Вплив лікарських препаратів на плід і новонародженого
(Реферат).
Зміст
Стор.
1.Механізми дії лікарських речовин на плід
і новонародженого 3
2. Ліки та плід 6
3. Ліки та вигодовування грудним молоком 12
До теперішнього часу накопичений значний досвід, який свідчить про те, що багато лікарських препаратів можуть шкідливо діяти на плід, що розвивається і новонародженого. Співвідношення ступеня ризику з потенційною користю від призначення препаратів є основною проблемою фармакотерапії при вагітності.
Більшість препаратів проникають до плоду досить швидко. В кінці гестаційного періоду у плода починають функціонувати основні біологічні системи, і лікарський засіб може викликати властивий йому фармакологічний ефект. Розрізняють три патологічних варіанти дії лікарських засобів на плід:
1.ембріотксіческое;
2.тератогенное;
3.фетотоксіческое.
Ембріотоксична дія полягає в негативному впливі речовини на зиготу і бластоцисту, що знаходяться в просвіті фаллопієвих труб або в порожнині матки. Частіше за все результатом є формування грубих пороків розвитку, що призводить до переривання вагітності. І.І. Іванов і О.С. Севостьянова відзначають, що тератогенна (teratos - потвора) дію препаратів становлять найбільшу небезпеку, тому що призводять до розвитку вроджених аномалій у плода. Фетотоксичного дія виявляється у закритті природних отворів плоду, розвитку гідрогенезу, гідроцефалії та специфічних пошкоджень органів.
Встановлено, що при вагітності існує ряд особливостей обміну, що стосуються як матері, так і плоду і здатних впливати на фармакокінетику препаратів. Для вагітних характерна "фізіологічна гіперволемія", що досягає максимуму в 29-32 тижні. Концентрація препаратів в одиниці об'єму зменшується, і знижується корисний ефект, а збільшення дози препаратів, що приймаються підвищує ризик виникнення патологій плоду. Г.Ф. Султанова, а також О.І. Карпов і А.А. Зайцев вказують, що під час вагітності відбувається уповільнення усмоктуваності препаратів. Через зниження моторики кишечника спостерігається скорочення біодоступності речовин, інактівіруемих в шлунково-кишковому тракті. У цей же час збільшується адсорбція лікарських речовин, що вводяться шляхом інгаляції, через зміни у вагітних обсягу вдихуваного повітря і легеневого кровотоку. Підвищення освіти печінкових мікросомальних ферментів (гідролаз) призводить до прискорення метаболізму ксенобіотиків. Виведення лікарських речовин під час вагітності збільшується у зв'язку з підвищенням ниркового кровотоку і гломерулярної фільтрації, а спочатку пологів всі показники діяльності нирок матері знижуються, зменшується зворотний трансплацентарний потік речовин, що веде до їх накопичення в тілі дитини.
За даними ряду авторів можливі наступні механізми трансплацентарного надходження лікарських препаратів від матері до плоду:
1.Просто дифузія;
2.облегченная дифузія;
3.Активні транспорт;
4.поступленіе через пори мембрани;
5.піноцітоз.
Проста дифузія - найбільш загальний шлях перенесення препаратів, що протікає без витрати енергії. Вона залежить від градієнта концентрації речовини в крові вагітної і плоду, площі поверхні переносу, товщини мембрани, а також фізико-хімічних характеристик препаратів (молекулярної маси, розчинності в ліпідах, ступеня іонізації). Активний транспорт здійснюється з витратою енергії, не залежить від градієнта концентрації і підкоряється законам конкурентного інгібування. С.І. Ігнатов встановив, що таким способом через плаценту проникає фторурацил. Діаплацентарний пасаж препаратів здійснюється через пори в хоріального мембрані. Їх діаметр дорівнює 1нм, що відповідає діаметру пір в кишковому тракті і гематоенцефалічний бар'єр. Піноцетоз - один з можливих шляхів перенесення лікарських препаратів переважно білкової структури, поглинання мікроворсинками синцитію крапельок материнської плазми разом з які у них речовинами.
2. Ліки та плід
Існує дуже багато препаратів, які потенційно небезпечні з точки зору тератогенезу, і їх дія може виявлятися при наявності певних сприятливих факторів. Ліки можуть впливати на плід на всіх термінах вагітності, але найбільше достовірних даних отримано при вивченні їх дії в період органогенезу (18-55 днів) і період росту і розвитку плода (понад 56 днів). У цьому зв'язку важливо при призначенні ліків жінкам дітородного періоду дуже серйозно поставитися до оцінки співвідношення користі і ризику призначуваного апарату в період вагітності. Не менш важливим є також виключення вагітності при призначенні апаратів з тератогенними властивостями.
Грунтуючись на даних, отриманих на людях або тварин, лікарські засоби в даний час класифікуються за ступенем ризику для плоду в ряді країн (США, Австралія) на категорії від А (безпечні) до D (протипоказані при вагітності), як вказує О.С . Севостьянова. Виділяють також категорію Х, куди входять препарати, абсолютно протипоказані вагітним жінкам. В.А. Таболин і А.Д. Царегородцева стверджують, що препарати категорії Х не володіють достатнім терапевтичним ефектом, і ризик їх застосування перевищує користь.
А-ліки, які були прийняті великою кількістю вагітних і жінками дітородного віку без будь-яких доказів їх впливу на частоту розвитку вроджених аномалій або ушкоджуючої дії на плід.
По-ліки, які приймалися обмеженою кількістю вагітних та жінок дітородного віку без будь-яких доказів їх впливу на частоту уроджених аномалій або ушкоджуючої дії на плід.
