Гостра ревматична лихоманка / ОРЛ /.
ОРЛ - постінфекційної ускладнення гострого тонзиліту або фарингіту, викликаних бета-гемолітичним стрептококом альфа / БГСА / в осіб від 7 до 25 років, аутоімунного відповіді на антигени БГСА і перехресної активністю з схожими антигенами людини в шкірі, суглобах, серці. У розвинених країнах спостерігається до 5 випадків на 100 тис. населення, в економічно слабких 20-60 випадків на 100 тис. БГСА становить 30% серед збудників фарингіту.
Хвороби викликаються стрептококом: ангіна, сепсис, пневмонії, скарлатина, токсичний шок, гострий гломерулонефрит, ОРЛ.
Фактори ризику: ревматизм у родичів, дисплазія сполучної тканини, жіноча стать, вік молодше 25 років, стрептококова інфекція, група крові 2 і 3-я, HLA типи.
Клініка.
1.Основні прояви:
-Міокардит,
-Перикардит,
-Ендокардит / вальвулите /.
Обов'язкова зв'язок з стрептококової інфекцією, латентний період складає 2-4 тижні, вік до 25 років. Спостерігаються артрити, артралгії з позитивною динамікою від застосування НПЗЗ / диклофенак протягом 7-10 днів /. Кардіалгії, екстрасистолія, порушення провідності / АВ блокада 1 ступеня /, полісерозит, недостатність кровообігу. Аскультатівно може вислуховуватися м'язовий систолічний шум. Для ендокардиту специфічно поразка спочатку мітрального, потім аортального клапана. Хорея, ревматичні вузлики, кільцеподібна еритема.
2.Дополнітельние симптоми:
-Лихоманка,
-Артралгія / 40% /
-Серозіти,
-Абдомінальний синдром.
Вихід:
-Одужання,
-Хронічна ревматична хвороба серця:
а / без пороку, може бути крайової фіброз стулок клапана без регургітації,
б / порок серця / диференціювати з інфекційним ендокардитом, антифосфоліпідним синдромом, сифілісом /.
Критерії ВООЗ:
1.Большая.
2.Малие:
а / клінічні-артралгії, лихоманка
б / лабораторні - ШОЕ, СРБ.
в / інструментальні - на подовження інтервалу РВ, за ЕхоКГ-регургітація на МК, АОК.
г / докази інфекції БГСА-титр АСЛ більше 250 МО, виявлення стрептокока в мазках із зіву.
Лікування ОРЛ.
Стаціонарний етап, 24 дні, включає:
1.Постельний режим, дієтичне харчування / виключення алергенів, вуглеводів; збільшити споживання білків, вуглеводів / ЛФК
2.Медікаментозное лікування.
А. Етіотропне.
-Антибіотики: В-лактами
макроліди
напівсинтетичні пеніциліни-ампіцилін, амоксицилін, 4-6 гр / добу.
В. Патогенетичне / враховуючи токсичну, імунне, аутоімунне ураження /.
ГКС-за високої активності процесу / міокардит, вальвулите /, при повторній ОРЛ, при формуванні нового пороку, при полісерозіте.До 3-х місяців. Початкова доза преднізолону 20-30-мг / с. Якщо через 2 тижні настала клініко-лабораторний стабілізація від 30 мг / с, то кожну наступну тиждень добову дозу зменшують на 5 мг. Якщо стабілізація від 20 мг / с, то знижують на 2,5 мг на тиждень. Підтримуюча доза 2,5 мг / с.
Додатково плаквеніл 200 мг на ніч.
НПЗЗ.
Не рекомендується індометацин, з-за токсичності. Диклофенак 100 мг / с, або ібупрофен 1,6 г / с. Для профілактики гастропатії застосовують інгібітори протонної помпи. Крім того рекомендуються селективні препарати ЦОГ-2. Терапія до трьох місяців.
Антигістамінні препарати. Обгрунтування: огрядні клітини виробляють серотонін, гістамін-що увечівает судинну проникність.
Поліпшення мікроциркуляції. Запобігти згущення крові, аггрегацію тромбоцитів, еритроцитів; гіпоксію тканин. Придушення медіаторів запалення, ФНОа. Пентоксифілін 600 мг / с 4 тижні. Дипіридамол в дозі 150 мг / с оптимізує мікроциркуляцію, а в дозі 100 мг / с кожні 10 днів викликає імуносупресію.
