Вірус гепатиту C
Як влаштований цей надзвичайно небезпечною вірус і що робить його таким? За зовнішніми параметрами - це звичайний дрібний сферичний вірус, що має оболонку. Як відомо, властивості живих істот кодуються в генах, сукупність яких складає геном. У вірусу гепатиту С дуже маленький геном, у ньому всього 1 ген, в якому зашифрована структура 9 білків. Ці білки беруть участь у проникненні вірусу в клітину, у створенні і збірці вірусних часток і в переключенні на себе деяких функції клітини. Три білка вірусу, що беруть участь у формуванні вірусної частки, називаються структурними, решта 6 білків виконують різні ферментативні функції і називаються неструктурними. Геном вірусу гепатиту С представлений 1 ниткою рибонуклеїнової кислоти (РНК), яка укладена в капсулу. Цю капсулу називають капсидом, а утворює її білок - нуклеокапсидних білком. Для позначення цього білка часто використовують інші назви - кор чи серцевинний білок. Цей білок відіграє дуже важливу функцію в збірці вірусу, регуляції синтезу вірусної РНК і, що найнеприємніше, він може порушувати імунну відповідь інфікованої людини. Капсид з РНК, у свою чергу, укладений в оболонку з ліпідів (жироподібних речовин) і білків. Ці білки мають свою назву - оболончатий білок 1 (коротке позначення Е1) і оболончатий білок 2 (Е2). Білки Е1 і Е2 утворюють комплекс, головними функціями якого є забезпечення зв'язування вірусу з клітиною і проникнення в неї. Якщо б вдалося створити лікарський препарат, що порушує ці процеси, можна було б перемогти гепатит С. Але, на жаль, до цих пір немає можливості детально вивчити зв'язування вірусу з клітиною і проникнення в неї. Вірус, потрапивши в кров, розноситься по всьому організму. У печінці він приєднується до поверхневих структурам гепатоцита (клітина печінки) і проникає в нього. Життєдіяльність гепатоцита порушується, основні структури клітини тепер працюють на вірус, синтезуючи вірусні білки і РНК. Нові зібрані вірусні частки виходять з клітини і починають заражати здорові гепатоцити. Тривалий присутність вірусу в печінці призводить до загибелі її клітин і навіть до їх переродження в злоякісні (ракові) клітини. Одна з яскравих особливостей геному вірусу полягає в існуванні в ньому ділянок, де дуже часто відбуваються мутації (заміна компонентів гена), що позначається на властивостях вірусних білків, особливо оболонкових. Через це в білках Е1 і Е2 швидко змінюються поверхневі ділянки. Але саме ці ділянки у ВГС формують "антигенна обличчя" оболонкових білків, яке розпізнають антитіла. Швидко змінюється "антигенна особа" антитіла не знатимуть і відповідно не можуть знищити вірус. В результаті вірус вислизає з-під імунного контролю та поступово руйнує печінку. Іноді він може проникати в інші тканини й органи, наприклад, в імунні клітини чи серце, тоді розвиваються серйозні супутні захворювання. Але повернемося до ще однієї важливої особливості ВГС. Вона полягає у здатності вірусу існувати в людині у вигляді набору близькоспоріднених, але не зовсім ідентичних вірусних частинок, званих квазівидів. Серед вірусів така здатність зустрічається рідко. У кожному квазівідовом наборі є головний, переважаючий варіант, який частіше інфікує клітини, і є рідкісні вірусні варіанти. Коли імунній системі вдається знищити переважаючий вірус, один з рідкісних займає його місце. Перевагу завжди отримує недоступний для існуючих антитіл варіант. Таким чином, відбувається своєрідне змагання між ВГС, який прагне створити багато різних варіантів, і імунною системою, яка знищує доступні варіанти, сприяючи поширенню менш доступних. Резюмуючи можна сказати, що швидка мінливість деяких білків ВГС і його квазівідовая природа грають важливу роль у розвитку хронічного гепатиту С. Однак імунна система може, хоча і рідко, знищити вірус. Відомо, що близько 15% хворих