З-ліки, які в дослідженнях на тваринах продемонстрували тератогенні або ембріотоксичну дію. Є підозри, що вони можуть викликати оборотне шкідливу дію на плід або новонароджену дитину, але не викликає розвиток вроджених аномалій. Контрольні дослідження на людях не проводилися.
D - ліки, що викликають або підозрювані в тому, що вони можуть викликати вроджені аномалії або незворотні пошкодження плоду.
Х - ліки з високим ризиком вроджених аномалій або стійких ушкоджень плоду, оскільки є докази їх тератогенної або ембріотоксичної дії у тварин і у людини. Бр. Братанов і І.В. Маркова до цієї групи відносять такі препарати:
- Андрогени представляють велику небезпеку через виникнення гермафродитизму у плодів жіночої статі, також не виключена можливість виникнення вроджених аномалій (вкорочення кінцівок, аномалії трахей, стравоходу, деффект серцево-судинної системи);
- Діетілстілбестрол викликає серйозні зміни. У дівчат, матері яких приймали даний препарат під час вагітності, з'являються видозміни матки і піхви. Найбільш часто ці зміни виникали при прийомі препарату матір'ю з восьмої за шістнадцяту тижня вагітності. Дія даної речовини виявляється в негативному впливі і на плід чоловічої статі, а саме в розширенні проток, гіпотрофії стінки і метаплазії епітелію передміхурової залози. Також були виявлені кісти придатків яєчок.
-Ерготамін (відноситься до групи препаратів ріжків) збільшує ризик виникнення спонтанних абортів і симптомів подразнення ЦНС, як було зазначено Н.П. Шабалова.
- Прогестини можуть викликати псевдогермафродитизм у дівчаток, передчасне статеве дозрівання у хлопчиків, а також попереково-крижове зрощення у плодів обох статей.
- Хінін призводить до виражених змін в ЦНС (недорозвинення великих півкуль головного мозку, мозочка, четверохолмия та ін), формування вродженої глаукоми, аномалій сечостатевої системи, смерті плоду.
Якщо прийняття ліки в період вагітності уникнути не вдасться, то слід чітко уявляти наслідки лікування різними препаратами.
О.С. Севостьянова відзначає, що найбільш часті прояви раннього токсикозу вагітних - нудота і блювота, які зустрічаються у 80% вагітних у першому триместрі і іноді зберігаються в другому і третьому, - не завжди вимагають медикаментозного втручання. Нею ж рекомендуються в першу чергу дієтичні заходи. При необхідності призначають піридоксин (10 мг) і Дицикломін (10мг) 2-3 рази на добу всередину. При іотсутствіі ефекту застосовують препарати фенотіазинів ряду (аміназин, прометазин, меклозин), однак вони можуть викликати формування вад розвитку плода.
За даними В.А. Таболіна міотропну гіпотензивні стредства (діабазол, сульфат магнію) негативного впливу на плід, як правило, не роблять, за винятком сульфату магнію, який може накопичуватися у плода, викликаючи пригнічення центральної нервової системи.
Резерпін, раунатин викликають затримку розвитку плоду. Потрапляючи в організм плоду, резерпін використовує для свого метаболізму МАО, що призводить до затримки інактивації гістаміну (також окисляющегося МАО) і появі ринореї, бронхореі.
Антагоніст а-адренорецепторів метилдопа (допегит, альдомет) діє на рецептори ЦНС. Плід також здатний акумулювати препарат, що може супроводжуватися зниженням збудливості ЦНС. І.В. Маркова вважає небезпечними ускладненнями аутоіммунну гемолітичну анемію, ураження печінки (при тривалому застосуванні).
b-Адреноблокатори викликають зниження ниркового кровотоку і клубочкової фільтрації. Знімаючи гальмівний вплив адреноміметиків на мускулатуру матки, вони можуть призвести до передчасних пологів і викиднів. Застосування цих препаратів загрожує затримкою розвитку плода, як відзначають А.П. Кирющенков і М.Л. Тараховська.
Антагоністи кальцію протипоказані під час вагітності через небезпеку різкого порушення серцевої діяльності.
Прийом ацетилсаліцилової кислоти в ранні терміни вагітності може надати шкідливу дію на плід. Побічні дії саліцилатів:
-Ембріотоксичну дію, резорбція плода;
-Тератогенну дію, що виявляється після народження серцево-судинними аномаліями, діафрагмальна грижа;
-Вплив на швидкість росту плода, що веде до вродженої гіпотрофії.
Антигістамінні препарати також мають тератогенної дії. В експерименті меклізін і ціклізін викликали у плода розвиток синдактилії, Артезі анального отвору, гіпоплазії легенів, сечового міхура, нирок, гідроцефалії, резорбцію плода в ранні терміни вагітності. За результатами досліджень Ф.І. Комарова, Б.Ф. Коровкіна, В.В. Меньшикова частота аномалій становила 5% проти 1,5-1, 6% у контролі. Гістамін швидко проходить через плацентарний бар'єр, забезпечує нормальні умови для імплантації і розвитку зародка, сприяючи перетворенню клітин строми ендометрію в децидуальної тканини, регулює обмінні процеси. Антигістамінні препарати можуть порушити ці процеси. Прийом матір'ю димедролу перед пологами може викликати у дитини тремор і пронос через кілька днів після народження, як вказується в короткій медичної енциклопедії.
З антикоагулянтів у період вагітності без побоювання можна застосовувати тільки гепарин.
