МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я СРСР
ГОЛОВНЕ УПРАВЛІННЯ ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНОЇ ДОПОМОГИ
Всесоюзному Науково ЦЕНТР ПСИХІЧНОГО ЗДОРОВ'Я АМН СРСР
Офтальмологічне обстеження хворих з психічними розладами
(МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ)
Москва, 1987
Справжні методичні рекомендації складені лікарем-офтальмологом НДІ клінічної психіатрії Всесоюзного наукового центру психічного здоров'я АМН СРСР кандидатом медичних наук Гольдовской І. Л.
Місцевим органам охорони здоров'я дозволяється розмножити дані методичні рекомендації в необхідній кількості примірників.
"ЗАТВЕРДЖУЮ" Начальник Головного управління лікувально-профілактичної допомоги МОЗ СРСР
А. М. Москвичов 17 грудня 1986 р
№ 10111/11С 86 22/00
Офтальмологічне обстеження хворих з психічними розладами
(Методичні рекомендації)
Введення
Огляд офтальмолога входить в комплекс соматичного та параклінічного обстеження хворих, що страждають психічними розладами. Значення офтальмологічної симптоматики для діагностики і лікування психічних захворювань визначається тісному анатомічної та функціональної зв'язком очі і головного мозку, спільністю їх судинної системи, високою чутливістю органа зору до побічної дії психотропних препаратів, необхідністю повноцінних зорових функцій для трудової та соціальної реабілітації хворих. Перед офтальмологом, обстежують осіб з різними психічними розладами, стоять такі основні завдання:
нейроофтальмологічної діагностика для виключення органічного ураження головного мозку;
Профілактика побічної дії лікарських препаратів на орган зору і
Діагностика супутніх офтальмологічних захворювань та спеціалізована допомога хворим.
Виконання цих завдань потребує цілеспрямованого дослідження, поєднання як звичайних, так і нейроофтальмологічної методів і прийомів, застосування деяких спеціальних знань і навичок. Справжні рекомендації засновані на досвіді офтальмологічного обстеження понад 25 тисяч хворих з різними психічними розладами. У зв'язку з досягненнями сучасної психіатрії та психофармакології, широким впровадженням в практику позалікарняної психіатричної допомоги та використанням психотропних препаратів в багатьох областях медицини ці відомості необхідні всім офтальмологів, а не лише вузькому колу консультантів психіатричних стаціонарів.
Нейроофтальмологічної діагностика при психічних захворюваннях
Психічні розлади можуть бути проявом органічного ураження головного мозку - пухлини, кісти, запального процесу, травматичної енцефалопатії, церебрального атеросклерозу і т. д. Діагностика органічного церебрального процесу вкрай важлива для психіатра, оскільки лікувальна тактика може при цьому різко змінитися, аж до необхідності перекладу хворого в інший лікувальний заклад. Нейроофтальмологічної діагностика включає дослідження гостроти та поля зору (при необхідності - і інших зорових (функцій), рухів очних яблук, зрачкових реакцій та очного дна.
При зниженні гостроти зору необхідно виключити некоррігіруемие аномалії рефракції, патологію переднього відрізка ока, помутніння заломлюючих середовищ, зміни диска зорового нерва і сітківки. Зниження центрального зору при відсутності локальної офтальмологічної патології може бути обумовлено ретробульбарного невритом, здавленим зорового нерва, хіазми чи зорового тракту, ураженням коркових зорових центрів і функціональним розладом зору.
Для локалізації рівня ураження вирішальне значення має стан поля зору: центральне і центроцекальная скотоми частіше розвиваються при ретробульбарном невриті, а також при патології хіазми, для хіазмального процесу типові різні бітемпоральние дефекти, гомонимная геміанопсія свідчить про поразку зорового тракту або центрального нейрона зорового шляху. Основні особливості гомонімних геміанопсіі судинного генезу, на відміну від пухлинної або запальною, полягають у схоронності області центральної ділянки поля зору (внаслідок подвійного кровопостачання полюса потиличної долі головного мозку) і великій частоті двосторонніх геміанопсія в результаті одночасного або послідовного порушення кровообігу в обох гемісфери.
Специфічними для пацієнтів з психічними захворюваннями є зорові розлади функціонального характеру. Класичні функціональні порушення зору - істеричний амавроз й істерична амбліопія, що розвинулися після психічної травми.
Значно частіше офтальмолог психіатричної клініки зустрічається зі стертою формою цієї патології, яку необхідно диференціювати з симптомами органічного ураження головного мозку.
