Відкриті способи лікування перитоніту

Лапаростомія

Використання різних варіантів санації черевної порожнини під час оперативного втручання та у післяопераційний період у хворих з розповсюдженим перитонітом не завжди призводить до купіруванню запалення в черевній порожнині і змушує хірургів вдаватися до повторної операції (релапаротомії) прмерно в 6-8% випадків. Бурхливий розвиток анестезіології та реаніматології дозволило поглянути на релапаротомію не як на операцію відчаю, що веде до фатальних наслідків, а як на один із потужних засобів боротьби з прогресуючим або післяопераційним перитонітом. З розвитком інтенсивної терапії в хірургічній практиці з'явилася тенденція до широкого використання релапоротоміі в більш ранні терміни, коли повторна операція проводиться з найбільшою користю для хворого, а також дозволяє досягти купірування перитоніту, не чекаючи необоротних змін. Перераховані обставини "змусили" хірургів згадати старі методи лікування поширеного перитоніту і повернутися до них на новій, більш досконалої основі - на основі сучасних досягнень хірургії, анестезіології та реаніматології.

Трохи більше 100 років тому для лікування поширеного перитоніту Микулич запропонував методику "відкритого живота", а в 1928 році Жан Луї Фор розробив техніку дренування черевної порожнини. У ті роки цей метод не отримав широкого поширення, і лише в другій половині 70-х років багато хірурги повернулися до ідеї відкритого ведення черевної порожнини при лікуванні важких форм генералізованого та післяопераційного перитоніту.

Суть методу відкритого ведення черевної порожнини при перитоніті - лапаростомії - полягає в тому, що після виконання основних етапів оперативного втручання лапаротомного рана не зашивається, щоб у післяопераційний період була можливість для систематичної ревізії черевної порожнини з оцінкою її состянія і повторної санації. Остаточно закривається черевна порожнина і ушивається лапаротомного рана тільки після повного усунення перитоніту.

На сьогоднішній день цей метод у комплексному лікуванні розповсюдженого перитоніту розкриває широкі можливості та перспективи в плані зниження післяопераційної летальності та ускладнень. Разом з тим, лапаростомія слід відносити до складних методів дренування черевної порожнини, що вимагає не лише високої кваліфікації хірурга, анестезіолога і реаніматолога, а й високого рівня організації роботи всього лікувального закладу.

Торкаючись показань до лапаростомії, слід зазначити, що більшість вітчизняних і зарубіжних учених, що використовують у своєму арсеналі боротьби з перитонітом лапаростомія, вважають її абсолютно показаною при:

1) термінальної та токсичної стадіях найпоширенішої перитоніту (фаза поліорганної недостатності);

2) гострому поширеному післяопераційному перитоніті;

3) евентрації в гнійну рану при розповсюдженому перитоніті;

4) анаеробному перитоніті.

Відносним показанням до лапаростомії можна назвати поширений перитоніт на тлі захворювань, що призводять до зниження реактивних процесів в організмі (анемія, цукровий діабет, ракова інтоксикація тощо).

Вибираючи метод знеболювання при лікуванні хворого поширеним перитонітом методом лапаростомії, перевагу необхідно віддати продовженій перидуральною анестезії з штучної вентиляцією легень, переваги якої очевидні як під час операції (введення малих доз наркотичних препаратів, найкращий захист організму від операційного стресу, підтримання мікроциркуляції внутрішніх органів на більш стабільному рівні), так і в післяопераційний період (мала частота легеневих ускладнень, зниження кратності введення та дози наркотичних аналгетиків або повна відмова від їх використання при хорошому знеболюючий ефект, більш раннє відновлення перистальтичні діяльності кишечника, помірна релаксація м'язів передньої черевної стінки).

Техніка лапаростомії зводиться до наступного: після лапаротомії або релапаротомії та усунення джерела перитоніту, одномоментної санації черевної порожнини розчином антисептика, дренування підпис-ченочного, поддиафрагмального простору, фланки та малого тазу, виконання назогастроінтестінальной інтубації поверх петель кишечника і сальника укладають стерильну перфоровану поліетиленову плівку, яка повинна заходити за краї рани на 1,5-2 см. Поверх плівки встановлюють для зрошення мікроіррігатор з поліхлорвінілової трубки і пухко укладають серветки з антисептиком. По обидва боки від лапаротомного рани накладають кільцеві шви, прошиваючи черевну стінку на всю глибину, за винятком очеревини. Ці шви зав'язують на гумових трубках. Поперечними лігатурами краї рани зближують до відстані 1,5-2 см, поверх укладають серветку з антисептиком і осуществяляют повільне (15-20 крапель на хвилину) цілодобове зрошення рани.

