Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
РЕФЕРАТ
на тему:
Гостра астма у дорослих
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
Введення
1. Класифікація
2. Патофізіологія
3. Патоморфологія
4. Клінічні прояви
5. Астма і вагітність
6. Оцінка тяжкості астматичного нападу
7. Лікування гострої астми
Література
ВСТУП
Астма - це часто зустрічається хронічне захворювання; в США нею страждають майже 9 млн. чоловік. Хоча захворювання частіше спостерігається у дітей і молодих дорослих, його симптоми можуть з'явитися в будь-якому віці. Астма, що виникає в дитинстві, нерідко зникає з віком; захворювання ж, що починається у дорослих, зазвичай зберігається і має наполегливе перебіг. Незважаючи на хронічний характер, клінічний перебіг захворювання дуже варіабельно; тільки у меншості хворих реєструється інвалідизація.
Хоча астму дуже важко визначити коротко, виклад ряду ключових концепцій допомагає розумінню суті цього захворювання. Бронхіальна астма на відміну від інших обструктивних захворювань легень визначається скоріше з патофізіологічних, ніж анатомічних або клінічних позицій. Вона характеризується оборотною обструкцією повітряного потоку, яка пов'язана зі станом підвищеної реактивності трахеобронхіального дерева у відношенні безлічі різних подразників (але діючих на нормальний організм). Саме цей стан підвищеної реактивності, що проявляється широко поширеним бронхоспазмом, відображає стан бронхіальної гіперреактивності; дана концепція буде обговорюватися пізніше. Бронхоспазм, характерний для нападу гострої астми, має, як правило, оборотний характер; він проходить спонтанно або в результаті лікування (через кілька хвилин або годин).
У межах спектра хронічних обструктивних захворювань легенів астма може існувати у відносно чистій формі або співіснує з хронічним бронхітом, емфіземою легенів і бронхоектазами в самих різних комбінаціях. У будь-якому випадку в якості основних скарг хворих відзначаються задишка, кашель і свистячий подих. Характер обструкції повітряного потоку значно варіює залежно від частоти астматичних нападів і стану дихальних шляхів між гострими епізодами. Астма може виникнути спорадично або ж проявляється як хронічна обструкція дихальних шляхів з епізодами загострення.
1. КЛАСИФІКАЦІЯ
Різні форми астми традиційно класифікуються як "зовнішні" або "внутрішні". Так звана зовнішня астма, що має алергічне або імунологічне походження, часто спостерігається у атопічних індивідуумів. Під атопією розуміють генетичну схильність до негайної реакції (з утворенням пухиря кропив'янки або появою гіперемії) на шкірні тести з різними антигенами, на які нормальний індивідуум не реагує. Атопічні хворі зазвичай досить молоді, нерідко з анамнезом алергічних ринітів і підвищеним сироватковим рівнем IgE. Так звана внутрішня астма має місце там, де не вдається ідентифікувати зовнішні причинні фактори. Такі хворі, як правило, значно старше, вони не Атопічний; їх захворювання частіше має хронічний перебіг.
Ця стара класифікація сьогодні втратила колишнє значення, тому що концепція захворювання вийшла далеко за рамки спрощеного дихотомічного поділу астми. Більш глибоке розуміння складних механізмів бронхоспазму дозволяє розглядати астму як стан бронхіальної гіперреактивності з безліччю потенційних "тригерів" (табл. 1). Імунологічний відповідь (алергічна реакція I типу, або негайна гіперсенсітівность), опосередкований IgE, є лише одним з тригерів, який може мати місце у атопічного індивідуума (як класична "зовнішня" астма), а також у неатопічесніх хворих.
Крім того, в дослідженнях, проведених в останні роки, встановлено величезну (і все зростаюче) кількість агентів, що викликають астму або за допомогою імунологічних механізмів, або шляхом прямого дратівної дії. Професійна астма виявилася значною нозологічної одиницею. Фактично встановлено, що у 5-10% осіб, які страждають на астму (атопічний і неатопічної), є істотні тригери на виробництві (або якому-небудь іншому робочому місці).
Через різноманіття форм професійної астми точна діагностика захворювання може викликати певні труднощі: реакція на подразник може бути негайною чи відстроченою на 4-6 годин після експозиції, а іноді і повторюваної через кожні 24 години (часто вранці).
2. Патофізіологія
Швидко проходить обструкція повітряного потоку, яка характерна для астми, обумовлена головним чином скороченням гладкої мускулатури бронхів. Однак, крім аномалій контролю гладкої мускулатури дихальних шляхів, астматичний напад часто супроводжується гіперсекрецією бронхіальної слизу і запальними змінами в бронхіальній стінці; обидва процеси призводять до набряку слизової оболонки бронхів. Таким чином, збільшення опору повітряному потоку в дихальних шляхах, яке спостерігається у астматика, звичайно припускає трикомпонентний відповідь. У той час як основні терапевтичні заходи зазвичай бувають спрямовані на фармакологічний вплив на гладкі м'язи дихальних шляхів, важливо не забувати і про фізіологічний погіршенні, що викликається гіперпродукцією слизу і набряком слизової оболонки. Спазм бронхіальних м'язів може бути ліквідована протягом декількох хвилин, обструкція ж повітряного потоку внаслідок закупорки слизовою пробкою і запальних змін до бронхіальної стінки не усувається протягом багатьох днів або тижнів. Клініцист повинен розуміти, що відсутність швидкого терапевтичного ефекту при гострому астматичному нападі чітко свідчить про участь усіх трьох вищеназваних механізмів.
Таблиця 1. Провокування астматичної реакції (тригери)
1. Імунологічна реакція (вплив антигену при вивільненні медіатора)
2. Вірусні респіраторні інфекції (верхніх і нижніх дихальних шляхів)
3. Зміни температури і вологості (особливо холодне повітря)
4. Сильні запахи (парфумерія та ін)
5. Поллютантами, пил, дим і інші подразники (включаючи виробничу пил)
6. Деякі лікарські препарати і хімічні агенти: нестероїдні протизапальні препарати, тартразіновие барвники (жовта фарба № 5), сульфірующіе агенти, бета-адренергічні блокатори)
7. Синусити
8. Фізичне перенапруження
9. Сильні переживання, сміх, кашель
10. Глибокий вдих або форсований видих
11. Гастроезофагеальний рефлюкс
Крім того, слід пам'ятати, що закупорка дрібних бронхів слизовими пробками може призвести до утворення ателектазів, інфекційного бронхіту і пневмоніту з подальшим погіршенням газообміну. Синдроми алергічного бронхо-пульмонального аспергильоза і мукоїдне закупорки бронхів свідчать про потенційні ускладнення, пов'язаних з гіперсекрецією слизу і погіршенням мукоциліарного кліренсу, які спостерігаються в деяких астматиків.
Бронхіальна гіперреактивність
Сутністю астматичного стану є бронхіальна гіперреактивність - надзвичайна чутливість дихальних шляхів до численних подразників (фізіологічним, хімічним і фармакологічним); вона призводить до більшої ступеня бронхоконстрикції, ніж це спостерігається у нормальних індивідуумів. Таким чином, бронхіальна гіперреактивність у астматиків є різко збільшеною відповідною реакцією - крайньої подразливістю гладкої мускулатури дихальних шляхів по відношенню до таких стимулів, як фізичне навантаження, холодне повітря, пил, подразнюючі речовини у вдихуваному повітрі (дим, атмосферні поллютантами), вдихувані антигени, гістамін , серотонін, брадикінін і різні холінергічні агоністи.
І хоча причина бронхіальної гіперреактивності не зовсім ясна, для її пояснення запропоновано чимало теорій (табл. 2). У всякому разі, необхідно з'ясувати роль вегетативної нервової системи в регулюванні стану гладкої мускулатури дихальних шляхів, так як саме ці взаємини важливі для розробки раціональних фармакологічних підходів при купировании нападів гострої астми.
Парасимпатична нервова система (ПСНС) має численні вагусні еферентні волокна, що закінчуються в гладкій мускулатурі дихальних шляхів. Стимуляція блукаючого нерва (вагуса) призводить до вивільнення ацетилхоліну на постгангліонарних нервових закінченнях, що викликає бронхоспазм. У нормальних умовах відзначається деяке переважання впливу ПСНС головним чином у великих, центральних рухових шляхах (дихальні шляхи основний резистентності). Ця тонічна холінергічна активність обумовлює вихідний тонус гладкої мускулатури бронхів, який при згасанні викликає розширення бронхів. Сильні емоції можуть призводити до значної нервової імпульсації, що виходить із ЦНС і спрямованої на гладку мускулатуру дихальних шляхів (проходячи по вагусних еферентних шляхах), в результаті чого виникає бронхоспазм. Крім того, парасимпатична стимуляція в еферентних коліні рефлекторної бронхоконстрикції можлива внаслідок надходження афферентной стимуляції, що виходить із назофарінкса, гортані, трахеї та інших дихальних шляхів. Субепітеліальний збудливі рецептори вищевказаної локалізації можуть стимулюватися механічним тиском, пилом, хімічними подразниками і деякими препаратами. Пошкодження епітелію дихальних шляхів розвиває тісні міжклітинні з'єднання, збільшує експозицію субепітеліальних збудливих рецепторів і тучних клітин і сенсибілізує рецептори. Підвищена проникність дихальних шляхів вважається одним з можливих механізмів бронхіальної гіперреактивності.
Таблиця 2. Постуліруемое механізми бронхіальної гіперреактивності при астмі
1. Зменшення базального калібру дихальних шляхів Патологічні зміни в гладких м'язах бронхів (гіпертрофія, гіперплазія)
2. Збільшення кількості тучних клітин Збільшення синтезу медіаторів Зниження порогу чутливості рецепторів Пошкодження епітеліальних клітин дихальних шляхів (полегшення доступу дратівної агента до субепітеліальний збудливим рецепторам)
3. Зміни або дисбаланс у регуляції вегетативної нервової системи:
· Збільшена парасимпатична активність
· Знижена бета-адренергічні реактивність
· Підвищена альфа-адренергічні реактивність
· Знижена реактивність неадренергіческой (пурінергіческой) інгібіторної системи
У порівнянні з ПСНС симпатична нервова система (СНР) досить негусто іннервує гладку мускулатуру дихальних шляхів, обмежуючись дрібними дихальними шляхами. Роль СНС у підтримці тонусу гладкої мускулатури дихальних шляхів представляється незначною. Її прямий вплив набагато слабше, ніж вплив циркулюючих катехоламінів. Бета-адренергічні стимуляція викликає розширення бронхів на периферії легенів більшою мірою, ніж у центральних дихальних шляхах, тоді як альфа-адренергічні стимуляція може викликати бронхоконстрикцію.
Нещодавно був відкритий третій компонент вегетативної нервової системи. Ці нервові волокна імовірно проходять до дихальних шляхів разом з гілочками блукаючого нерва, але трансмітер (и) поки не вдалося ідентифікувати. Ця неадренергіческая (пурінергіческая) інгібіторна система не допускає констрикції гладкої мускулатури бронхів, ймовірно, будучи антагоністом парасимпатичної нервової системи.