Функціональна амбліопія характеризується різним ступенем зниження гостроти зору, непостійністю її при повторних дослідженнях і чіткої залежністю від психічного стану хворого. Підтвердженням функціональної природи зниження гостроти зору служать різноманітні і мінливі дефекти поля зору (наприклад, правобічна геміанопсія змінюється лівобічної). При дослідженні вдається виявити типові для цієї патології порушення поля зору:
Трубчасте поле зору з однаковими межами (10 - 20 градусів) по всіх меридіанах і нормальними кордонами на кольору;
Перекручення колірного поля зору (найширші кордону на синій, самі вузькі - на червоний колір);
Рівність кордонів при дослідженні об'єктами різного розміру;
Спіралевідное полі зору. Остання виявляється при спеціальному дослідженні: багато разів визначається периферична межа поля зору з послідовним меридіанах (наприклад, за годинниковою стрілкою). У здорових осіб і при зміні поля зору органічної природи кордон по кожному меридіану при повторних вимірах буде однаковою, при функціональних розладах зорових - поле зору в кожному наступному витку звужується, іноді доходячи до точки фіксації.
Функціональні розлади зору зазвичай виступають не ізольовано, а в комплексі психопатоподібних або неврозоподібних розладів в рамках різних психічних захворювань. У ряді випадків віддиференціювати функціональну патологію органа зору від органічної, зумовленої захворюванням очей або головного мозку, вдається тільки при динамічному офтальмологічному дослідженні з урахуванням загальної психопатологічної симптоматики і даних інших обстежень хворого.
При психічних розладах пізнього віку офтальмолог нерідко може діагностувати психо-амавротіческій синдром, типовий для двосторонніх інфарктів потиличної долі головного мозку. Психо-амавротіческій синдром включає одночасне розвиток повної сліпоти та гострого психомоторного збудження. Домінування в клінічній картині психічних - порушень служить джерелом діагностичних помилок, хворі найчастіше госпіталізуються в психіатричний стаціонар. Офтальмологічні дані виявляються вирішальними для правильної діагностики: при нібито повної сліпоти вдається виявити залишкові ділянки поля зору, що вказує на органічний характер ураження потиличної частки головного мозку, іноді є відомості про передували динамічних порушеннях зору
При зовнішньому огляді оцінюється положення очних щілин століття, рухливість очних яблук, стан зрачкових реакції і переднього відрізка ока.
Для діагностики органічного захворювання головного мозку має значення наявність лагофтальма, синдрому Горнера, ністагму, косоокості, паралічів і парезів зовнішніх очних м'язів, паралічу погляду, порушення зрачкових реакцій і т. д. Для спадкової патології, в тому числі і для алкогольної ембріофетопатіі, характерний гіпертелоризм і блефарофімоз, нерідко сходяться косоокість
Офтальмолог визначає, чи є косоокість і ністагм наслідком аномалій рефракції або симптомами неврологічної патології Локальні зміни переднього відрізка ока, наприклад, задні синехії, зрощення зіниці, а також низька рухливість зіниці при Артіфакія з радужковой фіксацією штучного кришталика можуть імітувати аномалії зрачкових реакцій, аж до синдрому Арджил-Робертсона, тому повинні обов'язково відзначатиметься в ув'язненні офтальмолога
Офтальмоскопічна картина правильно трактується лише при зіставленні її з даними гостроти та поля зору Завжди необхідно мати на увазі фізіологічні варіанти забарвлення і будови диска зорового нерва, чіткості його контурів і характеру васкуляризації сітківки.
Для діагностики різних церебральних уражень має значення виявлення вроджених аномалій диска зорового нерва, оптичного невриту, атрофії зорового нерва і застійних дисків Для пацієнтів з хронічним алкоголізмом характерною патологією зорового нерва є токсичний ретробульбарний неврит, що протікає з розладом відчуття кольору, зниженням гостроти зору, центральною або центроцекальной скотомою і тим або іншим ступенем збліднення диска. У ранній стадії алкогольного оптичного невриту вдається досягти відновлення зорових функцій. Аналогічну клінічну картину має токсичний оптичний неврит лікарської природи.
Діагностика атрофії зорового нерва утруднена у випадках невідповідності офтальмоскопіческой картини та стану зорових функцій. Ряд сучасних об'єктивних методів дослідження (визначення електричної чутливості та лабільності зорового аналізатора, ретінокортікального часу, хроноперіметрія і т. д.) можливі тільки в умовах спеціалізованих лабораторій. У очному кабінеті психіатричного стаціонару можна дослідити колірний зір (кампіметрія кольоровими об'єктами, кольоровідчуття по поліхроматичних і пігментних таблиць, колірні пороги за допомогою атласу квітів або аномалоскопа).
Етіологічний діагноз атрофії зорового нерва ставиться спільно з невропатологом та іншими спеціалістами, але можливий не завжди. У осіб з психічними розладами підозра на атрофію зорового нерва потребує обов'язкового виключення церебрального органічного ураження із застосуванням усіх можливих методів обстеження (ЕЕГ, луна-енцефалографія, краніографія, комп'ютерна томографія і т. д.).
