Гепатит Цироз печінки Хронічний холецистит

Кафедра пропедевтика внутрішніх хвороб

Реферат:

«Гепатит. Цироз печінки. Хронічний холецистит »

Виконала:

студентка групи 1304

Макарова М.Г.

Казань 2003 рік.

ЗМІСТ

ГЕПАТИТ

ГЕПАТИТ - запальне захворювання печінки.

Гепатит гострий.

Етіологія, патогенез

Найбільш часта причина гострого ураження печінки у людини-вірусний гепатит. Гострий гепатит може бути викликаний також знтеровірусамі, збудниками кишкових інфекцій, вірусами інфекційного мононуклеозу, лептоспір, деякими тропічними паразитами, септичній бактеріальною інфекцією (див. Інфекційні хвороби; Сепсис).

Існують також гострі токсичні гепатити, викликані лікарськими препаратами (інгібіторами МАО-похідними гідразину, ПАСК, похідними ізонікотинової кислоти, екстрактом чоловічої папороті і ін), промисловими отрутами (фосфор, фосфорорганічні інсектициди, тринітротолуол тощо), грибними отрутами блідої поганки, зморшків (мускарин, афалотоксін та ін.)

Гострий гепатит може виникнути як наслідок променевого (радіаційного) ураження, при обширних опіках тіла, важких інфекційних захворюваннях, токсикозах вагітних. Вживання алкоголю нерідко призводить до розвитку гострого гепатиту. Патогенез гострого гепатиту полягає або в безпосередній дії шкідливого чинника на печінкову паренхіму, або в імунологічних порушеннях, що виникають у відповідь на первинне ураження печінки, з наступним цитолизом уражених і інтактних гепатоцитів. У деяких випадках додаткове значення має порушення мікроциркуляції в печінці та внутрішньопечінковий холестаз.

Симптоми, течія.

У легких випадках гострий гепатит протікає практично безсимптомно, виявлені лише при випадковому або цілеспрямованому обстеженні (наприклад, на виробництві серед осіб, що контактують з гепатотропними отрутами, при побутових групових отруєннях грибами і т. д.).

У більш важких випадках (наприклад, при токсичному гепатиті) клінічні симптоми захворювання розвиваються швидко, часто в поєднанні з ознаками загальної інтоксикації і токсичної поразки інших органів і систем. У розпал хвороби характерні желтушное забарвлення шкіри і слизових оболонок, білувато-глинистого кольору стілець, насичено-темного кольору ("кольору пива") сеча, геморагічні явища. Колір шкірних покривів буває помаранчевим або шафрану. Однак у легких випадках жовтяниця видно тільки при денному освітленні, найбільш рано з'являється желтушное забарвлення склер та слизової оболонки м'якого піднебіння. Нерідкі носові кровотечі, петехії; хворих турбує шкірний свербіж, відзначаються брадикардія, пригнічений психічний стан, підвищена дратівливість хворих, безсоння та інші ознаки ураження центральної нервової системи. Печінка і селезінка дещо збільшені і слабо болючі. При особливо важких ураженнях і переважання некротичних змін у печінці (гострої дистрофії) її розміри можуть зменшуватися.

Лабораторні дослідження виявляють гипербилирубинемию (100-300 мкмоль / л і більше), підвищення активності ряду сироваткових ферментів: альдолази, аспартатамінотрансферази і особливо аланінамінотрансферази (значно вище 40 од.), Лактатдегідрогенази, гіпоальбумі-немию, гиперглобулинемия (переважно підвищується зміст. Відхилено від норми показники білково-осадових проб (тимолова, сулемовая та ін.) Порушена вироблення печінкою фібриногену, протромбіну, VII, V факторів згортання, внаслідок чого виникають геморагічні явища.

Перебіг, ускладнення, прогноз.

При своєчасному лікуванні часто настає повне одужання. У частині випадків гострий гепатит переходить у хронічний, а потім у цироз печінки. В окремих випадках розвивається гостра дистрофія печінки з клінікою гострої печінкової або печінково-ниркової недостатності, від якої хворі можуть загинути.

Диференціальний діагноз.

Велике значення має ретельно зібраний анамнез, встановлення можливості професійних або побутових інтоксикацій, облік епідеміологічної обстановки у виявленні характеру та причини захворювання. У неясних випадках перш за все слід подумати про вірусному гепатиті. Виявлення так званого австралійського антигену характерно для сироваткового гепатиту В (він виявляється також у вірусоносіїв, рідко при інших захворюваннях). Механічна (підпечінкова) жовтяниця виникає гостро правило, лише при закупорці загальної жовчної протоки каменем при жовчно-кам'яної хвороби. Але в цьому випадку появі жовтяниці передує напад жовчної коліки; білірубін в крові в основному прямій, стул-знебарвлені.

