Таврійський національний університет
кафедра медичної підготовки
Реферат
на тему
ГЕМОРАГІЧНА ЛИХОМАНКА
Сімферополь 2003
План роботи:
1. Загальна характеристика групи захворювань. 3
2. Патогенез. 3
3. Первинна патологія. 3
4. Причини геморагічного синдрому, етіологія. 4
Вперше в якості самостійної нозологічної форми геморагічну лихоманку (геморагічний нефрозонефрит) описав у 1941 р. А. В. Чурилов (професор кафедри інфекційних хвороб Військово-медичної академії). У подальші роки був описаний цілий ряд геморагічних лихоманок у різних країнах світу. До групи геморагічних лихоманок були включені деякі хвороби, які були описані раніше (денге, жовта лихоманка).
I. Стадія гіперкоагуляції починається в клітинах тканин пошкодженого органу, що призводить до вивільнення коагуляционной-активних речовин, реакція активації коагуляції поширюється на кров. Ця стадія звичайно короткочасна.
II. Стадія наростаючою коагулопатії споживання, непостійної фібринолітичної активності. Вона характеризується падінням кількості тромбоцитів і рівня фібриногену, а також витратою інших плазмових факторів коагуляціоннолітіческой системи організму. Це - стадія починається і наростаючого ДВС (неповний синдром ДВЗ).
III. Стадія дефібріногенаціі і тотального, але не постійного фібринолізу (дефібріногенаціонно-фібринолітична). Синонім цій стадії - повний синдром ДВЗ.
IV. Відновлювальна стадія або стадія залишкових тромбозів і оклюзій. При сприятливому перебігу синдрому відзначається повернення до фізіологічних норм всіх факторів коагуляціоннолітіческой системи організму.
За клінічними проявами розрізняють різні форми ТГС (блискавичний, гострий, хронічний, латентний, геморагічний, гиперергический та ін.) ТГС спостерігається при травмах, хірургічних захворюваннях, в онкології, при акушерській патології, при сепсисі та багатьох інфекційних хворобах. У цій роботі ми розглядаємо тільки особливості патогенезу геморагічного синдрому при геморагічних лихоманках.
Широкий спектр збудників, що викликають єдиний по клініці комплекс симптомів, обумовлений однотипним механізмом його формування. З даних морфологічного та іммуногістологіческого вивчення вищевказаних захворювань відомо, що основна патологія розгортається в ендотеліальних клітинах микроциркуляторной системи, клітинах кісткового мозку і для деяких інфекцій (лихоманки Марбург, денге) у процес втягуються мононуклеарні фагоцити, як циркулюють у руслі крові, так і тканинні. Це знаходить відображення в клітинному, білковому і пептидних (кініни, лейкотрієни) склад крові та баланс її біологічно активних компонентів. Порушується діяльність систем комплементу, кінінової, коагуляції і антикоагуляції. Останні регулюють тонус судин, їх проникність, секреторну діяльність ендотелію, реологічні властивості крові і відповідальні за суб'єктивні відчуття болю, втоми і іншу симптоматику хвороб.
Незважаючи на етіологічне різноманітність патогенів, асоційованих з розвитком геморагічного синдрому, їх об'єднує ідентичний або дуже близький механізм доставки збудника до клітин-мішеней на початковій стадії інфекційного процесу. Збудники лихоманок, що передаються за участю кровосисних переносників, контактно через расчеси шкіри або аерогенним через альвеолярно-капілярні мембрани легень, по суті механічно переносяться до чутливих до патогену клітинам ендотелію та тканинним осілим макрофагам в місцях мікротравм, викликаних колючо-сисним апаратом переносників або пошкодженням епітелію. Саме в цих точках або ж у альвеолярно-капілярних мембранах, на яких сталася затримка часток інфекційного аерозолю, формується первинний локальний процес. Захисна реакція у місця вхідних воріт супроводжується і одночасної генералізацією інфекційного процесу внаслідок дисемінації збудника з крово-лімфовідтоку з подальшим послідовно наростаючим ураженням клітин-мішеней в органах і тканинах, віддалених від місця вхідних воріт інфекції. При цьому частина частинок збудника поглинається макрофагами й іншими клітинами крові, наприклад, еритроцитами при рикетсіозах і бартонеллезах, але не інактивується внаслідок недостатньої концентрації цитокінів, таких як інтерферон-гамма (ІНФ-g), фактора некрозу пухлини-альфа (ФНП-a), інших монокинов і відсутності специфічних нейтралізуючих антитіл в плазмі крові на момент зараження і в початковий період хвороби.
