Вогнищева алопеція

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Огляд літератури 1.1 Етіологія і патогенез осередкової алопеції


Проблема осередкової алопеції [ОА] залишається однією з актуальних проблем дерматології. У розвитку захворювання показана роль нервової системи, нейроендокринних факторів, роль локальних і системних імунних порушень, аутоімунного компонента, фагоцитозу, судинних змін, а також спадкова та інфекційна теорії та ін

Відповідно до клінічної варіабельністю і гетерогенністю захворювання не можна дати однозначну відповідь на питання про етіологію.

Генетичні чинники, мікроорганізми, емоційні стреси, аутоімунітет обговорюються як можливі етіологічні причини. [Mitchell AJ 1984 Perini G et al 1981 Simpson NB et al 1991 Hordinsku MK 94]. Нерідко ОА [гніздова алопеція] пов'язана з вогнищами хронічної інфекції [корпозние зуби], синусит, гайморит, тонзиліт та ін [Ведрова ІН 1979, Томкін М і співавт. 1981, Метакса Гю та співавт 1982].

Висунуто гіпотезу про можливе виникнення осередкової алопеції в результаті вірусної інфекції [A Tosti et al 1997] Обговорюється можливий взаємозв'язок між ОА та психіатричними розладами [15 - 25] Спостереження сімейних випадків ОА і конкордантность у близнюків дали підстави багатьом авторам вважати що це захворювання пов'язане з спадковими факторами [..........]

У Росії відзначали гнездной алопецію в сім'ях у 8.13% спостерігалися хворих [4]. Типи деяких родоводів створювали враження про домінантному спадкуванні з вариабельной експресивністю [5]. У ряді довідників і керівництв вказувався імовірно аутосомно-домінантний тип успадкування. А Стівенсон, Б. Девідсон 197? [6] рекомендували при визначенні генетичного прогнозу для консультирующихся з приводу гнездной алопеції [ОА] виходити з припущення про аутосомно-домінантною передачу з неповною пенетрантностью варьирующей в різних сім'ях. З кінця 70-х років починаються пошуки генетичних детермінант ОА на основі вивчення асоціацій цієї хвороби з генами головного комплексу гістосумісності [HLA], легких ланцюгів імуноглобулінів та поліморфізму генів антагоністів-рецепторів інтерлейкіну 1.

Більш доказовим вважають асоціацію з генами HLA II класу, пов'язаними з імунною відповіддю і поділяються на субрегіону DP - DO-DP. Поруч авторів у обстежених ними групах була відзначена асоціація ОА з DR і DP незалежно один від одного. Особи з DP W4 і DR4 мають підвищений ризик розвитку ОА, що свідчить про наявність синергізму між генними продуктами DP і DR [26 - 30]. Пізніше в дослідженні проведеному M Duvic et al в 1995 році на 77 хворих на ОА та їх родичів з 29 сімей була статистично доведено зв'язок з генами локусу DQ або прилеглого району хромосом. Асоціація з локусами DQBI * 03, DQBI * 0301, DQBI * 0401, DQBI * 0502 була відзначена і іншими авторами. [..................] [19] [4-15], що відзначили в підгрупі хворих з 58 чоловік з довгостроково-поточними тотальними і універсальними проявами ОА найбільш статистично значущі перевищення над контролем антигенів DQBI * 0301, підкреслювали знайдену асоціацію саме з важкими формами. У той же час у хворих були виявлені алелі HLA II класу, що грали як би протективное роль, тобто зустрічалися при важких формах рідше ніж у контролі: DRB3 і DRW52a і DQBI * 6.

Авербах ЕВ [1985], проводячи імуногенетичні дослідження у 72 хворих на різні форми ОА виявила асоціацію з антигенами HLA: B13, Bc7, CW1, CW3, DR7.Прі цьому асоціація з антигенами HLA - B27 і HLA DR7 спостерігалася при важких формах алопеції. Носії антигенів HLA - B13, B27, CW!, CW3, DR7 склали групу ризику.