При гемолітичній надниркової жовтяниці в крові визначається вільний (непрямий) білірубін, стілець інтенсивно забарвлений, осмотична резистентність еритроцитів зазвичай понижена. У разі помилкової жовтяниці (внаслідок фарбування шкіри каротином при тривалому і рясному вживанні в їжу апельсинів, моркви, гарбуза) склери зазвичай не забарвлені, гіпербілірубінемія відсутня.

Лікування.

Хворих гострим вірусним гепатитом (і з підозрою на такий), а також інфекційними гепатитами іншої етіології обов'язково госпіталізують у спеціальні відділення інфекційних лікарень, а в осередку інфекції проводять санітарно-епідемічні заходи. Хворих з токсичними гепатитами госпіталізують до центрів отруєнь, де їм проводять заходи з видалення отрути з організму (промивання шлунка і т.д.), дезінтоксикаційну терапію.

Хворим на гострий гепатит призначають постільний режим, щадну дієту з обмеженням жирів і збільшенням вмісту вуглеводів, велика кількість фруктових соків. У важких випадках, особливо при вираженій анорексії і блювоті, внутрішньовенно крапельним способом вводять 5-10% розчин глюкози (до 500 мл). При появі ознак завантаженості або коми при терміновому показанні проводять масивний плазмаферез. За допомогою центрифуги або сепаратора видаляють 1,5-2 л плазми і вводять в / в 2 л свіжозамороженої плазми. Якщо немає стійкого поліпшення - прояснення свідомості, наростання рівня протромбіну, наступного дня і далі процедуру повторюють. Щодня протягом 2-3 днів і більше до стійкого зникнення ознак коми необхідно вводити 1 -2 л свіжозамороженої плазми до нормалізації системи згортання крові.

Прогноз залежить від етіології захворювання, тяжкості ураження печінки, своєчасності лікувальних заходів. Профілактика гострих гепатитів, враховуючи різноманіття їх етіологічних чинників, полягає в чіткому проведенні санітарно-епідемічних заходів, дотриманні правил особистої гігієни, забезпеченні відповідного санітарно-технічного нагляду на підприємствах, що запобігає можливість виробничих отруєнь гепатотропними отрутами. Не слід вживати в їжу завідомо неїстівні або невідомі гриби, а також їстівні, але старі (які теж можуть викликати важке отруєння).

Хронічні гепатити.

Хронічні гепатити - поліетіологічне хронічні (тривалістю більше 6 міс) ураження печінки запально-дистрофічного характеру з помірно вираженим фіброзом і переважно збереженою дольковой структурою печінки. Серед хронічних захворювань печінки хронічний гепатит є найбільш частим.

Етіологія, патогенез.

Найбільше значення має вірусне, токсичне і токсікоаллергіческое ураження печінки при вірусних гепатитах, промислових, побутових, лікарських хронічних інтоксикаціях (алкоголь, хлороформ, з'єднання свинцю, тринітротолуол, атофан, аміназин, ізоніазид, метилдофа та ін), рідше - віруси інфекційного мононуклеозу, герпесу , цитомегалії.

Хронічний гепатит часто спостерігається при затяжному септичному ендокардиті, вісцеральному лейшманіоз, малярії.

Хронічний холестатичний гепатит може бути обумовлений тривалим підпечінкової холестазом (унаслідок закупорки каменем або рубцевого здавлення загальної жовчної протоки, раку головки підшлункової залози і т.д.) в поєднанні із зазвичай приєднується запальним процесом у жовчних протоках і ходах, переважним первинно-токсичним або токсико- алергічним ураженням холангіол. Він також може бути викликаний деякими медикаментами (похідні фенотіазину, метилтестостерон і його аналоги і т.д.) або виникати після перенесеного вірусного гепатиту.

Крім хронічних гепатитів, що представляють собою самостійне захворювання (первинні гепатити), зустрічаються також хронічні неспецифічного характеру гепатити, що виникають на тлі хронічних інфекцій (туберкульозу, бруцельозу тощо), різних хронічних захворюванні травного тракту, системних захворювань сполучної тканини і т. д. ( вторинні, або реактивні, гепатити).

Нарешті, в багатьох випадках етіологія хронічного гепатиту залишається нез'ясованою.

