний гайморит

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство охорони здоров'я РФ
Алтайський державний медичний університет
Завідувач кафедрою: проф.
Викладач:
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Клінічний діагноз:
Основний: Гострий лівобічний гайморит
Ускладнення: немає
Супутні захворювання: немає
Куратор
Дата курації
Барнаул 2006 р .

ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
Ф.І.О._______
Вік: 49 років
Місце проживання :______
Професія: інженер
Місце роботи: Проектний інститут
Дата госпіталізації: 23 жовтня 1996
STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS
Скарги: на постійні, інтенсивні, пульсуючі болі в області проекції лівої верхньощелепної пазухи і в області проекції клітин гратчастого лабіринту, що посилюються при виході на холодне повітря, на закладеність носа зліва, на гнійне виділення з лівого носового ходу, на головний біль в області тімені, на слабкість і підвищення температури тіла до 37,5 ° С.
ANAMNESIS MORBI
Вважає себе хворою з 29 жовтня, коли вперше ввечері відчула ниючі болі в області проекції лівої верхньощелепної пазухи і закладеність носа зліва. Відзначила підвищення температури тіла і починається головний біль. Вранці наступного дня з'явилося рясне слизувате виділення з лівого носового ходу. Початок захворювання пов'язує з переохолодженням. Надалі самопочуття погіршувалося: болі в області проекції лівої верхньощелепної пазухи стали постійними, інтенсивними, пульсуючими, стали посилюватися при виході на вулицю, приєдналися болі в області проекції клітин гратчастого лабіринту, з'явилася слабкість, розбитість, відокремлюване стало слизисто-гнійним. У зв'язку з цим звернулася до лікаря, тому що перебувала на лікуванні в ендокринологічному відділенні лікарні ім. Петра Великого з приводу підгострого тиреоїдиту. Після його огляду хвора була направлена ​​на консультацію до оторінолярінгологу. На висоті болю 31 жовтня хвора була оглянута оторінолярінгологом, був поставлений діагноз: "Гострий лівобічний гайморит", і призначено подальше обстеження і пункція гайморової пазухи з подальшим лікуванням (судинозвужувальні засоби, антибактеріальна терапія). Після цього самопочуття хворої покращився: болі стали помірковано, знизилася температура тіла, зменшилася слабкість.
ANAMNESIS VITAE
Народилася в 1947 році в Барнаулі в сім'ї робітників 2-ою дитиною. Фізично та інтелектуально розвивалася нормально, від однолітків не відставала. З 7-ми років пішла до школи. Вчилася добре. Після закінчення школи вступила до політехнічного інституту. Після його закінчення працює інженером у проектному інституті. Матеріально забезпечена, проживає в трикімнатній квартирі з сім'єю з 4-х чоловік. Харчування регулярне-3 рази на день, повноцінне, різноманітне.
Перенесені захворювання
Дитячі інфекції. Апендектомія в 1985 році. Операція усунення викривлення носової перегородки в 1985 році. У 1988 році лікування з приводу правостороннього гаймориту і кісти правої гайморової пазухи. У 1990 року видалення фіброаденоми матки. Виразка шлунка в 1994 році, в цьому ж році пієлонефрит і нефроптоз.

Спадковий
Найближчі родичі здорові.
СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ
Заміжня, має двох дорослих синів.
Шкідливі звички
Не курить. Алкоголь не вживає. Наркотики не вживає.
Алергологічний АНАМНЕЗ
Алергічні реакції харчові продукти не зазначає. З медичних препаратів алергія на аскорбінову кислоту.
ГІНЕКОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ
Вагітностей-2, пологів-2, абортів-0. Місячні з 13 років, регулярні, помірні, безболісні.
Епідеміологічного анамнезу
Гепатит, венеричні захворювання, малярію, тифи і туберкульоз заперечує. За останні шість місяців кров не переливалася, у стоматолога лікувалася 3 тижні тому, ін'єкції не проводилися, за межі міста не виїжджала і контакту з інфекційними хворими не мала. Стілець регулярний-1 раз на день, коричневий, оформлений, без домішок.

