Гострий гангренозний апендицит Місцевий серозно фібринозний перитоніт

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

МУНІЦИПАЛЬНЕ ОСВІТНЄ УЧРЕЖДННІ ВИЩОЇ ОСВІТИ МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я РФ Алтайського державного МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра факультетської хірургії

Історія хвороби

Хворий:

Клінічний діагноз:
Гострий гангренозний апендицит. Місцевий серозно-фібринозний перитоніт

Барнаул-2009


Паспортна частина

ПІБ:
Вік: 30 років
Стать: чоловіча
Місце проживання: Барнаул, Павловський тракт 128, кв.44.
Професія: електрик
Дата надходження: 16.06.2009
Дата курації: 23.06.2009
Клінічний діагноз: гострий гангренозний апендицит, місцевий перитоніт.
Операція: Відеолапароскопіческая апендектомія, дренування черевної порожнини (16.06.2009)
Скарги
Основні скарги:
На наявність операційних ран у трьох типових точках: над пупком, на 4 см. нижче пупка, між зовнішньою і середньою третій лінії, що з'єднує передню верхню ость клубової кістки і пупок. На помірний біль в області операційної рани при напрузі м'язів черевного преса.
Додаткові скарги:
Система органів дихання: носове дихання не утруднене, вільне; виділяється з носа не зазначає. Хворий відзначає невелике першіння і дискомфорт у горлі, під час розмови.
Система органів кровообігу: периферичних набряків, почуття похолодання і оніміння кінцівок не зазначає.
Система органів травлення: апетит не змінений, нудоти немає, смак не перекручені, неприємного запаху з рота немає. Стілець регулярний, оформлений, 1 раз на добу, без патологічних домішок.
Сечовидільна система: болів внизу живота не зазначає, сечовипускання регулярне, 3-4 рази на день, безболісне.
Ендокринна система: маса тіла в останній місяць без змін, серцебиття, тремору рук не зазначає.
Нервова система: сон спокійний, не порушений, настрій спокійне; паралічів і парезів немає.
Система опорно-рухових органів: ломоти, болів у кістках і обмеження рухливості в суглобах не зазначає.
Висновок за скаргами: Зникнення скарг, що пред'являються при вступі свідчить про правильно обрану тактику лікування і відсутності ранніх ускладнень операції.
Anamnesis morbi
Вважає себе хворим з 14 червня, коли з'явилися постійні болі, що тягнуть, помірної інтенсивності в епігастрії. На наступний день біль поширилася в праву клубову область. Самостійно приймав таблетки анальгіну, біль стихала, але повністю не купировалась. 16 червня (3-ій день) біль значно посилилася в тій же області, приєдналися головний біль, озноб, дворазовий рідкий стілець, незначна нудота, викликав швидку допомогу, доставлений в МЛ № 1, госпіталізований з діагнозом: гострий апендицит.
Об'єктивно: положення на спині, свідомість ясна, ЧСС-110 в хвилину, АД-120/80 мм.рт.ст., ЧД-18 в хвилину, температура тіла-38,1 С.
Мова сухуватий, обкладений білим нальотом. Живіт не роздутий, симетрично бере участь в акті дихання. Спостерігається напруження м'язів черевного преса, особливо у правій здухвинній ділянці. При легких ударах пальця кисті по передній черевній стінці найбільша болючість спостерігається у правій здухвинній ділянці (симптом Менделя). При толчкообразное русі в лівій здухвинній ділянці - біль у лівій здухвинній ділянці (симптом Ровзінга). При плавному натисканні пензлем на передню черевну стінку і різкому відібрання кисті біль у момент відібрання в правій здухвинній ділянці (симптом Щоткіна-Блюмберга). При повороті на лівий бік біль посилювалася (симптом Сітковського). При піднятті прямої ноги і натисканні на праву клубову область різка болючість проекції апендикса (симптом Образцова) У крові лейкоцитоз-17 * 10в 9 ступені. За абсолютними показаннями під інтубаційним наркозом, проведена термінова відеоляпароскопіческая апендектомія, дренування черевної порожнини. У післяопераційному періоді призначено: цефатоксим 2,0 х2 рази на день, протягом 5 днів. Анальгін 50% 2 ml. 3 рази на день на 5 днів. Димедрол 2% 1 ml. 3 рази на день на 5 днів. За дренажам убоге серозно-гемморагический відокремлюване. На третій день після операції дренажні трубки видалені. Протягом 3 днів після операції була субфебрильна гіпертермія.
Висновок по анамнезі захворювання: Слід зазначити, що захворювання почалося гостро, і мало прогресуючий характер. Пізніше звернення пацієнта до лікаря призвело до гангренозний процесу червоподібного відростка і ускладнення у вигляді місцевого перитоніту.