Патогенез: безпосередня дія атіологіческого чинника (вірусу, гепатотоксичної речовини) на печінкову паренхіму, що викликає дистрофію і некробіоз гепатоцитів і реактивну проліферацію мезенхіми. Одним з патогенетичних механізмів переходу гострого вірусного і токсичного гепатиту в хронічний і подальшого прогресування останнього є специфічні імунологічні порушення.

Симптоми, течія.

Характерні збільшення печінки, біль або відчуття тяжкості, повноти в правому підребер'ї, диспепсичні явища; рідше виявляються жовтяниця, свербіж шкіри, субфебрилітет. Збільшення печінки зустрічається приблизно у 95% хворих, однак у більшості випадків воно помірне. Збільшення селезінки відсутня або вона збільшена незначно. Біль в області печінки тупого характеру, постійна.

Часті зниження апетиту, відрижка, нудота, погана переносимість жирів, алкоголю, метеоризм, нестійкі випорожнення, загальна слабкість, зниження працездатності, гіпергідроз. У третини хворих виявляється нерізко виражена (субіктерічность склер і піднебіння) або помірна жовтяниця. Часті, але неспецифічні збільшення ШОЕ, диспротеїнемія за рахунок зниження концентрації альбумінів та глобулінів, переважно альфа-і гамма-фракції. Позитивні результати білково-осадових проб - тимолової, сулемової та ін У сироватці крові хворих збільшений вміст амінотрансфераз: АлАТ, АсАТ і ЛДГ, при утрудненні відтоку жовчі - лужної фосфатази. Приблизно у 50% хворих знаходять незначну або помірну гипербилирубинемию переважно за рахунок підвищення вмісту в сироватці крові пов'язаного (прямого) білірубіну. Порушується поглотітельноекскреторная функція печінки (подовжується період напіввиведення з крові бромсульфалеина).

При холестатическом гепатиті зазвичай спостерігається більш виражена стійка жовтяниця і лабораторний синдром холестазу: у сироватці крові підвищений вміст лужної фосфатази, холестерину, жовчних кислот, зв'язаного білірубіну, міді.

Виділяють малоактивний (неактивний), доброякісний, персистуючий і активний, агресивний, прогресуючий рецидивуючий гепатит.

Перебіг.

Малоактивний (персистуючий) гепатит протікає безсимптомно або з незначними симптомами, зміни лабораторних показників також незначні. Загострення процесу не характерні.

Хронічний активний рецидивуючий (агресивний) гепатит характеризується вираженими скаргами і яскравими об'єктивними клінічними і лабораторними ознаками. У деяких хворих спостерігаються системні аутоаллергические прояви захворювання (поліартралгія, шкірні висипання, гломерулонефрит і т.д.). Характерні часті рецидиви хвороби, іноді наступаючі під впливом навіть незначних факторів (похибка в дієті, перевтома і т.д.). Часті рецидиви призводять до значних морфологічних змін печінки і розвитку цирозу. У зв'язку з цим прогноз при активному гепатиті більш важкий. Пункційна біопсія печінки і лапароскопія дозволяють точніше розрізнити ці дві форми гепатиту, а також провести диференційну діагностику з іншими захворюваннями печінки. Сканування печінки дозволяє визначити її розміри; при гепатитах іноді наголошується зменшене або нерівномірне накопичення радіоізотопного препарату в тканині печінки, у ряді випадків відбувається підвищене його накопичення в селезінці.

Диференціальний діагноз у випадках з яскравою клінічною картиною дифузного ураження печінки в першу чергу потрібно проводити з цирозом печінки. При цирозі більш виражені симптоми захворювання, печінка зазвичай значно щільніше, ніж при гепатиті; вона може бути збільшеною, але нерідко і зменшеною в розмірах (атрофическая фаза цирозу). Як правило, спостерігається спленомегалія, часто виявляються печінкові ознаки (судинні телеангіектазії, печінковий мову, печінкові долоні), можуть мати місце симптоми портальної гіпертензії.

Лабораторні дослідження показують значні відхилення від норми результатів так званих печінкових проб; при пункційної біопсії - дезорганізація структури печінки, значне розростання сполучної тканини. Фіброз печінки на відміну від гепатиту зазвичай не супроводжується клінічними симптомами і зміною функціональних печінкових проб. Анамнез (наявність у минулому захворювання, яке могло викликати фіброз печінки), тривале спостереження за хворим і біопсія пункції печінки (у необхідних випадках) дозволяють диференціювати його від хронічного персистуючого гепатиту.