СТРАХОВИЙ АНАМНЕЗ
Останній лікарняний лист з 23 жовтня 1996 року.
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД
Стан задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Шкірні покриви тілесного кольору, звичайної вологості. Шкіра еластична, тургор тканин збережений. Підшкірно-жирова клітковина виражена задовільно, товщина складки на рівні пупка 1,5 см. Видимі слизові рожеві, вологі, чисті. Щитовидна залоза чутлива при пальпації, щільна, збільшена в розмірах, більше права частка. Пульс 90 уд / хв, симетричний, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. АТ 120/70 мм.рт.ст. Тони серця ясні, звучні, ритмічні. Частота дихання 22/мін. При порівняльній перкусії над симетричними точками вислуховується ясний легеневий звук. Дихання везикулярне. Живіт правильної форми, м'який, безболісний. Печінка по краю реберної дуги, край гострий, еластичний, болючий. Видимих ​​змін в області попереку не виявлено. Симптом покалачіванія по поперекової області негативний.
Ніс і придаткові пазухи носа:
Ніс звичайної форми. Шкірні покриви носа тілесного кольору, звичайної вологості. Відзначається гіперемія і легка набряклість шкіри в області проекції лівої верхньощелепної пазухи. Пальпація носа безболісна. Виявляється хворобливість при пальпації області проекції гайморової пазухи і кліток гратчастого лабіринту ліворуч.
Передня риноскопія: Переддень носа праворуч і ліворуч вільно, на шкірі його є волосся. Праворуч слизова оболонка носа рожева, гладка, помірно волога, раковини не збільшені, нижній і загальний носові ходи вільні. Носова перегородка стоїть по середній лінії, не має значних викривлень. Зліва слизова оболонка носа гіперемована, набрякла, раковини збільшені, виявляється скупчення гнійного секрету в загальному, більше в середньому носовому ході, що стікає з-під середньої раковини.
Дихання через правий носовий хід вільний, через лівий - ускладнено. Нюх не змінено.
Носоглотка:
Задня риноскопія: Хоани і звід носоглотки вільні, слизова оболонка глотки і раковин рожева, гладка, задні кінці раковин не виходять з хоан, сошник стоїть по середній лінії. Устя слухових труб закриті. Глоткова мигдалина рожева, не збільшена.
Порожнина рота:
Форма губ правильна. Слизова губ і твердого неба рожева, гладка, волога, чиста. Десна без змін. Зуби збережені. Мова звичайних розмірів, вологий, вкритий білим нальотом, сосочки виражені.
Ротоглотка:
Слизова м'якого піднебіння, піднебінних дужок рожева, волога, чиста. Мигдалики не виходять за межі піднебінних дужок. Регіонарні лімфовузли не пальпуються.
Гортань і гортаноглотка:
Область шиї без видимих ​​змін. Шкіра шиї тілесного кольору, звичайної вологості. Пальпуються підщелепні лімфовузли овальної форми, довжиною 2 см, шириною 1 см, еластичної консистенції, з підлеглими тканинами не спаяні, рухливі, безболісні.
Непряма ларингоскопія: Видно надгортанник у вигляді розгорнутого пелюстки, два горбки черпаловідних хрящів. Слизова їх, а також слизова вестибулярних і черпалонадгортанних складок рожева, гладка, чиста. Слизова голосових складок білого кольору, гладка. Голосова щілину трикутної форми. Голосові складки і черпаловідние хрящі рухливі. Слизова оболонка гортаноглотки (Валлекули, грушоподібних синусів) гладка, рожевого кольору.
Дихання вільне. Голос без змін.
Вуха:
Вушні раковини симетричні, без деформацій. Шкірні покриви вушних раковин, завушних областей та галузей попереду від козелка тілесного кольору, звичайної вологості. Пальпація соскоподібного відростка безболісна.
Отоскопія: (праве і ліве вухо) Зовнішній слуховий прохід покритий шкірою рожевого кольору, чистою, в перетинкової-хрящової частини є волосся і невелика кількість вушної сірки. Барабанна перетинка блідо-сірого кольору з перламутровим відтінком, на ній візуалізується короткий відросток, рукоятка молоточка і світловий конус.
Тести
Праве вухо
Ліве вухо
Шум у вусі
-
-
Шепотная мова
6 м
6 м
Розмовна мова
20 м
20 м
Крик у раковини при маскування протилежного вуха трещіткою Барані
+
+
Камертон С128
30 з
30 з
Камертон С2048
60 з
60 з
Кісткова провідність в досвіді Швабаха
нормальна
нормальна
Латерализация звуку в досвіді Вебера
немає
немає
Досвід Рінне
+
+
Досвід Бінга
+
+
Досвід Желле
+
+
Прохідність слухових труб
прохідна
прохідна