Подальший план лікування хворого з лапаростомії будується індивідуально. Число повторних санацій і терміни відкритого ведення черевної порожнини залежать від особливостей післяопераційного періоду, тяжкості перитоніту, причин, його викликали, а також від індивідуальних особливостей організму хворого. Як правило, в першу добу не виникає необхідності у повторній санації черевної порожнини і цей час присвячується ліквідації гіповолемічний растройств, боротьбі з інтоксикацією та її проявами. У цей період слід обмежитися зміною пов'язок навколо дренажів і рани, без зняття зводять її краю лігатур. Через 48-72 години після першої операції необхідно виконання повторної ревізії і санації черевної порожнини. З цією метою під загальним знеболенням хворому в умовах операційної знімають шви і розводять краї рани. Виконавши ретельний огляд черевної порожнини, видаляють ексудат з подпеченочного, поддиафрагмального простору, фланки, малого тазу і міжкишкових ділянок, знімають плівки фібрину. Промивають черевну порожнину розчином антисептика за загальноприйнятими правилами і, уклавши великий сальник поверх петель кишечника, зводять краї рани описаним вище способом. Подібні санації виконують регулярно кожні 48-72 години до тих пір, поки не настане купірування перитоніту (стихання запальних явищ в черевній порожнині і рані, зменшення кількості і характеру ексудації, відновлення тонусу і перистальтичні діяльності кишечника, звільнення його від нальотів фібрину, поява грануляцій в рані). Як правило, час, необхідний для ліквідації перитоніту при відкритому веденні черевної порожнини, коливається від 6-8 днів до 2-4 тижнів, а число повторних санацій може коливатися від 3 до 15 і більше.

Купірування поширеного перитоніту з очищенням рани черевної стінки від некротичних тканин і появою грануляцій служить показанням до закриття лапаростоми (ушивання лапаростомной рани). Говорячи про цей вид оперативного втручання, слід виділити той факт, що при більш ранньому закритті лапаростоми (8-10 добу) можливе вільне відокремлення країв операційної рани від прилеглих органів і накладення поліспасних або вертикальних П-подібних швів, що сприяє неускладненому її загоєнню. У більш пізні терміни (12-18 добу лікування) зазвичай петлі кишечнику і прилеглі до них краю рани покриті соковитим, досить товстим шаром активних грануляцій, що обмежує їх рухливість. У цьому випадку слід вдаватися до пластичних операцій для закриття рани передньої черевної стінки. Це, як правило, призводить до утворення великих вентральних гриж, вимагають у подальшому повторного оперативного втручання, але на ранніх етапах лікування хворого на перитоніт є виправданим.

Наведений вище метод лапаростомії в лікуванні хворих поширеними формами перитоніту при правильному його використанні є достатньо високоефективним, що дозволяє добитися одужання вкрай важких хворих. Разом з тим, він також не позбавлений своїх недоліків, недооцінка яких і необгрунтоване його застосування, а також стандартне, схематичне лікування хворого поширеним перитонітом може призвести до несприятливих наслідків.

Програмована релапаротомія

За своїм значенням і багатьох деталей програмована релапаротомія дуже близька лапаростомії, з якою її плутають багато авторів.

Суть методу полягає в тому, що після одномоментної санації черевної порожнини і її дренування в пологих місцях трубками, окремими швами ушивається тільки шкірна рана (окремі хірурги застосовують спеціальні застібки-блискавки, які вшивають в лапаротомную рану).

Через 24-48 годин шкірні шви знімають, проводять ревізію рани і повторну санацію черевної порожнини. Число повторних санацій черевної порожнини залежить від того, як швидко вдається ліквідувати явища перитоніту, так само, як це роблять при лікуванні хворого методом лапаростомії.

Принципова відмінність цих двох методів полягає в тому, що при лапаростомії, на відміну від програмованої релапаротомії, черевна порожнина весь час залишається відкритою, тобто внутрішньочеревний тиск дорівнює атмосферному й значно нижче, ніж в закритій (нехай тимчасово) черевної порожнини за наявності в ній запалення. Підвищення внутрішньочеревного тиску супроводжується погіршенням мікроциркуляції в кишковій стінці і перешкоджає раннього відновленню її моторної активності. Важливо також те обставина, що відкрита черевна порожнина (лапаростомія) сприяє кращій аерації її, що істотно при наявності анаеробного компонента мікрофлори.