Механізми бронхоспазму
Фізіологічні реакції в клітинах-мішенях у астматиків (бронхіальні гладком'язові клітини, тучні клітини, секреторні клітини слизових залоз, клітини блукаючого нерва і запальні клітини) є кальційзалежних, тобто активізація цих клітин вимагає мобілізації вільних іонів кальцію з їх трансмембранним пересуванням у напрямку до міжклітинний цитоплазматичної матриксу. Незалежно від ініціюючого стимулу виявляється, що струм іонів кальцію представляє кінцевий спільний шлях для клітинної відповіді.
Фактори, здатні запустити астматичну реакцію, вельми багато (див. табл. 1), відомих же механізмів бронхоспазму порівняно небагато. Найбільш відомим з них (але аж ніяк не превалюючим) є імунологічна реакція. У реакції негайної гіперсенсітівность (I тип алергічної реакції) беруть участь IgE-антитіла, прикріплені до поверхні численних тучних клітин (розсіяних по пучкам гладкої мускулатури, в підслизовому шарі дихальних шляхів і в прилеглих до цього шару залозах). При експозиції специфічного антигену виникає бівалентна перехресна реакція, що приводить до дегрануляції тучних клітин. Вивільняються вже сформовані медіатори (гістамін, еозинофільні хемотаксичні фактори анафілаксії, нейтрофільні хемотаксичні фактори, серотонін та ін), інші ж медіатори швидко синтезуються і потім вивільняються (лейкотрієни, простагландини, тромбоксани, фактор, що активує тромбоцити). Медіатори діють безпосередньо на гладку мускулатуру дихальних шляхів, викликаючи бронхоконстрикцію. Крім того, посилюючи запалення і збільшуючи судинну проникність, медіатори можуть викликати набряк слизової оболонки і, отже, ще більшу обструкцію повітряного потоку. Вони можуть також посилювати бронхоспазм непрямим шляхом, стимулюючи субепітеліальний збудливі рецептори і створюючи опосередкований вагуса рефлекторний відповідь.
Вегетативна нервова система може безпосередньо викликати скорочення гладкої мускулатури бронхів. Холінергічний невральної вихід (з центральної нервової системи або як частина рефлекторної відповіді збудливих рецепторів) викликає бронхоконстрикцію. Бронхоспазм може бути і результатом дисбалансу в регуляції вегетативної нервової системи (ослаблення бета-адренергічної стимуляції, посилення альфа-адренергічної стимуляції або зменшення пурінергіческой стимуляції).
Порівняно недавно було з'ясовано механізм бронхоспазму, індукованого фізичним навантаженням. Гіпервентиляція великими обсягами холодного, сухого повітря сприяє охолодженню дихальних шляхів, що і запускає бронхоспастичний реакцію. Викликається фізичним навантаженням втрата тепла слизовою оболонкою дихальних шляхів, мабуть, сприяє вивільненню медіаторів, оскільки відповідь (бронхоспазм) найбільш відтворено блокується попереднім введенням динатрію-хромогліката, інгібітора дегрануляції тучних клітин.
Таблиця 3. Патофізіологічні наслідки обструкції повітряного потоку
1. Підвищення опірності дихальних шляхів Зниження максимальної швидкості потоку на видиху Затримка повітря в легенях Підвищення тиску в дихальних шляхах Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
РЕФЕРАТ
на тему:
Гостра астма у дорослих
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
Введення
1. Класифікація
2. Патофізіологія
3. Патоморфологія
4. Клінічні прояви
5. Астма і вагітність
6. Оцінка тяжкості астматичного нападу
7. Лікування гострої астми
Література
ВСТУП
Астма - це часто зустрічається хронічне захворювання; в США нею страждають майже 9 млн. чоловік. Хоча захворювання частіше спостерігається у дітей і молодих дорослих, його симптоми можуть з'явитися в будь-якому віці. Астма, що виникає в дитинстві, нерідко зникає з віком; захворювання ж, що починається у дорослих, зазвичай зберігається і має наполегливе перебіг. Незважаючи на хронічний характер, клінічний перебіг захворювання дуже варіабельно; тільки у меншості хворих реєструється інвалідизація.
Хоча астму дуже важко визначити коротко, виклад ряду ключових концепцій допомагає розумінню суті цього захворювання. Бронхіальна астма на відміну від інших обструктивних захворювань легень визначається скоріше з патофізіологічних, ніж анатомічних або клінічних позицій. Вона характеризується оборотною обструкцією повітряного потоку, яка пов'язана зі станом підвищеної реактивності трахеобронхіального дерева у відношенні безлічі різних подразників (але діючих на нормальний організм). Саме цей стан підвищеної реактивності, що проявляється широко поширеним бронхоспазмом, відображає стан бронхіальної гіперреактивності; дана концепція буде обговорюватися пізніше. Бронхоспазм, характерний для нападу гострої астми, має, як правило, оборотний характер; він проходить спонтанно або в результаті лікування (через кілька хвилин або годин).
У межах спектра хронічних обструктивних захворювань легенів астма може існувати у відносно чистій формі або співіснує з хронічним бронхітом, емфіземою легенів і бронхоектазами в самих різних комбінаціях. У будь-якому випадку в якості основних скарг хворих відзначаються задишка, кашель і свистячий подих. Характер обструкції повітряного потоку значно варіює залежно від частоти астматичних нападів і стану дихальних шляхів між гострими епізодами. Астма може виникнути спорадично або ж проявляється як хронічна обструкція дихальних шляхів з епізодами загострення.
1. КЛАСИФІКАЦІЯ
Різні форми астми традиційно класифікуються як "зовнішні" або "внутрішні". Так звана зовнішня астма, що має алергічне або імунологічне походження, часто спостерігається у атопічних індивідуумів. Під атопією розуміють генетичну схильність до негайної реакції (з утворенням пухиря кропив'янки або появою гіперемії) на шкірні тести з різними антигенами, на які нормальний індивідуум не реагує. Атопічні хворі зазвичай досить молоді, нерідко з анамнезом алергічних ринітів і підвищеним сироватковим рівнем IgE. Так звана внутрішня астма має місце там, де не вдається ідентифікувати зовнішні причинні фактори. Такі хворі, як правило, значно старше, вони не Атопічний; їх захворювання частіше має хронічний перебіг.
Ця стара класифікація сьогодні втратила колишнє значення, тому що концепція захворювання вийшла далеко за рамки спрощеного дихотомічного поділу астми. Більш глибоке розуміння складних механізмів бронхоспазму дозволяє розглядати астму як стан бронхіальної гіперреактивності з безліччю потенційних "тригерів" (табл. 1). Імунологічний відповідь (алергічна реакція I типу, або негайна гіперсенсітівность), опосередкований IgE, є лише одним з тригерів, який може мати місце у атопічного індивідуума (як класична "зовнішня" астма), а також у неатопічесніх хворих.
Крім того, в дослідженнях, проведених в останні роки, встановлено величезну (і все зростаюче) кількість агентів, що викликають астму або за допомогою імунологічних механізмів, або шляхом прямого дратівної дії. Професійна астма виявилася значною нозологічної одиницею. Фактично встановлено, що у 5-10% осіб, які страждають на астму (атопічний і неатопічної), є істотні тригери на виробництві (або якому-небудь іншому робочому місці).
Через різноманіття форм професійної астми точна діагностика захворювання може викликати певні труднощі: реакція на подразник може бути негайною чи відстроченою на 4-6 годин після експозиції, а іноді і повторюваної через кожні 24 години (часто вранці).
2. Патофізіологія
Швидко проходить обструкція повітряного потоку, яка характерна для астми, обумовлена головним чином скороченням гладкої мускулатури бронхів. Однак, крім аномалій контролю гладкої мускулатури дихальних шляхів, астматичний напад часто супроводжується гіперсекрецією бронхіальної слизу і запальними змінами в бронхіальній стінці; обидва процеси призводять до набряку слизової оболонки бронхів. Таким чином, збільшення опору повітряному потоку в дихальних шляхах, яке спостерігається у астматика, звичайно припускає трикомпонентний відповідь. У той час як основні терапевтичні заходи зазвичай бувають спрямовані на фармакологічний вплив на гладкі м'язи дихальних шляхів, важливо не забувати і про фізіологічний погіршенні, що викликається гіперпродукцією слизу і набряком слизової оболонки. Спазм бронхіальних м'язів може бути ліквідована протягом декількох хвилин, обструкція ж повітряного потоку внаслідок закупорки слизовою пробкою і запальних змін до бронхіальної стінки не усувається протягом багатьох днів або тижнів. Клініцист повинен розуміти, що відсутність швидкого терапевтичного ефекту при гострому астматичному нападі чітко свідчить про участь усіх трьох вищеназваних механізмів.
Таблиця 1. Провокування астматичної реакції (тригери)
1. Імунологічна реакція (вплив антигену при вивільненні медіатора)
2. Вірусні респіраторні інфекції (верхніх і нижніх дихальних шляхів)
3. Зміни температури і вологості (особливо холодне повітря)
4. Сильні запахи (парфумерія та ін)
5. Поллютантами, пил, дим і інші подразники (включаючи виробничу пил)
6. Деякі лікарські препарати і хімічні агенти: нестероїдні протизапальні препарати, тартразіновие барвники (жовта фарба № 5), сульфірующіе агенти, бета-адренергічні блокатори)
7. Синусити
8. Фізичне перенапруження
9. Сильні переживання, сміх, кашель
10. Глибокий вдих або форсований видих
11. Гастроезофагеальний рефлюкс
Крім того, слід пам'ятати, що закупорка дрібних бронхів слизовими пробками може призвести до утворення ателектазів, інфекційного бронхіту і пневмоніту з подальшим погіршенням газообміну. Синдроми алергічного бронхо-пульмонального аспергильоза і мукоїдне закупорки бронхів свідчать про потенційні ускладнення, пов'язаних з гіперсекрецією слизу і погіршенням мукоциліарного кліренсу, які спостерігаються в деяких астматиків.
Бронхіальна гіперреактивність
Сутністю астматичного стану є бронхіальна гіперреактивність - надзвичайна чутливість дихальних шляхів до численних подразників (фізіологічним, хімічним і фармакологічним); вона призводить до більшої ступеня бронхоконстрикції, ніж це спостерігається у нормальних індивідуумів. Таким чином, бронхіальна гіперреактивність у астматиків є різко збільшеною відповідною реакцією - крайньої подразливістю гладкої мускулатури дихальних шляхів по відношенню до таких стимулів, як фізичне навантаження, холодне повітря, пил, подразнюючі речовини у вдихуваному повітрі (дим, атмосферні поллютантами), вдихувані антигени, гістамін , серотонін, брадикінін і різні холінергічні агоністи.