Слуховий паспорт
Тести
Результати дослідження
Запаморочення
немає
Спонтанний ністагм
немає
Відхилення тіла в позі Ромберга
немає
Відхилення рук при вказівної пробі Барані
немає
Відхилення тіла при ходьбі з відкритими очима
немає
Відхилення тіла при ходьбі з закритими очима
немає
Порушення фаланговой ходи
немає
СТАТОКІНІТІЧЕСКІЙ ПАСПОРТ
Спонтанні вестибулярні розлади
ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
Клінічний аналіз крові. Еритроцити-4,18 х10 ^ 12 / л Hb-126 г / л Колір. показник-0,95 Лейкоцити-9,2 х10 9 / л паличкоядерні-1% сегментоядерние-73% лімфоцитів-25% моноцитів-1% CОЕ-25 мм / год
Аналіз сечі. Колір жовтий Білок 0,033 г / л Прозорість слабо-каламутна Цукор 0 Реакція кисла уробіліну (-) Уд. вага 1,026 жовчі. пігменти (-) Лейкоцити 1-3 в полі зору Еритроцити свіже. 0-1 в полі зору
РЕНТГЕНОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
У верхньощелепної пазусі зліва горизонтальний рівень рідини. Клітини гратчастого лабіринту візуалізовані. Лобова пазуха пневмотізірована.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
Враховуючи скарги хворої на постійні, інтенсивні, пульсуючі болі в області проекції верхньощелепної пазухи і в області проекції клітин гратчастого лабіринту, що посилюються при виході на холодне повітря, на закладеність носа зліва, на гнійне виділення з лівого носового ходу, на головні болі в області тімені, на слабкість і підвищення температури тіла; враховуючи анамнез захворювання: гострий розвиток усіх симптомів, і лікування хворих у ендокринологічному відділенні з приводу підгострого тиреоїдиту (предраспологающие фактор - зниження резистентності організму), тривале переохолодження; анамнез життя - перенесений в 1988 році правобічний гайморит, лікування у стоматолога три тижні тому; дані об'єктивного дослідження: виявлення при передній риноскопії гіперемії, набряку слизової оболонки лівого носового ходу, збільшення раковин, скупчення гнійного секрету в загальному, більше в середньому носовому ході, що стікає з під середньої раковини; даних клінічного аналізу крові - виявлення лейкоцитозу ; і даних рентгенографії - виявлення в верхньощелепної пазусі зліва горизонтального рівня рідини, ми можемо говорити про гостре запалення лівої верхньощелепної пазухи.
Основний діагноз: Гострий лівобічний гайморит.
Супутній діагноз: Підгострий тиреоїдит.
ЛІКУВАННЯ
Призначення судинозвужувальних засобів (адреналін, нафтизин, санорин) для поліпшення відтоку секрету з верхньощелепної пазухи. Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1% -10 ml DS По дві краплі в лівий носовий хід 3 рази на день.
Призначення антибактеріальної терапії, так як є запальний процес і гнійні виділення. Цефотаксим. Rp.: "Cefotaxim" 1,0 DtdN 10 S. Вміст флакона розчинити в 5 мл фізіологічного розчину-ра, вводити внутрішньом'язово 3 рази на добу. Сульфопірідазін. Rp.: Tab. Sulfapyridazini 0,5 DtdN 20 S. На перший прийом 2 таблетки, потім по 1 таблетки 4 рази на добу.
Діагностично-лікувальні пункції лівої гайморової пазухи з промиванням розчином фурациліну.
На область пазухи фізіотерапевтичні впливу (УВЧ, ультрафіолетове опромінення).
ПРОФІЛАКТИКА
Профілактика тільки неспецифічна. Лікування підгострого тиреоїдиту.
РЕКОМЕНДАЦІЇ ХВОРОМУ
Лікування всіх хронічних вогнищ інфекції. Загартовування організму і профілактика інфекційних захворювань. Прийом полівітамінів. Повне відновлення працездатності можливо, при виключенні переохолодження.
Епікриз
Хвора ..., вступив до лор-відділення, у напрямку поліклінічного відділення, зі скаргами на ниючий біль у вухах, іррадіацію болів в праву потиличну область, посилення болю при чханні, кашлі, гнійні виділення з вух, нежить, поганий слух, порушення нюху. При об'єктивному обстеженні встановлено: наявність сукровичні-гнійного відокремлюваного слухових проходах з двох сторін, двостороннє зниження слуху, Mt гипереміровані, з обох сторін, є перфорації, ліворуч 1,5 х3 мм, праворуч 2х3 мм. Наголошується хворобливість при перкусії соскоподібного відростка зліва. Хворому поставлений остаточний діагноз: Гострий лівобічний гайморит.
На тлі проведеного консервативного лікування поставлено питання про необхідність хірургічного лікування.

ЛІТЕРАТУРА
Курс лекцій з оториноларингології. Проф. Г.М. Портенко. ТГМА. Кафедра оториноларингології з курсом дитячої оториноларингології. Твер. 2004.
Пальчун В.Т., Крюков А.І. Оториноларингологія. М.: «ЛІТЕРА». 1997.
Хвороби вуха, горла і носа. Під ред. В.Т. Пальчун. М.: «Медицина». 1991.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
43.1кб. | скачати


Схожі роботи:
Історія хвороби - Оториноларингологія гострий лівобічний гайморит
Хронічний лівобічний гнійний гайморит стадія загострення
Гострий гайморит
Гострий лівобічний гнійний фронтит
Гострий лівобічний пієлонефрит на етапі одужання
Історія хвороби - Оториноларингологія гострий двосторонній гайморит
ГРІ гострий ринофарингіт гострий обструтівний бронхіт
Гайморит
Історія хвороби - Оториноларингологія лівобічний хронічний гнійний тип
© Усі права захищені
написати до нас