Г. Симптоматичне лікування: антиаритмічні препарати / з мінімальним проаритмогенних ефектом /, лікування недостатності кровообігу; мілдронат 1 г / с 30 днів, предуктал МР 35 мг 2 рази на день.
Д. Реабілітація: психотерапевтичні методи, ЛФК.
Лікування ОРЛ. Амбулаторний етап.
1.Діспансерное спостереження, активне, корекція медикаментозного лікування. Через 6 місяців огляд ЛОР-лікаря і стоматолога, санація вогнищ інфекціі.Осмотр кардіохірурга, визначення показань для оперативного лікування / екстрені показання-патологія аортального клапана /.
2.Вторічная профілактика-на попередження ускладнень і рецидивів ОРЛ.Первічная-виявлення ангіни, фарінгіта.Адекватное лікування протягом 10 днів антибактеріальними препаратами / пеніциліни, глікозаміни, макроліди, НПЗЗ / Загальний аналіз крові через 5-10-30 днів.
Третинна-лікування симптомів ХСН.
Вторинна:
2а / цілорічна бициллином-5 / 1 раз на 2 тижні /
2б / сезонна-навесні та восени / 6 тижнів бициллином-5, НПЗЗ -6 тижнів.
2в / поточна-при загрозі ОРЛ / при ГРЗ, стресі, хірургічних втручаннях, переохолодженні. 10 днів а / бактеріальні препарати, НПЗП.
Профілактика інфекційного ендокардиту:
1. Група без алергії до пеніцилінів.
1а / Перенесли ОРЛ, без пороку серця, з одужанням. 3 роки цілорічна біцилін-профілактика, 2 роки сезонна. Санація вогнищ. Закінчення через 5 років.
1б / Перенесли ОРЛ, придбаний порок серця.
Цілорічна біцилін-проф-ка до 18-25 років. Або проф-ка 5 років, надалі поточна проф-ка.Санація вогнищ.
В. Раповец Мінськ 2006р.
ОРЛ - постінфекційної ускладнення гострого тонзиліту або фарингіту, викликаних бета-гемолітичним стрептококом альфа / БГСА / в осіб від 7 до 25 років, аутоімунного відповіді на антигени БГСА і перехресної активністю з схожими антигенами людини в шкірі, суглобах, серці. У розвинених країнах спостерігається до 5 випадків на 100 тис. населення, в економічно слабких 20-60 випадків на 100 тис. БГСА становить 30% серед збудників фарингіту.
Хвороби викликаються стрептококом: ангіна, сепсис, пневмонії, скарлатина, токсичний шок, гострий гломерулонефрит, ОРЛ.
Фактори ризику: ревматизм у родичів, дисплазія сполучної тканини, жіноча стать, вік молодше 25 років, стрептококова інфекція, група крові 2 і 3-я, HLA типи.
Клініка.
1.Основні прояви:
-Міокардит,
-Перикардит,
-Ендокардит / вальвулите /.
Обов'язкова зв'язок з стрептококової інфекцією, латентний період складає 2-4 тижні, вік до 25 років. Спостерігаються артрити, артралгії з позитивною динамікою від застосування НПЗЗ / диклофенак протягом 7-10 днів /. Кардіалгії, екстрасистолія, порушення провідності / АВ блокада 1 ступеня /, полісерозит, недостатність кровообігу. Аскультатівно може вислуховуватися м'язовий систолічний шум. Для ендокардиту специфічно поразка спочатку мітрального, потім аортального клапана. Хорея, ревматичні вузлики, кільцеподібна еритема.
2.Дополнітельние симптоми:
-Лихоманка,
-Артралгія / 40% /
-Серозіти,
-Абдомінальний синдром.
Вихід:
-Одужання,
-Хронічна ревматична хвороба серця:
а / без пороку, може бути крайової фіброз стулок клапана без регургітації,
б / порок серця / диференціювати з інфекційним ендокардитом, антифосфоліпідним синдромом, сифілісом /.
Критерії ВООЗ:
1.Большая.