І хоча причина бронхіальної гіперреактивності не зовсім ясна, для її пояснення запропоновано чимало теорій (табл. 2). У всякому разі, необхідно з'ясувати роль вегетативної нервової системи в регулюванні стану гладкої мускулатури дихальних шляхів, так як саме ці взаємини важливі для розробки раціональних фармакологічних підходів при купировании нападів гострої астми.
Парасимпатична нервова система (ПСНС) має численні вагусні еферентні волокна, що закінчуються в гладкій мускулатурі дихальних шляхів. Стимуляція блукаючого нерва (вагуса) призводить до вивільнення ацетилхоліну на постгангліонарних нервових закінченнях, що викликає бронхоспазм. У нормальних умовах відзначається деяке переважання впливу ПСНС головним чином у великих, центральних рухових шляхах (дихальні шляхи основний резистентності). Ця тонічна холінергічна активність обумовлює вихідний тонус гладкої мускулатури бронхів, який при згасанні викликає розширення бронхів. Сильні емоції можуть призводити до значної нервової імпульсації, що виходить із ЦНС і спрямованої на гладку мускулатуру дихальних шляхів (проходячи по вагусних еферентних шляхах), в результаті чого виникає бронхоспазм. Крім того, парасимпатична стимуляція в еферентних коліні рефлекторної бронхоконстрикції можлива внаслідок надходження афферентной стимуляції, що виходить із назофарінкса, гортані, трахеї та інших дихальних шляхів. Субепітеліальний збудливі рецептори вищевказаної локалізації можуть стимулюватися механічним тиском, пилом, хімічними подразниками і деякими препаратами. Пошкодження епітелію дихальних шляхів розвиває тісні міжклітинні з'єднання, збільшує експозицію субепітеліальних збудливих рецепторів і тучних клітин і сенсибілізує рецептори. Підвищена проникність дихальних шляхів вважається одним з можливих механізмів бронхіальної гіперреактивності.
Таблиця 2. Постуліруемое механізми бронхіальної гіперреактивності при астмі
1. Зменшення базального калібру дихальних шляхів Патологічні зміни в гладких м'язах бронхів (гіпертрофія, гіперплазія)
2. Збільшення кількості тучних клітин Збільшення синтезу медіаторів Зниження порогу чутливості рецепторів Пошкодження епітеліальних клітин дихальних шляхів (полегшення доступу дратівної агента до субепітеліальний збудливим рецепторам)
3. Зміни або дисбаланс у регуляції вегетативної нервової системи:
· Збільшена парасимпатична активність
· Знижена бета-адренергічні реактивність
· Підвищена альфа-адренергічні реактивність
· Знижена реактивність неадренергіческой (пурінергіческой) інгібіторної системи
У порівнянні з ПСНС симпатична нервова система (СНР) досить негусто іннервує гладку мускулатуру дихальних шляхів, обмежуючись дрібними дихальними шляхами. Роль СНС у підтримці тонусу гладкої мускулатури дихальних шляхів представляється незначною. Її прямий вплив набагато слабше, ніж вплив циркулюючих катехоламінів. Бета-адренергічні стимуляція викликає розширення бронхів на периферії легенів більшою мірою, ніж у центральних дихальних шляхах, тоді як альфа-адренергічні стимуляція може викликати бронхоконстрикцію.
Нещодавно був відкритий третій компонент вегетативної нервової системи. Ці нервові волокна імовірно проходять до дихальних шляхів разом з гілочками блукаючого нерва, але трансмітер (и) поки не вдалося ідентифікувати. Ця неадренергіческая (пурінергіческая) інгібіторна система не допускає констрикції гладкої мускулатури бронхів, ймовірно, будучи антагоністом парасимпатичної нервової системи.
Механізми бронхоспазму
Фізіологічні реакції в клітинах-мішенях у астматиків (бронхіальні гладком'язові клітини, тучні клітини, секреторні клітини слизових залоз, клітини блукаючого нерва і запальні клітини) є кальційзалежних, тобто активізація цих клітин вимагає мобілізації вільних іонів кальцію з їх трансмембранним пересуванням у напрямку до міжклітинний цитоплазматичної матриксу. Незалежно від ініціюючого стимулу виявляється, що струм іонів кальцію представляє кінцевий спільний шлях для клітинної відповіді.
Фактори, здатні запустити астматичну реакцію, вельми багато (див. табл. 1), відомих же механізмів бронхоспазму порівняно небагато. Найбільш відомим з них (але аж ніяк не превалюючим) є імунологічна реакція. У реакції негайної гіперсенсітівность (I тип алергічної реакції) беруть участь IgE-антитіла, прикріплені до поверхні численних тучних клітин (розсіяних по пучкам гладкої мускулатури, в підслизовому шарі дихальних шляхів і в прилеглих до цього шару залозах). При експозиції специфічного антигену виникає бівалентна перехресна реакція, що приводить до дегрануляції тучних клітин. Вивільняються вже сформовані медіатори (гістамін, еозинофільні хемотаксичні фактори анафілаксії, нейтрофільні хемотаксичні фактори, серотонін та ін), інші ж медіатори швидко синтезуються і потім вивільняються (лейкотрієни, простагландини, тромбоксани, фактор, що активує тромбоцити). Медіатори діють безпосередньо на гладку мускулатуру дихальних шляхів, викликаючи бронхоконстрикцію. Крім того, посилюючи запалення і збільшуючи судинну проникність, медіатори можуть викликати набряк слизової оболонки і, отже, ще більшу обструкцію повітряного потоку. Вони можуть також посилювати бронхоспазм непрямим шляхом, стимулюючи субепітеліальний збудливі рецептори і створюючи опосередкований вагуса рефлекторний відповідь.
Вегетативна нервова система може безпосередньо викликати скорочення гладкої мускулатури бронхів. Холінергічний невральної вихід (з центральної нервової системи або як частина рефлекторної відповіді збудливих рецепторів) викликає бронхоконстрикцію. Бронхоспазм може бути і результатом дисбалансу в регуляції вегетативної нервової системи (ослаблення бета-адренергічної стимуляції, посилення альфа-адренергічної стимуляції або зменшення пурінергіческой стимуляції).
Порівняно недавно було з'ясовано механізм бронхоспазму, індукованого фізичним навантаженням. Гіпервентиляція великими обсягами холодного, сухого повітря сприяє охолодженню дихальних шляхів, що і запускає бронхоспастичний реакцію. Викликається фізичним навантаженням втрата тепла слизовою оболонкою дихальних шляхів, мабуть, сприяє вивільненню медіаторів, оскільки відповідь (бронхоспазм) найбільш відтворено блокується попереднім введенням динатрію-хромогліката, інгібітора дегрануляції тучних клітин.
Таблиця 3. Патофізіологічні наслідки обструкції повітряного потоку
2. Баротравма
3. Несприятливі гемодинамічні ефекти
4. Дисбаланс у системі вентиляція - перфузія
5. Гипоксемия
6. Гіперкарбія
7. Збільшена робота дихання
8. Парадоксальний пульс
9. Втома дихальних м'язів при вентиляторної недостатності
У деяких астматиків бронхоконстрикция може бути викликана медикаментами, інгібіруюшімі циклооксигеназу (наприклад, ацетилсаліциловою кислотою та нестероїдними протизапальними препаратами). Передбачуваний тут механізм включає зміну метаболізму арахідонової кислоти по ліпоксігеназному шляху з утворенням більшої кількості лейкотрієнів. Лейкотрієни (колись відомі як повільно реагує субстанція анафілаксії) включає в себе цілу групу взаємопов'язаних сполук, які є потужними бронхоконстрікторамі.
Наслідки обструкції дихальних шляхів
Патофізіологічні наслідки обструкції повітряного потоку перераховані в табл. 3. Початковою аномалією є підвищення опору в дихальних шляхах, що обумовлено поєднанням бронхоконстрикції, набряку слизової оболонки і гіперсекреції слизу. Ці стани призводять до зниження максимальної швидкості повітряного потоку на видиху, що краще за все визначається при об'єктивній оцінці легеневої функції (вимірювання дихальних обсягів).
З прогресуванням порушення експіраторной фази вентиляції видихається неповний дихальний обсяг і повітря затримується в легенях.
Цей процес, що відбивається збільшенням залишкового об'єму і функціональної залишкової ємності легень, надає як позитивний, так і негативний вплив на легеневу механіку. Затримка (накопичення) повітря в легенях має тенденцію до підтримки дихальних шляхів у прохідному стані за рахунок граничного впливу на них, що знижує їх опірність. Однак збільшення залишкового об'єму сприяє розташуванню діафрагми в механічно невигідній позиції та (для всіх дихальних м'язів) збільшує еластичну роботу дихання.
Підвищення опірності дихальних шляхів у поєднанні з затримкою повітря викликає збільшення тиску в дихальних шляхах, що може призвести до баротравмі (розвиток підшкірної емфіземи, пневмомедіастинум або пневмотораксу) і порушення серцевої діяльності за допомогою ряду механізмів. Гострий астматичний напад також обумовлює нерівномірний розподіл вентиляції, що в свою чергу призводить до вентиляційно-перфузійному дисбалансу. У той час як гіперкарбія спостерігається лише у вкрай важких випадках, гіпоксемія зустрічається досить часто. Збільшення гіпоксемії, як було показано, відбувається на ранніх стадіях лікування гострої астми; цей ефект пов'язують з вазоактивний природою бета-адренергічних бронходилататорів (що сприяють збільшенню перфузії погано вентильованих ділянок легень).
Оскільки більшість астматиків на початковому етапі лікування отримують додатковий кисень, описане вище наслідок не є клінічно значущим.
Під час гострих нападів астми поєднання підвищеної резистентності дихальних шляхів, підвищеній збудливості респіраторної і затримки повітря в легенях створює підвищене навантаження для дихальних м'язів. Посилені скорочення цих м'язів (під час вдиху і, з невідомих причин, під час видиху) і збільшена в цілому робота дихання сприяють появі у хворого відчуття диспное. Тепер вже добре відомо, що дихальні м'язи можуть втомлюватися. Коли енергетичне постачання цих м'язів знижується і не відповідає їхнім потребам, виникає молочнокислий ацидоз з наступним вираженим розладом вентиляції. Коли основні дихальні м'язи, права і ліва діафрагма, починають втомлюватися, додаткові дихальні м'язи беруть на себе велику частину роботи. Скорочення грудинно-ключично-сосцевидних м'язів (додаткові м'язи шиї) тісно корелює з важкістю астми і звичайно не спостерігається до тих пір, поки FEV, не впаде нижче
З важкою астмою асоціюється парадоксальний пульс (>
4. ПАТОМОРФОЛОГІЯ
Точне патоморфологічне опис змін у легенях при астмі утруднено через відсутність остаточного визначення так званої чистої астми. Слизові пробки в дихальних шляхах є частою знахідкою; вони майже обов'язково присутні при фатальною астмі. У цій слизу виявляють велику кількість еозинофілів і клітини розпадається епітелію слизової оболонки. Крім того, слиз може містити інші характерні елементи: кристали Шарко - Лейдена (кристалічні структури, що представляють собою з'єднані разом вільні гранули еозинофілів), тільця Креола (великі компактні скупчення розпадаються епітеліальних клітин слизової оболонки) і спіралі Куршмана (бронхіолярние зліпки компонентів слизу). Стінка бронхів демонструє набряк слизової оболонки, потовщення базальної мембрани, наявність еозинофільного запального інфільтрату під слизовою оболонкою, гіпертрофію гладеньких м'язів і гіпертензію слизових залоз і келихоподібних клітин. У легеневій паренхімі можуть виявлятися ділянки ателектазів, що виникли внаслідок утворення слизових пробок, але деструктивні зміни відсутні.
5. КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ
Хоча точно визначити бронхіальну астму з урахуванням всього різноманіття її клінічних проявів досить непросто, лікар відділення невідкладної допомоги легко розпізнає важкий астматичний напад. Діагноз астми можна поставити з упевненістю в тому випадку, коли визначаються ключові елементи базових даних і виключаються інші стани, здатні імітувати гостру астму (табл. 4). З практичної точки зору, проте, проведення суворого відмінності між різними обструктивними захворюваннями легень не так уже й важливо, оскільки невідкладна допомога при них однакова: вона повинна бути спрямована на цілком оборотні (тобто нормалізуемие) компоненти.
Таблиця 4. Захворювання, що імітують бронхіальну астму
1. Застійна серцева недостатність ("серцева астма")
2. Обструкція верхніх дихальних шляхів
3. Аспірація сторонніх тіл або шлункового вмісту
4. Бронхогенний рак з ендобронхіальное обструкцією
5. Метастатична карцинома з лімфогенним метастазуванням
6. Саркоїдоз з ендобронхіальное обструкцією
7. Дисфункція голосових зв'язок
8. Множинна емболія в легені (рідко)
Анамнез
Більшість астматиків схильні розповідати про своє захворювання з самого початку, але багато хворих цього не роблять. Хворий скаржиться на прогресуючу задишку, сором у грудях, шумне (свистяче) дихання і кашель. Скарга на завзятий кашель часто буває основний; це веде думку лікаря від припущення про наявність обструкції повітряному потоку і обумовлює несвоєчасне розпізнавання астматичного стану. Тривалість гострої симптоматики дуже важлива, так як епізоди нападу, які тривають більше декількох днів, швидше за все, пов'язані зі значним набряком слизової оболонки і утворенням слизових пробок - чинників, що знижують вірогідність успішного лікування в кабінеті невідкладної допомоги і вимагають госпіталізації хворого.
Об'єктивне дослідження
Хворий, у якого спостерігається важкий астматичний напад, має явний респіраторний дистрес з частим і шумним диханням. Свистяче дихання у такого хворого нерідко визначається без стетоскопа. Використання при вдиху додаткових м'язів (зазвичай це м'язи шиї) вказує на стомлення діафрагми, а поява парадоксальних дихальних рухів (втягування верхній частині черевної стінки внаслідок инспираторного підйому обох куполів діафрагми) свідчить про що насувається дихальної недостатності. Зміни ментального статусу (наприклад, летаргія, байдужість, збудження або сплутаність свідомості) також провіщають зупинку дихання.
При аускультації визначаються коробковий перкуторний тон над легенями, зменшення інтенсивності дихальних шумів і збільшення тривалості експіраторной фази, зазвичай при свистячому диханні. Хоча свистяче дихання зумовлено проходженням повітря через звужені дихальні шляхи, інтенсивність характерних для нього шумів може не корелювати з важкістю обструкції повітряного потоку. Так звана тиха астма ("quiet chest") відображає наявність дуже важкої обструкції повітряного потоку, при якій рух повітря настільки ослаблений, що воно не може викликати свистячі хрипи. Парадоксальний пульс вище
Легеневі функціональні тести
Основним для діагностики астми є встановлення за допомогою об'єктивних методів оборотності обструкції повітряного потоку. Характерні зміни легеневої функції при гострій астмі включають зниження швидкості потоку повітря при видиху (тобто такі показники, як максимальна, або пікова, швидкість потоку на видиху - PEFR і обсяг форсованого видиху за 1 секунду - FEV,), деяке зменшення форсованої життєвої ємності легень (FVC) і відношення FEV, / FVC менше 75% (визначальне стан обструкції повітряного потоку). Залишковий обсяг, функціональна залишкова ємність і загальна ємність легень збільшуються; правда, останнім зростає в меншій мірі. Дифузійна здатність легень залишається нормальною. У відповідь на лікування бронходилататорами, як правило, відзначається поліпшення FEV, FVC і PEFR більш ніж на 15%.
Рентгенографія грудної клітини
Незважаючи на низьку діагностичну інформативність рентгенографії при гострій астмі, це дослідження необхідно для виключення інших станів, здатних імітувати астму (див. табл. 4), а також для контролю з метою виявлення можливих ускладнень. Аномалії, прямо пов'язані з астматичним нападом, включають пневмомодіастінум, пневмоторакс, ателектаз і пневмонію. Слід підкреслити складність діагностики пневмотораксу при об'єктивному дослідженні у хворого з гострою астмою; наслідки несвоєчасної діагностики такого ускладнення цілком очевидні. У випадках неускладненій астми рентгенологічні ознаки можуть включати гіперінфляцію (сплощення діафрагми, збільшення ретростернальная простору) і більш чіткий малюнок бронхів, що обумовлено потовщенням їх стінок і відображає наявність поєднаного хронічного бронхіту.
Додаткові лабораторні дослідження
За винятком аналізу газів артеріальної крові, лабораторні дослідження при бронхіальній астмі не є діагностично доцільними. ЕКГ може виявити багато неспецифічні зміни, такі як синусова тахікардія, перенапруження правого шлуночка (відхилення електричної осі серця вправо, ознаки обертання серця за годинниковою стрілкою, розширення правого передсердя, блокада правої ніжки пучка Гіса), а також передсердні або шлуночкові аритмії. У крові і в мокроті може відзначатися еозинофілія, що відображає астматичні стан. Загальна кількість лейкоцитів часто підвищено навіть у відсутність явної інфекції.
5. АСТМА І ВАГІТНІСТЬ
У разі співіснування астми та вагітності (приблизно 0,4-1,3% всіх вагітностей) адекватне лікування грунтується на розумінні змін у фізіології дихання під час вагітності і на своєчасному розпізнаванні небезпек, які таїть в собі гострий напад астми, як для матері, так і для плоду.
Поступове зростання циркулюючого прогестерону під час вагітності підвищує чутливість центральних хеморецепторів, що призводить до збільшення хвилинної вентиляції (в основному за рахунок збільшення загального обсягу, а не швидкості). Даним ефектом пояснюється часте виникнення задишки під час вагітності. У результаті збільшення хвилинної вентиляції спостерігається помірний респіраторний алкалоз (з відповідною ниркової компенсацією). Крім того, при вагітності зростає споживання кисню. Однак легенева механіка порушується збільшенням розмірів матки тільки в другу половину вагітності, коли знижується функціональна залишкова ємність легень. Життєва ємність, загальна ємність легень і функція великих дихальних шляхів залишаються без змін.
Вплив вагітності на перебіг астми вельми варіабельно і непередбачувано. У більшості публікацій описується погіршення астматичної симптоматики приблизно в 25% випадків; ще в 25% спостерігається поліпшення, а в інших 50% - відсутність змін. При наступних вагітностях відзначається тенденція до повторення того ж стереотипу перебігу захворювання.
Вплив астми на перебіг вагітності також варіабельно і непередбачувано. Однак частота ускладнень у матері дещо вищий. Крім того, більша ймовірність передчасних пологів і вдвічі вище перинатальна смертність. Ризик виникнення зазначених ускладнень корелює зі ступенем тяжкості астми. Ускладнення у плода виникають внаслідок погіршення оксигенації його тканин, що зумовлено гипоксемией у матері і несприятливим впливом алкалозу на криву дисоціації гемоглобіну.
Лікування астми під час вагітності
За деяким винятком, лікування астми у вагітних не відрізняється від такого у інших астматиків. Воно передбачає проведення швидких і агресивних заходів, спрямованих на недопущення неконтрольованого перебігу астми та запобігання гіпоксемії. Більшість медикаментів, які використовуються для лікування астми, безпечні для вагітних і для годуючих матерів. Вони включають теофілін, р-адренергічні препарати, кортикостероїди, атропін та основні антибіотики. При парентеральному застосуванні р-адренергетіков в самому кінці вагітності слід дотримуватися обережності, так як ці препарати здатні послабити скорочення матки і (в окремих випадках) викликати набряк легенів у матері. Якщо ж р-адренергічні агоністи необхідні для лікування астми в кінці вагітності, то їх слід вводити у вигляді аерозолю для зменшення системної абсорбції.
Парентеральне застосування адреналіну в початкові місяці вагітності призводить до істотного збільшення каліцтв у плода; зважаючи на це лікування даним препаратом слід уникати. Не слід використовувати і йодовмісні препарати (які можуть викликати розвиток зоба у плода та гіпотиреоз), а також тетрациклін (викликає пошкодження зубів, кісток і печінки у плоду) і сульфонаміди (втручаються в метаболізм фолієвої кислоти). З огляду на те що еритроміцин може впливати на метаболізм теофіліну (сприяє підвищенню його концентрації в крові), при одночасному застосуванні обох препаратів необхідний ретельний контроль сироваткового рівня теофіліну.
6. ОЦІНКА ТЯЖКОСТІ АСТМАТИЧНИЙ ПРИСТУПА
При надходженні хворих з гострою астмою у відділення невідкладної допомоги лікар повинен правильно оцінити тяжкість нападу не тільки для визначення необхідності госпіталізації, але і для ідентифікації хворих з ризиком розвитку дихальної недостатності. На щастя, астматики рідко вимагають інтубації або штучної вентиляції. Однак там, де ці заходи необхідні, вони можуть бути жізнеспасающіх, оскільки стан хворих з астмою іноді дуже швидко погіршується.
Що ж таке "важка астма"? Термін "статус астматікус" використовувався для позначення найтяжчого астматичного стану, близького до дихальної недостатності. Однак цей термін не дуже точний і не дає лікареві додаткового проникнення в сутність стану хворого, що необхідно для вибору тактики лікування. Оскільки значення терміна "статус астматікус", мабуть, по-різному розуміється лікарями, краще уникати цього виразу, змінивши його більш точним і простим - "важка астма". Важка астма - це рефрактерної становище, пов'язана з високим ризиком і вимагає негайного і інтенсивного лікування для запобігання дихальної недостатності. Хворі з тяжкою астмою не відповідають об'єктивним поліпшенням прохідності дихальних шляхів на початкові лікувальні заходи, зазвичай проводяться у відділенні невідкладної допомоги і, що включають аерозольну терапію бета-адренергічними препаратами, внутрішньовенне введення теофіліну і кортикостероїдів, а також аерозольне введення антихолінергічних агентів. Що стосується механізму обструкції повітряного потоку, відсутність швидкого поліпшення за бронходілататорной терапії вказує на значне освіта слизових пробок і набряку слизової оболонки - стану, для повного вирішення яких потрібен тривалий час (багато днів або навіть тижнів).