У роботі [8-25] досліджували збільшення популяцій T-лімфоцитів у периферичній крові ОА з допомогою подвійного прямого імунофлуоресцентного фарбування підвиди Т-лімфоцитів: ІЛ-2R +-Leu4 + в периферичній крові хворих на ОА. 58 хворих ОА були розділені на 3 категорії: неактивний одиничне вогнище, множинні активні осередки, хронічна генералізована алопеція. У порівнянні зі здоровим контролем були відзначені активація Т-клітин у периферичній крові всіх 3-х груп.

Salazar М. [1995] з співавторами вдалося ізолювати деякі HL DP, DR і DQ сегменти ДНК і за допомогою полімеразної ланцюгової реакції [PCR] встановити носійство генів у хворих на ОА. Автори виявили, що ОА поєднується з генотипічних проявами HLA-DR4 і DR5 і виразним зниженням DRW52, HLA - DR4 і DRW11 з їх асоціаціями з DQW7 [W3] і DQW8 [W3]. Подальші дослідження в цьому напрямку також показали генетичну основу ОА [4-15] Colombe DW et al 1995 виявили HLA - DR11 [DRBI * 1104] і HLA - DQ7 [DQBI * 0301] зустрічалися значно частіше в групах з тотальною і універсальної алопецією, в той час як HLA - DQ3 [DQBI * 03] були виявлені як у хворих з тотальною і універсальною, так і осередкової формами.

Ці дані підтверджують наявність асоціації тривало протікаючих форм універсального / тотального або вогнищевого зближення з локусами HLA. Також певні локуси HLA - DQ3, HLA - BI * 03 відповідають за схильність до виникнення алопеції. У статті [5-25] досліджувалась рестрикція ДНК-поліморфізму MHC2 класу: Hla - DqA, DQB, DPA, DPB у пацієнтів з ОА і у здорових. Частота DQBI * 0301 і DQW7 асоційованих з DQP BgI / II 4.2 kb фрагмента була збільшена до 65% при ОА в порівнянні з 20% у контролі, що говорить про те, що раніше описана асоціація між ОА і DR4, DR5 є вторинною у порівнянні з асоціацією ОА і DQBI * 0301, який кодує b-ланцюг молекули HLA - DQ. Аналіз сучасного наявності DQBI * 0301 і DPAI * 0103 при ОА припускають наявність додаткового ризику [синергізм або взаємодія між DQBI * 0301 і DPAI * 0301 між двома алелями розташованими в різних локусах HLA класу.

Склалося враження про генетичне поліморфізмі ОА, відповідному різній частоті «етіологічних» і «протективних» [превентивних] алелів генів тканинної сумісності при різних клінічних формах цього захворювання. Таким чином генетичні детермінанти можуть визначати розвиток легких і важких форм, гени яких асоційовані з різними алелями HLA. Велика розмаїтість клінічних форм ОА а також етнічні відмінності за підтипів HLA пояснюють знайдені різними авторами відмінність за HLA в різних групах хворих.

В останнє десятиліття стало відомо дуже багато фактів, які свідчать про важливість імунних порушень у патогенезі осередкової алопеції. При вивченні циркулюючих лімфоцитів в крові у хворих виявляли зниження реактивності лімфоцитів, зменшення кількості Т-лімфоцитів, в тому числі «інтерактивних» Т-клітин, здатних формувати розетки з лімфобластні В-клітинами. [Friedmann PS et al 1981, BBJ Majewski et al 1984].