Метод лапаростомії застосовувався у 49 пацієнтів (41,5%) відразу після первинної операції з приводу загального перитоніту і в 69 (58,5%) - після релапаротомії, виконаної при наступили ускладненнях перебігу перитоніту на 6,3 ± 0,4 добу. Найчастіше в післяопераційному періоді метод застосовувався у хворих з післяопераційним перитонітом (41 випадок), при панкреонекроз (17 випадків) і вогнепальних пораненнях органів черевної порожнини (16 випадків). В даний час багато хірурги з-за великої кількості ускладнень (реінфіцірованіе рани, евентрації кишечника, освіта тонкокишковій свищів і т.д.) відмовилися від застосування класичного варіанту лапаростомії, коли черевна порожнина залишалася відкритою, а петлі кишечника прикривалися серветками, змоченими розчинами антисептика. У зв'язку з цим, одним з важливих елементів методу лапаростомії стало тимчасове, від санації до санації, закриття лапаротомного рани тим чи іншим способом.

У наших спостереженнях серед пацієнтів з тимчасовим закриттям черевної порожнини основну групу склали 76 хворих (64,4%), яких застосовувалося ушивання рани лапаротомного рідкісними лавсановими швами. Перевага віддавалася шкірним швах, як найбільш простому і звичного способу (86,8%). У 9 хворих (7,6%) до країв рани лапаротомного підшивався "блискавка-застібка" з синтетичного матеріалу довжиною 30-40 см з роз'ємними краями. З метою тимчасового закриття лапаротомного рани у 4 пацієнтів (3,4%) використовувалися вентрофіли, а у 5 (4,2%) до країв рани фіксувалося пристрій, що складається з 2-х пластмасових куточків, зіставлення яких здійснювалося чотирма гвинтами. У 22 хворих (18,6%) для тимчасового закриття лапаротомного рани ми застосовували металеві спиці від апарату Ілізарова довжиною 400 мм і діаметром 2 мм. Дві спиці проводили в 5 см від країв рани лапаротомного вздовж всієї її довжини строго під шкірою, нанизуючи її ділянками по 5 см. Кінці спиць загинали кільцями діаметром 1-2 см для виключення додаткової травматизації тканин. Тимчасове закриття рани здійснювалося лавсановими зав'язками-стрічками за ділянки спиць, розташовані над шкірою (заявка на авторське свідоцтво N 5056657 від 16.09.92 р.). Тільки у 2 хворих (1,7%) у наших спостереженнях лікування перитоніту проводили відкритим способом, коли на певному етапі після висічення некротизованих апоневрозу, шкіри та підшкірної клітковини не вдалося звести краї рани.

З наведеного зрозуміло, що ми вважаємо лапаростомія більш виправданим варіантом продовженій санації черевної порожнини, чим програмовану релапаротомію і, тим більше, перитонеальний лаваж.

Результати лікування перитоніту різними методами.

У порівняльній таблиці представлені результати лікування перитоніту різними методами. Найбільша летальність спостерігалась при закритому методі.

Малюнок 1

Кільцеві шви для зведення країв рани лапаротомного при лапаростомії

Малюнок 2

Схематичний вигляд лапаростоми (кільцеві шви по краях рани лапаротомного, покладена на кишечник і сальник перфорована поліетиленова плівка, марлеві серветки і поліхлорвінілова трубка для зрошення рани. Шви стягнуті лігатурами.)

Використана література:

1. Шуркалін Б.К., Крігер А.Г., Горський В.А., Владимиров В.Г. Гнійний перитоніт .- М., 1993 .- 142 с. 3. Щолоков А.Л. Програмні санації черевної порожнини в комплексному лікуванні розлитого гнійного перитоніту: Автореф. дис. ... канд. мед. наук .- М., 1994 .- 25 с.

2. Гостищев В. К. та співавт. Перитоніт .- Москва .- Медицина. 1992.

3. Гостищев В. К. та співавт. Лапаростомія при розповсюдженому перитоніті .- Посібник для анестезіологів-реаніматологів.

4. Попов В. А. Перитоніт. / / Медицина, Ленінгр. отд-ня .- 1985.-232 с.

5. Струков А. І. Гострий розлитої перитоніт. / / Медицина .- 1987.-285 с.