Профіль астматика з високим ризиком
Деякі дані про хворого і відмітні ознаки гострого епізоду астми дозволяють лікарю прогнозувати розвиток ситуації з високим ризиком. Ризик поганого результату вище у хворих з стероїдної залежністю, лабільним клінічним перебігом астми (виражені і швидкі коливання ступеня бронхоспазму) і попереднім анамнезом дихальної недостатності, яка вимагала інтубації та механічної вентиляції. Хворі, які не відповідають на лікування в умовах відділення невідкладної допомоги, швидше за все, ігнорували поступове наростання симптоматики протягом декількох днів перед зверненням за медичною допомогою, що і дало час для формування слизових пробок і виникнення набряку слизової оболонки. У цьому відношенні важка астма часто розглядається як "криза зневажливого ставлення" хворого до свого здоров'я. Проте і лікар нерідко вносить свій внесок у поганій результат, неадекватно оцінюючи тяжкість нападу, запізнюючись із застосуванням кортикостероїдів (або призначаючи їх у субоптимальних дозах) і використовуючи на початку лікування седативні засоби, здатні призвести до зупинки дихання.
Зіставлення суб'єктивної та об'єктивної терапії
Часто і хворий, і лікар недооцінюють тяжкості бронхіальної обструкції. Фактично добре відомо, що ступінь фізіологічного погіршення при гострій астмі погано корелює з більшістю ознак і симптомів захворювання. Хоча дослідження, що використовують об'єктивні виміри (такі як максимальна швидкість повітряного потоку, на видиху), показують, що багато досвідчених хворі більш точно, ніж їхні лікарі, прогнозують ступінь обструкції повітряного потоку, далеко не всі хворі здатні зробити подібний аналіз. Сприйняття диспное часто співвідноситься в більшій мірі із змінами інспіраторной опірності і роботою дихання, ніж зі ступенем експіраторний обмежень. Хворі часто вагаються у визначенні моменту відновлення вихідного рівня дихальної функції, зазвичай недооцінюючи ступінь функціональних розладів. Тим не менш, лікарям рекомендується відзначити суб'єктивні скарги, які пред'являються астматиком.
Лікарська оцінка стану хворого грунтується на даних об'єктивного дослідження, таких як збільшення частоти дихання, скорочення грудинно-ключично-сосцевидних м'язів, парадоксальне дихання, наявність парадоксального пульсу і зниження інтенсивності дихальних шумів при збільшенні тривалості експіраторной фази. Як вже зазначалося, незважаючи на загальновизнане значення галасливого, свистячого дихання як показника обструкції, ця ознака не корелює з вираженістю обструктивного процесу.
Як показують численні дослідження, успішність лікування гострої астми у відділенні невідкладної допомоги залежить від ступеня об'єктивного поліпшення легеневої функції. Вимірювання FEV, і PEFR доцільно при визначенні ймовірності госпіталізації для того чи іншого хворого. При використанні вищезгаданих об'єктивних критеріїв лікар може з великою надійністю визначити подальший перебіг захворювання (можливість тривалої ремісії або ймовірність нового нападу астми).
Загрозливі ознаки важкої астми
Деякі об'єктивні ознаки, що визначаються при обстеженні хворих з гострою астму в кабінеті невідкладної допомоги, повинні насторожити лікаря відносно потенційно несприятливого результату (табл. 5). Проведення спірометрії та визначення PEFR значною мірою підвищують можливості лікаря в розпізнаванні тяжкого нападу астми. Однак виконання спірометрії у деяких астматиків досить важко, так як форсований видих провокує у них бронхоспазм. У таких випадках можна зробити вимір PEFR, яке легше переноситься хворим, оскільки не вимагає форсованого видиху за все повітря, що знаходиться в легенях. Між цими двома методами об'єктивного визначення ступеня обструкції повітряного потоку наголошується хороша кореляція. Важка астма характеризується показником FEV, менш
Погіршення показників газового складу артеріальної крові є грізною ознакою у важко хворих астматиків; гіпоксемія (Ра З про 2 менш
Таблиця 5. Загрозливі ознаки важкої астми
1. Порушення легеневої функції: FEV, менш
2. Гипоксемия
3. Гіперкарбія (Ра С о 2 більш
4. Зміни ментального статусу: збудження, сплутаність свідомості, летаргія, крайнє знемога
5. Передсердні або шлуночкові аритмії
6. Парадоксальний пульс більше
7. Пневмоторакс
Порушення ментального статусу припускають важкі фізіологічні зміни та (якщо тільки вони швидко не купіруються) служать показанням до інтубації та штучної вентиляції. Передсердні або шлуночкові аритмії можуть відображати численні стреси в організмі, такі як гіпоксемія, ацидоз і підвищений рівень циркулюючих у крові катехоламінів. Парадоксальний пульс більше
Показання до госпіталізації
Критерії госпіталізації хворих наведено в табл. 7. У більшості випадків оцінка стану хворого може бути дана менш ніж за годину. Оскільки бронхоконстрикция при відповідному лікуванні швидко оборотна, який нещодавно виник астматичний напад, обумовлений головним чином скороченням гладкої мускулатури бронхів, можна відрізнити від епізодів астми, повільно відповідає на лікування та пов'язаної з утворенням слизових пробок і значним набряком слизової оболонки. Таким чином, астматики, у яких не спостерігається значного суб'єктивного і об'єктивного поліпшення протягом 30-60 хвилин, швидше за все, зажадають багатоденного інтенсивного лікування для усунення складної обструкції повітряного потоку. Як вже говорилося вище, об'єктивна оцінка (визначення FEV, або PEFR) має найважливіше значення для адекватного лікування гострої астми.
8. ЛІКУВАННЯ ГОСТРОЇ АСТМИ
Завдання лікаря ОНП проста: швидке поліпшення функції дихальних шляхів, запобігання гіпоксемії та попередження виникнення дихальної недостатності і настання смерті. Крім того, бажана швидка ідентифікація тих хворих, які не дадуть відповідь позитивно на лікування в ОПН, а також хворих, які потребують госпіталізації. Лікар також не повинен виписувати з ОНП тих хворих, які, ймовірно, знову звернуться за невідкладною допомогою через кілька годин або днів. Як вже зазначалося, рішення щодо подальшого лікування (в стаціонарі або амбулаторно) в більшості випадків може бути ухвалене вже після годинного перебування хворого в ОНП.
Основний підхід до лікування
Хоча багато загальноприйняті лікувальні заходи мають надійне обгрунтування з позицій фізіології системи органів дихання, лише деякі з них пройшли сувору оцінку в добре контрольованих дослідженнях з використанням подвійного сліпого методу. Тим не менш раціональний підхід до лікування гострої астми може бути розроблений на основі сучасних концепцій патогенезу даного захворювання, принципів фармакотерапії і клінічного досвіду.
Всім хворим з гострою астму слід негайно дати кисень через носову канюлю (швидкість 2-3 л / хв). Таке емпіричне лікування цілком виправдано, оскільки у більшості хворих спостерігається та чи інша ступінь гіпоксемії, а потенціал для швидкого погіршення стану завжди дуже великий. Більш того, ризик виникнення кіслородіндуцірованной респіраторної депресії у справжнього астматика незначний. Адекватність подачі додаткового кисню визначається або при аналізі газів артеріальної крові, або (що переважно) за допомогою пульсової оксиметрії.
Так як у хворих, госпіталізованих з приводу гострої астми, має місце виражена закупорка дихальних шляхів слизовими пробками, необхідно внутрішньовенне введення рідин для розрідження і видалення густого секрету. Крім того, рясна рідинна терапія сприятлива для багатьох астматиків, які перебувають у стані дегідратації внаслідок надмірної втрати води при прискореному диханні, а також у зв'язку з її обмеженим споживанням. Видаленню густого секрету можуть також допомогти фізіотерапевтичні процедури і прийоми (перкусія та постуральний дренаж). Оскільки такі процедури можуть бути важчими для у важких астматиків і здатні іноді викликати рефлекторний бронхоспазм, краще уникати їх проведення на початковому етапі лікування.
Таблиця 6. Критерії госпіталізації при гострій астмі 1
1. Звернення за медичною допомогою в ОНП в попередні 3 дні
2. Відсутність суб'єктивного поліпшення після лікування
3. Збільшення FEV, після лікування не більше ніж на 500 мл (або абсолютне значення <
4. Збільшення PEFR після лікування не більше ніж на 15% відносно початкової величини (або абсолютне значення <200 л / хв)
5. Зміни ментального статусу (летаргія, порушення, крайнє знемога, сплутаність свідомості)
6. Збереження гіперкарбіі після лікування
7. Наявність пневмотораксу
Наявність будь-якого з перерахованих станів потребує госпіталізації.
При лікуванні гострої астми слід завжди уникати застосування ряду препаратів. Седативні засоби та транквілізатори абсолютно протипоказані незалежно від того, яким би нервовим хворий не здавався; в результаті такого лікування часто виникає зупинка дихання. Протипоказані також відхаркувальні засоби (ацетилцистеїн), так як під час нападу астми вони можуть спровокувати посилення бронхоспазму. Слід уникати застосування йодидів і гліцерілгваяколата через невизначеність їх терапевтичного ефекту. У хворих з гострою астмою не слід застосовувати бета-адренергічні блокатори (навіть селективні препарати) для лікування гіпертензії, аритмій та ішемічної хвороби серця. Багато астматики погано реагують на ультразвукові аерозолі і лікування з застосуванням переривчастого позитивного тиску при штучному диханні. Гідратація може бути досягнута при використанні внутрішньовенного шляху, а медикаментозні препарати доцільно вводити за допомогою компресорних аерозолів.
р-Адренергічні агоністи
Недавні дослідження показали, що бета-адренергічні агоністи переважні для премедикації при лікуванні гострого бронхоспазму, а також у стабільних амбулаторних хворих. Ці препарати забезпечують більш швидке поліпшення легеневої функції, ніж парентеральне введення теофіліну. Додавання теофіліну до бета-адренергічної терапії резервується для більш важких випадків.
Опис
Бета-адренергічні рецептори поділяються на два типи: бета-1 і бета-2. Стимуляція бета-1-рецепторів у серце збільшує частоту і силу його скорочень, у той час як рухливість і тонус тонкого кишечника знижуються. Стимуляція бета-2-адренергічних рецепторів сприяє розширенню бронхів (у дихальних шляхах), вазодилатації (в кровоносних судинах), релаксації матки і тремору скелетної мускулатури.