У роботі [8-15] ОА асоціюється з періфоллікулярной інфільтрацією Т-клітинами. Аутореактівние Т-клітини набувають нормальну реактивність, взаємодіючи з DR-позитивними клітинами фолікулярного епітелію. Для визначення кількості аутореактивних лімфоцитів проводилась біопсія ділянок ураження ОА та оцінка їх кількості в крові. Було показано, що аутореактівние Т-клітини проліферують у відповідь на аутологічних мононуклеарні Т-клітини, що циркулюють в крові. Збільшення аутореактивних клітин у вогнищах поразки ОА передбачає їх патогенетичну роль. Таким чином, аутореактівние лімфоцити відіграють важливу роль в розвитку запальної реакції. Зменшення Т-і В-лімфоцитів у периферичній крові зазначив також у своїй роботі Кулагін В.І. 1992 р. У той же час Авербах Є.В. 1985, D Sauder 1980 і ін Вказували на нормальну кількість В-лімфоцитів у периферичній крові хворих.

На підтвердження того, що ОА має імунологічну основу, було виявлення імунних комплексів, найчастіше складаються з IgM, C3, IgA і Ig6. Вони локалізувалися в нижній, а іноді і передньої частини фолікула. Дефіцит клітинного компонента імунітету, дісіммуноглобулінеміі у периферичній крові, імунокомплексний патологія дозволяють включити ОА в число аутоімунних захворювань. [10-15] [Bystryn IC et al 1979, Safai B et al 1979 DJ Tobin et al 1997]. Майже у всіх обстежених двох груп хворих на ОА виявлено антитіла до волосяних фолікулів. Було виявлено кілька різних ауто-антитіл до декількох антигенів волосяних фолікулів. Ці антитіла ставилися до класів IgM та IgG.

У статті [7-15] AP Bertolino і співавт. 1993 була вивчена роль рецепторів UN-Z. Рецептори UN-Z [UN-Zp] експресуються Т-клітинами. Одним із способів вимірювання концентрації Т-клітинних рецепторів - вимірювання розчинної сироваткового білка [s-UN-Zp]. Вимірювання рівня UN-Zp відображало активність Т-клітин у сироватці пацієнтів з ОА. Використовувався білок-зв'язуючий імуносорбент у фазі загострення та ремісії захворювання. У гострій фазі концентрація s-UN-Zp була значно вище, ніж при ремісії та в контролі. Біологічна роль s-UN-Zp залишається не до кінця зрозумілою, але можна припустити, що активація Т-лімфоцитів, що призводить до секреції UN-Z і експресії UN-Zp може бути родним з механізмів ОА.

Tarlow JK et al 1994 знайшли достовірні асоціацію між аллель Z антагоністів рецепторів Ib-s і тяжкістю захворювання. Можливості сучасної імунології дозволяють більш ефективно використовувати різні методики для отримання повної інформації про імунологічні зміни при ОА. У зв'язку з цим певний інтерес представляють імуногістохімічні та імуноморфологічні дослідження.

[1-29] вивчали експресію CD44 в ділянках, уражених ОА. CD44 - поверхневий клітинний маркер, залучений у безліч етапів нормальної імунної відповіді, що включає активацію Т-клітин, клітинну адгезію. У нормальній шкірі CD44 виявляється гістохімічно, переважно в екзокринних спіральних клітинах. Дослідження показало відсутність експресії CD44 в ділянках, уражених ОА, що може дати додаткову інформацію щодо патогенезу цього захворювання.

Імунопатологічні механізми при ОА вивчали також AK Gupta et al 1990 J Shapiro et al 1993. Авторам вдалося показати що при ОА фолікулярний епітелій дає різко позитивну реакцію на ICAM-1 [інтрацеллюлярние адгезивні молекули]. Ця аберантних експресія в нормальній шкірі не спостерігається. HL Rilo et al 1994 імуногістохімічно була показана експресія ICAM-1 і ELAM [ендотеліальної-лейкоцитарні адгезивні молекули-1] у шкірі одного хворого універсальної алопецією. Експресія ELAM-1 була виявлена ​​в дермальних клітинах ендотелію, у той час як експресію ICAM-1 могли спостерігати в фолікулярному епітелії і в клітинах ендотелію. У роботі [2-29] порівнювали експресію цитокератинів в нормальних волосяних фолікулах і уражених ОА за допомогою гістохімічного методу з використанням моноклональних антитіл. Представляється цікавим, що експресія цитокератину IG, яка модулюється швидкістю проліферації кератиноцитів, не змінювалася в зовнішній оболонці фолікулів при ОА. Це не суперечить попереднім спостереженнями, в яких виявлено зменшення експресії асоційованого з проліферацією, ядерного антигену Ki-67.