гострим гепатитом С одужують. На жаль, немає чітких уявлень про особливості імунної відповіді видужуючих людей. Але строго доведено, що ослаблення імунної системи супутніми захворюваннями або нездоровим способом життя, сприяє розвитку хронічного гепатиту С. Вивчаючи РНК вірусу, виділеного від різних хворих у різних країнах, вчені прийшли до необхідності класифікувати (поділити) ВГС на 6 генотипів і кілька десятків субтипов. Генотипи позначають арабськими цифрами, а субтипу латинськими літерами. Субтипу розрізняються по чутливості до лікування інтерфероном, по віремії (зміст вірусу в крові), по географічному поширенню. |
Клінічна картина
Для гепатитів характерні:
Диспепсичні явища;
Жовтяниця (буває не у всіх випадках);
Помірне збільшення та ущільнення печінки та селезінки;
Порушення функцій печінки, зумовлені лабораторними методами і методом радіогепатографіі;
Хворих турбують відчуття тяжкості або тупі болі в області правого підребер'я, зниження апетиту, гіркота в роті, нудота, відрижка, слабкість, схуднення, гарячка, свербіж шкіри. Нерідкі кровотечі з носа. При пальпації поверхня печінки гладка, край помірно щільний, злегка болючий.
Перебіг доброякісного гепатиту може бити дуже тривалим - до 20 років. Загострення виникають дуже рідко і лише під впливом сильних провокуючих факторів. Розвиток цирозу спостерігається рідко.
Агресивний гепатит характеризується рецидивами, частота яких може бути різною. Часті рецидиви призводять до більш швидкого прогресу дистрофічних і запально-рубцевих змін печінки і розвитку цирозу. Прогноз при цій формі - ще важча.
Вірусний гепатит - професійне захворювання медичного персоналу!
Медичний персонал лікувально-профілактичних установ відноситься до категорії підвищеного ризику зараження та захворювання на вірусні гемоконтактнимі гепатитами.
За частотою виявлення маркерів інфікування вірусом гепатиту медичний персонал виявився розподілений на 3 групи:
1-ю (найвищі показники) складають співробітники гемодіалізного і гематологічних відділень;
2-ю - працівники лабораторного, реанімаційних та хірургічних відділень;
Третій (найменші показники) - співробітники терапевтичних відділень.
Епідеміологія
Поширеність. Вірус гепатиту С (ВГС), як передбачається, проник у людську популяцію близько 300 років тому і в даний час становить серйозну загрозу здоров'ю людей. Число інфікованих вірусом перевищує 200 млн. чоловік, що становить близько 3% населення земної кулі. Більшість з них є прихованими носіями. У 85% хворих гострому гепатитом С розвивається хронічна (персистуюча) ВГС-інфекція, при якій вірус розмножується в організмі протягом десятків років.
ВГС широко поширений в людському суспільстві. Природний резервуар вірусу не відомий. Відомо, що крім людини гепатитом С хворіють тільки шимпанзе. Дані про частоту зустрічальності гепатиту С неоднорідні і коливаються від 0,5-3% від загальної чисельності населення (США, Західна Європа) до 4-20% (Африка, Азія, Східна Європа). Настільки велика різниця в результатах вибіркових епідеміологічних досліджень у різних країнах та регіонах пояснюються як різною доступністю діагностичних систем останнього покоління, так і надзвичайної неоднорідністю ВГС.
На території колишнього Радянського Союзу найчастіше гепатит С зустрічається в республіках Середньої Азії і в Молдові (5-10%). Є певний зв'язок між високим рівнем поширеності ВГС і низьким рівнем життя. Разом з тим, навіть в економічно розвинених країнах кількість ВГС-інфікованих часто перевищує число носіїв HBsAg (маркер гепатиту В) у декілька разів і ще більше ВІЛ-інфікованих. Найпоширенішим субтипов ВГС у Росії є 1в (більше 70% від загального числа випадків), що вважається найбільш небезпечним і погано піддається лікуванню інтерфероном. Наступними за частотою виявлення є підтипи 1а і 3а, значно рідше виявляється підтип 2а.
