План реферату:
1. Класифікація відморожень.
2. Патогенез відморожень.
3. Класифікація відморожень по ступенях.
4. Клінічна картина відморожень.
5. Допомога при відмороженнях.
6. Замерзання: етіологія, патогенез, лікування.
Відмороження зустрічаються не тільки взимку, але й навесні та восени і навіть у південних широтах.
Залежно від етіологічного чинника розрізняють чотири основних види відморожень, що відрізняються з клінічної та морфологічної картини:
1. Відмороження від впливу сухого морозу;
2. Відмороження, що виникає при температурі вище нуля;
3. Контактні відмороження, що виникають при субкритичних температурі;
4. Синдром озноблення.
У більшості випадків відмороження піддаються периферичні частини тіла (обличчя, стопи, вуха, ніс і т.д.).
Перше місце за частотою відморожень займає 1 палець стопи, на другому місці знаходяться пальці кисті. Від дії низьких негативних температур при сухому морозі страждають переважно відкриті або периферичні ділянки тіла. Безпосередньо пошкоджується клітинна протоплазма з наступним некрозом або дегенерацією тканин.
При тривалому переміжному дії вологого холоду, часто має місце у весняний час, посилюється віддача тепла. Це веде до розвитку так званої "траншейної стопі", що є класичним прикладом відмороження 4 ступеня при температурі вище нуля. У результаті вазомоторних і нервово-трофічних розладів можуть розвиватися деструктивні зміни, аж до некрозу тканин, вологої гангрени та сепсису.
Контактні відмороження виникають при безпосередньому зіткненні оголених ділянок тіла (частіше рук) з різко охолодженими металевими предметами. Такі відмороження частіше спостерігаються у воєнний час у танкістів, ракетників, льотчиків і ін
Під озноблення розуміють різновид хронічного відмороження переважно відкритих частин тіла (кисті рук, обличчя, вуха і т.п.), нерідко виникає під впливом систематичних, але нерізких і нетривалих охолодженні. Найбільш схильні до озноблення люди, які перенесли в минулому відмороження. Клінічно озноблення виряджаються набряком, ціанозом, свербінням і парестезією ураженої шкіри. У більш важких випадках можуть розвиватися тріщини і виразки на шкірі, вторинні дерматози та дерматити.
У виникненні різних форм відморожень і їхньої ваги велике значення має не тільки тривалість дії холоду, а й численні супутні фактори: підвищена вологість повітря і вітряна погода в холодну пору року, порушення кровообігу в кінцівках від здавлювання тісному взуттям, одягом, перетяжка кінцівки кровоспинну джгутом, підвищена пітливість ніг, промокла одяг та взуття, нервово-психічна пригніченість, фізичне стомлення, виснаження, крововтрата, шок і т.п.
Патогенез.
В основі патогенезу відмороження лежить тривалий спазм артеріол під впливом холоду з подальшим тромбозом їх, що і порушує місцевий кровообіг тканин аж до утворення некрозу. Проте зміни в тканинах, які зазнали відмороження, характеризуються нерівномірністю поразки. Поряд з ділянками некрозу зустрічаються і малозмінені тканини, що надає поверхні шкіри мармуровий відтінок.
Глибина і площа ушкодження тканин при відмороженні виявляється не відразу, а лише через певний час після зігрівання. Тому в розвитку відмороження розрізняють два періоди: прихований (дореактівний) і реактивний (після зігрівання). Для прихованого періоду характерна блідість шкірних покривів з втратою чутливості і місцеве зниження температури з порушенням обміну і кровообігу в відморожених ділянках пропорційно тривалості дії та характеру температурного чинника. Об'єктивним критерієм настання реактивного періоду слід вважати наростаючий набряк відмороженого ділянки тіла. Цьому періоду властиві поява запалення і некрозу і більш точне виявлення глибини і площі пошкодження.
Після зігрівання клінічна картина проявляється неоднаково, і ступінь її знаходиться в прямій залежності від тривалості тканинної гіпотермії.
Класифікація відморожень за ступенями:
I ступінь: характерно розлад місцевого кровообігу та іннервації без подальшого некрозу при нетривалому періоді зниження температури тканин. Потерпілий відчуває свербіння, пекучі болі, парестезії в уражених ділянках. Шкіра набрякла, напружена, має мармуровий малюнок. Всі ці явища зникають у найближчі дні, але надовго зберігається підвищена чутливість уражених ділянок шкіри до холоду.
II ступінь: відмороження супроводжується набряком і некрозом шкіри до мальпигиева шару. На цианотичной і набряклою шкірі утворюються пухирі з прозорим ексудатом, які можуть з'являтися і через кілька днів після зігрівання. Постраждалий відзначає інтенсивні болі в місцях відмороження, що посилюються при наростанні набряку, термін лікування таких потерпілих 3 тижні і більше.