З протиінфекційних засобів особливо легко до плоду проникають сульфаніламідні препарати (87% дози), потім ампіцилін, карбенціллін, фурадонін, гентаміцин, стрептоміцин, тетрациклін (50%) (Мацура С., 1997). Потрапили до плоду протиінфекційні кошти можуть виводитися його нирками у навколоплідної рідини, з якої знову потрапляють до плоду, ніж підтримується їх концентрація в його крові і тканинах. Н.П. Шабалов і І.В. Маркова встановили, що найбільш безпечними для плода є пеніцилін, ампіцилін, цефалоспорини. Пеніцилін легко проходить через плаценту і швидко проникає в органи і тканини плоду. Прохідність плаценти для нього в кінці вагітності вище, ніж на початку. Це дає можливість використовувати пеніцилін для лікування внутрішньоутробних інфекцій плода. У разі застосування ампіциліну в кінці вагітності може посилитися жовтяниця у новонародженого. Тетрацикліни утворюють комплексні сполуки з кальцієм, накопичуються в кістковій тканині, закладках зубів, порушуючи їх розвиток. Крім того вони викликають жировий гепатоз, порушують синтез білка. Аміноглікозидні антибіотики (стрептоміцин, канаміцин) можуть порушувати функцію слухового і вестибулярного нервів у плоду, приводячи до зниження слуху. Еритроміцин через накопичення в печінці плоду може збільшити ризик гіпербілірубінемій.
Із синтетичних протиінфекційних засобів вагітним протипоказані сульфаніламідні препарати, так як велика небезпека виникнення і у плода, і в новонародженого гіпербілірубінемії з подальшою білірубінової енцефалопатією. Абсолютно протипоказаний бісептол і інші препарати з триметопримом, який порушує використання фолієвої кислоти, гальмуючи освіта тетрагідрофолієвої кислоти, а отже, синтез нуклеїнових кислот і білків у розвиваються тканинах.
Нітрофурановие препарати (фурадонін, ффурагін, фуразолідон) легко проходять через плаценту і накопичуються в навколоплідної рідини. Можуть викликати гемоліз у плода. В.А. Таболин зробив висновок, що застосування їх в кінці вагітності небажано.
3. Ліки та вигодовування грудним молоком
О.І. Карпов, А.А. зайців встановили, що вплив ліків на плід можливо і при попаданні ліки дитині з грудним молоком під час годування. Багато лікарських засобів в тій чи іншій мірі проникають в молоко матері. Тому, без призначення лікаря ні в якому разі приймати лікарські препарати годують не варто! Особливо це стосується антибіотиків і сульфаніламідів, оскільки вони здатні, проникаючи в молоко, шкідливо діяти на організм дитини: можуть постраждати печінка і нирки, може порушитися баланс мікрофлори кишечника і процес статевого розвитку.
Попадання ліків в молоко залежить від ряду факторів (Gardner d., 1987): сприяють попаданню в молоко високі дози речовини, часте його введення, особливо парентеральне; обмежують - швидка елімінація речовини з організму матері, зв'язування його з білками плазми крові.
Виявлено, що в молоко може потрапити речовина тільки у вільному стані, не зв'язаному з білками плазми. У переважній більшості випадків проникнення здійснюється шляхом пасивної дифузії. Спроможність до такого проникненню володіють тільки неіонізованих, малополярние молекули, що характеризуються доброю розчинністю в ліпідах.
А.П. Вікторов, А.П. Рибак відзначають, що активно секретуються молочною залозою в молоко тільки невелика кількість лікарських речовин, наприклад літій, амідопірин. У молоці виявляють і метаболіти сибазону, левоміцетину, ізоніазиду, більшість з них, мабуть, проникають в нього з плазми крові, але деякі можуть утворюватися і безпосередньо в залозі. Іонізовані молекули і / або маленькі молекули з молекулярною масою менше 200 можуть проникати через заповнені водою пори у базальній мембрані. Неіонізованих фракція речовин, не пов'язаних з білками молока, може реабсорбироваться назад у кров (сульфаніламідні препарати).
Концентрація більшості мінеральних речовин в молоці мало змінюється при додатковому, крім їжі, призначення їх жінці. Це відноситься і до заліза, фтору. Літій - важливий виняток.
Не завжди все речовина, що потрапило в шлунково-кишковий тракт до дитини, всмоктується. Мають значення і фізико-хімічні властивості речовини, і функціональний стан кишечника. Тому деякі препарати, що містяться в молоці у високій концентрації, наприклад аміноглікозидні антибіотики, мало всмоктуються (при нормальному стані слизової оболонки; при її запаленні вони можуть всмоктатися). Навпаки, навіть невеликі кількості деяких речовин у молоці, потрапивши до дитини, можуть викликати у нього небажані ефекти, нерідко дуже небезпечні.
Протипоказаними жінкам, що годують вважають такі препарати: левоміцетин, тетрациклін, метронідазол, Налідіксова кислота, йод, резерпін, препарати літію. Небажано призначення жінкам, що годують: бромідів (у дитини можуть бути висипу, слабкість), феніліну (геморагії), мепротан (пригнічення центральної нервової системи, зниження тонусу скелетних м'язів), алкалоїдів ріжків - ерготаміну (блювота, діарея, судоми), бутамідом, хлорпропаміду (гіпоглікемія, жовтяниця, олігурія), амантадину (затримка сечі, блювання, висипи).
Решта речовини слід призначати з обережністю, контролювати появу ускладнень, попередивши про них мати, і при перших ознаках їх виникнення негайно відмінити препарат. Інакше, при повторному попаданні речовини до дитини, може відбутися його кумуляція і розвинутися важке ускладнення.