Шляхи передачі.
Основним механізмом зараження гепатитом С є парентеральний, тобто переважно через кров. Хоча можливе зараження і через інші біологічні рідини: через сперму, вагінальний секрет, слину, сечу (в останніх двох випадках дуже рідко).
Загальноприйнято в епідеміології вірусних гепатитів розрізняти "горизонтальний" і "вертикальний" шлях передачі. "Вертикальний" шлях передачі ВГС (від інфікованої матері новонародженої дитини) в даний час розглядається як менш ймовірний в порівнянні з вірусом гепатиту В. Дійсно більшість дітей народжених від матерів, інфікованих ВГС, мають материнські антитіла до ВГС, які зникають через 6-8 місяців. При обстеженні новонароджених на РНК ВГС вдалося довести, що ймовірність передачі вірусу від матері до дитини все-таки має місце (за різними даними до 5% випадків). Ризик інфікування істотно підвищується при високій концентрації вірусу в крові і при супутньої ВІЛ-інфекції, а також при пологових травмах і годівлі грудьми.
Переважна більшість випадків інфікування ВГС відбувається при "горизонтальному" шляху передачі (від індивідуума до індивідуума). У недалекому минулому найбільш поширеним способом інфікування був Посттрансфузійний, тобто при переливанні крові. В основній групі ризику перебували хворі на гемофілію, таласемією та іншими захворюваннями крові. Серед гемофіліків частка інфікованих ВГС була дуже висока (до 90%). Відомі випадки інфікування великих груп вагітних жінок з резус-конфліктом, які отримували внутрішньовенні ін'єкції імуноглобуліну Д.
Завдяки встановленим зараз нормативам обстеження донорів, переливання крові, внутрішньовенний прийом гемоконцентратов та інших продуктів крові стали більш безпечними. В даний час найбільшою і постійно зростаючою групою підвищеного ризику є не хворі на гемофілію, а наркомани, що використовують наркотики внутрішньовенно. Це так званий "ін'єкційний" шлях зараження. Передача вірусу відбувається при використанні загального шприца або голки. Бувають випадки, коли зараженим виявляється сам наркотик. Частка інфікованих вірусом серед наркоманів висока, але коливається значно в різних країнах і доходить до 50% в деяких регіонах Росії. Додатковими факторами ризику для цієї групи служать супутня ВІЛ-інфекція та захоплення татуюваннями.
Невелику частину тих, що заразилися "ін'єкційним" шляхом складають пацієнти, інфіковані в медичних центрах, де не використовуються одноразові шприци і порушуються правила стерилізації медичних інструментів. Не повністю виключена можливість інфікування в центрах гемодіалізу, і навіть у стоматологічних та гінекологічних кабінетах при недотриманні всіх вимог безпеки. Певне значення має інфікування медперсоналу з-за можливості випадкових травм при медичних маніпуляціях.
Поряд з цим існують і менш очевидні способи передачі вірусу. Наприклад, в Японії, де ВГС-інфекція є гіперендемічной (виявлення антитіл у 20% населення), основною причиною такої високої поширеності є використання нестерильних голок у практиці народної медицини (включаючи акупунктуру і подібні методики). Таким чином, як традиційна, так і нетрадиційна медицина може бути винні в інфікуванні гепатитом С деякої частини пацієнтів і медперсоналу.
Можлива статева передача вірусу. Імовірність інфікування статевим шляхом велика при супутньої ВІЛ-інфекції, при великій кількості сексуальних партнерів і, можливо, при великій тривалості шлюбу. Є дані про більш частому інфікуванні жінок, які контактували з хворими на гепатит З чоловіками, ніж чоловіків - партнерів хворих жінок. У гомосексуалістів, які не брали внутрішньовенно лікарські препарати або наркотики, антитіла до ВГС (маркери інфікування) виявляються в 1-18% випадків, і тим частіше, чим більше було в житті обстежених сексуальних партнерів.