III ступінь: тривалий період тканинної гіпотермії. Настає некроз всієї товщі шкіри разом з підшкірною клітковиною. На відмороженої шкірі можуть утворитися в'ялі бульбашки з геморагічним вмістом. Суб'єктивні відчуття більш інтенсивні і тривалі. Шкіра бліда і холодна на дотик. Омертвілі тканини піддаються часткового розплавлення і відторгненню, що супроводжується нагноєнням. Утворився дефект загоюється за типом вторинного натягу протягом 30-60 днів.
IV ступінь: характеризується найбільший період тканинної гіпотермії і різким падінням місцевої температури тканин. Омертвевают всі верстви м'яких тканин і кістки. Інтенсивність болю вельми різноманітна і не відповідає глибиною і масштабами відмороження. Мимовільне відторгнення некротизованих тканин затягується надовго і нерідко ускладнюється гнійної інфекцією.
Діагностика глибини і площі ураження в реактивний період вкрай утруднена. Лише з виявлення демаркаційної смуги можливий більш достовірний діагноз, але вона виявляється тільки до 10-12-го дня. Іноді з метою ранньої діагностики видаляють міхур і якщо ранева поверхня нечутлива до больових подразнень і не кровоточить при уколі і насічці, то це свідчить про некрозі всіх шарів шкіри.
Рентгенологічна картина різних форм остеопорозу, фаз секвестрації кістки і змін у суглобах є пізнім ознакою глибоких ступенів відмороження.
Перша допомога при відмороженнях в прихованому періоді зводиться до швидкого відновлення температури і кровообігу в уражених тканинах, захисту цього в першу чергу проводять заходи щодо зігрівання потерпілого. Мокрий одяг в утепленому приміщенні знімають і замінюють сухим. Особливу обережність слід проявляти при знятті примерзлій до тіла взуття та одягу, щоб не волати механічного пошкодження відморожених ділянок тіла. Постраждалого обігрівають усіма доступними методами: за допомогою грілок, теплих ковдр, мішків-конвертів, дають гарячу їжу і питво.
Відновлюють кровообіг у відморожених ділянках шляхом розтирання їх ватою зі спиртом або сухими руками, поєднуючи з обережним масажем цій галузі. Після потепління і порозовенія шкіри накладають спиртову або асептичну пов'язку з товстим шаром вати. Неприпустимо розтирати відморожені ділянки тіла снігом, тому що це веде до додаткового охолодження, з огляду на те, що температура відморожених тканин значно вище температури снігу і, крім того, це загрожує небезпекою нанесення мікротравм.
Якщо дозволяє обстановка проводять активне зігрівання відмороженої кінцівки у воді, занурюючи її воду температури не вище 24 градусів, доводячи її протягом 20-30 хвилин до 36-40 градусів з одночасним масажем від периферії до центру, поєднуючи його з активними рухами в постраждалій кінцівки. Після відігрівання і відновлення кровообігу на кінцівку накладають утеплену асептичну пов'язку. Не слід змащувати відморожену поверхню настоянкою йоду, фарбувальними речовинами, а також жирами і мазями. Це ускладнює місцеве спостереження за шкірою та обробку відмороженої поверхні.
Лікарська допомога.
Найчастіше надає у реактивному періоді і зводиться до накладання спиртових або спіртогліцерінових, асептичних пов'язок, іммобілізації кінцівки, введенню правцевого анатоксину та антибіотиків.
Постраждалих з отморожениями 1 ступеня та обмеженими отморожениями 2 ступеня лікують в команді видужуючих. Особи з відмороженням 2-4 ступеня, здатні до самостійного пересування і самообслуговування, підлягають направленню в госпіталь для легкопоранених. Постраждалих з тяжкими формами відморожень 3-4 ступеня евакуюють у загальнохірургічних госпіталі.
У прихованому періоді основна задача полягає в тому, щоб припинити патогенну дію низьких температур, тому лікування носить невідкладний характер і зводиться до поєднання місцевого і загального зігрівання. Оскільки в цей період невідома ні глибина, ні поширеність відмороження, операції та місцеві методи лікування не застосовуються. Найчастіше після відігрівання застосовують спиртові та сухі асептичні утеплені пов'язки. Хороші результати в прихованому періоді дають футлярні новокаїнові блокади кінцівок за Вишневським, що сприяють відновленню кровообігу і нормалізації трофіки.
У реактивному періоді застосовують поєднання місцевого лікування та оперативних втручань. Це можливо на етапі спеціалізованої медичної допомоги. Яких-небудь засобів, що прискорюють секвестрацию омертвілих тканин, не існує. На гранулирующие поверхні накладають мазеві пов'язки (у тому числі маслянобальзаміческую пов'язку по Вишневському), що стимулюють регенерацію і прискорюють епітелізацію. Ставлення до міхурам повинно бути щадним, якщо вони не забруднені і не пошкоджені.