Anamnesis vitae

Народився 25 квітня 1979 року в м. Чита, перша дитина в сім'ї, доношена, є молодший брат. Ріс і розвивався нормально, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставав. У юнацтві займався спортом (легка атлетика). Соціально-побутові умови були задовільні.
В даний час (протягом 2 останніх років проживає в місті Барнаулі в упорядкованій квартирі на 4 поверсі, соціально-побутові умови задовільні, харчування задовільний, переважає тваринна їжа. Одружений. Працює в ЗАТ «Автоспецкомплект» електриком.
Перенесені захворювання: у дитинстві дифтерія, кір, простудні захворювання 1-2 рази на рік, 3 роки тому виявили глістную інвазію, санувати, після цього не обстежувався. Хронічні захворювання: хронічний тонзиліт, карієс зубів. Травм і поранень не було. Операцій не проводилося. Гемотрансфузії заперечує. Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання заперечує у себе та у родичів. Алергологічний анамнез: реакція на пеніцилін, новокаїн - кропив'янка.
Шкідливі звички: палить з 18 років по 20 сигарет на день. Алкоголь вживає помірно. У батька і в брата був апендицит.
Висновок: На підставі анамнезу життя можна виділити наступні фактори, що привертають розвитку апендициту: наявність вогнищ хронічної інфекції: хронічний тонзиліт, карієс зубів; переважання в їжі м'яса, можлива глистная інвазія, спадкова схильність, сенсибілізація організму.
Status praesens communis
Загальний стан хворого задовільний, свідомість ясна. Положення хворого в ліжку вільне, активне. Вираз обличчя спокійний, поведінка адекватне, емоції стримані. Постава правильна, статура правильне. Хворий помірного харчування. Конституція нормостеніческая. Зростання хворого 176 см, вага 72 кг.
Шкіра, периферичного лімфовузли і слизові оболонки:
Шкірні покриви бліді, сухі. Ділянок гіперпігментації, расчесов, висипань, геморагій, судинних зірочок немає. Еластичність і тургор рівномірно знижені, оволосіння за чоловічим типом. Нігті нормальної форми. Слизова рота блідо-рожева, патологічних змін не виявлено.
Підшкірно жирова клітковина помірно розвинена (товщина шкірно-підшкірно-жирової складки під лопаткою 3 см). Набряки в нижній третині гомілки, посилюються до вечора.
Периферичні лімфовузли непальпіруются.
Опорно-руховий апарат:
Загальний розвиток м'язової системи нормальне, тонус збережений. Болючості при обмацуванні м'язів немає, атрофії і ущільнений НЕ обнаружено.Деформацій кісток і болючості при пальпації і поколачивания немає. Потовщень і нерівностей окістя немає. Викривлень хребта немає.
Органи дихання:
Частота дихальних рухів 18 дихальних рухів у хвилину, ритмічне. Тип дихання змішаний. Патологічних типів дихання (Чейн-Стокса, Куссмауля, Біота) не спостерігається. Носове дихання не утруднене, змін форми носа немає. Пальпація і перкусія придаткових пазух носа безболісна. Деформації гортані, відхилення її від ходу серединної лінії не спостерігається, пальпація безболісна, голос звичайний: захриплості, афонії немає. Форма грудної клітки нормостеніческая, обидві половини симетричні, в акті дихання беруть участь однаково. Міжреберні проміжки не розширені, щільне прилягання лопаток, ключиці симетричні.
При пальпації грудної клітини болючість не виявлена. Резистентність не змінена, голосове тремтіння рівномірне.
При порівняльній перкусії відмічається ясний легеневий звук над обома легенями по всіх 9 парним точкам вислуховування.
При топографічної перкусії:
Розміри легкого відповідають нормі.
Рухливість легеневого краю в нормі.
Аускультативно:
Дихання везикулярне, хрипів немає. Шум тертя плеври і плеври-перикардіальний шум відсутні.
Серцево-судинна система:
При огляді і пальпації по ходу периферичних судин патологічних відхилень і болю не виявлено.
При огляді області серця серцевого горба і патологічних пульсацій не виявлено. Верхівковий поштовх не пальпується. Серцевого поштовху немає.
Межі відносної й серцевої тупості серця відповідають нормі.
Аускультативно:
Ритм правильний, тони серця глухі в 4 основних і 3 додаткові точках (Боткіна, Науніна, Льовиній), патологічних шумів немає, роздвоєнь і розщеплень тонів немає. ЧСС 62 уд / хв
Дослідження судин:
При огляді пульсації судин шиї не виявлено. При огляді і пальпації сонних і променевих артерій видимих ​​змін не спостерігається, судини еластичні, звивистість немає, безболісні, варикозних розширень немає. Ущільнень по ходу вен немає.
Симптом Квінке негативний. Пульс на променевих артеріях обох рук однаковий: ритм правильний, задовільного наповнення і напруги. Частота пульсу 62 уд / хв. Дефіциту пульсу немає. АТ = 125/80 мм. рт. ст.
При аускультації сонних артерій патологічних шумів не спостерігається.
Сечовидільна система:
Оглядом поперекової області набряків і припухлості не виявлено. При глибокій пальпації в п'яти положеннях нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Пальпаторно сечовий міхур безболісний, наповнений. Сечовипускання безболісне, регулярне, 5-6 разів на день.
Нейроендокринні система:
Рухи скоордіровани, свідомість ясна, поведінка адекватне, настрій хороший, на питання відповідає адекватно. Орієнтується в просторі та часі. Слух і нюх, зір у нормі. Тремору рук немає. Очні симптоми: екзофтальм немає, миготіння рідкісне, блиск очей помірний, западання очних яблук немає. Зіничний рефлекс у нормі.
Вторинні статеві ознаки за чоловічим типом. Щитовидна залоза помірно збільшена, еластичної консистенції, вузлів немає, безболісна.
Status localis
При огляді ротової порожнини: червона облямівка губ звичайного кольору, висипів немає. Слизова блідо рожева, блискуча, виразок немає. Десни тверді рожевого кольору, без запальних явищ, не кровоточать. Мова вологий, рожевий, чистий, видно відбитки зубів по краю язика, мигдалики не збільшені, піднебінні дужки без змін. Акт ковтання не порушений. Проходження їжі по стравоходу не утруднене. Значна частина зубів вражена карієсом, частини зубів немає.
Огляд живота: Живіт правильної форми, симетричний, в акті дихання бере участь, пульсації в епігастральній кутку немає. Видима перистальтика кишечника і шлунка не відзначається. Вибухне в правому підребер'ї немає. Вогнищ гіперемії, гіпер-і депігментації немає. Є 3 операційні рани, над пупком, на 4 см нижче пупка, між зовнішньою і середньою третій лінії з'єднує передню верхню ость клубової кістки і пупок, закритих пов'язками. Рани зі швами, покриті струпом, виділень з ран немає.
Пальпаторно: температура і вологість шкіри живота однакова на симетричних ділянках. Живіт м'який, помірно болючий в області операційних ран. Розходження прямих м'язів живота, грижових воріт немає. Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Ортнера, Ровзіга, Менделя, Воскресенського, Образцова, Мейо-Робсона негативні.
У ПЖК патологічних утворень не виявлено. Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого малорухливого циліндра, діаметром 2 см., не болюча. Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці, помірно болюча, відзначається бурчання при пальпації. Низхідна ободова кишка пальпується в лівому бічному відділі живота у вигляді тяжа приб. 3 см в діаметрі, помірно болюча. Висхідна ободова кишка пальпується у правому бічному відділі живота у формі рухомого безболісного циліндра. Поперечноободочная кишка пальпується у вигляді поперечнорасположенний безболісного циліндра, вільно переміщуваного вгору і вниз. Шлунок пальпується в епігастральній ділянці, помірно болючий, поверхня гладка, велика кривизна визначається на 2,5 см вище пупка. Селезінка не пальпується. При пальпації печінки нижній край печінки не виходить з-під краю реберної дуги, рівний, закруглений, безболісний.