У дослідженнях, присвячених побутовому способу передачі ВГС, його маркери виявляються у 0-11% осіб, які контактували з хворими на гепатит С. Визначення ідентичних субтипов ВГС у сім'ях підтверджує малу ймовірність його побутової передачі. Однак у 40-50% хворих на гепатит С не вдається виявити ніяких парентеральних факторів ризику, і ці випадки розглядаються як контактно-придбаний гепатит С, при якому зараження здійснені через випадкову травму шкіри.
Отже, основні чинники ризику інфікування гепатитом С:
внутрішньовенне введення ліків і наркотиків,
переливання крові та її препаратів,
гемодіаліз,
татуювання,
сексуальна поведінка з високим ризиком зараження,
пересадка органів від ВГС-позитивних донорів
недотримання санітарно-гігієнічних норм у медичних установах.
У сучасних умовах, коли вакцини не існує, а лікування є дорогим і часто неефективним, своєчасна діагностика ВГС має найважливіше значення для обмеження та виявлення груп епідемічного ризику.
Лікування
Лікування гепатиту С є однією з найбільш складних проблем сучасної клінічної медицини і, крім того, зачіпає важливі соціальні аспекти, оскільки є тривалим і дорогим. Щорічно в рамках державних програм усіх розвинених госудаства витрачаються величезні кошти, спрямовані на пошуки шляхів підвищення ефективності і розробку нових схем терапії. Основним і практично єдиним дійсно ефективним препаратом для терапії гепатиту С в даний час є рекомбінантний альфа 2b - інтерферон.
Однак, застосування його пов'язане з великою кількістю проблем:
ін'єкційна форма вступу, що при тривалих курсах лікування створює серйозний дискомфорт для пацієнта;
висока вартість препарату;
великий відсоток рецидивів захворювання після відміни терапії;
резистентність до препарату;
виражені побічні ефекти, в ряді випадків викликають необхідність його скасування.
Найбільш часто серед побічних ефектів зустрічаються пірогенні реакції, міалгії, відзначені випадки розвитку алопеції і депресивних станів.
Крім альфа-інтерферону для лікування гепатиту С в ряді випадків використання р ібавірін (і ряд інших противірусних препаратів), кортикостероїди.
Хоча основним препаратом для терапії гепатиту С є альфа-інтерферон, існує кілька схем терапії гепатиту С.
тільки альфа-інтерферон
інтерферон у комбінації з рибавірином
тільки р. ібавірін - (1000 і 1200 мг / добу протягом 12 тижнів.)
кортикостероїди в комбінації з рибавірином.
Доцільність застосування цих схем (за винятком першої) заперечується і в даний час немає єдиної думки на цей рахунок. Однак, у частини хворих таке "альтернативне" лікування дає задовільний ефект.
Вважається, що найбільш ефективне лікування альфа-інтерфероном у хворих з самого початку низьким рівнем РНК вірусу і помірними гістопатологічних змінами.
Найбільш бажаними в даний час вважають такі варіанти терапії альфа інтерфероном:
3 МО 3 рази на тиждень протягом року
6 МО 3 рази на тиждень - протягом 6 місяців.
3 МО 3 рази на тиждень на протязі 3 міс, потім по 6 МО 3 рази на тиждень протягом наступних 6 міс
У цілому терапія інтерфероном виявляється абсолютно ефективною у 35% хворих, сприяє позитивній динаміці біохімічних показників у 65% випадків і в 29% випадків чинить підтримуючий ефект.