Локальне пошкодження фізіологічно високоактивних, регулюючих гемостаз клітин в області вхідних воріт патогена і одночасна генералізація інфекції з трансмісивним механізмом передачі зумовлені особливостями кровососанія кліщів та комарів, переносників збудників більшості геморагічних лихоманок, і особливостями анатомічної будови тканинних і альвеолярних капілярів. Синхронність формування локального та генералізованого процесів пояснюється тим, що Кровосмоктання у переносників триває довго й уривчасто, особливо у кліщів (до кількох діб). Періодичний відсмоктування крові супроводжується періодичним ж всприсківаніем в капіляр слини, а в деяких випадках і коксальние рідини, що містять патоген, антикоагулянти і ферменти кровососа.
Інфекційний процес на рівні клітина-збудник починається за звичною для внутрішньоклітинних паразитів схемою: прикріплення до поверхневій мембрані і її розпушення, проникнення в цитоплазму, розмноження або загибель (у разі абортивної інфекції), вихід в навколишній міжклітинний простір або русло крові, з інфікуванням прилеглих та віддалених інтактних клітин. Остання стадія взаємодії клітина-патоген супроводжується або руйнуванням і некроліз першої, або посиленням внутрішньоклітинних фізіологічних процесів з підвищеною продукцією цитокінів та інших метаболітів їх нормального функціонування.
Процес подолання клітинної стінки патогеном небайдужий для макроорганізму: ліпополісахариди мембрани розщеплюються фосфоліпазами переносника і збудника. Як наслідок, звільняється арахідонова кислота - субстрат-попередник біологічно найбільш активних ейкозаноїдів (простагландин Е2 (ПГЕ2), тромбооксани, фактор активації тромбоцитів (ФАТ), інтерлейкін-I (ІЛ-I) та інші), відповідальні в макроорганізмі за тонус і проникність малих артеріол і прекапілярів, хемотаксілс лейкоцитів, терморегуляцію, почуття болю і інші реакції організму, що об'єднуються загальною назвою "ендогенний токсикоз".
Репродукція збудника в ендотеліальних клітинах по електронномікроскопічні спостереженнями супроводжується їх набуханням і вакуолізацією, а потім і явною патологією - відшаруванням від базальної мембрани на ділянках капіляри-венули або від нижележащих клітин в більш великих судинах і появою частини клітин ендотелію в руслі крові. На стику капілляровенули виникають анатомічні дефекти з оголенням частини базальної мембрани. Слабкість судинних стінок у цих локусах при прогресуючому надлишку ПГЕ2, ФАТ та інших цитокінів обумовлює стійке розширення просвіту венул з збільшенням їх кровонаповнення; кровотік сповільнюється, формуються лейкоцитарно-тромбоцитарний стаз, гіпотензія за периферичним типом, а потім набряки і геморагії внаслідок ексудації плазми і міграції клітин крові в периваскулярні простір з посткапілярних венул. Спочатку процес ексудації компенсується, але наростання інфекційного процесу в цілому з розширенням деструктивно-запальних змін у судинній і макрофагальної системах долає "поріг" компенсаторних захисних реакцій організму. Останній очевидно визначається особливостями конституціонального імунітету хворого, вікової ступенем зрілості її імунної системи і вірулентністю патогена. Час подолання порогу компенсаторного відповіді швидше за все визначається (збігається?) Із закінченням чергового циклу репродукції збудника, виявляється наростанням структурно-функціональних клітинних змін негативного характеру і появою збудника в крові і в ексудатах на поверхні слизових оболонок і шкірі. У клітинах зростає кількість пероксидів, а в плазмі - ейкозаноїдів. У міру дисемінації збудника вираженість локальних процесів і множинність зараження макроорганізму прогресивно зростають, супроводжуючись появою і розвитком в інфікованого невизначених симптомів хвороби, що створюють загальне відчуття дискомфорту. У цей початковий період хвороби, крім кількісних змін медіаторів і цитокінів, починає проявлятися дисбаланс у системі коагуляції-антикоагуляції крові, в стані хворого наступає різке погіршення, що зазвичай відчувається їм як початок хвороби. З цього часу і в розпал хвороби в тканинах і крові хворого відбуваються кардинальні зміни. Відтік плазми в міжклітинні простори декомпенсіруется, периваскулярная лейкоцитарна інфільтрація, діапедез еритроцитів і згущення крові зростають, формуються симптоми "сладжа".