Розширює наше уявлення про патогенетичні механізми у розвитку імунологічних реакцій при даній патології одна з останніх робіт P Teofoli 1992 et al, в якій автори показали, що в активній фазі ОА в периваскулярном і перібульбарном інфільтраті виявляються CD3, CD44і CD1-позитивні клітини. У більшості клітин інфільтрату і в бульбарних кератиноцитах виявляються HLA-DR. Фарбування для визначення ICAM-1 і ELAM-1 давало позитивну реакцію. Масивний інфільтрат визначався при ОА в ураженій шкірі в прогресуючій і стаціонарній стадії, а також у периваскулярних областях неуражених ділянок. Там не визначалися ICAM-1, проте було фарбування на наявність ELAM-1 в перібульбарних судинах дерми і кератиноцитах неуражених областей. У стаціонарній стадії ОА перібульбарний інфільтрат зменшувався, кількість CD3 +, CD4 +, CD1a і HLA-DR було зменшено. Забарвлення для визначення ELAM-1 в клітинах ендотелію не виявилося. Клітини CD8 + і CDG + були дуже рідкісними або взагалі були відсутні. У статті [19-25] вивчалася експресія тенаціна [Т] в періфоллікулярной сполучної тканини.

Т-недавно відкритий екстрацелюлярний білок матриксу був виявлений в періфоллікулярной сполучної тканини імуногістохімічним методом. Його локалізація відрізнялася від інших відомих компонентів екстрацелюлярного матриксу [фібріннектін, ламінін, протеоглікани-сульфат-гепарин]. Порівняння групи здорових людей з групою хворих на ОА виявило підвищену експресію Т близько сильно інфільтрованою фолікулів.

Tobin DS c співавт. 1994 виявили атипові аутоантитіла проти волосяних фолікулів. A. Tosti 1997 в своїй доповіді на 2-му Європейському конгресі тріхологіческом підкреслила, що більш ніж у 90% хворих на ОА виявляються антитіла до різних елементів волосяного фолікула. Проте, поки незрозуміло, чи є ці антитіла причиною або наслідком осередкової алопеції.

Мезенхіма волосяного фолікула людини містить екстрацелюлярний матрикс, варіююча за своїм обсягом та складом в залежності від циклу росту волосся.

З метою вивчення ушкоджень мезенхімальної функції при ОА, досліджувалася експресія екстрацелюлярного матриксу в біоптатах 14 хворих за допомогою імуногістохімічної обробки білків, протеогліканів і інтерстиціальних колагенів, що входять до складу базальної мембрани. Фолікули з вогнищ з неяскраво вираженими ураженнями демонстрували відносно нормальну експресію мембранних протеїнів і протеогліканів. Проте, в деяких великих анагенних фолікулах з вогнищ ураження ступінь фарбування хондроїтин-сульфатом була понижена в дермальном сосочку. У пошкоджених катагенних фолікулах їх базальна мембрана була значно потовщена. У цих структурах виражено офарблювався колаген 4-го типу, а інтерстиціальні колагени забарвлювалися слабо.

У роботі [2-7], використовуючи щурячу модель ОА, розробили технологію непрямої імунофлюоресценції для виявлення антитіл до волосяних фолікулів. Досліджувалися заморожені зрізи. Виявлено антитіла класу IgG, специфічні для епідермальних волосяних фолікулів. Патологічні зміни в корені волосся і порушення конверсії у волосяних фолікулах, ймовірно, можна пов'язати з підвищенням апоптозу в недиференційованих плюріпотентних клітинах матриксу нижньої частини волосяної цибулини. У патологічних умовах він може бути підвищений або знижений. Y. Narisawa et al 1997. Підвищення апоптозу в корені волосся у хворих на ОА, ймовірно, пов'язано з аутоімунним процесом.