Механізм бронходілататорного дії бета-адренергічних препаратів включає стимуляцію ферменту аденілатциклази, яка перетворює внутрішньоклітинний аденозинтрифосфат (АТФ) у циклічний аденозинмонофосфат (цАМФ). Цей процес сприяє зв'язуванню внутрішньоклітинного кальцію з мембранами клітин, зменшуючи концентрацію міоплазматіче-ського кальцію, в результаті чого відбувається релаксація гладкої мускулатури бронхів. Крім розширення бронхів, бета-адренергічні препарати (БАП) гальмують вивільнення медіаторів і посилюють мукоциліарний кліренс.
Ефективність тахіфілаксії при використанні БАП часто зростає. Вважається, що якщо цей ефект спостерігається у хворих на астму, то навряд чи він має клінічне значення. Зазначені препарати метаболізуються за допомогою моноаміноксидази (МАО) і катехол-О-метилтрансферази (КОМТ) до неактивних сполук. У кишечнику БАП інактивуються також за допомогою сульфатаз.
Найбільш часто зустрічається побічним ефектом БАП є тремор скелетних м'язів. Можуть також спостерігатися нервозність, неспокій, безсоння, головний біль, прискорене серцебиття, тахікардія, гіперглікемія і гіпертензія. Незважаючи на раніше існуючий думку про потенційну кардіотоксичності БАП, особливо при їх комбінації з теофіліном, значних клінічних ускладнень при їх використанні не відзначається. Аритмії і ознаки ішемії міокарда рідкісні, особливо у хворих без вказівок на ІХС в анамнезі.
Аерозольне введення
Аерозольна терапія бета-адренергічними препаратами викликає розширення верхніх бронхів і робить більш сприятливу дію, ніж пероральне або парентеральне введення цих препаратів. При аерозольному введення відносно невелика доза препарату має місцеву дію з мінімальною системною абсорбцією і набагато меншими побічними ефектами. Оптимальне накладення на слизову оболонку та утримування крапельок аерозолю належної величини (1 - 5 мк в діаметрі), що містять бронходилататори, посилюється завдяки уповільненій швидкості повітряного потоку при вдиху з наступною тривалої (10 секунд і більше) затримкою дихання. Аерозольна терапія може здійснюватися за допомогою дозованого інгалятора, компресорного розпилювача або приладу IPPB. Лікування за допомогою цього пристрою не має особливих переваг перед компресорним розпилювачем і може надавати дратівливу дію у деяких астматиків. Якщо у стабільних хворих розпилювач і інгалятор однаково ефективні, то при гострій астмі компресорний розпилювач має певні переваги, так як дозований інгалятор виявляється менш ефективним при частому і неглибокому диханні і хворому нелегко скоординувати дію інгалятора з моментом вдиху. Прокладочні пристосування до інгалятор може поліпшити надходження препарату в бронхи, якщо хворий не справляється з методом використання інгалятора. Але навіть при оптимальній техніці в легенях утримується не більше 15% дози лікарського препарату незалежно від використовуваного аерозольного методу терапії.
Р2-Адренергічні препарати
Р 2-Адренергічні агоністи, застосовувані в даний час, є аналогом природних симпатоміметиків. Ідеальний бронходилататори цього класу сполук має чисту бета-2-рецепторної активністю (розширення бронхів без впливу на серці). Що використовувалися раніше катехол-амінові бронходилататори (ізопротеренол і епінефрин) не мають бета-2-специфічністю і мають короткий період дії. Ізоетарін є більш бета-2-селективним, проте тривалість його дії також невелика. Ці препарати практично витіснені новими хімічними сполуками, створеними на основі хімічної модифікації вихідних сполук. В даний час існує два класи нових р-адренергічних препаратів, що володіють більшою бета-2-специфічністю (відносно, не абсолютної) і більшою тривалістю дії (завдяки резистентності до МАО і КОМТ); вони ефективні і при пероральному застосуванні (що обумовлено їх резистентністю до сульфатаз кишечнику). До них відносяться резерціноловие бронходилататори (метапротеренол, тербуталін і фенотерол) і салігеніновие бронходилататори (албутерол і карбутерол). Бітолтерол представляє більш нову концепцію в бета-адренергічної терапії. Цей попередник лікарського препарату залишається неактивним, доки не гідролізується естеразами, перетворюючись в активний бета-2-специфічний катехоламін колтерол. Оскільки концентрація необхідних естераз у легенях вище, ніж у серці, препарат зберігає свою бета-2-селектівност'. В даний час у продажі є бітолтерол у вигляді дозованого інгалятора.
У табл. 7 перераховані виправдали себе БАП бронхорасширяющего дії для невідкладного лікування. Тербуталін, альбутерол і бітолтерол не випускаються в розчинах для використання в компресорних розпилювачах, хоча дозовані інгалятори з цими препаратами цілком доступні. Фенотерол та карбутерол не випускаються. Хоча підшкірні ін'єкції епінефрину (адреналіну) і тербуталін широко використовуються в ОНП, цей метод лікування в даний час не вважається досить ефективним; крім того, він пов'язаний з численними системними побічними ефектами. Парентерального введення БАП слід уникати у хворих старше 40 років. Не слід також застосовувати тривалий внутрішньовенне введення изопротеренола.
Таблиця 7. Р-Адренергічні бронходилататори, застосовувані при гострій астмі
1 Не є найкращим методом введення; його використання слід обмежити у дітей та підлітків. Уникати застосування цього методу у хворих старше 40 років, а також в осіб з гіпертензією або ІХС в анамнезі.
Теофілін
До недавнього часу внутрішньовенне введення теофіліну було першочерговим заходом у хворих з гострою астмою. Але такий підхід був змінений після проведення досліджень, що показали, що при гострій астмі теофілін розширює бронхи в меншій мірі, ніж БАП. Більш того, теофілін в комбінації з ингалируемого БАП, мабуть, підвищує токсичність, але не ефективність лікування. Хоча його ефективність залишається суперечливою, ясно, що при гострій астмі краще всього починати лікування з розпилюються бета-2-адренергічних препаратів. Це не означає, що теофілін слід вилучити зі схеми лікування. Дійсно, оскільки багатьом астматикам потрібна госпіталізація з проведенням комбінованої медикаментозної терапії, включення в схему теофіліну цілком раціонально. Теоретично це пояснюється тривалішим бронхорасшіряюшім ефектом з поширенням останнього на дрібні дихальні шляхи, що особливо важливо в тих випадках, коли слизові пробки перешкоджають проникненню розпорошується препарату; крім того, теофілін підвищує фізичну витривалість дихальних м'язів.
Фармакологія
Протягом багатьох років бронхорозширюючудію теофіліну розглядалося як наслідок інгібування фосфодіестерази (що попереджає деградацію циклічного АМФ). Однак більш поглиблені дослідження показали, що це не так; механізм дії теофіліну залишається невідомим. Основний метаболізм теофіліну відбувається в печінці (90%) за допомогою двох різних оксидаз. Залишки теофіліну в незміненому вигляді виділяються нирками. Теофілін надає багатоаспектний позитивний вплив на легеневу фізіологію. Чітко встановлена пропорційна сироваткової концентрації препарату бронходилатація. Крім того, теофілін збільшує скоротливість і м'язову витривалість діафрагми (а можливо, і інших дихальних м'язів), підвищуючи тим самим механічну ефективність, в результаті чого м'язове стомлення настає в більш віддалені терміни. До інших ефектів теофіліну відносяться стимуляція мукоциліарного кліренсу, підвищення активності дихального центру, інгібування вивільнення медіаторів, збільшення скоротливості міокарда, посилення шлункової секреції і збільшення діурезу.
У той же час досить добре описана токсичність теофіліну. Найбільш часто спостерігаються побічним ефектом є роздратування шлунково-кишкового тракту (нудота, болі в шлунку, діарея). Нерідкі також головний біль, загальна Нервозність, безсоння та синусова тахікардія. Більш серйозні побічні ефекти, такі як сплутаність свідомості, перезбудження, судомні напади та аритмії, зустрічаються відносно рідко при концентрації теофіліну в сироватці крові більше 40 мкг / мл. Симптоматична інтоксикація теофіліном при сироваткової концентрації препарату більше 40 мкг / мл лікують перорально призначаються деревним вугіллям ( 30 г кожні 2 години на чотири прийоми). В окремих випадках доводиться вдаватися до гемоперфузія через деревне вугілля.
Концентрація теофіліну в крові
Як і сприятливий ефект бронходилатації, побічні ефекти теофіліну пов'язані з його сироваткової концентрацією. Зважаючи на високу варіабельності метаболізму теофіліну (печінковий кліренс) залежність дози препарату від його рівня в сироватці крові непередбачувана. Обережний лікар завжди ретельно контролює концентрацію теофіліну в крові, поки не настане стабільне поліпшення стану хворого і не виявляться будь-які симптоми, що передбачають зміну терапії. Теофілін має вузький терапевтичний діапазон; його терапевтична концентрація в сироватці становить 10-20 мкг / мл. У деяких хворих поліпшення може спостерігатися при рівні нижче 10 мкг / мл. Токсичність теофіліну зростає при його концентрації вище 20 мкг / мл, але стає помітною вже при більш низьких концентраціях, іноді нижче терапевтичного рівня. У гострих ситуаціях найбільш безпечним підходом є підтримка концентрації препарату в діапазоні від 10 до 15 мкг / мл.
Багато факторів змінюють метаболізм теофіліну, впливаючи на печінкові оксидази. Зниження кліренсу теофіліну (підвищення його концентрації в крові) асоціюється із захворюванням печінки, застійною серцевою недостатністю, легеневим серцем, вірусної респіраторну інфекцію з високою температурою тіла, а також зі старечим віком і застосуванням циметидину, еритроміцину, пероральних контрацептивів та алопуринолу. Навпаки, збільшення кліренсу теофіліну (зниження його концентрації в крові) відзначається при палінні цигарок, прийомі фенобарбіталу і фенітоїну, при значному споживанні смаженого на вугіллі м'яса і посиленому виділенні з організму чинників, що знижують кліренс препарату.
Дозування теофіліну
Поглиблене вивчення фармакокінетики теофіліну дозволило розробити раціональні рекомендації по його дозуванні. Тому що позитивні ефекти препарату прямо пов'язані з його концентрацією в крові, бажано підтримка постійної терапевтичної концентрації у хворого. Це вимагає застосування ударної дози теофіліну (для встановлення його рівня в крові) з негайною наступною інфузією. Зрозуміло, правильне використання теофіліну вимагає від лікаря обізнаності відносно попереднього введення препаратів, а також клінічної оцінки факторів, здатних змінити метаболізм теофіліну.