При жировому гепатозі печінка зазвичай м'якша, ніж при хронічному гепатиті, селезінка не збільшена, вирішальне значення в діагностиці має біопсія пункції печінки. Диференціальний діагноз з функціональними гіпербілірубінемії грунтується на особливостях їх клінічної картини (легка жовтяниця з гіпербілірубінемією без яскравої клінічної симптоматики і зміни даних лабораторних печінкових проб і пункційної біопсії печінки). Амилоидозу з переважною печінкової локалізацією на відміну від хронічного гепатиту властиві симптоми і інших органних локалізацій процесу, позитивна проба з Конго червоним або метиленовим синім; діагноз підтверджується пункційної біопсією печінки. При вогнищевих ураженнях (пухлина, кіста, туберкулома та ін) печінка нерівномірно збільшена, а сканування визначає вогнище деструкції печінкової паренхіми.

Лікування.

Хворі хронічним персистуючим і агресивним гепатитом поза загостренням повинні дотримуватися дієти з виключенням гострих, пряних страв, тугоплавких тваринних жирів, смаженої їжі. Рекомендується сир (щодня до 100-150 г), негострі сорти сиру, нежирні сорти риби у відварному вигляді (тріска та ін.)

При токсичних і токсико-алергічних гепатитах надзвичайно важливе повне припинення контакту з відповідним токсичною речовиною, при алкогольних гепатитах-прийому алкоголю, в необхідних випадках показано лікування від алкоголізму. При загостренні гепатиту показана госпіталізація, постільний режим, більш сувора щадна дієта з достатньою кількістю білків і вітамінів. Призначають глюкозу по 25-30 г всередину, вітамінотерапію (особливо вітаміни В1, В2, B6, B12, нікотинову, фолієву і аскорбінову кислоту). З метою поліпшення анаболічних процесів застосовують анаболічні стероїдні гормони (метандростенолон всередину по 15-20 мг / добу з поступовим зниженням дози або ретаболіл по 20 - 50 мг 1 раз на 2 тижні в / м). У більш гострих випадках, особливо з ознаками значної активації імунокомпетентних системи, показані в невеликих дозах кортикостероїдні гормони (по 20-40 мг преднізо-лона на добу) і (або) імунодепресанти також у невеликих дозах, але довго. Проводять лікування екстрактами і гідро-лізата печінки (вітогепат, сірепар та інші), але обережно, тому що при гострих гепатитах введення печінкових гідролізатів може посилити аутоаллергические процеси і сприятиме ще більшому загостренню гепатиту.

При хронічному гепатиті холестатическом основна увага повинна бути спрямована на виявлення і усунення причини холестазу, в цьому випадку можна чекати успіху від лікувальних заходів. Хворі хронічним гепатитом потребують працевлаштування (обмеження важкого фізичного навантаження, звільнення від робіт, пов'язаних з частими відрядженнями і не дозволяють дотримуватися режиму харчування). Хворих агресивним гепатитом з швидким прогресом процесу перекладають на інвалідність III, а в окремих випадках-II групи.

Профілактика хронічних гепатитів зводиться до профілактики інфекційного і сироваткового гепатиту, боротьбі з алкоголізмом, винятків можливості виробничих і побутових інтоксикацій гепатотропними речовинами, а також до своєчасного виявлення та лікування гострого і по-добудую гепатиту.

Цироз печінки

Цироз печінки - хронічне прогресуюче захворювання, що характеризується ураженням як паренхіми, так істроми органу з дистрофією печінкових клітин, вузловий регенерацією печінкової тканини, розвитком сполучної тканини, дифузної перебудовою дольчатой ​​структури і судинної системи печінки, гіперплазією ретикулоендотеліальної елементів печінки та селезінки і клінічними симптомами, що відображають порушення кровотоку по внутріпечемочних портальним трактах, жовчовиділення, желчеоттока, функціональні розлади печінки, ознаки гіперспле-низма. Зустрічається порівняно часто, частіше у чоловіків, переважно в середньому і літньому віці.

Етіологія.

Цироз може розвинутися після вірусного гепатиту; внаслідок недостатності харчування (особливо білків, вітамінів) і порушень обміну (при цукровому діабеті, тиреотоксикозі), хронічного алкоголізму; на грунті холі-таза при тривалому здавленні або закупорці жовчних проток; як результат токсичних або токсико-алергічних гепатитів; внаслідок конституційно-сімейної схильності; хронічних инфильтраций печінки деякими, речовинами з подальшою запальною реакцією (гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофія); на тлі хронічних інфекцій, зрідка - паразитарних інвазій.

Виділяють: первинні цирози печінки, а також цирози, при яких ураження печінки є лише одним з багатьох проявів в загальній клінічній картині хвороби: при туберкульозі, бруцельозі, сифілісі, ендокринно-обмінних захворюваннях, деяких інтоксикаціях, колагенозах.