З 250-ти взятих без відбору випадків атрофії зорових нервів, діагностованих у пацієнтів 1-ї клінічної психіатричної лікарні м. Москви ім. П. П. Кащенка, етіологія встановлена в 93%. Судинна катастрофа в сітківці або зоровому нерві була причиною атрофії в 33% випадків, травма - у 26%, токсичний неврит в 17%, запальний процес - у 11%, здавлення пухлиною головного мозку - у 6%.
Особлива увага повинна приділятися виключенню внутрішньочерепної патології при односторонній атрофії зорового нерва. Найчастіше вона спостерігається при пухлинах, що локалізуються в передній черепній ямці, ольфакторной ямці, являє собою в поєднанні з дефектом поля зору іншого очі один з варіантів хіазмального синдрому або розвивається при оклюзійних процесах внутрішньої сонної артерії.
Найбільш грізним симптомом органічного церебрального процесу служать застійні диски. У половини хворих вони були наслідком пухлини головного мозку, в інших випадках - проявом судинного захворювання (19%), церебрального запального процесу (14%), травматичної енцефалопатії (8%).
Застійні диски при пухлини головного мозку виявлялися зазвичай у стадії прогресування. За локалізацією переважали новоутворення лобової і скроневої часток мозку, за гістологічною картиною - мультиформна гліобластома. Із хворих з пухлиною головного мозку пацієнти з лобно-скроневої та лобової ураженнями найчастіше потрапляють в психіатричний стаціонар, так як при цій локалізації фокальна симптоматика відступає на другий план, а ведучими, іноді протягом тривалого періоду, виявляються психічні зміни.
Застійні диски при пухлини головного мозку можуть з'явитися в різній стадії процесу. Пізніше розвиток застійних явищ на очному дні при пухлині головного мозку різної локалізації характерно для хворих похилого віку. Так, за даними ряду авторів, у однієї третини пацієнтів старше 50 років з пухлиною головного мозку очне дно залишається нормальним.
Типовим офтальмологічним проявом пухлини середньої черепної ямки служить синдром Фостер-Кеннеді: первинна атрофія зорового нерва одного і застійний диск на іншому оці.
Пухлини лобної частки можуть супроводжувати і навіть бути її першим проявом типові функціональні розлади зору (концентричне або спіралевідное звуження, кільцеподібні скотоми).
Застійні диски в осіб з психічними розладами доводиться диференціювати від псевдозастойних дисків при аметропія, друзі, від запального набряку диска і передньої ішемічної нейропатії. Для диференціального діагнозу необхідні пряма офтальмоскопія, скіаскопія при циклоплегії і спостереження за станом очного дна в динаміці.
При судинних, запальних, травматичних ураженнях головного мозку, що протікають з психічними розладами, частіше виявлялися "старі", регресує застійні диски, без крововиливів на очному дні, що представляють собою залишкові явища перенесеного порушення внутрішньочерепної ликвородинамики.
Найбільшу складність при виражених психічних розладах представляє диференціальна діагностика пухлини і судинного захворювання головного мозку.
Патологія судин органа зору дає непрямі вказівки на поразку церебральних судин. Наші дослідження показали, що у 89% хворих з судинними психозами і судинну деменцію відзначається склерозування ретінальних артерій за гіпертонічним чи атеросклеротичної типу, а 24% - різні судинні ураження сітківки і зорово-нервового шляху (гострі порушення кровообігу в судинах сітківки і зорового нерва, ретинопатія , судинні нейроофтальмологічної синдроми). Гіпертонічна нейроретинопатия при злоякісній формі гіпертонічної хвороби може бути ідентична застійним дискам при пухлині головного мозку. Поєднання двох захворювань і наявність судинної симптоматики з боку органу зору - нерідко представляють одну з причин помилкової діагностики судинного церебрального процесу при пухлини головного мозку. Офтальмолог повинен вкрай обережно висловлювати свою думку про етіологію застійних дисків, завжди пам'ятати про можливість поєднаного ураження і необхідності виключення пухлини мозку при наявності судинної симптоматики.
Дослідження органу зору дає цінні відомості при ряді спадкових захворювань, що включають офтальмологічну і психічну патологію: хвороби Бехчета (рецидивуючий іридоцикліт та менінгоенцефаліт, що супроводжується порушеннями психіки), синдромі Стюрж-Вебера (невус шкіри обличчя, одностороння пігментна глаукома, епілепсія або деменція), хвороби Бурневіля -Прінгл (туберозний склероз головного мозку з епілептиформними нападами і зниженням інтелекту, факоматозний вузол у диска зорового нерва), синдромі Ушера (пігментний ретиніт, глухота і шизофренія). При цих захворюваннях офтальмолог нерідко першим ставить правильний діагноз хворим, госпіталізованим в психіатричну лікарню з приводу розладів психіки неясної природи.