Перкуторно розміри печінки по Курлову: 9 / 8 / 7 см.
Жовчний міхур і pancreas не пальпуються.
Стілець зі слів хворої регулярний, 1 раз на добу, оформлений у вигляді циліндра, коричневого кольору.
Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Висновок: на підставі об'єктивного статусу можна сказати, що тактика лікування обрано правильно і ранніх післяопераційних ускладнень немає.
Клінічний діагноз та його обгрунтування
На підставі скарг пацієнта при вступі на болі в області правої клубової області, нудоту, дворазовий рідкий стілець можна припустити що в патологічний процес втягнута система органів травлення, враховуючи локалізацію болів можна припустити, що процес знаходиться в черевній порожнині, в правій здухвинній ділянці.
На підставі симптомів обший інтоксикації (озноб, головний біль), даних аналізу крові (лейкоцитоз - 17 * 10в9 ступеня) можна припустити, що має місце запальний процес.
На підставі анамнезу захворювання відомо, що захворювання почалося гостро, і мало прогресуючий характер. Болі почалися в області епігастрію, а потім спустилися в праву клубову область (симптом Кохера). Об'єктивно при вступі: мова сухуватий, обкладений білим нальотом. Живіт не роздутий, симетрично бере участь в акті дихання. Спостерігається напруження м'язів черевного преса, особливо у правій здухвинній ділянці. При легких ударах пальця кисті по передній черевній стінці найбільша болючість спостерігається у правій здухвинній ділянці (симптом Менделя). При толчкообразное русі в лівій здухвинній ділянці - біль у лівій здухвинній ділянці (симптом Ровзінга). При плавному натисканні пензлем на пердньо черевну стінку і різкому відібрання кисті біль у момент відібрання в правій здухвинній ділянці (симптом Щоткіна-Блюмберга). При повороті на лівий бік біль посилювалася (симптом Сітковського). При піднятті прямої ноги і натисканні на праву клубову область різка болючість проекції апендикса (симптом Образцова). Все це говорить на користь гострого апендициту.
Симптом Образцова, давність захворювання (3 доби), значний лейкоцитоз свідчить на користь гангренозний апендициту. Різко позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга в правій здухвинній ділянці, напруження м'язів черевного преса, свідчать про розвиток місцевого перитоніту.
З анамнезу життя відомо, що у пацієнта були фактори ризику розвитку гострого апендициту: наявність вогнищ хронічної інфекції: хронічний тонзиліт, карієс зубів; переважання в їжі м'яса, можлива глистная інвазія, спадкова схильність, сенсибілізація організму.
На підставі скарг і об'єктивного статусу на момент курації (залишилася тільки помірний біль і болючість в області операційних ран) можна сказати, що патологічний осередок - запалений апендикс знищено повністю.
При апендектомії: Червоподібний відросток збільшений в розмірах, напружений, темно-багряного кольору, з некротичними змінами, біля основи ділянку перфорації з калових виділенням. У черевній порожнині велика кількість серозно-фібринозного випоту. Макропрепарат: апендикс розміром 9,0 на 1,5 см., набряклий, інфільтрований з гнійно-некротичними змінами, з перфорацією в основі. Мікрокартіна: окремі ділянки некрозу на всю стінку апендикса, просочений лімфоцитами суцільно. Це ще раз підтверджує діагноз: Гострий гангренозний апендицит. Місцевий серозно-фібринозний перитоніт.
Клінічна картина
Клінічна картина гострого апендициту варіабельна і залежить від ступеня запальних змін в стінці відростка, особливостей локалізації апендикса в черевній порожнині, віку, фізичного стану хворих, їх реактивності, наявності або відсутності ускладнень супутніх захворювань.
Скарги. При гострому не ускладненому апендициті на початку хвороби раптово з'являється абдомінальний дискомфорт: відчуття здуття, розпирання живота, кольок або невизначеної болі в епігастрії або в околопупочной області. Відходження стільця або газів на короткий період полегшує стан пацієнта. З плином часу (1-3 год) інтенсивність болю наростає, змінюється її характер. Замість приступообразной, ниючий, колючої з'являється постійна, пекуча, розпирає, що давить біль. Як правило, це відповідає фазі міграції болю з епігастрію в правий нижній квадрант живота (симптом Кохера-Волковича). У цей період різкі рухи, глибоке дихання, кашель, тряска їзда, ходьба посилюють локальний біль, яка може змусити хворого прийняти вимушене положення (на правому боці з приведеними до живота ногами).
Локалізація болю в животі часто вказує на місце розташування запального вогнища в черевній порожнині. Так, біль, зосереджена в лонної ділянки, внизу живота справа може свідчити про тазової локалізації відростка. При медіальному розташуванні апендикса біль проектується на пупкову область, ближче до середини живота. Наявність болю в поперековій області, можлива іррадіація в праву ногу, промежину, зовнішні статеві органи при відсутності патологічних змін в нирці і сечоводі можуть вказувати на розташування запаленого відростка позаду сліпої кишки. Біль у правому підребер'ї характерна для підпечінковій локалізації відростка. Біль у лівому нижньому квадранті живота відзначається дуже рідко і може виникати при лівосторонньому розташуванні сліпої кишки і відростка. Хоча локальний біль у правому нижньому квадранті живота спостерігається більш ніж у 90% хворих, епігастральній фаза початку хвороби зустрічається тільки у 70%, а симптом переміщення болю зверху вниз і вправо - лише у 50% пацієнтів.
Біль у животі при гострому апендициті, як правило, помірна, терпима.
При розтягуванні червоподібного відростка гноєм (емпієма) вона досягає великої інтенсивності, стає нестерпною, пульсуючої, смикають. Гангрена відростка супроводжується загибеллю його нервових закінчень, що пояснює короткий період уявного поліпшення стану за рахунок зникнення самостійної болі в животі. Перфорація відростка характеризується різким раптовим посиленням болю з поступовим її розповсюдженням на інші відділи живота.
У типових випадках біль при гострому апендициті неиррадиирующие, за винятком тих спостережень, коли відросток тісно прилягає до інших внутрішніх органів (жовчний міхур, пряма кишка, сечовід, сечовий міхур). Залучення до запальний процес стінок цих органів при атипической локалізації запаленого відростка обумовлює характерну для цих органів відображену біль.
Через кілька годин після початку "абдомінального дискомфорту" у більшості хворих (80%) з'являється нудота, що супроводжується одно-, або дворазовою блювотою (спостерігається у 60% хворих, частіше у дітей).
Нудота і блювання у хворих апендицитом виникають вже на тлі болю в животі. Поява блювоти до розвитку больового синдрому робить діагноз гострого апендициту малоймовірним.
Як правило, у більшості хворих (90%) спостерігається анорексія. У випадку, якщо апетит зберігається, діагноз запалення червоподібного відростка проблематичний. Важливим і постійною ознакою гострого апендициту є затримка стільця (30-40%), зумовлена ​​парезом кишечника внаслідок поширення запального процесу по очеревині. У рідкісних випадках (12-15%) хворі відзначають рідкий одно-або дворазовий стілець. Ці розлади частіше виявляються при медіальному (запалений апендикс дратує брижі тонкої кишки і викликає посилену перистальтику) і тазовому (іритація сигмовидної або прямої кишки) положеннях червоподібного відростка.