Патогенез.

Безпосереднє ураження печінкової тканини інфекційним або токсичним чинником при тривалому впливі імунологічних порушень, що виявляються в придбанні білками печінки антигенних властивостей і виробленні до них антитіл. В основі первинного (холангіолітіческого) біліарного цирозу лежить тривалий внутрішньопечінковий холестаз.

При вторинному біліарному цирозі печінки має значення порушення відтоку жовчі по позапечінкових жовчних протоках, холангіт, вироблення антитіл до білків епітеліальних клітин жовчних канальців. При всіх видах цирозу розвивається дистрофія і некробіоз гепатоцитів, спостерігається виражена мезенхімальна реакція, розростання сполучної тканини, внаслідок чого порушується дольчатая структура печінки, внутрішньопечінковий кровотік, лімфоток, відтік жовчі. Порушення внутрішньопечінкового кровотоку викликає гіпоксію і підсилює дистрофічні зміни в паренхімі печінки. Характерна також вузлова регенерація гепатоцитів.

За морфологічними і клінічними ознаками виділяють цирози портальні, постнекротіческіе, біліарний (первинні і вторинні), змішані; по активності процесу - активні, прогресуючі і неактивні; за ступенем функціональних порушень - компенсовані і декомпен-фіксованому.

Розрізняють також дрібно і великовузлового цироз і змішаний його варіант.

Симптоми, течія.

Поряд із збільшенням або зменшенням розмірів печінки характерно її ущільнення, супутня спленомегалія, симптоми портальної гіпертензії, жовтяниці. Нерідка тупий або ниючий біль в області печінки, посилюється після погрішностей в дієті і фізичної роботи; диспепсичні явища, шкірний свербіж, обумовлений затримкою виділення і накопиченням у тканинах жовчних кислот.

При огляді хворого виявляються характерні для цирозу "печінкові знаки": судинні телеангіектазії ("зірочки", "павучки") на шкірі верхньої половини тулуба, арітема долонь ("печінкові долоні"), "лаковий мова" малинового кольору, "печінковий мова". Нерідкі ксантелазми, ксантоми, пальці у вигляді барабанних паличок, у чоловіків - гінекомастія, порушення зростання волосся на підборідді і в пахвових западинах. Часто виявляють анемію, лейко-і тромбоцитопенію, підвищення СОЕ, гіпербілірубінемія, особливо при біліарному цирозі.

При жовтяниці в сечі виявляють уробілін, білірубін, вміст стеркобіліна в калі зменшено. Відзначають гиперглобулинемия, зміна показників білкових, осадових проб (сулемової, тимолової та ін.) Діагноз встановлюють на підставі клінічної картини, даних лабораторних досліджень.

Диференціальну діагностику з іншими хронічними гепатопатія (хронічним гепатитом, гепатоз, гемохроматозом тощо), а також уточнення клініко-морфологічної форми захворювання забезпечують пункційна біопсія, ехографія та сканування печінки. Рентгенологічне дослідження з суспензією барію сульфату дозволяє виявити варикозне розширення вен стравоходу, особливо характерне для портального та змішаного цирозу. У сумнівних випадках застосовують лапароскопію, спленопор фотографії, доступ до ангіографію, комп'ютерну томографію.

Постнекротический цироз розвивається в результаті обширного некрозу гепатоцитів (частіше у хворих, які перенесли важкі форми вірусного гепатиту В). Печінка помірно збільшена або зменшена в розмірах, характерні ознаки печінкової недостатності, виражена слабкість, зниження працездатності, в крові визначається гіпопротеїнемія (в основному гіпоальбумінемія), гіпофібриногенемія, гіпопротромбінемія, нерідкі ознаки геморагічного діатезу.

Портальний цироз виникає після вірусного гепатиту, в результаті алкоголізму, недостатнього живлення, рідше унаслідок інших причин; його особливістю є масивне розростання в печінці сполучнотканинних перегородок, утруднення кровотоку по внутрішньопечінковим розгалуженням ворітної вени. Симптоми обумовлені портальною гіпертензією, рано виникає асцит, варикозне розширення вен гемморроідапьного сплетення, вен стравоходу і кардіального відділу шлунка, а також підшкірних вен околопупочной, що розходяться в різні боки від пупкового кільця ("голова Медузи").

Жовтяниця та лабораторно-біохімічні зміни виникають щодо в більш пізньому періоді. Найбільш частими ускладненнями є профузні стравохідно-шлункові і повторні гемороїдальні кровотечі.