Все ж таки ряд ліків допустимо призначати годувальниці, так як вони або мало проникають в молоко, або погано всмоктуються з шлунково-кишкового тракту дитини, або викликають у нього незначні ефекти.
Лікарські засоби, які можна призначати годувальниці: пеніциліни, цефалоспорини, еритроміцин, олеандоміцин, лінкоміцин, фурадонін, салбутамол, фенотерол, орципреналін, дикумарин, гепарин, дигоксин, строфантин, анаприлін, октадін, інсулін, кофеїн, вітаміни, діуретики, антікальціевие препарати.
В.А. Шилейко вказує, що лікарські засоби впливають не тільки на організм дитини, але і на секрецію молока. Секреція молока регулюється гормоном гіпофіза - пролактином, утворення якого знаходиться під впливом нейросекреторних структур гіпоталамуса. Останні продукують спеціальні гормони, які гальмують або стимулюючі звільнення пролактину. На синтез та звільнення гіпоталамічних гормонів з допомогою нейромедіаторів впливають інші відділи ЦНС, а також трофіка і кровопостачання молочної залози. У результаті дії будь-яких препаратів на центральні структури, трофіку і кровотік залози можуть спостерігатися різні зміни в секреції молока, наприклад гіпогалактії (зменшення кількості секрету).
Гіпогалактії бувають ранні (у перші 2 тижні після пологів) і пізні, первинні і вторинні (що розвиваються на фоні якого-небудь захворювання). У лікуванні гіпогалактії дуже важливе дотримання матір'ю правильного режиму дня, включає раціональне харчування. Пізні токсикози вагітних (нефропатія, еклампсія) та ускладнення при пологах можуть також вести до затримки появи молока та зниження його кількості. Важко протікають токсикози у більшості жінок ведуть до розвитку гіпогалактії. Анемії, як постгеморрагические, так і зареєстровані протягом всієї вагітності, часто обумовлюють зниження кількості виробленого молока. Метілергометрін, вживаний з метою профілактики кровотеч у ранньому післяпологовому періоді, нерідко призводить до розвитку гіпогалактії.
Медикаментозні засоби, що посилюють секрецію молока: лактин, пролактин, окситоцин, маммофізін, нікотинова кислота, аскорбінова кислота, вітамін А, тіамін, піридоксин, глутамінова кислота, пирроксан, метилдофа, метоклопромід, теофілін.
Речовини, що пригнічують секрецію молока: естрогени, прогестерон, оральні контрацептивні засоби, леводопа, бромокриптин, ергокріптін, фуросемід, адренолин, норадреналін, ефедрин, піридоксин.
У медицині часто зустрічаються явища, які не можна вважати однозначними у всіх випадках. Так і з виділенням ліків з молоком. Встановлено, що занадто велика кількість різних факторів впливають і на виведення ліків з молоком, і на всмоктування його з кишечника дитини, і на реакцію дитини на речовину.
Виходячи з усього вище сказаного, треба зробити наступні висновки. Ліки годувальниці можна призначати лише у разі дійсної в них необхідності. При виборі препарату слід враховувати можливість їх негативного впливу на дитину. Не призначати ліки, протипоказані годувальниці. Якщо лікар змушений з яких-небудь міркувань призначити такі речовини, то дитину необхідно перевести на донорське молоко або на штучне вигодовування.
2. Бойтлер Е. Порушення метаболізму еритроцитів і гемолітична анемія .- М.: Медицина, 1981.
3. Клінічна педіатрія / За ред. Бр. Братанова. - Софія: Медицина та фізкультура, 1983.Т.1.
4. Клінічна педіатрія / А. Анадолійска, А. Ангелів, В. Антонова та ін / За ред. Бр. Братанова. - 2-е вид. - Софія: Медицина та фізкультура, 1987.Т.1.
5. Брязгунов І.П. Жовтяниця, пов'язана з грудним вигодовуванням / / Питання охорони материнства. 1989. № 3. С. 54-58.
6. Вікторов О.П., Рибак А.Т. Екскреція ліків при лактації. - Київ: Здоров'я, 1989.
7. Гользанд І.В. Захворювання печінки і жовчного міхура у дітей. - Л.: Медицина, Ленінградське відділення, 1975. - 198 с.
8. Неонатологія / Под ред. Т. Л. Гомелля, М.Д. Каннігам. Пер. з англ. - М.: Медицина, 1995. - 636 с.
9. Грищенко І.І. Гипогалактия. - Київ. 1957. - С. 161-165.
10. Єрмолаєв М.В. Біохімія. - М.: Медицина, 1983.
11. Введення в клінічну біохімію / Под ред. І.І. Іванова - Л.: Медицина, Ленінградське відділення, 1969.
12. Ігнатов С.І. Фармакотерапія. (Посібник для лікарів-педіатрів) - 3-е вид. - М.: Медгиз, 1960.
13. Карпов О.І., Зайцев А.А. Ризик застосування ліків при вагітності і лактації. Справ. руков-во. - С.-Петербург: Вид-во БХВ, 1998. - 352 с.
14. Кірюценков М.В., Тараховська І.С. Вплив лікарських засобів на плід. - М.: Медицина, 1983. - 278 с.
15. Климанов В.В., Садиков Ф.Г. Клінічна патофізіологія дитячого віку: діагностика патологічних станів у дітей з позиції патологічної фізіології. - СПб.: Сотіс: Лань, 1997. - 153 с.
(Реферат).
Зміст
Стор.