В якості патогенетичної терапії в ранні періоди застосовують внутрішньовенно або внутрішньоартеріально спазмолітичні засоби у поєднанні з антикоагулянтами і низькомолекулярними кровозамінниками.
У комплекс консервативного лікування відмороження включають теплові процедури, починаючи від грілок і водяних ванн до фізіотерапевтичних процедур (електросветовие ванни, дарсонваль, індуктотерапія, електрофорез, ультрафіолетове опромінення, парафін та ін) в поєднанні з лікувальною фізкультурою та масажем.
При відмороженні 4 ступеня, і іноді і при відмороженні 3 ступеня основним методом лікування є оперативний. Найбільш частими хірургічними втручаннями є Некротомія і некректомія. У ряді випадків Некротомія передує некректомія, так як вона дозволяє запобігти вологу гангрену або перевести її в суху і таким чином попередити важкі ускладнення.
Некректомію виробляють кілька відступивши від демаркаційної лінії. Іноді при відмороженні 4 ступеня з метою збереження кінцівки або збереження більш довгою кукси при ампутації попередньо застосовують тангенціальну остеонекректомію (по площині). Після виявлення меж змертвіння і освіти струпа при задовільному стані і відсутності місцевих гострих запальних явищ роблять екзартикуляцію або ампутацію в межах нормальних тканин, але, дотримуючись принципу Пирогова, що полягає в тому, що ампутацію потрібно робити так низько, як це можливо, погодившись з поширеністю процесу і необхідністю утворення функціонально повноцінної кукси.
Первинні ампутації при відмороженнях протипоказані. Екстрені ампутації проводять лише у зв'язку з важкими ускладненнями (анаеробна інфекція, сепсис та ін.) При необхідності з метою укорочення термінів лікування ранову або гранулюючих поверхню закривають місцевими тканинами, вільним шкірним клаптем або шматком на живильної ніжці. При розвитку гнійно-запальних процесів у відморожені ділянки та інтоксикації їх лікують за загальними правилами гнійної хірургії.
Ускладнення відмороження бувають місцевими і загальними.
- Місцеві ускладнення зустрічаються найбільш часто: лімфаденіти, лімфагіти, абсцеси, флегмони, бешихове запалення, тромбофлебіти, неврити, остеомієліти та інші, які лікують відповідно до загальноприйнятих методами в хірургії.
- Загальні ускладнення: сепсис, правець, анаеробна інфекція та ін всі ці ускладнення призводять до високому летальності.
Після відмороження 1-2 ступеня можуть спостерігатися явища ендартеріїту і озноблення, а при 3 ступені - рубцеві зміни шкірних покривів. Летальні результати в прихованому періоді відмороження слід розглядати як результат замерзання. Якщо смерть при відмороженні настає в реактивному періоді, то вона, як правило, пов'язана з інфекційними ранових ускладнень (сепсис, анаеробна інфекція, правець та ін.)
Поряд з місцевим ушкоджує, низьких температур на тканини в деяких випадках спостерігається загальний вплив холоду на організм, яке може призвести до загальної гіпотермії, тобто до замерзання людини.
Замерзання виникає в результаті виснаження адаптаційних механізмів терморегуляції, коли температура тіла під впливом зовнішнього охолодження прогресивно падає, і пригнічуються всі життєві функції аж до їх повного згасання.
Як і при відмороженні, у розвитку процесу замерзання розрізняють два періоди - прихований і реактивний.
- Прихований період: переважають сонливість, млявість, сповільненість реакцій, мови, рухів, загальна тремтіння тіла. Потім настає потьмарення свідомості і втрата свідомості, судоми, задубіння мускулатури, прогресуюче уповільнення, ослаблення і порушення ритму дихання, серцевої діяльності з наступною клінічною смертю. Найважливішим симптомом є зниження температури в прямій кишці нижче 35 градусів. Реальна загроза смерті виникає при зниженні температури в кишці нижче 25 градусів.
- Реактивний період: настає після зігрівання організму в цілому. У цей період можуть розвиватися різні патологічні процеси у внутрішніх органах (пневмонії, нефрити тощо) і розлади з боку нервової системи (неврити, паралічі, трофічні поразки, психічні та нервові захворювання тощо).
Найважливішою особливістю замерзання є його фазовий характер, який клінічно проявляється у вигляді трьох симптомокомплексов, заснованих на показниках ректальної температури.