Біліарний цироз виникає на грунті тривалого холостаза і виявляється рано виникають жовтяницею, гіпербілі-рубінеміей, шкірним свербінням, лихоманкою в ряді випадків з ознобами. У сироватці крові підвищується вміст лужної фосфатази і холестерину, нерідко альфа (два) і бета-глобулінів.

Змішаний цироз зустрічається найчастіше, має загальні клініко-лабораторні прояви всіх трьох перерахованих вище форм цирозу.

Компенсований цироз характеризується задовільним самопочуттям хворих і за наявності характерних для цирозу клініко-лабораторно-морфологічних змін - збереженням основних функцій печінки.

Декомпенсований цироз печінки проявляється загальною слабкістю. жовтяницею, портальною гіпертензією, геморагічними явищами, лабораторними змінами, що свідчать про зниження функціональної здатності печінки. Перебіг при неактивному цирозі поволі прогресує (багато років і десятки років), нерідкі періоди тривалої ремісії з збереженням задовільного самопочуття хворих, близькими до норми показниками печінкових проб.

При активному цирозі прогресування захворювання швидке (кілька років), значні клінічні і лабораторний прояви активності процесу (лихоманка, гиперглобулинемия, підвищення ШОЕ, зрушення білкових осадових проб). Нерегламентований спосіб життя, систематичні порушення дієти, зловживання алкогольними напоями сприяють активації процесу в печінці.

Термінальний період хвороби незалежно від форми цирозу характеризується прогресуванням ознак функціональної недостатності печінки з виходом в печінкову кому. Прогноз несприятливий при активному цирозі, дещо краще (щодо тривалості життя і тривалості збереження працездатності) - при неактивному, компенсованому.

При вторинному біліарному цирозі прогноз багато в чому визначається причинами, що викликали закупорку жовчної протоки (пухлина, камінь тощо) і можливістю їх усунення. Погіршується прогноз хворих з кровотечами з варикозно-розширених вен стравоходу і шлунку в анамнезі; такі хворі живуть не більше 1-1,5 років і нерідко гинуть від повторної кровотечі.

Лікування при активних декомпенсованих цирозах і виникненні ускладнень стаціонарне. Призначають постільний режим, дієту № 5. При посиленні активності процесу показані глюкокортикостероїдні гормони (преднізолон - 15-20 мг / добу та ін). При варикозному розширенні вен стравоходу - в'яжучі та антацидні препарати; при асциті - без солі дієта, діуретики, спіронолактон, при відсутності ефекту - парацентез. При вираженій гіпоальбумінемії - плазма, альбумін в / в. При декомпенсованому цирозі показані гідролізати печінки (сірепар та ін), вітаміни В1, B6, кокарбоксилаза, ліпоєва і глутамінова кислоти. При перших ознаках печінкової енцефапопатіі обмежують надходження в організм білка і проводять лікування печінкової недостатності, порушень водно-сольового обміну, геморагічного синдрому. Для зменшення болісного сверблячки призначають холестирамін, що зв'язує жовчні кислоти в кишечнику і що перешкоджає їх зворотного всмоктування.

При біліарному цирозі, ускладненому холангітом, і при печінковій недостатності показані антибіотики широкого спектру дії. При вторинному біліарному цирозі-хірургічне лікування з метою усунення закупорки або здавлення загальної жовчної протоки. При гострій кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу - термінова госпіталізація в хірургічний стаціонар, голод, зупинка кровотечі тампонадою за допомогою спеціального зонда з двома роздмухуваний балонами або введення через езофагоскопа в кровоточать вени коагулирующих препаратів, лазерна коагуляція, призначення ві-касола, крапельне введення питуитрина в / в, в ряді випадків - термінове хірургічне лікування. При неактивному цирозі проводять диспансерне спостереження за хворими (не рідше 2 разів на рік), показана дієта № 5, регулярне 4-5-разове харчування, обмеження фізичних навантажень (особливо при портальних цирозах). Забороняються алкогольні напої. Корисні 1 -2 рази на рік курси вітамінотерапії, лікування сирепаром, ессенціапе.

При портальному цирозі зі значним варикозним розширенням вен стравоходу або впертим, що не піддається лікуванню асцитом з метою розвантаження портальної системи профілактично накладають хірургічним шляхом портокавальний або спленоренальний анастомоз (або виробляють інші типи операцій). Хворі на цироз печінки обмежено працездатні або непрацездатні і потребують перекладу на інвалідність.

Профілактика.