Кортикостероїди
Кортикостероїди високоефективні при астмі; вони складають основу лікування важких астматичних нападів. Хоча механізм їх дії залишається невідомим, передбачається, що стероїди надають сприятливу дію, відновлюючи чутливість до бета-адренергетікам і зменшуючи запалення. Загальноприйнято вважати, що їхня дія після внутрішньовенного введення починається не раніше ніж через 6-8 годин. Однак, як показують недавні дослідження, поліпшення стану хворого може наступити вже через годину після введення кортикостероїдів, можливо, в результаті поліпшення чутливості до бета-адренергетікам. Що стосується використання кортикостероїдів залишається чимало протиріч. Нижченаведені рекомендації відображають один з підходів до лікування астми цими препаратами.
Кортикостероїди повинні бути негайно застосовані в ОНП у всіх астматиків, які в даний час беруть (або нещодавно брали) ці препарати. Вони також призначаються хворим, виявляє будь-якої із загрозливих ознак важкої астми (див. табл. 5), а також хворим, у яких не спостерігається об'єктивного поліпшення легеневої функції (див. табл. 6) після початкового аерозольного лікування бронходилататорами. Хоча існують значні розбіжності щодо оптимальної дози кортикостероїдів (з коливаннями від 100 до 4000 мг гідрокортизону як еквівалент в перші 24 години), розумним і ефективним представляється початкове введення внутрішньовенного болюса метилпреднізолону (від 60 до 80 мг). Після болюса хворому дають 15-20 мг препарату кожні 6 годин до відновлення функції дихальних шляхів до рівня, близького до вихідного. Подальше зменшення кількості призначуваного перорально препарату до однієї ранкової дози залежить від стану хворого і його історії захворювання. Оскільки кортікостороідние аерозолі можуть надавати дратівливу дію при нападі астми, їх застосування слід уникати.
Антихолінергічні препарати
Рослини, що містять антихолінергічні алкалоїди, використовувалися для куріння сотні, якщо не тисячі, років з метою лікування респіраторних розладів. В останні роки антіхолінергетіков були знову відкриті як сильні бронходилататори, які застосовуються у хворих з астмою та іншими формами обструктивного захворювання легень. Хоча в порівняльних дослідженнях бронхорозширюючий здібності антіхолінергетіков і бета-адренергічних агоністів були отримані суперечливі результати, виявилося, що комбіноване застосування цих препаратів дає додатковий позитивний ефект. Здається, це дійсно так, адже місця дії обох препаратів різні: антіхолінергетіков діють на великі, центральні бронхи, а бета-адренергетікі - на більш дрібні.
Антіхолінергетіков конкурентно витісняють ацетилхолін на рівні постгангліонарних парасимпатичних сполук ефекторних клітин. Цей процес ефективно блокує брон-хоконстрікцію, викликану вагусной (холінергічні опосередкованої) іннервацією у великих і центральних бронхах. Крім того, концентрація циклічного АМФ у гладкій мускулатурі бронхів зменшується, ще більше сприяючи розширенню бронхів.
Більш ранні припущення про потенційних побічні ефекти антіхолінергетіков, таких як освіта слизових пробок і системна інтоксикація, не були визнані клінічно значущими, ймовірно, внаслідок використання аерозольного шляху введення, та у зв'язку з тенденцією до застосування невеликих доз. Потенційні побічні ефекти аерозольних антіхолінергетіков включають сухість у роті (найчастіше), спрагу, утруднення при ковтанні. Рідше спостерігаються тахікардія, зміна ментального статусу (занепокоєння, дратівливість, сплутаність свідомості), труднощі при сечовипусканні, ілеус або неясний зір.
Основним аерозольним антихолінергічною препаратом у США є сульфат атропіну. На жаль, це далеко не ідеальний препарат з огляду на можливе виникнення значної системної абсорбції. Однак більш нові синтетичні деривати атропіну, такі як іпратропіум бромід, атропін метонітрат і глікопірролатметілбромід, виявилися сильнішими і довго діючими, до того ж вони викликають менше системних побічних ефектів.
Доза ингалируемого сульфату атропіну (від 0,4 до 2,0 мг; максимум 0,025 мг / кг), мабуть, має максимальний ефект при мінімальній токсичності. Сульфат атропіну і метапротеренол можуть інгаліровать разом. Початок дії більш повільне, ніж у бета-адренергічних препаратів; пік ефективності в багатьох випадках не спостерігається протягом 60-90 хв. Тривалість дії - у межах 4 годин.
Інші медикаменти
При лікуванні гострої астми прийнятно емпіричне застосування одного з антибіотиків широкого спектру дії, тому що в багатьох випадках спостерігається вторинний бактеріальний бронхіт. При гострому астматичному нападі слід уникати використання двунатріяхромогліката і інгаляційних кортикостероїдів, так як вони мають мінімальний терапевтичний ефект і здатні викликати ще більше роздратування дихальних шляхів. Антигістаміни несприятливі при астмі.
Блокатори кальцієвих каналів можуть інгібувати кальційзалежні реакції, які сприяють скороченню мускулатури бронхів, секреції слизу, вивільненню медіаторів та провідності нервових імпульсів. Як було показано, ці препарати запобігають бронхоспазм у відповідь на фізичне навантаження, а також на гіпервентиляцію, вдихання холодного повітря, введення гістаміну і різних додаткових антигенів. Хоча профілактичну дію блокаторів кальцієвих каналів було показано, ці препарати не довели своєї значущості та надійності як бронходилататори. В даний час вони не грають ніякої ролі в лікуванні нападу астми.
Штучна вентиляція
Якщо всі зусилля, спрямовані на усунення важкої обструкції повітряного потоку, виявляються марними, а у хворого прогресують гіперкарбія і ацидоз, і він або впадає в прострацію, або виявляє сплутаність свідомості, то для запобігання зупинки дихання необхідно проведення інтубації та штучної вентиляції. Механічна вентиляція не ліквідує обструкції, вона просто виключає роботу дихання і дає можливість хворому відпочити, поки не вирішиться обструкція. На щастя, лише невеликий відсоток астматиків (менше 1%) потребує штучної вентиляції. Пряма оральна інтубація краще назотрахеальной.
Потенційні ускладнення механічної вентиляції у хворих з астмою численні. Підвищена опірність дихальних шляхів може зумовити вкрай високий пік тиску в них (потенційно створюючи часту перевантаження вентилятора), виникнення баротравми і гемодинамічних порушень. Внаслідок тяжкості обструкції на ранніх етапах лікування об'єм вдихуваного повітря може бути більше видихуваного обсягу, в результаті чого повітря затримується в легенях і зростає залишковий обсяг. Цього можна частково уникнути, використовуючи великі швидкості потоку повітря при зменшеній частоті дихання (12-14 дихань за хвилину), що забезпечує адекватний час для експіраторной фази. Часто виникають слизові пробки в бронхах, що призводить до підвищення опірності дихальних шляхів, утворення ателектазів і появі легеневої інфекції. І, нарешті, присутність ендотрахеальної трубки може посилити у деяких астматиків відчуття задухи, що обумовлює подальше збільшення бронхоспазму.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
3. Діагностика та лікування хвороб органів дихання Мількамановіч 1997
Р 2-Адренергічні агоністи, застосовувані в даний час, є аналогом природних симпатоміметиків. Ідеальний бронходилататори цього класу сполук має чисту бета-2-рецепторної активністю (розширення бронхів без впливу на серці). Що використовувалися раніше катехол-амінові бронходилататори (ізопротеренол і епінефрин) не мають бета-2-специфічністю і мають короткий період дії. Ізоетарін є більш бета-2-селективним, проте тривалість його дії також невелика. Ці препарати практично витіснені новими хімічними сполуками, створеними на основі хімічної модифікації вихідних сполук. В даний час існує два класи нових р-адренергічних препаратів, що володіють більшою бета-2-специфічністю (відносно, не абсолютної) і більшою тривалістю дії (завдяки резистентності до МАО і КОМТ); вони ефективні і при пероральному застосуванні (що обумовлено їх резистентністю до сульфатаз кишечнику). До них відносяться резерціноловие бронходилататори (метапротеренол, тербуталін і фенотерол) і салігеніновие бронходилататори (албутерол і карбутерол). Бітолтерол представляє більш нову концепцію в бета-адренергічної терапії. Цей попередник лікарського препарату залишається неактивним, доки не гідролізується естеразами, перетворюючись в активний бета-2-специфічний катехоламін колтерол. Оскільки концентрація необхідних естераз у легенях вище, ніж у серці, препарат зберігає свою бета-2-селектівност'. В даний час у продажі є бітолтерол у вигляді дозованого інгалятора.
У табл. 7 перераховані виправдали себе БАП бронхорасширяющего дії для невідкладного лікування. Тербуталін, альбутерол і бітолтерол не випускаються в розчинах для використання в компресорних розпилювачах, хоча дозовані інгалятори з цими препаратами цілком доступні. Фенотерол та карбутерол не випускаються. Хоча підшкірні ін'єкції епінефрину (адреналіну) і тербуталін широко використовуються в ОНП, цей метод лікування в даний час не вважається досить ефективним; крім того, він пов'язаний з численними системними побічними ефектами. Парентерального введення БАП слід уникати у хворих старше 40 років. Не слід також застосовувати тривалий внутрішньовенне введення изопротеренола.
Таблиця 7. Р-Адренергічні бронходилататори, застосовувані при гострій астмі
| Доза | Тривалість- | Дозовані | |
| ність дії | інтервали | ||
| Підшкірне введення 1 | |||
| Епінефрин | 0,3 мг | 4 год | 20 хв х 3 |
| Тербуталін сульфат | 0,25 мг | 4-6 год | 20 хв х 3 |
| Аерозольне введення | |||
| Ізоетарін мезилат | 2,5-5,0 мг | 3-4 год | Зч |
| Метапротеренол сульфат | 10-15 мг | 3-5 год | Зч |
Теофілін
До недавнього часу внутрішньовенне введення теофіліну було першочерговим заходом у хворих з гострою астмою. Але такий підхід був змінений після проведення досліджень, що показали, що при гострій астмі теофілін розширює бронхи в меншій мірі, ніж БАП. Більш того, теофілін в комбінації з ингалируемого БАП, мабуть, підвищує токсичність, але не ефективність лікування. Хоча його ефективність залишається суперечливою, ясно, що при гострій астмі краще всього починати лікування з розпилюються бета-2-адренергічних препаратів. Це не означає, що теофілін слід вилучити зі схеми лікування. Дійсно, оскільки багатьом астматикам потрібна госпіталізація з проведенням комбінованої медикаментозної терапії, включення в схему теофіліну цілком раціонально. Теоретично це пояснюється тривалішим бронхорасшіряюшім ефектом з поширенням останнього на дрібні дихальні шляхи, що особливо важливо в тих випадках, коли слизові пробки перешкоджають проникненню розпорошується препарату; крім того, теофілін підвищує фізичну витривалість дихальних м'язів.