Підвищена агрегація тромбоцитів і міграція лейкоцитів-нейтрофілів в стінки судин і навколосудинні щілини активізують фактор Хагемана (фактор XII), "пусковий" компонент каскаду згортання. На тлі тромбоцитопенії та лейкопенії розвиваються симптоми гіперкоагуляції, властиві I стадії ДВЗ-синдрому.
кафедра медичної підготовки
Реферат
на тему
ГЕМОРАГІЧНА ЛИХОМАНКА
Сімферополь 2003
План роботи:
1. Загальна характеристика групи захворювань. 3
2. Патогенез. 3
3. Первинна патологія. 3
4. Причини геморагічного синдрому, етіологія. 4
1. Загальна характеристика групи захворювань
Група геморагічних лихоманок включає гострі гарячкові захворювання вірусної етіології, в патогенезі та клінічних проявах яких провідну роль відіграє ураження судин, що призводить до розвитку тромбогеморагічного синдрому.Вперше в якості самостійної нозологічної форми геморагічну лихоманку (геморагічний нефрозонефрит) описав у 1941 р. А. В. Чурилов (професор кафедри інфекційних хвороб Військово-медичної академії). У подальші роки був описаний цілий ряд геморагічних лихоманок у різних країнах світу. До групи геморагічних лихоманок були включені деякі хвороби, які були описані раніше (денге, жовта лихоманка).
2. Патогенез
Патогенез геморагічних станів при геморагічних лихоманках. Тромбогеморрагіческій синдром (синдром М. С. Мачабелі) є важливою ланкою патогенезу багатьох інфекційних хвороб. Тромбогеморрагіческій синдром (ТГС) - це симптомокомплекс, обумовлений універсальним і неспецифічним властивістю крові, лімфи, тканинної рідини, клітинних і міжклітинних структур оборотно і необоротно згущатися внаслідок активації їх здатності до коагуляції і в результаті ретракції розшаровуватися на компоненти різного агрегатного стану [М. С. Мачабелі, В. Г. Бочорішвілі, 1989]. ТГС у своєму розвитку проходить 4 стадії.I. Стадія гіперкоагуляції починається в клітинах тканин пошкодженого органу, що призводить до вивільнення коагуляционной-активних речовин, реакція активації коагуляції поширюється на кров. Ця стадія звичайно короткочасна.
II. Стадія наростаючою коагулопатії споживання, непостійної фібринолітичної активності. Вона характеризується падінням кількості тромбоцитів і рівня фібриногену, а також витратою інших плазмових факторів коагуляціоннолітіческой системи організму. Це - стадія починається і наростаючого ДВС (неповний синдром ДВЗ).
III. Стадія дефібріногенаціі і тотального, але не постійного фібринолізу (дефібріногенаціонно-фібринолітична). Синонім цій стадії - повний синдром ДВЗ.
IV. Відновлювальна стадія або стадія залишкових тромбозів і оклюзій. При сприятливому перебігу синдрому відзначається повернення до фізіологічних норм всіх факторів коагуляціоннолітіческой системи організму.
За клінічними проявами розрізняють різні форми ТГС (блискавичний, гострий, хронічний, латентний, геморагічний, гиперергический та ін.) ТГС спостерігається при травмах, хірургічних захворюваннях, в онкології, при акушерській патології, при сепсисі та багатьох інфекційних хворобах. У цій роботі ми розглядаємо тільки особливості патогенезу геморагічного синдрому при геморагічних лихоманках.