Ефективність лікування альфа-інтерфероном з метою найбільш швидкого досягнення ремісії захворювання вважається доведеною. Довгостроковий ефект при застосуванні альфа-інтерферону залишається неясним. Незважаючи на те, що у 33-50% спостерігається повноцінну відповідь на терапію альфа - інтерфероном, у 50% - 90% хворих після відміни препарату спостерігається повторне загострення. Лікування альфа - інтерфероном в низьких дозах (3-5 000 000 ОД) в цілому дещо менш ефективно, ніж лікування в більш високих дозах. Відсутність же відповіді на лікування альфа-інтерфероном протягом 4-6 тижнів говорить про неефективність цього препарату у пацієнта, і подальше продовження лікування з збільшенням дозування в цих випадках, як правило, не має сенсу.
Дослідження показали, що деякі пацієнти, "отвечаюшіе" на лікування інтерфероном, не сприйнятливі до лікування ацикловіром або стероїдами.
Лікування рибавірином дозволяє досягати досить хороших результатів, однак після відміни препарату у більшості хворих спостерігається повторна активація інфекційного процесу.
Профілактика
Механізми імунної відповіді при гепатиті С - інфекції до цих пір залишаються не зовсім ясними. Експерименти на тваринах показали, що перенесена гепатит - інфекція не виключає зараження іншими штамами вірусу С, що є однією з причин відсутності вакцини для профілактики цієї інфекції. У зв'язку з цим основними методами профілактики гепатиту С залишаються ретельний контроль препаратів крові та всіх біологічних препаратів, які використовуються в медицині, використання одноразових медичних інструментів для інвазивних процедур, активна просвітницька діяльність.
Спосіб життя
Що робити, як жити, якщо у Вас виявили гепатит С? Так, це небезпечне інфекційне захворювання. Але його хронічна форма дуже довго (15-25 років) має м'який перебіг, яке практично не позначається на самопочутті. Хоча деякі зміни у Ваше життя доведеться внести. По-перше, періодично обстежуватися у лікаря-гепатолога і виконувати всі його рекомендації. По-друге, відмовитися від прийому алкоголю та інших гепатотоксичних речовин. По-третє, вести спосіб життя, щадний Ваше здоров'я: спати близько 8 годин, уникати фізичних та емоційних перевантажень і, звичайно, дотримуватися дієти, що обмежує жирне, смажене, гостре. По-четверте, дотримуватись заходів безпеки, щоб не заразити оточуючих Вас людей. Пам'ятайте: Ваша кров і біологічні рідини (в основному секрети статевих залоз) містять вірус і можуть заразити оточуючих людей. Перев'язуйте свої рани, не залишайте кров на побутових предметах, практикуйте "захищений" секс.
Чи можна вагітніти жінкам, хронічно інфікованих ВГС? Так, якщо не заперечує спостерігає Вас лікар-гепатолог. Іноді при дуже високому вмісті вірусу в крові можливе проникнення його через плаценту і інфікування плоду. Бажано таким жінкам відмовитися від природного розродження, замінивши його кесаревим розтином. Так як під час природних пологів можлива травма шкірних покривів матері і дитини, результатом якої може стати інфікування новонародженого. Ймовірно, доведеться відмовитися від грудного вигодовування, тому що дуже рідко, але все-таки можливе інфікування дитини при грудному годуванні.
Якщо звістку про Вашому захворюванні дуже гнітить Вас, і Ви відчуваєте, що у Вас розвивається депресія, зверніться за допомогою до лікаря-психіатра.
Пам'ятайте: Ваша доброта і привітність і, звичайно, турбота про Вас і любов Ваших близьких допоможуть зберегти Вам повноцінне життя і перенести будь-які негаразди.
Виконали студенти 4 курсу леч.фака:
Акулов Є.
Матвєєва Є.
Маркевич П.
Максимова Ю.
Скотніков М.
Скарги на несвідоме поведінка, антирадянську пропаганду і поширення буржуазних поглядів приймаються за адресою: amf @ megalink. Ru
Конструктивна критика і нестримні захоплення особливо вітаються. © 2001