Фармакологія
Протягом багатьох років бронхорозширюючудію теофіліну розглядалося як наслідок інгібування фосфодіестерази (що попереджає деградацію циклічного АМФ). Однак більш поглиблені дослідження показали, що це не так; механізм дії теофіліну залишається невідомим. Основний метаболізм теофіліну відбувається в печінці (90%) за допомогою двох різних оксидаз. Залишки теофіліну в незміненому вигляді виділяються нирками. Теофілін надає багатоаспектний позитивний вплив на легеневу фізіологію. Чітко встановлена пропорційна сироваткової концентрації препарату бронходилатація. Крім того, теофілін збільшує скоротливість і м'язову витривалість діафрагми (а можливо, і інших дихальних м'язів), підвищуючи тим самим механічну ефективність, в результаті чого м'язове стомлення настає в більш віддалені терміни. До інших ефектів теофіліну відносяться стимуляція мукоциліарного кліренсу, підвищення активності дихального центру, інгібування вивільнення медіаторів, збільшення скоротливості міокарда, посилення шлункової секреції і збільшення діурезу.
У той же час досить добре описана токсичність теофіліну. Найбільш часто спостерігаються побічним ефектом є роздратування шлунково-кишкового тракту (нудота, болі в шлунку, діарея). Нерідкі також головний біль, загальна Нервозність, безсоння та синусова тахікардія. Більш серйозні побічні ефекти, такі як сплутаність свідомості, перезбудження, судомні напади та аритмії, зустрічаються відносно рідко при концентрації теофіліну в сироватці крові більше 40 мкг / мл. Симптоматична інтоксикація теофіліном при сироваткової концентрації препарату більше 40 мкг / мл лікують перорально призначаються деревним вугіллям (
Концентрація теофіліну в крові
Як і сприятливий ефект бронходилатації, побічні ефекти теофіліну пов'язані з його сироваткової концентрацією. Зважаючи на високу варіабельності метаболізму теофіліну (печінковий кліренс) залежність дози препарату від його рівня в сироватці крові непередбачувана. Обережний лікар завжди ретельно контролює концентрацію теофіліну в крові, поки не настане стабільне поліпшення стану хворого і не виявляться будь-які симптоми, що передбачають зміну терапії. Теофілін має вузький терапевтичний діапазон; його терапевтична концентрація в сироватці становить 10-20 мкг / мл. У деяких хворих поліпшення може спостерігатися при рівні нижче 10 мкг / мл. Токсичність теофіліну зростає при його концентрації вище 20 мкг / мл, але стає помітною вже при більш низьких концентраціях, іноді нижче терапевтичного рівня. У гострих ситуаціях найбільш безпечним підходом є підтримка концентрації препарату в діапазоні від 10 до 15 мкг / мл.
Багато факторів змінюють метаболізм теофіліну, впливаючи на печінкові оксидази. Зниження кліренсу теофіліну (підвищення його концентрації в крові) асоціюється із захворюванням печінки, застійною серцевою недостатністю, легеневим серцем, вірусної респіраторну інфекцію з високою температурою тіла, а також зі старечим віком і застосуванням циметидину, еритроміцину, пероральних контрацептивів та алопуринолу. Навпаки, збільшення кліренсу теофіліну (зниження його концентрації в крові) відзначається при палінні цигарок, прийомі фенобарбіталу і фенітоїну, при значному споживанні смаженого на вугіллі м'яса і посиленому виділенні з організму чинників, що знижують кліренс препарату.
Дозування теофіліну
Поглиблене вивчення фармакокінетики теофіліну дозволило розробити раціональні рекомендації по його дозуванні. Тому що позитивні ефекти препарату прямо пов'язані з його концентрацією в крові, бажано підтримка постійної терапевтичної концентрації у хворого. Це вимагає застосування ударної дози теофіліну (для встановлення його рівня в крові) з негайною наступною інфузією. Зрозуміло, правильне використання теофіліну вимагає від лікаря обізнаності відносно попереднього введення препаратів, а також клінічної оцінки факторів, здатних змінити метаболізм теофіліну.
Кортикостероїди
Кортикостероїди високоефективні при астмі; вони складають основу лікування важких астматичних нападів. Хоча механізм їх дії залишається невідомим, передбачається, що стероїди надають сприятливу дію, відновлюючи чутливість до бета-адренергетікам і зменшуючи запалення. Загальноприйнято вважати, що їхня дія після внутрішньовенного введення починається не раніше ніж через 6-8 годин. Однак, як показують недавні дослідження, поліпшення стану хворого може наступити вже через годину після введення кортикостероїдів, можливо, в результаті поліпшення чутливості до бета-адренергетікам. Що стосується використання кортикостероїдів залишається чимало протиріч. Нижченаведені рекомендації відображають один з підходів до лікування астми цими препаратами.
Кортикостероїди повинні бути негайно застосовані в ОНП у всіх астматиків, які в даний час беруть (або нещодавно брали) ці препарати. Вони також призначаються хворим, виявляє будь-якої із загрозливих ознак важкої астми (див. табл. 5), а також хворим, у яких не спостерігається об'єктивного поліпшення легеневої функції (див. табл. 6) після початкового аерозольного лікування бронходилататорами. Хоча існують значні розбіжності щодо оптимальної дози кортикостероїдів (з коливаннями від 100 до 4000 мг гідрокортизону як еквівалент в перші 24 години), розумним і ефективним представляється початкове введення внутрішньовенного болюса метилпреднізолону (від 60 до 80 мг). Після болюса хворому дають 15-20 мг препарату кожні 6 годин до відновлення функції дихальних шляхів до рівня, близького до вихідного. Подальше зменшення кількості призначуваного перорально препарату до однієї ранкової дози залежить від стану хворого і його історії захворювання. Оскільки кортікостороідние аерозолі можуть надавати дратівливу дію при нападі астми, їх застосування слід уникати.
Антихолінергічні препарати
Рослини, що містять антихолінергічні алкалоїди, використовувалися для куріння сотні, якщо не тисячі, років з метою лікування респіраторних розладів. В останні роки антіхолінергетіков були знову відкриті як сильні бронходилататори, які застосовуються у хворих з астмою та іншими формами обструктивного захворювання легень. Хоча в порівняльних дослідженнях бронхорозширюючий здібності антіхолінергетіков і бета-адренергічних агоністів були отримані суперечливі результати, виявилося, що комбіноване застосування цих препаратів дає додатковий позитивний ефект. Здається, це дійсно так, адже місця дії обох препаратів різні: антіхолінергетіков діють на великі, центральні бронхи, а бета-адренергетікі - на більш дрібні.
Антіхолінергетіков конкурентно витісняють ацетилхолін на рівні постгангліонарних парасимпатичних сполук ефекторних клітин. Цей процес ефективно блокує брон-хоконстрікцію, викликану вагусной (холінергічні опосередкованої) іннервацією у великих і центральних бронхах. Крім того, концентрація циклічного АМФ у гладкій мускулатурі бронхів зменшується, ще більше сприяючи розширенню бронхів.
Більш ранні припущення про потенційних побічні ефекти антіхолінергетіков, таких як освіта слизових пробок і системна інтоксикація, не були визнані клінічно значущими, ймовірно, внаслідок використання аерозольного шляху введення, та у зв'язку з тенденцією до застосування невеликих доз. Потенційні побічні ефекти аерозольних антіхолінергетіков включають сухість у роті (найчастіше), спрагу, утруднення при ковтанні. Рідше спостерігаються тахікардія, зміна ментального статусу (занепокоєння, дратівливість, сплутаність свідомості), труднощі при сечовипусканні, ілеус або неясний зір.
Основним аерозольним антихолінергічною препаратом у США є сульфат атропіну. На жаль, це далеко не ідеальний препарат з огляду на можливе виникнення значної системної абсорбції. Однак більш нові синтетичні деривати атропіну, такі як іпратропіум бромід, атропін метонітрат і глікопірролатметілбромід, виявилися сильнішими і довго діючими, до того ж вони викликають менше системних побічних ефектів.
Доза ингалируемого сульфату атропіну (від 0,4 до 2,0 мг; максимум 0,025 мг / кг), мабуть, має максимальний ефект при мінімальній токсичності. Сульфат атропіну і метапротеренол можуть інгаліровать разом. Початок дії більш повільне, ніж у бета-адренергічних препаратів; пік ефективності в багатьох випадках не спостерігається протягом 60-90 хв. Тривалість дії - у межах 4 годин.
Інші медикаменти
При лікуванні гострої астми прийнятно емпіричне застосування одного з антибіотиків широкого спектру дії, тому що в багатьох випадках спостерігається вторинний бактеріальний бронхіт. При гострому астматичному нападі слід уникати використання двунатріяхромогліката і інгаляційних кортикостероїдів, так як вони мають мінімальний терапевтичний ефект і здатні викликати ще більше роздратування дихальних шляхів. Антигістаміни несприятливі при астмі.
Блокатори кальцієвих каналів можуть інгібувати кальційзалежні реакції, які сприяють скороченню мускулатури бронхів, секреції слизу, вивільненню медіаторів та провідності нервових імпульсів. Як було показано, ці препарати запобігають бронхоспазм у відповідь на фізичне навантаження, а також на гіпервентиляцію, вдихання холодного повітря, введення гістаміну і різних додаткових антигенів. Хоча профілактичну дію блокаторів кальцієвих каналів було показано, ці препарати не довели своєї значущості та надійності як бронходилататори. В даний час вони не грають ніякої ролі в лікуванні нападу астми.
Штучна вентиляція
Якщо всі зусилля, спрямовані на усунення важкої обструкції повітряного потоку, виявляються марними, а у хворого прогресують гіперкарбія і ацидоз, і він або впадає в прострацію, або виявляє сплутаність свідомості, то для запобігання зупинки дихання необхідно проведення інтубації та штучної вентиляції. Механічна вентиляція не ліквідує обструкції, вона просто виключає роботу дихання і дає можливість хворому відпочити, поки не вирішиться обструкція. На щастя, лише невеликий відсоток астматиків (менше 1%) потребує штучної вентиляції. Пряма оральна інтубація краще назотрахеальной.
Потенційні ускладнення механічної вентиляції у хворих з астмою численні. Підвищена опірність дихальних шляхів може зумовити вкрай високий пік тиску в них (потенційно створюючи часту перевантаження вентилятора), виникнення баротравми і гемодинамічних порушень. Внаслідок тяжкості обструкції на ранніх етапах лікування об'єм вдихуваного повітря може бути більше видихуваного обсягу, в результаті чого повітря затримується в легенях і зростає залишковий обсяг. Цього можна частково уникнути, використовуючи великі швидкості потоку повітря при зменшеній частоті дихання (12-14 дихань за хвилину), що забезпечує адекватний час для експіраторной фази. Часто виникають слизові пробки в бронхах, що призводить до підвищення опірності дихальних шляхів, утворення ателектазів і появі легеневої інфекції. І, нарешті, присутність ендотрахеальної трубки може посилити у деяких астматиків відчуття задухи, що обумовлює подальше збільшення бронхоспазму.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
3. Діагностика та лікування хвороб органів дихання Мількамановіч 1997