Гострий Калькулят зний холецистит

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство освіти і науки РФ
Пензенський Державний університет
Медичний інститут
Кафедра "Хірургії"
Завідувач кафедрою: д. м. н., Професор - -------------
Курсова робота
Академічна історія хвороби
Куратор: студентка гр. - ----------
Перевірив: доцент кафедри
Пенза, 2008

Паспортна частина

ПІБ: - -------
Вік: - ----------------
Професія: пенсіонер, інвалід III групи
Місце проживання: Пензенська область, - ---------------------------------------
Дата і час надходження: 22.10.08, 14.15 - 14.55
Ким направлений: швидкою допомогою
Діагноз направив установи: ЖКБ
Діагноз при поступленні: ЖКБ. Гострий калькульозний холецистит
Клінічний діагноз: ЖКБ. Гострий калькульозний холецистит
Група крові: АВ (IV)
Резус фактор: Rh +
Відомості про переносимість лікарських засобів: алергічні реакції на лікарські препарати заперечує.
22.10.08.14.20 Огляд в приймальному відділенні
Скарги на болі в правому підребер'ї, нудоту, сухість у роті, загальну слабкість.

Історія розвитку захворювання (Anamnesis morbis)

Вважає себе хворою близько 1 тижня, коли раптово після погрішності в дієті виникли тупі, ниючі болі в правому підребер'ї, інтенсивність яких зростала, з часом з'явилися нудота, сухість у роті, загальна слабкість. За медичною допомогою не зверталася. Увечері 21.10. болю різко посилилися, стали носити постійний характер, наростаючі сухість у роті, загальна слабкість. У зв'язку з посиленням больового синдрому звернулася за медичною допомогою в ОКБ ім. Бурденка госпіталізована в 2-е хірургічне відділення.

Історія життя (Anamnesis Vitae)

Народилася в 1939 році в Пензенській області, Башмаковском районі, село Миколаївка. Росла і розвивалася відповідно до віку і статі.
Не працює у зв'язку з відходом на пенсію.
Сімейний стан: заміжня, двоє дітей
Умови життя задовільні, харчування достатня не раціональне, з переважанням жирної їжі. Алкоголем не зловживає, не курить.
Туберкульоз, сифіліс, хвороба Боткіна, ВІЛ та інші вірусні захворювання заперечує.
Алергічні реакції на лікарські препарати та харчові продукти не спостерігалися.

Об'єктивне дослідження хворий

Загальний стан середнього ступеня тяжкості, положення активне, свідомість ясна. Температура тіла 36,80 С.
Зріст 170 см. Вага 68 кг. Статура нормостеніческое.
Колір шкіри звичайний, тургор нормальний. Видимі слизові звичайного кольору, вологі, язик сухий, обкладений білим нальотом з боків. Живіт збільшений за рахунок підшкірно-жирової клітковини. Лімфатичні вузли пальпуються як еластичні утворення розміром 0,5 - 1,0 см, не спаяні один з одним і підлеглими тканинами. Розвиток м'язів задовільний, тонус нормальний, симетричний. Функція суглобів збережена. Активні і пасивні рухи у всіх суглобах збережені в повному обсязі.

Органи дихання

Дихання через ніс, вільне, ритмічне, ЧДД 17 в хвилину. Голос гучний, чистий. Форма грудної клітки нормостеніческая, міжреберні проміжки помірні, над - і підключичні ямки виконані, епігастральній кут прямий, грудна клітка симетрична. Тип дихання змішаний.
При пальпації грудна клітка безболісна, еластична. Голосове тремтіння однаково на симетричних ділянках грудної клітини.
При перкусії над симетричними ділянками грудної клітки вислуховується ясний легеневий звук.
Перкуторно межі легень
Верхня межа легень
Праворуч
Зліва
Висота стояння верхівок спереду
4 см вище середини
ключиці
4 см вище середини
ключиці
Висота стояння верхівок ззаду
На рівні остистого відростка C VIII
На рівні остистого відростка C VIII
Ширина полів Креніга 6 см 6 см
Нижня межа легень
Праворуч
Зліва
За окологрудінной лінії
Верхній край 7 ребра
Не визначається
За серединної ключичнолінії
7 ребро
Не визначається
По передній пахвовій лінії
8 ребро
8 ребро
По середній пахвовій лінії
9 ребро
9 ребро
По задній пахвовій лінії
10 ребро
10 ребро
За лопатки лінії
11 ребро
11 ребро
За околопозвоночной лінії
остистий відросток Th 12
остистий відросток Th 12
При аускультації на симетричних ділянках грудної клітини вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає. Бронхофонія однакова з обох боків над симетричними ділянками грудної клітки.