1.Механізми дії лікарських речовин на плід
і новонародженого 3
2. Ліки та плід 6
3. Ліки та вигодовування грудним молоком 12
4. Список використаних джерел 17
1.Механізми дії лікарських речовин на плід і новонародженогоДо теперішнього часу накопичений значний досвід, який свідчить про те, що багато лікарських препаратів можуть шкідливо діяти на плід, що розвивається і новонародженого. Співвідношення ступеня ризику з потенційною користю від призначення препаратів є основною проблемою фармакотерапії при вагітності.
Більшість препаратів проникають до плоду досить швидко. В кінці гестаційного періоду у плода починають функціонувати основні біологічні системи, і лікарський засіб може викликати властивий йому фармакологічний ефект. Розрізняють три патологічних варіанти дії лікарських засобів на плід:
1.ембріотксіческое;
2.тератогенное;
3.фетотоксіческое.
Ембріотоксична дія полягає в негативному впливі речовини на зиготу і бластоцисту, що знаходяться в просвіті фаллопієвих труб або в порожнині матки. Частіше за все результатом є формування грубих пороків розвитку, що призводить до переривання вагітності. І.І. Іванов і О.С. Севостьянова відзначають, що тератогенна (teratos - потвора) дію препаратів становлять найбільшу небезпеку, тому що призводять до розвитку вроджених аномалій у плода. Фетотоксичного дія виявляється у закритті природних отворів плоду, розвитку гідрогенезу, гідроцефалії та специфічних пошкоджень органів.
Встановлено, що при вагітності існує ряд особливостей обміну, що стосуються як матері, так і плоду і здатних впливати на фармакокінетику препаратів. Для вагітних характерна "фізіологічна гіперволемія", що досягає максимуму в 29-32 тижні. Концентрація препаратів в одиниці об'єму зменшується, і знижується корисний ефект, а збільшення дози препаратів, що приймаються підвищує ризик виникнення патологій плоду. Г.Ф. Султанова, а також О.І. Карпов і А.А. Зайцев вказують, що під час вагітності відбувається уповільнення усмоктуваності препаратів. Через зниження моторики кишечника спостерігається скорочення біодоступності речовин, інактівіруемих в шлунково-кишковому тракті. У цей же час збільшується адсорбція лікарських речовин, що вводяться шляхом інгаляції, через зміни у вагітних обсягу вдихуваного повітря і легеневого кровотоку. Підвищення освіти печінкових мікросомальних ферментів (гідролаз) призводить до прискорення метаболізму ксенобіотиків. Виведення лікарських речовин під час вагітності збільшується у зв'язку з підвищенням ниркового кровотоку і гломерулярної фільтрації, а спочатку пологів всі показники діяльності нирок матері знижуються, зменшується зворотний трансплацентарний потік речовин, що веде до їх накопичення в тілі дитини.
За даними ряду авторів можливі наступні механізми трансплацентарного надходження лікарських препаратів від матері до плоду:
1.Просто дифузія;
2.облегченная дифузія;
3.Активні транспорт;
4.поступленіе через пори мембрани;
5.піноцітоз.
Проста дифузія - найбільш загальний шлях перенесення препаратів, що протікає без витрати енергії. Вона залежить від градієнта концентрації речовини в крові вагітної і плоду, площі поверхні переносу, товщини мембрани, а також фізико-хімічних характеристик препаратів (молекулярної маси, розчинності в ліпідах, ступеня іонізації). Активний транспорт здійснюється з витратою енергії, не залежить від градієнта концентрації і підкоряється законам конкурентного інгібування. С.І. Ігнатов встановив, що таким способом через плаценту проникає фторурацил. Діаплацентарний пасаж препаратів здійснюється через пори в хоріального мембрані. Їх діаметр дорівнює 1нм, що відповідає діаметру пір в кишковому тракті і гематоенцефалічний бар'єр. Піноцетоз - один з можливих шляхів перенесення лікарських препаратів переважно білкової структури, поглинання мікроворсинками синцитію крапельок материнської плазми разом з які у них речовинами.
2. Ліки та плід
Існує дуже багато препаратів, які потенційно небезпечні з точки зору тератогенезу, і їх дія може виявлятися при наявності певних сприятливих факторів. Ліки можуть впливати на плід на всіх термінах вагітності, але найбільше достовірних даних отримано при вивченні їх дії в період органогенезу (18-55 днів) і період росту і розвитку плода (понад 56 днів). У цьому зв'язку важливо при призначенні ліків жінкам дітородного періоду дуже серйозно поставитися до оцінки співвідношення користі і ризику призначуваного апарату в період вагітності. Не менш важливим є також виключення вагітності при призначенні апаратів з тератогенними властивостями.
Грунтуючись на даних, отриманих на людях або тварин, лікарські засоби в даний час класифікуються за ступенем ризику для плоду в ряді країн (США, Австралія) на категорії від А (безпечні) до D (протипоказані при вагітності), як вказує О.С . Севостьянова. Виділяють також категорію Х, куди входять препарати, абсолютно протипоказані вагітним жінкам. В.А. Таболин і А.Д. Царегородцева стверджують, що препарати категорії Х не володіють достатнім терапевтичним ефектом, і ризик їх застосування перевищує користь.
А-ліки, які були прийняті великою кількістю вагітних і жінками дітородного віку без будь-яких доказів їх впливу на частоту розвитку вроджених аномалій або ушкоджуючої дії на плід.
По-ліки, які приймалися обмеженою кількістю вагітних та жінок дітородного віку без будь-яких доказів їх впливу на частоту уроджених аномалій або ушкоджуючої дії на плід.