У 50% хворих протягом першої доби захворювання відзначають підвищення температури тіла до субфебрильних значень (37,2-37,6 ° С). Важливо віддавати собі звіт в тому, що в початковій стадії захворювання лихоманка у хворих не розвивається. Висока температура (більше 38 ° С), особливо в першу добу, вказує або на розвиток ускладнень апендициту, або на інше, частіше інфекційне захворювання.
Вважають, що для гострого апендициту властива певна послідовність в появі симптомів:
1) біль в епігастрії або околопупочной області;
2) анорексія, нудота, блювота;
3) локальна болючість і захисне напруження м'язів при пальпації живота в правій здухвинній ділянці;
4) підвищення температури тіла;
5) лейкоцитоз.
У хворих похилого та старечого віку цю послідовність симптомів спостерігають лише в 25% випадків, а у дітей старше 6 років - в 60%.
Об'єктивне дослідження. Клінічна картина гострого апендициту дуже мінлива. Він може симулювати багато захворювань органів черевної порожнини, і навпаки, ураження інших органів і систем можуть протікати з клінічними ознаками, що нагадують гострий апендицит.
Для апендициту характерно поступове, прогресивне наростання клінічних ознак хвороби на противагу іншим захворюванням, при яких симптоми можуть то зникати, то з'являтися знову. Тому надзвичайно важливо в сумнівних випадках деякий час спостерігати за хворим, неодноразово обстежити його, щоб переконатися в наростанні деяких характерних симптомів.
Обстеження необхідно починати в положенні пацієнта лежачи на спині.
Не слід відразу починати з огляду живота. Зверніть увагу на обличчя хворого, частоту дихання, пульсу, величину артеріального тиску.
Після оцінки стану систем органів дихання і кровообігу обнажите живіт: вгору - до сосків і вниз - до верхньої третини стегон. Не слід починати пальпацію черевної стінки до ретельного візуального спостереження за животом, так як зорові враження про наявність чи відсутність змін часто бувають більш точні, ніж пальпаторно.
Апендицит часто протікає як хвороба "здорової людини", тому протягом перших годин з початку захворювання ви можете не знайти його зовнішніх проявів. Якщо напад постійного болю в животі, всупереч очікуванням хворого, затягується, не купірується самостійно, виникає повторна блювота, на його обличчі може з'явитися переляк і страдницький вираз. При ускладненому перебігу апендициту воно стає блідим, змарнілим.
Різка біль, що підсилюється при рухах і ходьбі, змушує пацієнтів лягти в ліжко і зайняти положення на спині. При цьому вони намагаються лежати нерухомо, оскільки поворот тіла, спроба лягти або стати без допомоги рук підсилює біль у животі.
Особливо характерна поява або посилення болю в правому нижньому квадранті живота при повороті на лівий бік (симптом Сітковського). У положенні на правому боці біль зменшується, тому деякі хворі приймають це положення з приведеними до живота ногами.
Майже у 30-40% хворих частота пульсу відповідає нормі. Тахікардію до 100 ударів в 1 хв виявляють у більш пізній стадії у 50% хворих. Пульс понад 100, як правило, свідчить про наявність ускладнень.
Частота пульсу звичайно відповідає рівню температури тіла. Так, у 50% хворих вона менше 37 ° С. Виявлення невідповідності між пульсом, температурою і кількістю лейкоцитів у хворих гострим апендицитом при динамічному контролі за величиною цих показників кожні 3 год вважають поганою прогностичною ознакою, що вказує на розвиток синдрому системної реакції на запалення, що свідчить про тяжкість процесу і можливість розвитку дифузного перитоніту.
При неускладнених формах апендициту язик вологий, вкритий білим нальотом. Сухі слизові оболонки внутрішньої поверхні щоки і мови вказують на виражену дегідратацію, що спостерігається в міру розвитку перитоніту. Описано велику кількість ознак гострого апендициту. Не всі вони мають однакову діагностичну значимість, основні з них наведені далі.
При огляді живота знаходять, що конфігурація його, як правило, не змінена, але іноді відзначають деяке здуття у нижніх відділах, викликане помірним парезом сліпий і клубової кишки. Рідше спостерігають асиметрію живота, обумовлену захисним напругою м'язів у правомніжнем квадранті.
Ознаки гострого апендициту за даними фізикального обстеження
Тахікардія до 100 ударів в 1 хв. Субфебрильна температура хв
Локальний біль і болючість при пальпації живота
Частота дихання більше 20 на 1 хв Хворобливість при ректальному дослідженні. При деструктивному апендициті часто виявляють деяке відставання в акті дихання правої половини живота, особливо в нижніх відділах.
При перфоративного апендициті майже вся черевна стінка напружена, не бере участі в акті дихання у зв'язку з виниклим перитонітом.
При перкусії живота у багатьох хворих вдається визначити помірний тимпаніт над правою клубової областю, часто поширюється на весь гипогастрии. У 60% хворих струс запаленої очеревини при перкусії в правому нижньому квадранті живота викликає різку болючість (симптом Роздольського), в більшості випадків відповідну локалізації джерела запалення.
Пальпація живота дозволяє виявити два найбільш важливих симптому гострого апендициту - локальну болючість і напруження м'язів черевної стінки у правій здухвинній ділянці. Поверхневу пальпацію слід починати в лівій здухвинній ділянці, послідовно проводячи по всіх відділах (проти годинникової стрілки), і закінчувати в правій здухвинній.
"Ключем" до діагнозу гострого апендициту, "симптомом, що врятували життя мільйонам хворих", є захисне напруження м'язів черевної стінки. Необхідно розрізняти ступінь напруги м'язів черевної стінки: від невеликої резистентності до яскраво вираженого напруження і, нарешті, "доскообразная живіт".
Симптом захисної напруги м'язів живота виникає рефлекторно (вісцеромоторний рефлекс) в результаті подразнення парієтальної очеревини запальним процесом. Його місце розташування відповідає локалізації запаленого відростка. У разі типового розташування апендикса симптом локальної м'язової захисту виявляють тільки в правій клубовій області. Більш велика зона м'язового напруги свідчить про поширення запалення по очеревині, тобто про дифузному перитоніті. Напруга м'язів черевної стінки може бути відсутнім у осіб з вираженою жировою клітковиною, багато народжують, старих людей, пацієнтів, які перебувають у стані алкогольного сп'яніння.
Ковзання рукою по черевній стінці через сорочку в напрямку від епігастрію до лонної ділянки дозволяє виявити (в 60-70%) зону шкірної гіпертензії (хворобливості) у правій здухвинній ділянці (симптом Воскресенського).
Для визначення больових симптомів проводять глибоку пальпацію живота.
Її починають, так само як і поверхневу, з лівого боку далеко від місця проецируемой болю. Одним з найбільш інформативних ознак є симптом Щоткіна-Блюмберга (повільне глибоке натиснення на черевну стінку всіма складеними разом пальцями кисті не впливає на самопочуття пацієнта, тоді як у момент швидкого відібрання руки хворий відзначає появу або різке посилення болю). При гострому апендициті симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний в тій частині черевної стінки, яка найближче розташовується до червоподібного відростка.