Органи кровообігу

При огляді набухання шийних вен не спостерігається.
При пальпації верхівковий поштовх визначається в п'ятому міжребер'ї зліва на 1 см назовні средінноключічной лінії, він посилений, обмежений, резистентний.
Перкусія.
Межі відносної тупості серця
Міжребер'ї
Ставлення до топографічної лінії
Права
5 міжребер'ї
по правому краю грудини
Ліва
5 міжребер'ї
На 1 см назовні від лівої среднеключичнойлінії
Верхня
3 ребро
На середині відстані між парастернальних і лівоїсреднеключичной лінією
Поперечник відносної тупості серця - 10 см.
Ширина судинного пучка - 5 см.
Конфігурація серця нормальна.
Межі абсолютної тупості серця
Міжребер'ї
Ставлення до топографічної лінії
Права
5 міжребер'ї
По лівому краю грудини
Ліва
4 міжребер'ї
1 см. вправо від лівої среднеключичнойлінії
Верхня
3 міжребер'ї
На середині відстані між парастернальних і лівоїсреднеключичной лінією
При аускультації скорочення ритмічні, ЧСС 84 ударів на хвилину.
Тони серця I і II приглушені вислуховуються у всіх точках аускультації.

Дослідження судин

При огляді і пальпації сонних, скроневих, променевих, підколінних артерій і артерій тилу стопи виявлена ​​їх пульсація. При визначенні артеріальний пульс на променевих артеріях однаковий, помірного наповнення, напруження, звичайній швидкості, частота - 84 удари на хвилину,
АТ на плечових артеріях:
- На правій 130 і 85 мм. рт. ст.
- На лівій 130 і 85 мм. рт. ст.
Система органів сечовиділення
Сечовипускання вільне.
При огляді патології не виявлено.
Нирки не пальпуються у горизонтальному положенні. При пальпації сечовідних, реберно-хребетної і реберно-поперекової точки болючості немає.
Симптомпоколачивания від'ємний з обох сторін. Діурез в нормі.

Ендокринна система

Щитовидна залоза при пальпації безболісна, звичайних розмірів, еластичної консистенції, вузлів немає. Тремор рук і століття відсутня. Ознак інфантилізму, гіпогонадизму, євнухоїдизму немає. Розміри носа, щелеп, вушних раковин не збільшені. Розміри стоп і долонь пропорційні.

Хірургічний статус

При огляді порожнини рота слизові оболонки не змінені, язик сухий, з білим нальотом з боків. Стан зубів задовільний, ясна, м'яке і тверде небо без змін.
Живіт збільшений за рахунок розвитку підшкірно-жирової клітковини, в акті дихання не бере участь.
При пальпації болючий в правому підребер'ї, перистальтика ослаблена, слідів подразнення очеревини немає, вислуховується шуму плескоту.
Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Ортнера, Мюссе негативні.
Селезінка при пальпації не визначається.
Перкусія
При перкусії черевної порожнини вислуховується тимпанічний звук.
Межі печінки по Курлову:
Верхня межа: по правій средінноключічной лінії - 6 ребро праворуч;
Нижня межа: по правій средінноключічной лінії - 6 см від реберної дуги, по передній серединній лінії - 4 см від мечоподібного відростка грудини, по лівій реберної дузі - 3 см на рівні лівої парастернальних лінії.
Аускультація
Перистальтика кишечника вислуховується. Шум тертя очеревини, судинні шуми при обстеженні не виявлено.

Попередній діагноз

ЖКБ. Гострий холецистит.
Діагноз поставлений на підставі:
- Скарг хворої на болі в правому підребер'ї, нудоту, сухість у роті, загальну слабкість;
- Даних анамнезу про нераціональне харчування, переважання жирної їжі;
- Даних огляду, що виявив болючість в правому підребер'ї.
План обстеження хворої
1. Загальний аналіз крові.
2. Загальний аналіз сечі.
3. Біохімічний аналіз крові: білірубін, сечовина, амілаза, креатинін.
4. ЕКГ
5. Дослідження крові на групову належність, RW і ВІЛ.
6. Ультразвукове обстеження
7. Хірургічне лікування за показаннями
Консультація кардіолога.
Результати лабораторного та інструментального дослідження
Загальний аналіз крові від 22.10. 2008
Показники
Результати
Норма
Гемоглобін
111г / л
118,0-166,0 г / л
Еритроцити
4,37 х1012 / л
3,5-5,0 * 1012 / л
Тромбоцити
231 * 109 / л
180,0 - 320,0 * 109 / л
Нейтрофіли:
Паличкоядерні
9%
1-6%
Сегментоядерние
76%
47-72%
Лімфоцити
7%
18-40%
Моноцити
5%
2-9%
ШОЕ
63 мм / год
до 15 мм / год
Біохімічний аналіз крові
Показники
22.10. 2008
24.10. 2008
Норма
Креатинін
233,9 ммоль / л
96,7 ммоль / л
44-120 ммоль / л
Глюкоза
8,54 ммоль / л
5,94 ммоль / л
3,3-5,5 ммоль / л
ALT
181,6
92,1
5,0-45,0
AST
62,1
33,4
5,0-45,0
TPROT
69,7
63,1
66,0-87,0
Амілаза
98,3 ммоль / л
104,6 ммоль / л
16 - 30 ммоль / л
Сечовина
28,8 ммоль / л
9,1 ммоль / л
2,5 - 8,3 ммоль / л