З-ліки, які в дослідженнях на тваринах продемонстрували тератогенні або ембріотоксичну дію. Є підозри, що вони можуть викликати оборотне шкідливу дію на плід або новонароджену дитину, але не викликає розвиток вроджених аномалій. Контрольні дослідження на людях не проводилися.
D - ліки, що викликають або підозрювані в тому, що вони можуть викликати вроджені аномалії або незворотні пошкодження плоду.
Х - ліки з високим ризиком вроджених аномалій або стійких ушкоджень плоду, оскільки є докази їх тератогенної або ембріотоксичної дії у тварин і у людини. Бр. Братанов і І.В. Маркова до цієї групи відносять такі препарати:
- Андрогени представляють велику небезпеку через виникнення гермафродитизму у плодів жіночої статі, також не виключена можливість виникнення вроджених аномалій (вкорочення кінцівок, аномалії трахей, стравоходу, деффект серцево-судинної системи);
- Діетілстілбестрол викликає серйозні зміни. У дівчат, матері яких приймали даний препарат під час вагітності, з'являються видозміни матки і піхви. Найбільш часто ці зміни виникали при прийомі препарату матір'ю з восьмої за шістнадцяту тижня вагітності. Дія даної речовини виявляється в негативному впливі і на плід чоловічої статі, а саме в розширенні проток, гіпотрофії стінки і метаплазії епітелію передміхурової залози. Також були виявлені кісти придатків яєчок.
-Ерготамін (відноситься до групи препаратів ріжків) збільшує ризик виникнення спонтанних абортів і симптомів подразнення ЦНС, як було зазначено Н.П. Шабалова.
- Прогестини можуть викликати псевдогермафродитизм у дівчаток, передчасне статеве дозрівання у хлопчиків, а також попереково-крижове зрощення у плодів обох статей.
- Хінін призводить до виражених змін в ЦНС (недорозвинення великих півкуль головного мозку, мозочка, четверохолмия та ін), формування вродженої глаукоми, аномалій сечостатевої системи, смерті плоду.
Якщо прийняття ліки в період вагітності уникнути не вдасться, то слід чітко уявляти наслідки лікування різними препаратами.
О.С. Севостьянова відзначає, що найбільш часті прояви раннього токсикозу вагітних - нудота і блювота, які зустрічаються у 80% вагітних у першому триместрі і іноді зберігаються в другому і третьому, - не завжди вимагають медикаментозного втручання. Нею ж рекомендуються в першу чергу дієтичні заходи. При необхідності призначають піридоксин (10 мг) і Дицикломін (10мг) 2-3 рази на добу всередину. При іотсутствіі ефекту застосовують препарати фенотіазинів ряду (аміназин, прометазин, меклозин), однак вони можуть викликати формування вад розвитку плода.
За даними В.А. Таболіна міотропну гіпотензивні стредства (діабазол, сульфат магнію) негативного впливу на плід, як правило, не роблять, за винятком сульфату магнію, який може накопичуватися у плода, викликаючи пригнічення центральної нервової системи.
Резерпін, раунатин викликають затримку розвитку плоду. Потрапляючи в організм плоду, резерпін використовує для свого метаболізму МАО, що призводить до затримки інактивації гістаміну (також окисляющегося МАО) і появі ринореї, бронхореі.
Антагоніст а-адренорецепторів метилдопа (допегит, альдомет) діє на рецептори ЦНС. Плід також здатний акумулювати препарат, що може супроводжуватися зниженням збудливості ЦНС. І.В. Маркова вважає небезпечними ускладненнями аутоіммунну гемолітичну анемію, ураження печінки (при тривалому застосуванні).
b-Адреноблокатори викликають зниження ниркового кровотоку і клубочкової фільтрації. Знімаючи гальмівний вплив адреноміметиків на мускулатуру матки, вони можуть призвести до передчасних пологів і викиднів. Застосування цих препаратів загрожує затримкою розвитку плода, як відзначають А.П. Кирющенков і М.Л. Тараховська.
Антагоністи кальцію протипоказані під час вагітності через небезпеку різкого порушення серцевої діяльності.
Прийом ацетилсаліцилової кислоти в ранні терміни вагітності може надати шкідливу дію на плід. Побічні дії саліцилатів:
-Ембріотоксичну дію, резорбція плода;
-Тератогенну дію, що виявляється після народження серцево-судинними аномаліями, діафрагмальна грижа;
-Вплив на швидкість росту плода, що веде до вродженої гіпотрофії.
Антигістамінні препарати також мають тератогенної дії. В експерименті меклізін і ціклізін викликали у плода розвиток синдактилії, Артезі анального отвору, гіпоплазії легенів, сечового міхура, нирок, гідроцефалії, резорбцію плода в ранні терміни вагітності. За результатами досліджень Ф.І. Комарова, Б.Ф. Коровкіна, В.В. Меньшикова частота аномалій становила 5% проти 1,5-1, 6% у контролі. Гістамін швидко проходить через плацентарний бар'єр, забезпечує нормальні умови для імплантації і розвитку зародка, сприяючи перетворенню клітин строми ендометрію в децидуальної тканини, регулює обмінні процеси. Антигістамінні препарати можуть порушити ці процеси. Прийом матір'ю димедролу перед пологами може викликати у дитини тремор і пронос через кілька днів після народження, як вказується в короткій медичної енциклопедії.
З антикоагулянтів у період вагітності без побоювання можна застосовувати тільки гепарин.