Ще більш значущим доказом імунного механізму ОА є підвищена експресія тканинних антигенів HLA I і HLA II класів [DR і DQ] в клітинах матриксу волосяних фолікулів.

Wollina et al 1996, вивчаючи трансформуючий фактор росту-[[ТФР-[] і рецептори до нього в клітинах волосяних фолікулів у мишей, виявили явища, на основі яких висунули гіпотезу про регулюючої ролі ТФР-[1 у зростанні зовнішнього волосяного піхви і дія його як інгібітора в анаген-катагеновой фазі нормально розвивається волосся. Особливий інтерес представляють дермальні сосочки. Передбачається, що вони грають важливу регуляторну роль у волосяному фолікулі. Дегенерація дермальних клітин сосочка [втрата дермальних фібробластів, змінене ядро ​​і збільшується вміст волокон екстрацелюлярного матриксу] виразно виявляється в осередках відсутності волосся, проте ці зміни слабко виражені в неураженої ділянках хворих на ОА. [Nu + Brown MS 1993].

У роботі [2-25] було проведено іммуногістологіческое ультраструктурні порівняння шкірних сосочків, взятих з ділянок шкіри здорових і хворих на ОА. Ділянки шкіри, взяті у одних і тих самих хворих, були досліджені за допомогою електронної та світлової мікроскопії. Самим значним розходженням була поліморфна природа клітин шкірного сосочка і втрата клітинної організації в шкірному сосочке при ОА. Крім того, дерматоепітеліальное з'єднання між шкірним сосочком і волосяним фолікулом відрізнялося між активними і «нормальними» ділянками шкіри, узятих у хворих на ОА. Також представляє інтерес ультраструктурні дослідження стрижня волосся при ОА [14-30]. Світлова та скануюча електронна мікроскопія виявила відмінності в структурі дистальної частини волосся, в порівнянні з іншою частиною волосини, і зі здоровими волоссям. Вивчення поперечного зрізу волосини продемонструвало асиметричну дезінтеграцію кори. Одна сторона була компактною і гомогенної, а інша мала глибокі структурні порушення - ущелини, частково дегенерировавшие кору волосся, шаруватий стрижневі і кутикулярний компонент. Меланін виявлявся в кортикальному і мозковій речовині кінців волосся.

Певна роль у патогенезі ОА відводиться ендокринним порушенням [Скрипкін Ю.К. та співавт. 1973, Ундріцов У М 1987, Кулагін В Н, 1992 та ін]. У хворих на ОА відзначали зміни лабораторних показників функції кори надниркових залоз, щитовидної залози, гіпоталамо-гіпофізарної системи. Ю К Скрипкін, І.М. Винокуров вказували на тенденцію до зниження глюкокортикоїдної та андрогенної функції кори надниркових залоз. У М Ундріцов 1987 відзначав порушення в гіпоталамо-гіпофізарної системи, що проявлялися зниженням рівня тропних гормонів гіпофіза [лютеїнізуючого, фолікулостимулюючого гормонів і пролактину].

У І Кулагін 1992 знаходив функціональні зміни в системі гіпофіз-щитовидна залоза, що характеризувалися зниженням рівня соматотропного гормону в плазмі крові та метаболізму трийодтироніну і тироксину в тканинах при незміненій виробленні гіпофізом тиреотропного гормону.

Слід особливо відзначити роль емоційного стресу [нервової системи] в генезі осередкової алопеції. Дослідження нервово-психічного стану хворих за допомогою тесту СМИЛ виявив у 64.5% хворих стан депресії різного характеру, яке виражалося зниженням настрою, інтелектуальної та моторної загальмованістю, астенічними реакціями. [Кулагін В І 1992].