Загальний аналіз сечі
Показники
23.10.08
Норма
Кількість, мл
110
150
Прозорість
каламутна
повна
Реакція
кисла
кисла
Колір
Солом'яно-жовта
Солом'яно-жовта
Щільність
1011
1019 - 1025
Білок
0,06
негативний

Мікроскопічне дослідження

Епітелій
Плоскій4-6 в п / з
Циліндри гіаліновие0-1 в п / з
Солі оксалати +
Ультразвукове дослідження від 22.10. 2008
Печінка: розміри КВР 15 см, край закруглений (+ 6 см з під реберної дуги), контури рівні, ехогенність дифузна, структура дрібнозерниста, кілька неоднорідна, утворень немає.
Жовчний міхур: розміри 88х30 мм, стінки помірно потовщені, в просвіті суспензія, конкременти в нижньої стінки скупчення дрібних каменів.
Протоки: холедоха - 5х5мм, ворітна вена - 11мм, внутрішньопечінкові - не розширені.
Підшлункова залоза: головка - 29-30 мм, ехогенність висока, структура змащена, контури рівні, утворень немає.
Селезінка: розміри в нормі, контури рівні чіткі, ехогенність середня, структура дрібнозерниста однорідна.
Права нирка: розміри 112х54 мм, контури рівні, паренхіма 16 мм, ЧЛС чашечки 5-7-9 мм, утворень немає.
Ліва нирка: розміри 108х53мм, контури рівні, паренхіма 16 мм, ЧЛС верхні чашечки 10 мм, утворень в синусі дрібні кальцинати.
Положення нирок: зліва - на 3 см нижче 12 ребра, праворуч - на 1 см нижче 12 ребра.
Висновок: Збільшення печінки. Дифузні паренхіматозні зміни в печінці, підшлунковій залозі, хронічний калькульозний холецістіт.д.вухсторонній нефроптоз I ступеня праворуч, II ступеня зліва, кальцинати в нирках, невелике розшарування чашок в нирках.

Консультація кардіолога від 24.10.08

Скарги на головний біль, запаморочення, шум у голові, біль у грудях.
Близько 8-ми років страждає артеріальною гіпертензією (максимальні цифри 200 і 100 мм. Рт. Ст. Приймає Енап в дозі 5 мг.2 рази на день. Стан відносно задовільний, підвищеного харчування, невеликий набряк гомілок і стоп. Хрипов немає. Тони приглушені , ритмічні. На момент огляду АТ 170 і 90 мм. рт. ст.
ЕКГ від 24.10.08 року. Висновок: гіпертрофія лівого шлуночка з систолічною перевантаженням.
Діагноз: гіпертонічна хвороба III ступеня, Цукровий діабет I тип.
Лікування:
S. KCl 4% - 10,0
S. NaCl 0,9% - 400,0 внутрішньовенно № 3
S. Lasix 20 мг.
Енап 10 мг.2 рази на добу
Конкор 2,5 мг. вранці
Індапамід 1 таблетка вранці

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз, перш за все, проводиться з жовчно-міхурово колькою, гострим панкреатитом, гострим апендицитом, ураженням правої нирки.
При жовчно-міхурово кольці хворий ходить по палаті в пошуку положення, яке зможе принести йому полегшення. В області ж жовчного міхура визначається невелика хворобливість. Також спростувати цей діагноз можна за допомогою УЗД (немає змін стінки жовчного міхура).
При гострому панкреатиті виражені нудота і блювота, болю локалізуються в епігастрії і віддають у спину, не виражено напруга м'язів черевної стінки, немає болю в області жовчного міхура.
При гострому апендициті болі локалізуються в правому нижньому квадранті живота, там же визначається локальна болючість і позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.
Поразка правої нирки виключається за допомогою ультразвукового дослідження.

Клінічний діагноз

ЖКБ. Гострий калькульозний холецистит
Діагноз поставлений на підставі:
- Скарг хворої на болі в правому підребер'ї, нудоту, сухість у роті, загальну слабкість;
- Даних анамнезу про нераціональне харчування, переважання жирної їжі;
-Даних огляду, що виявив болючість у правому підребер'ї;
- Даних ультразвукового дослідження, при якому було виявлено збільшення печінки, дифузні паренхіматозні зміни в печінці, підшлунковій залозі, хронічний калькульозний холецистит, двосторонній нефроптоз I ступеня праворуч, II ступеня зліва, кальцинати в нирках, невелике розшарування чашок в нирках;
- Даних загального клінічного обстеження: в біохімічному аналізі крові від 22.10.08 та 24.10.08 - підвищення рівня сечовини, креатиніну.