Профілактика епідемічного і сироваткового гепатиту, раціональне харчування, дієвий санітарно-технічний нагляд на виробництвах, пов'язаних сгепатотропнимі отрутами, боротьба з алкоголізмом. Своєчасне лікування хронічних гепатитів і захворювань, що протікають з холестазом.

ХОЛЕЦИСТИТ ХРОНІЧНИЙ

Холецистит хронічний - хронічне запалення жовчного міхура. Захворювання поширене, частіше зустрічається у жінок.

Етіологія, патогенез.

Бактеріальна флора (кишкова паличка, стрептококи, стафілококи і ін), в окремих випадках - анаероби, глистная інвазія (аскариди) і грибкова поразка (актиномікоз), віруси гепатиту; зустрічаються холецистити токсичної і алергічної природи. Проникнення мікробної флори в жовчний міхур відбувається ентерогенним, гематогенним або лімфогенним шляхом.

Предрасполагающим чинником виникнення холециститу є застій жовчі в жовчному міхурі, до якого можуть приводити жовчні камені, здавлення і перегини жовчовивідних проток, дискінезії жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, порушення тонусу і рухової функції жовчних шляхів під впливом різних емоційних стресів, ендокринних і вегетативних розладів, рефлексів з патологічно змінених органів травної системи. Застою жовчі в жовчному міхурі також сприяють опущення нутрощів, вагітність, малорухливий спосіб життя, рідкісні прийоми їжі та ін; має також значення занедбаність панкреатичного соку в жовчні шляхи при їх дискінезії з його протеолітичних дією на слизову оболонку жовчних проток і жовчного міхура.

Безпосереднім поштовхом до спалаху запального процесу в жовчному міхурі часто є переїдання, особливо прийом дуже жирної і гострої їжі, прийом алкогольних напоїв, гострий запальний процес в іншому органі (ангіна, пневмонія, аднексит і т.д.).

Холецистит хронічний може виникнути після гострого, але частіше розвивається самостійно і поступово, на тлі жовчнокам'яної хвороби, гастриту з секреторною недостатністю, хронічного панкреатиту і інших захворювань органів травлення, ожиріння.

Симптоми, течія.

Характерна тупий, ниючий біль в області правого підребер'я постійного характеру або виникає через 1-3 години після прийому рясної і особливо жирної і смаженої їжі. Біль іррадіює вгору, в область правого плеча і шиї, правої лопатки. Періодично може виникати різкий біль, що нагадує жовчну кольку Нерідкі диспепсичні явища: відчуття гіркоти і металевого присмаку у роті, відрижка повітрям, нудота, метеоризм, порушення дефекації (нерідко чергування запору і проносу), а також дратівливість, безсоння. Жовтяниця не характерна. При пальпації живота, як правило, визначається чутливість, а іноді і виражена болючість в проекції жовчного міхура на передню черевну стінку і легке м'язове опір черевної стінки (резистентність). Часто позитивні симптоми Мюссе - Георгіївського, Ортнера, Образцова - Мерфі. Печінка дещо збільшена з плотноватие і болючим при пальпації краєм при ускладненнях хронічного холециститу (хронічний гепатит, холангіт). Жовчний міхур у більшості випадків не пальпується, оскільки зазвичай він зморщений унаслідок хронічного рубцево-склерозирующего процесу. При загостреннях спостерігаються нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення СОЕ і температурна реакція. При дуоденальному зондуванні часто не вдається отримати міхурово порції В жовчі (унаслідок порушення концентраційної здатності жовчного міхура і порушення міхура рефлексу) або ж ця порція жовчі має лише кілька більш темне забарвлення, ніж А і С, часто мутна. При мікроскопічному дослідженні в дуоденальному вмісті виявляється велика кількість слизу, клітин епітелію десквамированного, "лейкоцитів", особливо в порції У жовчі (виявлення "лейкоцитів" в жовчі не надають такого значення, як раніше, як правило, вони виявляються ядрами розпадаються клітин дуоденального епітелію) . Бактеріологічне дослідження жовчі (особливо повторне) дозволяє визначити збудника холециститу. При холецистографії відзначається зміна форми жовчного міхура, часто його зображення виходить нечітким внаслідок порушення концентраційної здатності слизової, іноді в ньому виявляються камені. Після прийому подразника - холецістокінетіка (зазвичай два яєчних жовтки) - відзначається недостатнє скорочення жовчного міхура. Ознаки хронічного холециститу визначаються і при ехографії (у вигляді потовщення стінок міхура, деформації його і т. д.). Течія в більшості випадків тривалий, характеризується чергуванням періодів ремісії і загостренні; останні часто виникають в результаті порушень харчування, прийому алкогольних напоїв, важкої фізичної роботи, приєднання гострих кишкових інфекцій, переохолодження.