2.Малие:
а / клінічні-артралгії, лихоманка
б / лабораторні - ШОЕ, СРБ.
в / інструментальні - на подовження інтервалу РВ, за ЕхоКГ-регургітація на МК, АОК.
г / докази інфекції БГСА-титр АСЛ більше 250 МО, виявлення стрептокока в мазках із зіву.
Лікування ОРЛ.
Стаціонарний етап, 24 дні, включає:
1.Постельний режим, дієтичне харчування / виключення алергенів, вуглеводів; збільшити споживання білків, вуглеводів / ЛФК
2.Медікаментозное лікування.
А. Етіотропне.
-Антибіотики: В-лактами
макроліди
напівсинтетичні пеніциліни-ампіцилін, амоксицилін, 4-6 гр / добу.
В. Патогенетичне / враховуючи токсичну, імунне, аутоімунне ураження /.
ГКС-за високої активності процесу / міокардит, вальвулите /, при повторній ОРЛ, при формуванні нового пороку, при полісерозіте.До 3-х місяців. Початкова доза преднізолону 20-30-мг / с. Якщо через 2 тижні настала клініко-лабораторний стабілізація від 30 мг / с, то кожну наступну тиждень добову дозу зменшують на 5 мг. Якщо стабілізація від 20 мг / с, то знижують на 2,5 мг на тиждень. Підтримуюча доза 2,5 мг / с.
Додатково плаквеніл 200 мг на ніч.
НПЗЗ.
Не рекомендується індометацин, з-за токсичності. Диклофенак 100 мг / с, або ібупрофен 1,6 г / с. Для профілактики гастропатії застосовують інгібітори протонної помпи. Крім того рекомендуються селективні препарати ЦОГ-2. Терапія до трьох місяців.
Антигістамінні препарати. Обгрунтування: огрядні клітини виробляють серотонін, гістамін-що увечівает судинну проникність.
Поліпшення мікроциркуляції. Запобігти згущення крові, аггрегацію тромбоцитів, еритроцитів; гіпоксію тканин. Придушення медіаторів запалення, ФНОа. Пентоксифілін 600 мг / с 4 тижні. Дипіридамол в дозі 150 мг / с оптимізує мікроциркуляцію, а в дозі 100 мг / с кожні 10 днів викликає імуносупресію.
Г. Симптоматичне лікування: антиаритмічні препарати / з мінімальним проаритмогенних ефектом /, лікування недостатності кровообігу; мілдронат 1 г / с 30 днів, предуктал МР 35 мг 2 рази на день.
Д. Реабілітація: психотерапевтичні методи, ЛФК.
Лікування ОРЛ. Амбулаторний етап.
1.Діспансерное спостереження, активне, корекція медикаментозного лікування. Через 6 місяців огляд ЛОР-лікаря і стоматолога, санація вогнищ інфекціі.Осмотр кардіохірурга, визначення показань для оперативного лікування / екстрені показання-патологія аортального клапана /.
2.Вторічная профілактика-на попередження ускладнень і рецидивів ОРЛ.Первічная-виявлення ангіни, фарінгіта.Адекватное лікування протягом 10 днів антибактеріальними препаратами / пеніциліни, глікозаміни, макроліди, НПЗЗ / Загальний аналіз крові через 5-10-30 днів.
Третинна-лікування симптомів ХСН.
Вторинна:
2а / цілорічна бициллином-5 / 1 раз на 2 тижні /
2б / сезонна-навесні та восени / 6 тижнів бициллином-5, НПЗЗ -6 тижнів.
2в / поточна-при загрозі ОРЛ / при ГРЗ, стресі, хірургічних втручаннях, переохолодженні. 10 днів а / бактеріальні препарати, НПЗП.
Профілактика інфекційного ендокардиту:
1. Група без алергії до пеніцилінів.
1а / Перенесли ОРЛ, без пороку серця, з одужанням. 3 роки цілорічна біцилін-профілактика, 2 роки сезонна. Санація вогнищ. Закінчення через 5 років.
1б / Перенесли ОРЛ, придбаний порок серця.
Цілорічна біцилін-проф-ка до 18-25 років. Або проф-ка 5 років, надалі поточна проф-ка.Санація вогнищ.
В. Раповец Мінськ 2006р.