З протиінфекційних засобів особливо легко до плоду проникають сульфаніламідні препарати (87% дози), потім ампіцилін, карбенціллін, фурадонін, гентаміцин, стрептоміцин, тетрациклін (50%) (Мацура С., 1997). Потрапили до плоду протиінфекційні кошти можуть виводитися його нирками у навколоплідної рідини, з якої знову потрапляють до плоду, ніж підтримується їх концентрація в його крові і тканинах. Н.П. Шабалов і І.В. Маркова встановили, що найбільш безпечними для плода є пеніцилін, ампіцилін, цефалоспорини. Пеніцилін легко проходить через плаценту і швидко проникає в органи і тканини плоду. Прохідність плаценти для нього в кінці вагітності вище, ніж на початку. Це дає можливість використовувати пеніцилін для лікування внутрішньоутробних інфекцій плода. У разі застосування ампіциліну в кінці вагітності може посилитися жовтяниця у новонародженого. Тетрацикліни утворюють комплексні сполуки з кальцієм, накопичуються в кістковій тканині, закладках зубів, порушуючи їх розвиток. Крім того вони викликають жировий гепатоз, порушують синтез білка. Аміноглікозидні антибіотики (стрептоміцин, канаміцин) можуть порушувати функцію слухового і вестибулярного нервів у плоду, приводячи до зниження слуху. Еритроміцин через накопичення в печінці плоду може збільшити ризик гіпербілірубінемій.
Із синтетичних протиінфекційних засобів вагітним протипоказані сульфаніламідні препарати, так як велика небезпека виникнення і у плода, і в новонародженого гіпербілірубінемії з подальшою білірубінової енцефалопатією. Абсолютно протипоказаний бісептол і інші препарати з триметопримом, який порушує використання фолієвої кислоти, гальмуючи освіта тетрагідрофолієвої кислоти, а отже, синтез нуклеїнових кислот і білків у розвиваються тканинах.
Нітрофурановие препарати (фурадонін, ффурагін, фуразолідон) легко проходять через плаценту і накопичуються в навколоплідної рідини. Можуть викликати гемоліз у плода. В.А. Таболин зробив висновок, що застосування їх в кінці вагітності небажано.
3. Ліки та вигодовування грудним молоком
О.І. Карпов, А.А. зайців встановили, що вплив ліків на плід можливо і при попаданні ліки дитині з грудним молоком під час годування. Багато лікарських засобів в тій чи іншій мірі проникають в молоко матері. Тому, без призначення лікаря ні в якому разі приймати лікарські препарати годують не варто! Особливо це стосується антибіотиків і сульфаніламідів, оскільки вони здатні, проникаючи в молоко, шкідливо діяти на організм дитини: можуть постраждати печінка і нирки, може порушитися баланс мікрофлори кишечника і процес статевого розвитку.
Попадання ліків в молоко залежить від ряду факторів (Gardner d., 1987): сприяють попаданню в молоко високі дози речовини, часте його введення, особливо парентеральне; обмежують - швидка елімінація речовини з організму матері, зв'язування його з білками плазми крові.
Виявлено, що в молоко може потрапити речовина тільки у вільному стані, не зв'язаному з білками плазми. У переважній більшості випадків проникнення здійснюється шляхом пасивної дифузії. Спроможність до такого проникненню володіють тільки неіонізованих, малополярние молекули, що характеризуються доброю розчинністю в ліпідах.
А.П. Вікторов, А.П. Рибак відзначають, що активно секретуються молочною залозою в молоко тільки невелика кількість лікарських речовин, наприклад літій, амідопірин. У молоці виявляють і метаболіти сибазону, левоміцетину, ізоніазиду, більшість з них, мабуть, проникають в нього з плазми крові, але деякі можуть утворюватися і безпосередньо в залозі. Іонізовані молекули і / або маленькі молекули з молекулярною масою менше 200 можуть проникати через заповнені водою пори у базальній мембрані. Неіонізованих фракція речовин, не пов'язаних з білками молока, може реабсорбироваться назад у кров (сульфаніламідні препарати).
Концентрація більшості мінеральних речовин в молоці мало змінюється при додатковому, крім їжі, призначення їх жінці. Це відноситься і до заліза, фтору. Літій - важливий виняток.
Не завжди все речовина, що потрапило в шлунково-кишковий тракт до дитини, всмоктується. Мають значення і фізико-хімічні властивості речовини, і функціональний стан кишечника. Тому деякі препарати, що містяться в молоці у високій концентрації, наприклад аміноглікозидні антибіотики, мало всмоктуються (при нормальному стані слизової оболонки; при її запаленні вони можуть всмоктатися). Навпаки, навіть невеликі кількості деяких речовин у молоці, потрапивши до дитини, можуть викликати у нього небажані ефекти, нерідко дуже небезпечні.
Протипоказаними жінкам, що годують вважають такі препарати: левоміцетин, тетрациклін, метронідазол, Налідіксова кислота, йод, резерпін, препарати літію. Небажано призначення жінкам, що годують: бромідів (у дитини можуть бути висипу, слабкість), феніліну (геморагії), мепротан (пригнічення центральної нервової системи, зниження тонусу скелетних м'язів), алкалоїдів ріжків - ерготаміну (блювота, діарея, судоми), бутамідом, хлорпропаміду (гіпоглікемія, жовтяниця, олігурія), амантадину (затримка сечі, блювання, висипи).
Решта речовини слід призначати з обережністю, контролювати появу ускладнень, попередивши про них мати, і при перших ознаках їх виникнення негайно відмінити препарат. Інакше, при повторному попаданні речовини до дитини, може відбутися його кумуляція і розвинутися важке ускладнення.