Інші автори особливу увагу звертали на неврологічні і вегетативні розлади. На підставі результатів клініко-інструментального обстеження виявилася пряма залежність між тяжкістю ОА і виразністю вегетативно-трофічних і вегетативно-судинних порушень, а крім того, перебувала залежність тяжкості ОА від виявляються церебральний або цереброспінальний органічних розладів [Мазітова П П 1991].

Дослідження функціонального стану судин головного мозку за допомогою РЕГ у більшості хворих на ОА виявили істотне зниження еластичності судинної стінки церебральних судин, дистонію з переважанням гіпотонус, розширення шлуночків мозку, порушення венозного відтоку з подальшою внутрішньочерепної гіпертензією, зміна рівня артеріального кровопостачання, підвищення периферичного опору. [Дандашлі А 1993, Глазиріна Е У 1995].

Н. В. Мінасян 1989 на можливу роль недостатності опіатної системи мозку в патогенезі ОА, яка є складовою пептідергіческой сигнальної системи, що здійснює гормональну, медіаторну і модуляторні функції організму. У ряді досліджень надавали великого значення виявлених порушеннях мікроциркуляції в патології ОА. [Глазиріна ЕВ 1995, Фомкін ІГ 1997, Кулагін ВІ 1992]. Відзначалися функціональні мікроциркуляторні зміни судинного русла виявлялися у вигляді уповільнення кровотоку, різкого спазму артеріол, прекапілярів, звивистості посткапілярні ланки, зниження кількості функціонуючих капілярів. У хворих на ОА виявлялося посилення агрегаційну властивостей крові та сироватки, зменшення деформованості еритроцитів, ознаки синдрому підвищеної в'язкості крові. [Фомкін ІГ 1997].

Дослідження, присвячені ролі судинних порушень у патогенезі ОА, стосуються тонусу магістральних судин головного мозку [Нарзеева ГІ 1965, Мазітова ЛП 1991, Дандашлі А 1993, Глазиріна ЕВ 1995 і др.] а також порушень процесів мікроциркуляції [Абрамов СМ 1984, Кулагін ВІ 1992, Глазиріна ЕВ 1995]. У хворих на ОА в осередках ураження значно зменшується кількість дрібних артерій, венул і прекапілярів, розташованих поряд з волосяними фолікулами, дистрофічний процес охоплює всі структури фолікула і періфоллікулярную судинну мережу.

У залежності від площі залучення, розрізняють наступні клінічні форми гнездной алопеції: локальну, стрічкоподібними [офіазіс], субтотальную, тотальну і універсальну. Деякі автори [1] виділяють ще дві форми гнездной алопеції: точкову [описують у вигляді дрібних, діаметром у кілька міліметрів овальних чи округлих вогнищ облисіння, розкиданих по різних ділянках волосистої частини голови] і стригучий форму Нікольського [при цій формі виявляють патологію з боку нервової системи у вигляді епілепсії, шизофренії, іпохондричних станів, істероїдних реакцій; на нашу думку, цю форму важко диференціювати з тріхотілломанію].

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
38.1кб. | скачати


Схожі роботи:
Гостра лівостороння нижнедолевая вогнищева пневмонія
Гостра лівостороння нижнедолевая вогнищева пневмонія 2
Історія хвороби - терапія гостра вогнищева пневмонія
Двостороння вогнищева пневмонія гострий перебіг важкого ступеня тяжкості
Історія хвороби - терапія гостра вогнищева зливна верхнедолевая пневмонія
Вогнищева пневмонія нижнедолевая праворуч середнього ступеня тяжкості МКБ 10 J18
Вогнищева пневмонія нижньої долі правої легені позалікарняна неускладнена протягом гостре
Вогнищева пневмонія нижньої долі правої легені позалікарняна неосложн нна гострий перебіг
© Усі права захищені
написати до нас