Прогноз в більшості випадків сприятливий. Погіршення загального стану хворих і тимчасова втрата їх працездатності - лише на періоди загостренні хвороби. Залежно від особливостей течії виділяють латентну (уповільнену), найбільш поширену - рецидивуючу, гнійно-виразкову форми хронічного холециститу.

Ускладнення: приєднання хронічного холангіту, гепатиту, панкреатиту. Часто запальний процес є "поштовхом" до утворення каменів у жовчному міхурі. Хронічний холецистит диференціюють від жовчнокам'яної хвороби (ці два захворювання часто поєднуються), хронічного холангіту. Основне значення мають дані холецисто-і холеграфіі, особливо повторні для виключення жовчних каменів, а також ехографія.

Лікування.

При загостреннях хронічного холециститу хворих госпіталізують у хірургічні або терапевтичні стаціонари і лікування проводять, як при гострому холециститі. У легких випадках можливе амбулаторне лікування. Призначають постільний режим, дієтичне харчування (дієта № 5а), з прийомом їжі 4-6 разів на день, антибіотики (олететрин, еритроміцин, левоміцетин, ампіцилін всередину або гли-коціклін, мономіцин і ін парентерально). Призначають також сульфаніламідні препарати (сульфадимезин, судьфа-пірідазін та ін.) Для усунення дискінезії жовчних шляхів, спастичних болів, поліпшення желчеоттока призначають спазмолітичні і холіноблокуючу засоби (папаверину гідрохлорид, но-шпа, атропіну сульфат, платифіліну гідротартрат та інші), а при нерізких загостреннях і в період стихання запальних явищ-дуоденальні зондування (через 1 -2 дні, на курс 8-12 процедур) або так звані сліпі, або беззондового, тюбажі з сульфатом магнію або теплою мінеральною водою (Єсентуки № 17 та інші).

При вираженому болі запального характеру застосовують амідопірин або анальгін в / м, паранефральні но-вокаіновие блокади, вводять новокаїн - 30-50 мл 0,25 - 0,5% розчину під шкіру над областю максимальної хворобливості або ж призначають електрофорез з новокаїном на цю зону. У період стихання запального процесу можна призначити теплові фізіотерапевтичні процедури на область правого підребер'я (діатермія, УВЧ, індуктотермія та ін.) Для поліпшення відтоку жовчі з жовчного міхура як під час загостренні, так і в період ремісії широко призначають жовчогінні засоби: аллохол (по 2 таблетки 3 рази на день), холензим (по 1 таблетці 3 рази на день), відвар (10:250) квіток безсмертника піщаного (по 1 / 2 склянки 2-3 рази на день до їжі); відвар або настій кукурудзяних рилець (10: 200 по 1-3 столові ложки 3 рази на день) або їх рідкий екстракт (по 30-40 крапель 3 рази в день); чай жовчогінний (одну столову ложку заварити 2 склянками окропу, проціджений настій приймати по 1 / 2 склянки 3 рази на день за 30 хв до їди); циквалон, никодин та інші, а також олиметин, ровахол, енатін (за 0,5-1 г в капсулах 3-5 разів на день) і холагол (по 5 крапель на цукор за 30 хв до їди 3 рази на день). Ці кошти мають спазмолітичну, жовчогінну, неспецифічним протизапальною і сечогінною дією. При легкому нападі жовчної коліки холагол призначають по 20 крапель на прийом. Проводять лікування хронічних холециститів мінеральною водою (Єсентуки № 4 і № 17, славяновская, смирновська, миргородська, нафтуся, ново-іжевська та ін), а також сульфатом магнію (по 1 столовій ложці 25% розчину 2 рази на день) або карловарською сіллю (по 1 чайній ложці в склянці теплої води 3 рази на день). Після стихання загострення холециститу і для профілактики подальших загостренні (бажано щорічно) показано санаторно-курортне лікування (Єсентуки, Залізноводська, Трускавець, Моршин та інші санаторії, в тому числі місцеві, призначені для лікування холециститів).

При безуспішності консервативного лікування і частих загостреннях проводять хірургічне лікування хронічного холециститу (зазвичай холецистектомію). Профілактика хронічного холециститу полягає в дотриманні режиму харчування, заняття спортом, фізкультурою, профілактиці ожиріння, лікування осередкової інфекції.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Василенко В.Х. Пропедевтика внутрішніх хвороб: / Підручник /.

2. «Велика медична енциклопедія». Електронний довідник.

3. Довідник сімейного лікаря. Вип. 1. Внутрішні хвороби.