Все ж таки ряд ліків допустимо призначати годувальниці, так як вони або мало проникають в молоко, або погано всмоктуються з шлунково-кишкового тракту дитини, або викликають у нього незначні ефекти.
Лікарські засоби, які можна призначати годувальниці: пеніциліни, цефалоспорини, еритроміцин, олеандоміцин, лінкоміцин, фурадонін, салбутамол, фенотерол, орципреналін, дикумарин, гепарин, дигоксин, строфантин, анаприлін, октадін, інсулін, кофеїн, вітаміни, діуретики, антікальціевие препарати.
В.А. Шилейко вказує, що лікарські засоби впливають не тільки на організм дитини, але і на секрецію молока. Секреція молока регулюється гормоном гіпофіза - пролактином, утворення якого знаходиться під впливом нейросекреторних структур гіпоталамуса. Останні продукують спеціальні гормони, які гальмують або стимулюючі звільнення пролактину. На синтез та звільнення гіпоталамічних гормонів з допомогою нейромедіаторів впливають інші відділи ЦНС, а також трофіка і кровопостачання молочної залози. У результаті дії будь-яких препаратів на центральні структури, трофіку і кровотік залози можуть спостерігатися різні зміни в секреції молока, наприклад гіпогалактії (зменшення кількості секрету).
Гіпогалактії бувають ранні (у перші 2 тижні після пологів) і пізні, первинні і вторинні (що розвиваються на фоні якого-небудь захворювання). У лікуванні гіпогалактії дуже важливе дотримання матір'ю правильного режиму дня, включає раціональне харчування. Пізні токсикози вагітних (нефропатія, еклампсія) та ускладнення при пологах можуть також вести до затримки появи молока та зниження його кількості. Важко протікають токсикози у більшості жінок ведуть до розвитку гіпогалактії. Анемії, як постгеморрагические, так і зареєстровані протягом всієї вагітності, часто обумовлюють зниження кількості виробленого молока. Метілергометрін, вживаний з метою профілактики кровотеч у ранньому післяпологовому періоді, нерідко призводить до розвитку гіпогалактії.
Медикаментозні засоби, що посилюють секрецію молока: лактин, пролактин, окситоцин, маммофізін, нікотинова кислота, аскорбінова кислота, вітамін А, тіамін, піридоксин, глутамінова кислота, пирроксан, метилдофа, метоклопромід, теофілін.
Речовини, що пригнічують секрецію молока: естрогени, прогестерон, оральні контрацептивні засоби, леводопа, бромокриптин, ергокріптін, фуросемід, адренолин, норадреналін, ефедрин, піридоксин.
У медицині часто зустрічаються явища, які не можна вважати однозначними у всіх випадках. Так і з виділенням ліків з молоком. Встановлено, що занадто велика кількість різних факторів впливають і на виведення ліків з молоком, і на всмоктування його з кишечника дитини, і на реакцію дитини на речовину.
Виходячи з усього вище сказаного, треба зробити наступні висновки. Ліки годувальниці можна призначати лише у разі дійсної в них необхідності. При виборі препарату слід враховувати можливість їх негативного впливу на дитину. Не призначати ліки, протипоказані годувальниці. Якщо лікар змушений з яких-небудь міркувань призначити такі речовини, то дитину необхідно перевести на донорське молоко або на штучне вигодовування.
4. Список використаних джерел
1. Березів Т.Т., Коровкін Б.Ф.. Біохімія.-М.: Медицина, 1990.2. Бойтлер Е. Порушення метаболізму еритроцитів і гемолітична анемія .- М.: Медицина, 1981.
3. Клінічна педіатрія / За ред. Бр. Братанова. - Софія: Медицина та фізкультура, 1983.Т.1.
4. Клінічна педіатрія / А. Анадолійска, А. Ангелів, В. Антонова та ін / За ред. Бр. Братанова. - 2-е вид. - Софія: Медицина та фізкультура, 1987.Т.1.
5. Брязгунов І.П. Жовтяниця, пов'язана з грудним вигодовуванням / / Питання охорони материнства. 1989. № 3. С. 54-58.
6. Вікторов О.П., Рибак А.Т. Екскреція ліків при лактації. - Київ: Здоров'я, 1989.
7. Гользанд І.В. Захворювання печінки і жовчного міхура у дітей. - Л.: Медицина, Ленінградське відділення, 1975. - 198 с.
8. Неонатологія / Под ред. Т. Л. Гомелля, М.Д. Каннігам. Пер. з англ. - М.: Медицина, 1995. - 636 с.
9. Грищенко І.І. Гипогалактия. - Київ. 1957. - С. 161-165.
10. Єрмолаєв М.В. Біохімія. - М.: Медицина, 1983.
11. Введення в клінічну біохімію / Под ред. І.І. Іванова - Л.: Медицина, Ленінградське відділення, 1969.
12. Ігнатов С.І. Фармакотерапія. (Посібник для лікарів-педіатрів) - 3-е вид. - М.: Медгиз, 1960.
13. Карпов О.І., Зайцев А.А. Ризик застосування ліків при вагітності і лактації. Справ. руков-во. - С.-Петербург: Вид-во БХВ, 1998. - 352 с.
14. Кірюценков М.В., Тараховська І.С. Вплив лікарських засобів на плід. - М.: Медицина, 1983. - 278 с.
15. Климанов В.В., Садиков Ф.Г. Клінічна патофізіологія дитячого віку: діагностика патологічних станів у дітей з позиції патологічної фізіології. - СПб.: Сотіс: Лань, 1997. - 153 с.