Симптом обумовлений струсом запаленої очеревини і не є специфічним. Нерідко (40%) виявляють поява або посилення болю у правій здухвинній ділянці при різкому, уривчасто кашлі (симптом Кушніренко).
Струс внутрішніх органів відбувається і при симптомі Ровсінга: натиснення лівою рукою на черевну стінку в лівій здухвинній ділянці відповідно розташуванню низхідній частини ободової кишки, а правою - на її верхніх частина (толчкообразно) викликає поява або посилення болю у правій здухвинній ділянці.
При повороті хворого на лівий бік червоподібний відросток стає більш доступним для пальпації внаслідок зсуву вліво великого сальника і петель тонкої кишки. При пальпації в цьому положенні в правій здухвинній області відзначають появу або посилення хворобливості (позитивний симптом Бартомье).
Якщо в положенні хворого на лівому боці пальцями правої руки повільно змістити петлі кишечника знизу вгору і зліва направо, а потім під час видиху різко прибрати руку, внутрішні органи під впливом сили тяжіння зміщуються у вихідне положення. Це призводить не тільки до струсу внутрішніх органів і запаленою очеревини, але і до натягнення брижі відростка, що провокує при гострому апендициті різкий біль у правій здухвинній ділянці.
Якщо запалений відросток прилягає до правої клубово-поперекового м'яза (m. ilcopsoas), TO пальпація правої клубової області в момент підйому хворим випрямленою в колінному суглобі правої ноги буде викликати різку болючість (симптом Образцова).
Зіставляючи дані перкусії черевної стінки, поверхневої і глибокої пальпації живота, можна виявити область максимальної виразності симптомів подразнення очеревини, тобто область найбільш вираженого розвитку запального процесу. При неускладненому гострому апендициті вона найчастіше проектується в площу трикутника, кути якого відповідають пупка, правої передневерхней ості клубової кістки і правому лонному горбку. При обережному обстеженні хворого в типовому випадку можна визначити найбільш болючу точку. Зазвичай вона розташовується на межі між середньою і зовнішньої третинами лінії, що з'єднує пупок і праву передневерхнюю ость (точка Мак-Бернея) або на межі між середньою і правої третій лінії, що з'єднує два передні-верхні ості клубових кісток (точка Ланца).
Фізикальне обстеження слід завершити ректальним дослідженням.
При розташуванні запаленого відростка на дні міхурово-ректального (матково-ректального) поглиблення можна встановити різку болючість правої і передньої стінок кишки, що часто дозволяє поставити остаточний діагноз.
За останні 100 років різними хірургами було описано більше 120прізнаков гострого апендициту, але жоден з них не є патогномонічним для цього захворювання. Всі вони вказують лише на існування гострого запального процесу в животі. Хоча типові ознаки (характерна послідовність розвитку скарг, локальний біль, м'язова захист, симптом Щоткіна-Блюмберга в правому нижньому квадранті живота), якщо вони виявляються у хворого, досить інформативні, їх відсутність не виключає діагноз гострого апендициту. Його слід запідозрити у будь-якого пацієнта з клінічною картиною "гострого живота", якщо у хворого раніше не видалений відросток.
Лабораторна та інструментальна діагностика. При клінічному обстеженні хворих з підозрою на наявність гострого апендициту слід вважати обов'язковим проведення лабораторних та інструментальних досліджень.
Зміни в крові не є специфічними, однак вони дозволяють верифікувати гострий запальний процес і в поєднанні з іншими ознаками підтвердити діагноз. Найчастіше (90%) виявляють лейкоцитоз більше 10 - 109 / л, у 75% хворих лейкоцитоз досягає значення 12 • 109 / л і більше. Крім того, у 90% хворих лейкоцитоз супроводжується зрушенням лейкоцитарної формули вліво, при цьому у 2 / з хворих виявляють більше 75% нейтрофілів. Однак у 10% хворих кількість лейкоцитів залишається нормальним, а у ВІЛ-інфікованих може виявлятися лейкопенія.
В аналізі сечі у 25% хворих виявляють незначна кількість еритроцитів і лейкоцитів, що обумовлено розповсюдженням запалення на стінку сечоводу (при ретроцекальном ретроперитонеальном розташуванні відростка) або сечового міхура (при тазовому апендициті). У ряді випадків доцільно вдаватися до променевим методам діагностики (оглядова рентгеноскопія органів грудної клітини та черевної порожнини, УЗД, комп'ютерна томографія).
При оглядовій рентгеноскопії органів черевної порожнини у 80% хворих можна виявити один або кілька непрямих ознак гострого апендициту: рівень рідини в сліпій кишці і термінальному відділі клубової кишки (симптом "сторожащей петлі"), пневматоз клубової та правої половини ободової кишки, деформація медіального контуру сліпий кишки, нечіткість контуру m. ileopsoas. Значно рідше виявляють рентгенопозітівную тінь калового каменя в проекції червоподібного відростка. При перфорації апендикса іноді виявляють газ у вільній черевної порожнини. При наявності стертою клінічної картини захворювання, неможливості з упевненістю встановити або спростувати діагноз гострого апендициту, перш за все у жінок дітородного віку, у літніх людей і людей похилого віку, у дітей, показані УЗД і / або лапароскопія. При гострому апендициті запалений відросток ідентифікують за даними УЗД більше ніж у 90% хворих.
Його прямими відмітними ознаками є збільшення діаметра червоподібного відростка до 8 - 10 мм і більше (в нормі 4-6 мм), потовщення стінок до 4-6 мм і більше (в нормі 2 мм), що в поперечному перерізі дає характерний симптом "мішені "(" кокарди "). Непрямими ознаками гострого апендициту вважають ригідність відростка, зміна його форми (крючковидная, S-подібна), наявність конкрементів у його порожнині, порушення шаруватості його стінки, інфільтрація брижі, виявлення скупчення рідини в черевній порожнині. Точність методу в руках досвідченого фахівця досягає 95%.
Лапароскопічні ознаки гострого апендициту можна також розділити на прямі і непрямі. До прямих ознак відносять видимі зміни відростка, ригідність стінок, гіперемію вісцеральної очеревини, мелкоточечние крововиливи на серозному покриві відростка, накладення фібрину, інфільтрація брижі. Непрямі ознаки - наявність мутного випоту в черевній порожнині (найчастіше в правій здухвинній ямці і малому тазі), гіперемія парієтальної очеревини у правій здухвинній ділянці, іперемія та інфільтрація стінки сліпої кишки. Специфічних ознак катарального апендициту, що дозволяють відрізнити його при лапароскопії від вторинних змін відростка (на тлі пельвіоперітоніта, аднекситу, мезаденита, тіфліта), не існує. При флегмонозном апендициті відросток потовщений, напружений, серозна оболонка гіперемована, має геморагії, нальоти фібрину. Брижа інфільтрована, гіперемована. У правій здухвинній ділянці може бути видно мутний випіт. При гангренозний апендицит відросток різко потовщений, зеленувато-чорного кольору, нерівномірно забарвлена, на його серозної оболонці видно множинні вогнищеві або зливні крововиливи, накладення фібрину, брижа різко інфільтрована. У правій здухвинній ділянці часто видно каламутний серозно-фібринозний випіт. Вважають, що діагностична точність лапароскопії при гострому апендициті становить 95-98%. До комп'ютерної томографії вдаються при ускладненому апендициті з метою диференціальної діагностики апендикулярного інфільтрату і пухлини сліпої кишки, а також для пошуку відмежованих скупчень гною (абсцесів).