План і методи лікування

Внаслідок виявлення патології нирок на УЗД, а також у біохімічному аналізі крові від 22.10.08 і 24.10.08 пацієнтці показано консервативне ведення. Операція за життєвими показаннями не показана. При погіршенні стану - накладення холецістостомія.
Щоденники спостережень
22.10.08
Температура 37 ° С, ЧДД 18 за хв, пульс 80 ударів на хв, АТ 130 і 85 мм. рт. ст. Тони приглушені, ритмічні. Дихання везикулярне, хрипів немає.
Стан хворої середнього ступеня тяжкості, тяжкість обумовлена ​​болями в правому підребер'ї, загальною слабкістю, перистальтика вислуховується.
Призначення: стіл ОКБ
Режим стаціонарний


S. Analgini 50% - 2,0 внутрішньом'язово 2 рази на день
S. Dimedroli 1% - 1,0 22.10. -
S. Plathyphylini 0,2% - 1,0 внутрішньом'язово 2 рази на день 22.10. -


S. Glucoasae 5% - 400,0
Insulini 6 ОД внутрішньовенно крапельно 1 раз на день 22.10. -
S. Novacaini 0,25% - 100,0
S. KCl 4% - 10,0
S. NaCl 0,9% - 400,0
S. Vit C 5% - 5,0 внутрішньовенно крапельно 1 раз на день 22.10. -
S. Euphylini 2,4% - 5,0
Конкор 5 мг. за 1 таблетка вранці
Еналаприл 2,5 мг. по 1 таблетці 2 рази на день
Аспірин по ј таблетки на ніч
25.10.08
Температура 36,6 ° С, ЧДД 18 за хв, пульс 80 ударів на хв, АТ 130 і 85мм. рт. ст. Тони приглушені, ритмічні. Дихання везикулярне, хрипів немає. Стан хворої відносно задовільний, кілька турбують болі в правому підребер'ї, невелика загальна слабкість, перистальтика вислуховується.
27.10.08
Температура 36,6 ° С, ЧДД 18 за хв, пульс 80 ударів на хв, АТ 120 і 80мм. рт. ст. тони приглушені, ритмічні. Дихання везикулярне, хрипів немає. Стан хворої відносно задовільний, на момент огляду хвора активно скарг не пред'являє, перистальтика вислуховується.

Етапний епікриз

Хвора - -------------------------- - року народження знаходиться на стаціонарному лікуванні в 2-му хірургічному відділенні з 22.10.08 з діагнозом: ЖКБ. Гострий калькульозний холецистит
Надійшла 22.10.08 о 14.15 - 14.55 з скаргами на болі в правому підребер'ї, нудоту, сухість у роті, загальну слабкість.
Діагноз "ЖКБ. Гострий калькульозний холецистит" поставлений на підставі:
- Скарг хворої на болі в правому підребер'ї, нудоту, сухість у роті, загальну слабкість;
- Даних анамнезу про нераціональне харчування, переважання жирної їжі;
-Даних огляду, що виявив болючість у правому підребер'ї;
- Даних ультразвукового дослідження, при якому було виявлено збільшення печінки, дифузні паренхіматозні зміни в печінці, підшлунковій залозі, хронічний калькульозний холецистит, двосторонній нефроптоз I ступеня праворуч, II ступеня зліва, кальцинати в нирках, невелике розшарування чашок в нирках;
- Даних загального клінічного обстеження: в біохімічному аналізі крові від 22.10.08 та 24.10.08 - підвищення рівня сечовини, креатиніну
На момент курації з 25.10.08 по 29.10.08 залишається на амбулаторному лікуванні.

Рекомендації

1. Дотримання дієти з обмеженням жирної і гострої їжі.
2. Часте дробове харчування (до 6 разів на день)
3. Легка і середня фізичне навантаження через 3 тижні
4. Санаторно-курортне лікування через 6 місяців
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
72.9кб. | скачати


Схожі роботи:
Гострий холецистит
Хірургія Гострий холецистит
Історія хвороби - хірургія гострий холецистит
Гострий холецистит Постхолецистектомічний синдром Холангіт
Жовчнокам`яна хвороба гострий флегмонозний обтураційній холецистит
Калькуляція собівартості продукції тваринництва Методи Калькулят
ГРІ гострий ринофарингіт гострий обструтівний бронхіт
Холецистит
Хронічний холецистит
© Усі права захищені
написати до нас