3. Первинна патологія
При геморагічних лихоманках первинна патологія страждання розвивається на клітинно-молекулярному рівні з обов'язковим залученням до інфекційного процесу ендотеліальних клітин кровоносної системи і стовбурових поліпотентних клітин кісткового мозку. Швидкість розвитку процесу обумовлена агресивністю патогенів та його тропність і до інших чутливих клітин, наприклад, макрофагам-моноцитами, а також ступенем зрілості імунної системи ураженого конкретним збудником індивідуума. У результаті нормальний фізіологічний рівень функціонування ендотелію та кровотворних органів динамічно змінюється. У розпал інфекції відбувається тотальна зміна анатомо-морфологічної цілісності і, відповідно, функцій системи мікроциркуляції крові. Воно супроводжується погіршенням трофіки всіх органів і тканин, розвивається гіпоксія та їх функціональна недостатність. Процес супроводжується порушенням діяльності терморегулюючого і координуючого центрів ЦНС, серцево-судинної та видільної систем, розвивається легенева чи інша органна патологія і нерідко хворі гинуть у коматозному стані. Загрозлива життя об'ємна втрата крові рідкісна, хоча підвищена кровоточивість, як ознаку зміни судинної проникності, виступає в якості одного з провідних симптомів геморагічних лихоманок вірусних.4. Причини геморагічного синдрому, етіологія
Серед причин геморагічного синдрому, що розвивається досить швидко і часто закінчується смертю хворих, відомі віруси п'яти родин: Arena-, Bunya-, Filo-, Flavi-і Togaviridae. Вони включають віруси Ласса, Хунін, Мачупо, Гуанаріто, Себія (сімейство аренавірусів) - збудники, відповідно, лихоманок Ласса, Аргентинської, Болівійській, Венесуельської та бразильського; лихоманки долини Ріфт і Крим Конго (сімейство буньявірусов); жовтої лихоманки (сімейство флавивирусов); лихоманок Марбург і Ебола (сімейство філовірусами), лихоманки денге, к'ясанурской лісової хвороби і геморагічної лихоманки з нирковим синдромом (сімейства тогавирусов). Збудники кліщових рикетсіозів, ерліхіозов і групи висипного тифу, навпаки, причетні до геморагічного синдрому з більш повільним і більшою частиною доброякісним перебігом. Отже, по прихильності до збудника інфекційної хвороби геморагічний синдром поліетіологічен.Широкий спектр збудників, що викликають єдиний по клініці комплекс симптомів, обумовлений однотипним механізмом його формування. З даних морфологічного та іммуногістологіческого вивчення вищевказаних захворювань відомо, що основна патологія розгортається в ендотеліальних клітинах микроциркуляторной системи, клітинах кісткового мозку і для деяких інфекцій (лихоманки Марбург, денге) у процес втягуються мононуклеарні фагоцити, як циркулюють у руслі крові, так і тканинні. Це знаходить відображення в клітинному, білковому і пептидних (кініни, лейкотрієни) склад крові та баланс її біологічно активних компонентів. Порушується діяльність систем комплементу, кінінової, коагуляції і антикоагуляції. Останні регулюють тонус судин, їх проникність, секреторну діяльність ендотелію, реологічні властивості крові і відповідальні за суб'єктивні відчуття болю, втоми і іншу симптоматику хвороб.
Незважаючи на етіологічне різноманітність патогенів, асоційованих з розвитком геморагічного синдрому, їх об'єднує ідентичний або дуже близький механізм доставки збудника до клітин-мішеней на початковій стадії інфекційного процесу. Збудники лихоманок, що передаються за участю кровосисних переносників, контактно через расчеси шкіри або аерогенним через альвеолярно-капілярні мембрани легень, по суті механічно переносяться до чутливих до патогену клітинам ендотелію та тканинним осілим макрофагам в місцях мікротравм, викликаних колючо-сисним апаратом переносників або пошкодженням епітелію. Саме в цих точках або ж у альвеолярно-капілярних мембранах, на яких сталася затримка часток інфекційного аерозолю, формується первинний локальний процес. Захисна реакція у місця вхідних воріт супроводжується і одночасної генералізацією інфекційного процесу внаслідок дисемінації збудника з крово-лімфовідтоку з подальшим послідовно наростаючим ураженням клітин-мішеней в органах і тканинах, віддалених від місця вхідних воріт інфекції. При цьому частина частинок збудника поглинається макрофагами й іншими клітинами крові, наприклад, еритроцитами при рикетсіозах і бартонеллезах, але не інактивується внаслідок недостатньої концентрації цитокінів, таких як інтерферон-гамма (ІНФ-g), фактора некрозу пухлини-альфа (ФНП-a), інших монокинов і відсутності специфічних нейтралізуючих антитіл в плазмі крові на момент зараження і в початковий період хвороби.
Локальне пошкодження фізіологічно високоактивних, регулюючих гемостаз клітин в області вхідних воріт патогена і одночасна генералізація інфекції з трансмісивним механізмом передачі зумовлені особливостями кровососанія кліщів та комарів, переносників збудників більшості геморагічних лихоманок, і особливостями анатомічної будови тканинних і альвеолярних капілярів. Синхронність формування локального та генералізованого процесів пояснюється тим, що Кровосмоктання у переносників триває довго й уривчасто, особливо у кліщів (до кількох діб). Періодичний відсмоктування крові супроводжується періодичним ж всприсківаніем в капіляр слини, а в деяких випадках і коксальние рідини, що містять патоген, антикоагулянти і ферменти кровососа.