Диференціальний діагноз
Гострий апендицит доводиться диференціювати майже від усіх гострих захворювань органів черевної порожнини і заочеревинного простору. Цьому, з одного боку, сприяє надзвичайна варіабельність розташування червоподібного відростка, а з іншого - нерідке відсутність специфічної симптоматики захворювання.
Гострий панкреатит на відміну від гострого апендициту починається з різких болів частіше оперізуючого характеру, у верхніх відділах живота. Болі нерідко иррадиируют в спину і супроводжуються багатократним блюванням жовчю, що не приносить полегшення.
У початковій стадії гострого панкреатиту хворі поводяться неспокійно, потім у міру наростання інтоксикації вони стають млявими, нединамічним; при бурхливо прогресуючому захворюванні може спостерігатися колапс. Шкірні покриви бліді, іноді з деякими акроцианозом, пульс значно прискорений, у той час як температура принаймні протягом перших годин захворювання залишається нормальною.
При об'єктивному дослідженні живота звертає на себе увагу невідповідність між тяжкістю загального стану і щодо невираженою хворобливістю в епігастральній ділянці. У правій здухвинній ділянці болючість найчастіше відсутня взагалі. Лише в пізніх стадіях гострого панкреатиту у міру поширення випоту з сальникової сумки і правого підребер'я у бік правого бокового каналу і клубової області можуть з'явитися симптоми, що симулюють гострий апендицит. Тим часом і в цьому випадку анамнез захворювання, наявність максимальної болючості в епігастральній ділянці і характерних для гострого панкреатиту симптомів (відсутність пульсації черевної аорти в епігастрії, наявність болючої резистентності черевної стінки трохи вище пупка і болю в лівому реберно-хребетному куті), будуть сприяти встановленню істинного діагнозу.
У важких випадках диференціальної діагностики великою підмогою служить лабораторна оцінка вмісту амілази (діастази) в крові та сечі. Зокрема, якщо вміст амілази в сечі перевищує 128 од. (За Вольгемут), то при сумніві в діагнозі цей факт свідчить швидше на користь гострого панкреатиту.
Проривна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки має настільки характерну клініку, що практично важко прийняти це ускладнення виразкової хвороби за гострий апендицит. Наявність класичної тріади (шлунковий анамнез, кинджальний біль в епігастральній ділянці, поширене м'язову напругу), як правило, дозволяє відразу ж встановити точний діагноз. Крім того, при прориві виразки дуже рідко буває блювота і часто виявляється зникнення печінкової тупості - симптом, патогномонічний для прориву полого органу.
Діагностичні сумніви виникають лише у випадках прикритого прориву виразки, коли потрапило в черевну порожнину вміст шлунку і з'явився випіт поступово опускаються в праву клубову ямку, де й затримуються. Відповідно до цього зміщуються і болю: вони стихають в епігастральній області після прикриття прориву і, навпаки, виникають у правій здухвинній ділянці в міру проникнення в неї шлункового вмісту. Подібний помилковий симптом Кохера-Волковича може сприяти невірному висновку про наявність гострого апендициту і спричинити за собою помилку в хірургічній тактиці. Помилка тим паче можлива, що за описаної ситуації в правій здухвинній області чітко визначаються м'язову напругу і інші симптоми роздратування очеревини: Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського та ін Виходячи з цього, в даному випадку надзвичайно важливе значення набуває оцінка найближчого і віддаленого анамнезу захворювання. Тривало існуючий шлунковий дискомфорт або прямі вказівки на попередню виразкову хворобу, початок гострого захворювання не з тупих, а з дуже різких болів в епігастральній ділянці, відсутність блювоти свідчать не на користь гострого апендициту. Сумніви можуть бути повністю дозволені за перкуторно або рентгенологічному виявленні вільного газу в черевній порожнині.
На жаль, у ряді випадків прикритого прориву виразки, що симулює гострий апендицит, не вдається уникнути діагностичної помилки і правдивий діагноз стає можливим тільки під час операції.
При незвичайної локалізації червоподібного відростка (під печінкою, поблизу сечовивідних шляхів, в малому тазі) виникає необхідність у диференціальному діагнозі між гострим холециститом, урологічними захворюваннями.
Гострий холецистит на відміну від гострого апендициту починається найчастіше не з тупих, а з дуже гострих болів у правому підребер'ї з типовою іррадіацією в праве плече і лопатку. Ця початкова стадія гострого холециститу, відома під назвою жовчної (печінковій) кольки, супроводжується нерідко багаторазовою блювотою їжею і жовчю.
При розпиті хворого, як правило, з'ясовується, що подібні напади болю бували неодноразово і поява їх було пов'язано зі зміною звичайної дієти: прийомом великої кількості жирної їжі, копченостей, алкоголю. Іноді в анамнезі вдається встановити наявність минущою жовтяниці, що виникала незабаром після нападу болю. Ці анамнестичні вказівки свідчать на користь гострого холециститу.
При обстеженні живота слід враховувати, що в разі високого положення червоподібного відростка максимальна хворобливість і напруга м'язів локалізуються в латеральних відділах правого підребер'я, в той час як при холециститі ці ознаки виявляються більш медіально. При гострому холециститі нерідко вдається також промацати збільшений і різко болючий жовчний міхур.
Температура тіла при гострому холециститі значно вище, ніж при гострому апендициті у всіх стадіях захворювання, хоча в цілому деструктивний процес при гострому холециститі розвивається більш повільно, ніж при апендициті. Істотної різниці в динаміці лейкоцитозу і в тому, і в іншому випадку, як правило, не є.
Цінну інформацію можна отримати при ультразвуковому дослідженні. Воно дозволяє чітко візуалізувати жовчний міхур, виявити типові для його запалення ознаки (збільшення обсягу міхура, товщини його стінок, шаруватість стінок і т.д.). У той же час надії на ультразвукову верифікацію діагнозу гострого апендициту невиправдано перебільшені, хоча це іноді не вдається.
Правобічна ниркова колька, як правило, починається не з тупих, а з надзвичайно гострих болів у правій поперековій або правої клубової області. Нерідко на тлі болю виникає блювота, яка носить рефлекторний характер. Болі в типових випадках иррадиируют в праве стегно, промежину, статеві органи і супроводжуються дизурическими розладами як прискорене і хворобливе сечовипускання. Необхідно відзначити, що дизуричні явища можуть спостерігатися і при гострому апендициті, якщо запалений червоподібний відросток знаходиться в тісному сусідстві з правого ниркою, сечоводом або сечовим міхуром, проте в цьому випадку вони менш виражені. У диференціальній діагностиці надзвичайно важлива роль належить анамнезу: як відомо, при апендициті ніколи не буває дуже сильних нападоподібний болів з описаної вище іррадіацією. Крім того, незважаючи на сильні суб'єктивні больові відчуття, під час фізикального дослідження хворого з нирковою колькою не вдається виявити ні інтенсивної болю в животі, ні симптомів подразнення очеревини.
Сумніви можуть бути дозволені після лабораторного дослідження сечі і по можливості - строкової екстреної урографії або хромоцистоскопии. Іноді навіть макроскопічно вдається відзначити інтенсивно-червоне забарвлення сечі (макрогематурія), не кажучи вже про те, що при мікроскопії сечового осаду майже завжди виявляють надмірний вміст свіжих еритроцитів (мікрогематурія). Виявлення порушення пасажу сечі по одному з сечоводів, установлений шляхом урографії або хромоцистоскопии, при наявності описаного вище больового синдрому є патогномонічним ознакою ниркової коліки. Іноді дозволити діагностичні сумніву допомагає і звичайна оглядова рентгенографія сечових шляхів, при якій вдається помітити тінь рентгеноконтрастного конкременту. Певну ясність в діагноз вносить ультразвукове обстеження, виявляє у ряду хворих конкременти в проекції правого сечоводу, збільшення розмірів правої нирки.
Лікування гострого апендициту
Лікування гострого апендициту тільки хірургічне. Використовується операція ранньої апендектомії. Положення хворого на спині. Доступ - косою змінний розріз у правій здухвинній ділянці (по Волковича-Дьяконову) або прямої параректальної розріз справа (по Леннандеру). У неясних випадках, а також при клінічній картині перитоніту-серединний розріз.
Пошарово розкривається черевна порожнина і в рану виводиться сліпа кишка. Її знаходять, керуючись сіро-аспідним кольором, наявністю taenia coli, а також по відсутності на куполі сліпої кишки жирових відростків. Апендикс розташовується в місці з'єднання трьох стрічок ободової кишки (вільної, брижових, сальникової). На вільний край брижі у верхівки апендикса накладають кровоспинний затискач, перетинають брижі, попередньо перев'язавши її судини. Мобілізований відросток піднімають, підстава перетискають затиском. Відросток перев'язують кетгутом, відступивши 1,5 см. накладають серозно-м'язовий кісетний шов, який не затягують. Вище лігатури накладають кровоспинний затискач і між ним і лігатурою відсікають відросток скальпелем. Куксу змазують спиртовим розчином йоду. Потім занурюють раніше накладеним кісетние швом, поверх якого накладають Z-подібний шов. Занурюють сліпу кишку в черевну порожнину і пошарово вшивають черевну порожнину.