1. Адінаміческая фаза. Характеризується зниженням температури до 35-32 градусів. У початковому періоді зниження температури посилюються всі життєві функції організму і, перш за все, підвищується збудливість нервової системи; наростають частота і глибина дихання, частішає пульс і підвищуються артеріальний тиск, швидкість кровотоку, зростають обмін речовин і споживання кисню організмом. Завдяки цьому деякий час зберігається нормальний рівень температури тіла за рахунок максимального напруження всіх сил організму і посилення теплопродукції. Потім наступає зниження температури тіла, яке супроводжується падінням основних показників життєвих функцій. Зменшується частота дихання, серцебиття, пригнічується свідомість, сповільнюються реакції, з'являються скутість мови, сонливість і т.п.
2. Ступорозная фаза. Її слід вважати захисним гальмуванням кори головного мозку з розповсюдженням на нижні відділи центральної нервової системи. При зниженні температури до 26-27 градусів пригнічуються основні життєві функції. Сповільнюється частота дихання і пульсу, слабшає сила серцевих скорочень, наростають гіпоксія і гіпоксемія, припиняється тремтіння. Розвиваються виражена м'язова ригідність, нетримання сечі і калу. Повністю пригнічується психічна діяльність, слабшає збудливість підкіркових центрів, реакції і рефлекси слабшають.
3. Судомна фаза. Настає при падінні температури нижче 26 градусів і характеризується згасанням всіх життєвих функцій. Різко знижується обмін речовин і порушується постачання тканин киснем. Слабшає серцева діяльність, зникає артеріальний тиск. Порушується ритм дихання і настає його зупинка. Зникають м'язовий тонус і ригідність м'язів. У кінцевій фазі розвитку позамежного гальмування, парабіозу і паралічу центральної нервової системи згасають всі життєві функції, і настає клінічна смерть.
Головним завданням невідкладної терапії при вираженому замерзанні (ступорозная і судомна фаза) є швидке активне зігрівання, спрямоване на якнайшвидше відновлення нормального рівня температури тіла людини.
Пасивне зігрівання (укутування в теплому приміщенні і пр.) таких потерпілих слід вважати безплідною втратою часу. Боязнь негативних наслідків швидкого активного зігрівання необгрунтована. Небезпечно лише перегрівання, яке може викликати важкі наслідки вже при невеликому перевищенні температури тіла. Тому раціональні заходи активного зігрівання повинні забезпечити якнайшвидший повернення температури тіла до нормального рівня і одночасно попередити небезпеку перегрівання.
Для активного зігрівання потерпілого в ступорозной або судомної фазі необхідно помістити в теплу ванну з водою первісної температури, що відповідає температурі тіла, але нижче 22-24 градусів. Протягом 10-12 хвилин температуру води доводять до 36-40 градусів і підтримують на цьому рівні. Доцільно у ванні виробляти обережні розтирання тіла м'якими мочалками, що сприяє відновленню судинного тонусу і рефлекторної активності нервової системи. При частішанні у потерпілого дихання хоча б до 12 в хвилину його виймають з ванни і підключають до апарату ШВЛ, одночасно проводячи весь комплекс консервативної терапії.
Ефективно внутрішньовенне введення розчинів глюкози з інсуліном, низькомолекулярних кровозамінників, новокаїну та інших розчинів, підігрітих до температури тіла потерпілого, а також введення гепарину, гормонів.
Перша лікарська допомога замерзлим повинна надаватися по можливості в повному обсязі, включаючи всі методи активного зігрівання потерпілого. За відсутності таких умов необхідно терміново евакуювати їх, вживши заходів щодо попередження подальшої тепловіддачі організму під час евакуації.
На етапі кваліфікованої медичної допомоги всіх замерзлих ділять на три групи:
- У першу групу включать легкопострадавшіх, що знаходяться в адінаміческой фазі, яких після зігрівання і лікування залишають у команді видужуючих.
- Другу групу складають замерзлі в стані середньої тяжкості в ступорозной стані, яких на ношах доставляють на медичні пункти, де їм проводять активного зігрівання, після чого відповідно до показань розподіляють по функціональним підрозділам, де і здійснюють комплексну терапію.
- До третьої групи відносять тяжелопострадавшіх, що знаходяться в судомної фазі, яким також проводять зігрівання, але частіше використовують апаратне штучне дихання, масаж серця і пр.
Після виведення з важкого стану в реактивній фазі постраждалих евакуюють на етап спеціалізованої допомоги для доліковування.
Використана література.
1. Лекції та практичні заняття з військово-польової хірургії, під ред. Проф. Беркутова. Ленінград, 1971р.
2. Військово-польова хірургія. А.А. Вишневський, М.І. Шрайбер, Москва, медицина, 1975р.
3. Військово-польова хірургія, під ред. К.М. Лісіцина, Ю.Г. Шапошникова. Москва, медицина, 1982р.
4. Керівництво з травматології МС ГО. Під ред. А.І. Кузьміна, М. Медицина, 1978.