Профілактика лікарських поразок органа зору у осіб з психічними розладами
Психотропні препарати, а також деякі інші методи лікування психічних захворювань можуть надати різноманітне побічна дія на орган зору. Завдання офтальмолога - попередити небажані побічні явища та ускладнення з боку очей хворих у процесі терапії психічних розладів. Це можливо при чіткому знанні впливу кожного препарату або методу терапії на орган зору і цілеспрямованому офтальмологічному обстеженні хворих. Основні дані про дію психотропних препаратів на орган зору ми представимо у відповідності з їх класифікацією.
Нейролептики.
Нейролептик фенотіазинового ряду аміназин відрізняється специфічним побічною дією на орган зору, викликає пігментацію шкіри повік, кон'юнктиви, рогівки, кришталика та очного дна. Пігментація відбувається в результаті фотохімічних процесів на ділянках, відкритих сонячного світла (кон'юнктиви та рогівки відповідно очної щілини, кришталика - в області зіниці), поєднується з темно-коричневим забарвленням шкіри обличчя і тильній поверхні рук, і отримала в літературі назву "шкірно-очного синдрому ". Пігмент потрапляє на преломляющие середовища ока з вологи передньої камери, виявляється біомікроскопічного у вигляді крапок або зливних бляшок на задній поверхні рогівки і передньої поверхні кришталика. Ця побічна дія аміназину практично безпечно, тому що зустрічається тільки у хворих, які отримують не менше 300-400 мг препарату на добу протягом декількох років, і не викликає зниження гостроти зору.
Проте лікування аміназином може викликати прогресування початкової катаракти, яку слід вважати протипоказанням до його застосування.
Пігментація очного дна може розвинутися під впливом тривалого прийому не тільки аміназину, але й інших фенотіазинових нейролептиків (левомепромазина, трифтазина та ін.) Однак, токсичної дії на сітківку препарати не надають, і зорові функції не страждають.
Специфічним пошкоджуючим властивістю відносно сітківки володіє фенотіазинові нейролептик піперідінового ряду меллерил (сонапакс).
Меллеріловая ретинопатія призводить до зниження зорових функцій різного ступеня в результаті поразки макулярної області та периферії сітківки, офтальмоскопически - картина пігментного дистрофії. Застосовувані в Радянському Союзі дози Меллера (до 400 мг на добу) практично безпечні і можуть викликати ретинопатію лише у двох випадках:
при тривалому застосуванні (місяці і роки) і
при дії на патологічно змінену сітківку.
Меллеріловая ретинопатія - серйозне ускладнення психотропної терапії, зниження зорових функцій може бути необоротним. У зв'язку з цим офтальмолог повинен своєчасно виявити протипоказання до прийому препарату та проводити профілактичні огляди осіб, які отримують препарат довгостроково або у великих дозах. Абсолютним протипоказанням до лікування меллерілом слід вважати будь-яке захворювання сітківки. Методи дослідження при профілактичному огляді визначаються наступними ранніми симптомами ураження сітківки меллерілом: розлад цветоощущенія по ретинальном типу (на синій і жовтий колір) порушення сутінкового зору і випадання окремих букв при читанні (наслідок дрібних центральних худобою). Огляд хворого повинен включати дослідження колірного зору поліхроматичних таблицями Є. Б. Рабкіна (кілька таблиць для діагностики придбаних розладів колірного зору), пігментними таблицями Є. Б. Рабкіна, атласом квітів або аномалоскопом, ретельну офтальмоскопії макулярної області сітківки. Ранні симптоми ураження сітківки меллерілом можна виявити при дослідженні темнової адаптації, ЕРГ і ЕОГ. При появі у хворого перерахованих вище типових для ранньої стадії мелеріловой ретинопатії скарг препарат відміняється навіть за відсутності об'єктивної патології.
Фенотіазинові нейролептики піперазінового ряду - трифтазин (стелазін), фторфеназін (модитен), етаперазін, френолон і нейролептики - бутирофенони (галоперидол) можуть викликати зсув рефракції у бік міопії. Клінічна картина цього побічної дії препаратів полягає в зниженні зору вдалину різного ступеня, яке коригується мінусовими стеклами. Міопія транзиторна, тільки в окремих випадках потребують відміни препарату або зниження дози.
Галоперидол викликає також транзиторну анізокорія без порушення зрачкових реакцій, що повинен враховувати офтальмолог щоб уникнути помилкової діагностики неврологічної патології.
|