Якщо апендикс зрощені з очеревиною органів малого таза або черевної порожнини, і вивести його в рану не можна, то проводиться ретроградна апендектомія. У підстави відростка через його брижу проводять затискач, за допомогою якого заводять під основу марлеву стрічку-держалку. Навколо підстави накладають кісетний шов. Відросток біля основи перетискають затиском, перев'язують і відсікають. Накладають другий затискач на 0,5 см. від лігатури і між ним і лігатурою відсікають відросток, кісетний шов затягують, накладають Z-подібний шов. Потягуючи за відросток, гострим шляхом поділяють зрощення. Виділяють відросток. Занурюють сліпу кишку в черевну порожнину і пошарово вшивають черевну порожнину.
План додаткових методів обстеження
1. Загальний аналіз крові: лейкоцитоз, зі зміщенням лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ
2. Загальний клінічний аналіз сечі: лейкоцити і еритроцити, якщо червоподібний відросток розташовується в малому тазу близько сечового міхура, або ретроцекальном близько сечоводу
3. Запис ЕКГ, виключити патологію серця
4. Кров на RW
5. Визначення групи крові за системою АВ0 та Rh.
6. УЗД внутрішніх органів, по ньому ми можемо діагностувати збільшення діаметра червоподібного відростка до 8 - 10 мм і більше, потовщення стінок до 4-6 мм і більше, що в поперечному перерізі дає характерний симптом "мішені" ("кокарди"). Непрямими ознаками гострого апендициту вважають ригідність відростка, зміна його форми (крючковидная, S-подібна).
7. Оглядову рентгенографію органів грудної клітини та черевної порожнини у 80% хворих можна виявити один або кілька непрямих ознак гострого апендициту: рівень рідини в сліпій кишці і термінальному відділі клубової кишки, рентгенопозітівную тінь калового каменя в проекції червоподібного відростка, при перфорації апендикса іноді виявляють газ у вільній черевної порожнини. А так само виключити іншу патологію: ЖКБ, пневмонію, плеврит.
8. Діагностична лапороскоп, з подальшою апендектомія.
Результати:
· Загальний аналіз крові від 16.06.09.:
Гемоглобін 155 г / л
Лейкоцити 17х10 9 / л
Гематокрит 0,46
· Загальний аналіз крові від 19.06.09.:
Гемоглобін 150 г / л
Еритроцити 4,5 x10 № І / л
ШОЕ 20 мм / год
Тромбоцити 300х10 / л
Лейкоцити 8.3х10 / л
Еозином-філи
Базо-філи
мієло-ціти
Метами-елоціти
Паличкоядерні
Сегментоядерние
лімфо-ціти
моно-ціти
1
-
0
0
6
62
26
6
· Загальний аналіз крові від 25.06.09.:
Гемоглобін 150 г / л
Еритроцити 4,5 x10 № І / л
ШОЕ 18 мм / год
Тромбоцити 300х10 / л
Лейкоцити 6,6 х10 / л
Еозином-філи
Базо-філи
мієло-ціти
Метами-елоціти
Паличкоядерні
Сегментоядерние
лімфо-ціти
Моно-ціти
3
-
0
0
0
69
28
3
· Загальний клінічний аналіз сечі від 16.06.09.:
Кількість: 240 мл
Щільність: 1017 мг / л
Колір: жовтий
Прозорість: повна
Білок: отриц
Лейкоцити: 2 кл. в полі зору
Еритроцити: 0 кл. в полі зору
Епітеліальні клітини: единич.
Слиз: +
Солі: оксалати
· Загальний клінічний аналіз сечі від 25.06.09.:
Кількість: 240 мл
Щільність: 1017 мг / л
Колір: жовтий
Прозорість: повна
Білок: отриц
Лейкоцити: 2 кл. в полі зору
Еритроцити: 0 кл. в полі зору
Епітеліальні клітини: единич.
Слиз: отр
Солі: отр
· ЕКГ від 16.06.09:
Ритм синусовий, ЧСС-78 уд / хв. Нормальне положення ЕОС. Помірні метаболічні порушення в міокарді.
· Кров на RW негативні.
Лікування
Лікувальна тактика при гострому апендициті полягає в якомога більш ранньому видаленні червоподібного відростка. При діагнозі "гострий апендицит" термінову операцію виконують у всіх хворих, оскільки частота ускладнень і летальність безпосередньо залежать від часу, який минув від початку захворювання до операції. Чим довший цей період, тим частіше зустрічаються ускладнення і тим вище післяопераційна летальність. З метою профілактики гнійно-септичних ускладнень всім хворим до і після операції вводять антибіотики широкого спектру дії, впливають як на аеробну, так і на анаеробну флору. При неускладненому апендициті найбільш ефективними препаратами вважають цефалоспорини 4-го покоління ("зінацеф", "Цефуроксим") у поєднанні з лінкозамідами ("Далацин", "Кліндаміцин") або метронідазолом ("Метрогіл", "Трихопол"). При ускладненому гострому апендициті доцільно призначати карбопенеми ("Тіенам", "Имипенем", "Меронем") або уреїдопеніциліни.
Апендектомію виконують під загальним (внутрішньовенним або ендотрахеальний) або під місцевим знеболенням. Її проводять відкритим або лапароскопічним методом. При лапароскопічній апендектомії змінюється тільки оперативний доступ. Методика видалення відростка така ж, як при звичайній операції. Достоїнствами ендоскопічної апендектомії є одночасне вирішення діагностичної та лікувальної завдань, мала травматичність, зменшення кількості ускладнень (нагноєння ран). У зв'язку з цим скорочується післяопераційний період і тривалість реабілітації.
Тривалість лапароскопічної операції дещо більше, ніж відкритою. Крім того, у невеликої частини хворих (3-5%) виникає необхідність конверсії ендоскопічної операції в традиційну через щільних спайок, внутрішньої кровотечі, абсцесу, вираженого ожиріння. Протипоказанням до лапароскопії служить вагітність. Однак при використанні безгазовий методу (відсутність інсуффляціі газу в черевну порожнину) вона проста і безпечна. При "відкритою" апендектомії частіше використовують косопеременний доступ, при цьому середина розрізу проходить через точку Мак-Бернея; рідше використовують параректальної доступ. При підозрі на розповсюджений гнійний перитоніт доцільно проводити серединну лапаротомію, яка дозволяє провести повноцінну ревізію і виконати будь-яку операцію на органах черевної порожнини, якщо виникає така необхідність.
Після лапаротомії купол сліпої кишки разом з відростком виводять в рану, перев'язують судини брижі відростка, потім накладають розсмоктується лігатуру на його заснування. Після цього відросток відсікають і занурюють його куксу в сліпу кишку кісетние і Z-образним швами. Якщо купол сліпої кишки запалений і накладення кісетного шва неможливо, куксу відростка перітонізіруют лінійним серозно-м'язовим швом, захоплюючи тільки незмінену тканину сліпої кишки. У дітей до 10 років куксу відростка перев'язують нерассасивающіеся матеріалом, а видиму слизову оболонку випалюють електрокоагулятором або 5% розчином йоду.
При виявленні скупчення ексудату в черевній порожнині (перитоніті) рану промивають антисептичним розчином, в черевну порожнину вводять дренажну трубку через віддалений розріз черевної стінки.
Лікування Єгорова Є.А. Після проведення обшеклініческіх досліджень з cito (загальний аналіз крові, загальний аналіз крові, ЕКГ, біохімічний аналіз крові) проведена премедикація: Sol. promedoli 2% -1 ml., sol. athropini 0.1% - 1.0 ml., sol. dimedroli 2%-1ml.п / к, sol. ampisidi 1.5 в / в. Протягом 40 хв. після госпіталізації хворий доставлений в операційну для проведення відеоляпароскопіческой апендектомії, дренування черевної порожнини.
Протокол операції
В асептичних умовах під інтубаційної наркозом накладено керований карбоксіперітонеум. У 3-х типових точках введені камера і інструменти. У черевній порожнині велика кількість серозно-фібринозного випоту, переважно в малому тазу. Відросток розташований типово, збільшений в розмірах, напружений, темно-багряного кольору, з некротичними змінами, біля основи ділянку перфорації з калових виділенням. Інший доступною огляду патології не виявлено. Брижа відростка кліпірована, відсічена. На основу апендикса накладена ендопетля, відросток відтятий з коагуляцією, вилучений. Черевна порожнина санірувана розчином фурациліну багаторазово до чистих вод. Контоль гемостазу - сухо. Через контрапертури 1 дренаж в малий таз, 1 під купол сліпої кишки, 1 у правий боковий канал. Десуфляція. Шви на рани. Асептична пов'язка.
Макропрепарат: апендикс розміром 9,0 на 1,5 см., набряклий, інфільтрований з гнійно-некротичними змінами, з перфорацією в основі.
Мікропрепарати: окремі ділянки некрозу на всю стінку апендикса, просочений лімфоцитами суцільно.
У післяопераційному періоді: першу добу спостереження. Призначено: цефатоксим 2,0 х2 рази на день протягом 5 днів, інфузія ізотонічного розчину-800 мл. з КCl 10% -30 ml. протягом 2-х днів (лаваж черевної порожнини). Анальгін 50% 2 ml. 3 рази на день на 5 днів. Димедрол 2% 1 ml. 3 рази на день на 5 днів. Після нормалізації температури УВЧ на область операційних ран. На 3-ій день, при відсутності виділень по дренажам, їх витягують з черевної порожнини. Через добу після операції 16 (послеоперацінний) стіл, на другу добу 1 стіл. Режим: постільний, швидко змінюється на напівпостільний (протягом доби), потім палатний.
Ведення післяопераційний періоду напрвлена ​​на виключенні появи у пацієнта ускладнень апендектомії: гематома післяопераційних ран, сірома післяопераційних ран, інфільтрат п / о ран, нагноєння п / о ран, внутрішньочеревна кровотеча, неспроможність швів кукси апендикса, що триває післяопераційний перитоніт. інфільтрати і абсцеси черевної порожнини різної локалізації (дугласова простору, межпетельний, підпечінкової, піддіафрагмальний та ін), пневмонія, післяопераційний парез кишечника, гостра затримка сечовипускання. На 8-ий день знімаються шви і при відсутності післяопераційних ускладнень виписка за місцем проживання.
Прогноз
Прогноз для життя даного хворого сприятливий, та як за час спостереження та лікування в стаціонарі спостерігалася явна позитивна динаміка стану хворого.
Прогноз для працездатності хворого так само сприятливий. Що підтверджує збереження всіх життєвоважливих систем органів і здатність хворого до повного об'єму трудової діяльність через 1 місяць після операції.