Інфекційний процес на рівні клітина-збудник починається за звичною для внутрішньоклітинних паразитів схемою: прикріплення до поверхневій мембрані і її розпушення, проникнення в цитоплазму, розмноження або загибель (у разі абортивної інфекції), вихід в навколишній міжклітинний простір або русло крові, з інфікуванням прилеглих та віддалених інтактних клітин. Остання стадія взаємодії клітина-патоген супроводжується або руйнуванням і некроліз першої, або посиленням внутрішньоклітинних фізіологічних процесів з підвищеною продукцією цитокінів та інших метаболітів їх нормального функціонування.
Процес подолання клітинної стінки патогеном небайдужий для макроорганізму: ліпополісахариди мембрани розщеплюються фосфоліпазами переносника і збудника. Як наслідок, звільняється арахідонова кислота - субстрат-попередник біологічно найбільш активних ейкозаноїдів (простагландин Е2 (ПГЕ2), тромбооксани, фактор активації тромбоцитів (ФАТ), інтерлейкін-I (ІЛ-I) та інші), відповідальні в макроорганізмі за тонус і проникність малих артеріол і прекапілярів, хемотаксілс лейкоцитів, терморегуляцію, почуття болю і інші реакції організму, що об'єднуються загальною назвою "ендогенний токсикоз".
Репродукція збудника в ендотеліальних клітинах по електронномікроскопічні спостереженнями супроводжується їх набуханням і вакуолізацією, а потім і явною патологією - відшаруванням від базальної мембрани на ділянках капіляри-венули або від нижележащих клітин в більш великих судинах і появою частини клітин ендотелію в руслі крові. На стику капілляровенули виникають анатомічні дефекти з оголенням частини базальної мембрани. Слабкість судинних стінок у цих локусах при прогресуючому надлишку ПГЕ2, ФАТ та інших цитокінів обумовлює стійке розширення просвіту венул з збільшенням їх кровонаповнення; кровотік сповільнюється, формуються лейкоцитарно-тромбоцитарний стаз, гіпотензія за периферичним типом, а потім набряки і геморагії внаслідок ексудації плазми і міграції клітин крові в периваскулярні простір з посткапілярних венул. Спочатку процес ексудації компенсується, але наростання інфекційного процесу в цілому з розширенням деструктивно-запальних змін у судинній і макрофагальної системах долає "поріг" компенсаторних захисних реакцій організму. Останній очевидно визначається особливостями конституціонального імунітету хворого, вікової ступенем зрілості її імунної системи і вірулентністю патогена. Час подолання порогу компенсаторного відповіді швидше за все визначається (збігається?) Із закінченням чергового циклу репродукції збудника, виявляється наростанням структурно-функціональних клітинних змін негативного характеру і появою збудника в крові і в ексудатах на поверхні слизових оболонок і шкірі. У клітинах зростає кількість пероксидів, а в плазмі - ейкозаноїдів. У міру дисемінації збудника вираженість локальних процесів і множинність зараження макроорганізму прогресивно зростають, супроводжуючись появою і розвитком в інфікованого невизначених симптомів хвороби, що створюють загальне відчуття дискомфорту. У цей початковий період хвороби, крім кількісних змін медіаторів і цитокінів, починає проявлятися дисбаланс у системі коагуляції-антикоагуляції крові, в стані хворого наступає різке погіршення, що зазвичай відчувається їм як початок хвороби. З цього часу і в розпал хвороби в тканинах і крові хворого відбуваються кардинальні зміни. Відтік плазми в міжклітинні простори декомпенсіруется, периваскулярная лейкоцитарна інфільтрація, діапедез еритроцитів і згущення крові зростають, формуються симптоми "сладжа".
Підвищена агрегація тромбоцитів і міграція лейкоцитів-нейтрофілів в стінки судин і навколосудинні щілини активізують фактор Хагемана (фактор XII), "пусковий" компонент каскаду згортання. На тлі тромбоцитопенії та лейкопенії розвиваються симптоми гіперкоагуляції, властиві I стадії ДВЗ-синдрому.