Рекомендації

· Після виписки зі стаціонару хворий направляється на амбулаторне лікування, якщо період реабілітації пройде без ускладнень, то амбулаторне лікування триватиме 10-12 днів;
· Не переохолоджуватися, щоб не загострилося хронічне захворювання, яке може ускладнити період реабілітації;
· Уникати важких фізичних навантажень протягом 3-4 місяців;
· Дотримувати дієту, вживати в їжу більше рослинної їжі, що сприяє кращій моторики кишечника;
· Лікування вогнища хронічної інфекції, щоб ввести в стадію тривалої ремісії.

Список використаної літератури

1. М.І. Кузін, О.С. Шкроб, М. А. Чистова Хірургічні хвороби, Москва: Медицина, 1986 р .
2. Лекційний матеріал за курсом факультетської хірургії.
3. Машковский М.Д. Лікарські засоби, М: Медицина, 1993 р .
4. Д.Ф. Скрипченко Невідкладна хірургія черевної порожнини, Київ, 1986 р.
5. В.С. Савельєв Хірургічні хвороби, Москва: Видавнича група "ГЕОТАР-Медіа", 2006 р .
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
117.5кб. | скачати


Схожі роботи:
Гострий перитоніт
Гострий перитоніт при гінекологічних захворюваннях
Гострий апендицит 2
Гострий апендицит
Гострий апендицит
Апендицит гострий
Гострий апендицит
Гострий флегмонозний апендицит
Хірургія Гострий апендицит
© Усі права захищені
написати до нас